Hoja de matrícula actividades extraescolares 2013-2014

UNIVERSIDAD POPULAR
ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
AYUNTAMIENTO DE HIGUERUELA
Concejalí a de Cultura
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN:
CURSO 2013-2014 DE OCTUBRE A ABRIL
DATOS PERSONALES DEL PADRE O MADRE QUE AUTORIZA:
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
DNI
Sexo
Domicilio
Localidad
Provincia
Código Postal
Nacionalidad
Teléfonos: Móvil:
Fijo:
Correo electrónico: con letra muy clara o mayúsculas para su correcta transcripción
DATOS DEL NIÑO O NIÑA PARTICIPANTE
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha Nacimiento
Curso escolar
Nombre
Sexo
Nacionalidad
CURSO/S O TALLER/ES EN EL/LOS QUE DESEA MATRICULARSE:
(Marcar con una X)
1 . DANZA (24€)
Ingresos: Ayuntamiento de Higueruela
3. INGLÉS HABLADO(24€)
Avda. Juan Carlos I, nº 1  02694 HIGUERUELA
(Albacete)
CCM: 2105 1320 83 1250000014
Telf. 967 287 180  Fax 967 287 241
[email protected]
Globalcaja: 3190 0015 11 0008026221
www.higueruela.es
UNIVERSIDAD POPULAR
ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
AYUNTAMIENTO DE HIGUERUELA
Concejalí a de Cultura
2. MÚSICA Y MOVIMIENTO(24€)
La persona abajo firmante AUTORIZA a que su hijo/a, cuyos datos están reflejados más
arriba, participe en los cursos referidos en la presente solicitud y declara que son ciertos todos los
datos reflejados en ella.
Así mismo adjunta justificante/s de pago del importe de la/s matrícula/s.
En Higueruela a
de septiembre de 2013
El/la solicitante
Fdo._________________________
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE HIGUERUELA
Ingresos: Ayuntamiento de Higueruela
Avda. Juan Carlos I, nº 1  02694 HIGUERUELA
(Albacete)
CCM: 2105 1320 83 1250000014
Telf. 967 287 180  Fax 967 287 241
[email protected]
Globalcaja: 3190 0015 11 0008026221
www.higueruela.es