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UNIVERSIDAD POPULAR
ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
AYUNTAMIENTO DE HIGUERUELA
Concejalía de Cultura
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN:
CURSO 2015-2016 DE OCTUBRE A MAYO
DATOS DE LA NIÑA O NIÑO PARTICIPANTE
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha Nacimiento
Curso escolar
Nombre
Sexo
Nacionalidad
DATOS PERSONALES DE LA MADRE O PADRE QUE AUTORIZA:
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
DNI
Sexo
Domicilio
Localidad
Provincia
Nacionalidad
Código Postal Teléfonos: Móvil:
Fijo:
Correo electrónico: con letra muy clara o mayúsculas para su correcta transcripción
CURSO/S O TALLER/ES EN EL/LOS QUE DESEA MATRICULAR A SU HIJA/O (marcar con una X):
1. DANZA (30 €)
4. INGLÉS HABLADO (30 €)
2. DIBUJO Y PINTURA (30 €)
5. ZUMBA (30 €)
3. MÚSICA Y MOVIMIENTO (30 €)
La persona abajo firmante, AUTORIZA a que su hija/o participe en los cursos referidos en la
presente solicitud y declara que son ciertos todos los datos reflejados en ella.
Así mismo autoriza al Ayuntamiento para que facilite su nombre y teléfono al monitor/a del curso.
Adjunta justificante/s de pago del importe de la/s matrícula/s.
En Higueruela a
de septiembre de 2014
La/el solicitante
Fdo._________________________
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE HIGUERUELA
INGRESOS: Ayuntamiento de Higueruela
CCM: ES91 2105 4320 37 3400001550
Globalcaja: ES13 3190 0015 11 0008026221
Caja Rural CLM: ES91 3081 0531 90 2713463327
Avda. Juan Carlos I, nº 1  02694 HIGUERUELA (Albacete)
Telf. 967 287 180  Fax 967 287 241  [email protected]
www.higueruela.es