Ministerio para Políticas de Integración Regional _____________________/____________________________

Ministerio para Políticas de Integración Regional
FORMULARIO DE INSCRIPCION del Curso “Raíces históricas y procesos
actuales de la integración en América Latina y el Caribe”
Fecha ____/____/____
1. Nombres: ____________________________/_____________________________
2. Apellidos: _____________________/____________________________
3. Género:
M
F
Estado Civil________________________
Fecha nacimiento: ____ / ________ / ____ Edad _________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Nacionalidad: _____________________________________
No. Cédula: _____________________________________
No. Pasaporte: ___________________________________
(Si corresponde)
Dirección Permanente:
_______________________________/_________/_____________________________
Calle
#
Ciudad/Provincia
Teléfonos: _______________________/_______________________/____________________
Residencia
celular
trabajo
E-Mail (s)
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Graduado:______________________________/______________________________
Lugar de trabajo: ___________________________________________________________
Función: ______________________________________________________________
Explicar si tiene algún impedimento con el horario de clases y el cumplimiento de
las exigencias del Curso:
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2
Firma: ____________________________________ Fecha: __________________________