SOLICITUD SEGURO DE LUCRO CESANTE POR ROTURA DE MAQUINARIA CONTRATANTE Razón Social No. de R.U.C.: Dirección: Teléfono: Correo Electrónico Nombre de la Persona o Personas que completan esta Solicitud incluyendo Documento de Identidad Corredor de Seguros Código de Registro Moneda Para fijación de Valores Declarados y Sumas Aseguradas, y para Contratación de la Póliza Vigencia de Cobertura Solicitada ASEGURADO Razón Social No. de R.U.C.: Dirección: Teléfono: Correo Electrónico Actividad o Giro del Negocio LOCALES Ubicación física de los Locales utilizados por el ASEGURADO para su Negocio y de la Maquinaria que se incluirá dentro de los alcances de la cobertura. Propietario de la Maquinaria Propietarios de los bienes existentes en los Locales Si requiere de mayor espacio, incluir la respuesta en hoja adjunta debidamente suscrita por los declarantes RG2033400041 adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas Reglamentarias Siniestros Anteriores Se debe incluir la información de los siniestros ocurridos, tanto si estuvo cubierto o no por algún seguro. Fecha del Siniestro: Descripción del Siniestro: Maquinaria afectada: Causa del Siniestro: Tiempo de reparación o reposición de la Maquinaria afectada: Tiempo de Paralización Perturbación del Negocio: o Monto de la Pérdida: Monto Cubierto por algún Seguro: Medidas adoptadas para prevenir la repetición del Siniestro y/o para mitigar las consecuencias: Si requiere de mayor espacio, incluir la respuesta en hoja adjunta debidamente suscrita por los declarantes BENEFICIARIOS RG2033400041 adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas Reglamentarias Coberturas Que Desean Ser Contratadas Cédula Solicitada Forma 1 Periodo de Indemnización Contratado Valor Declarado Modalidad de Aseguramiento Suma Asegurada Maquinaria a Incluirse Dentro de los Alcances de la Cobertura Declarar las características de cada máquina que requiere incluirse dentro de los alcances de la cobertura, incluyendo clase, marca, modelo, año de fabricación, números de serie y motor. Si se requiere de mayor espacio para completar la información, incluir la respuesta en hoja adjunta debidamente suscrita por los declarantes. Descripción 1 Debe indicarse si se desea asegurar la Forma BENEFICIO BRUTO o la Forma GASTOS ESTABLES. RG2033400041 adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas Reglamentarias Información Complementaria Seguros Sobre La Maquinaria Proporcionar información completa sobre las Pólizas de Seguros cubriendo la Maquinaria a incluirse bajo los alcances de la cobertura. Información sobre el Plan de Mantenimiento de la Maquinaria. Confirmar si la Maquinaria es sometida a mantenimiento de acuerdo por lo indicado por el fabricante y/o proveedores autorizados por el fabricante. Informar si, tanto para el mantenimiento preventivo como para el mantenimiento correctivo, se utilizan repuestos originales y no repuestos alternativos. Aplicable ya sea si la Maquinaria es de propiedad del ASEGURADO o no Si requiere de mayor espacio, incluir la respuesta en hoja adjunta debidamente suscrita por los declarantes Medidas de Mitigación Informar si se cuenta con un Plan de Recuperación o Plan de Contingencias ante la ocurrencia de algún Siniestro. Proporcionar detalle. Informar si existe maquinaria de respaldo. Si requiere de mayor espacio, incluir la respuesta en hoja adjunta debidamente suscrita por los declarantes RG2033400041 adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas Reglamentarias Declaración Los suscritos declaramos que: 1) Tenemos pleno conocimiento de nuestra obligación de declarar e informar a la COMPAÑÍA, todos los hechos o circunstancias que puedan influir en la apreciación o evaluación de la COMPAÑÍA para la aceptación o rechazo del riesgo, así como en la fijación de la prima. 2) Tenemos pleno conocimiento de que, de no mediar rechazo de esta Solicitud, la Póliza que se emita tiene como base las declaraciones efectuadas en esta Solicitud, las cuales se consideran incorporadas en su totalidad a esta Póliza, conjuntamente con cualquier declaración adicional efectuada durante el proceso de apreciación del riesgo por parte de la COMPAÑÍA. 3) Todo lo expuesto por nosotros en la presente Solicitud, está completo y concuerda con la verdad. La cobertura se inicia una vez aprobada la solicitud. APROBACION DE LA SOLICITUD De no mediar observación o rechazo previo de la presente Solicitud, la COMPAÑÍA se obliga a entregar la Póliza de Seguro al CONTRATANTE, dentro del plazo de quince (15) días calendario contados desde la fecha en que la COMPAÑÍA reciba esta Solicitud, salvo que haya solicitado información adicional. USO DE DATOS PERSONALES Autorizamos de manera expresa a ACE Seguros S.A. el uso de los datos personales proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman parte de ACE Group) y tratamiento de dichos datos personales. DECLARACION El contratante y/o asegurado declaran haber tenido a su disposición de manera previa a la contratación de este seguro, las condiciones generales de contratación comunes, las condiciones generales, condiciones especiales y cláusulas adicionales del seguro que solicitan. MEDIOS DE COMUNICACIÓN PACTADOS: Físicos y/o electrónicos AUTORIZACION PARA USO DE MEDIO DE COMUNICACIÓN El contratante y/o asegurado autoriza expresamente a la COMPAÑÍA el uso de estos medios para comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro. RECHAZO DE LA SOLICITUD Dentro del plazo de quince (15) días de presentada esta solicitud, ACE SEGUROS S.A. se obliga a comunicar al contratante o tomador si ésta ha sido rechazada. RG2033400041 adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas Reglamentarias _____________________________ ____________________________ Nombre y Documento de Identidad Nombre y Documento de Identidad Sello Sello Fecha de Declaración: Fecha de Declaración: RG2033400041 adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas Reglamentarias