Especialización Marianella Lira.docx

EVALUACIÓN COGNITIVA DE PACIENTES DIABÉTICOS CON
HIPOGLICEMIA. CIUDAD HOSPITALARIA
“DR. ENRIQUE TEJERA” ENERO-MAYO 2015
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”
EVALUACIÓN COGNITIVA DE PACIENTES DIABÉTICOS CON
HIPOGLICEMIA. CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”
ENERO-MAYO 2015
Autor: Marianella Lira Spinali
Valencia, Julio 2015
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”
EVALUACIÓN COGNITIVA DE PACIENTES DIABÉTICOS CON
HIPOGLICEMIA. CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA” ENEROMAYO 2015
Autor: Marianella Lira Spinali
Tutor: Giuseppina Bracchitta.
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
Valencia, Julio 2015
1
ÍNDICE GENERAL
pag
Índice de Tablas…...………………………………………………………………….v
Resumen...……………………………………………………………………….
vi
Abstract………………………………………………………………………………..vii
Introducción……………………………………………………………………….…..1
Metodología……………………………………………………………………….
8
8
Resultados ……………………………………………………………………….
9
Discusión………………………………………………………………………………11
Conclusiones y recomendaciones……………………………………………..
13
Referencias Bibliográficas…………………………………………………………...14
Anexos…………………………………………………………………………………16
2
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1
Pag
Características basales de los pacientes diabéticos con hipoglicemia…….. 20
Tabla 2
Distribución de acuerdo al tratamiento...………………………………………
21
Tabla 3
Distribución de acuerdo a las alteraciones cognitivas…….…………………
22
Tabla 4
Distribución de acuerdo a los años de evolución de enfermedad………..
23
x
16
3
EVALUACIÓN COGNITIVA DE PACIENTES DIABÉTICOS CON
HIPOGLICEMIA. CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA” PERIODO
ENERO-MAYO 2015
Autor: Marianella Lira Spinali.
Año: 2015.
RESUMEN
La Hipoglicemia es una de las principales complicaciones de la Diabetes Mellitus,
causando estragos en la vida de pacientes y alteracionesneurológicas en muchos
casos irreversibles con deterioro de calidad de vida de pacientes y familiares.
Objetivo:Determinar la presencia de alteraciones cognitivas en pacientes
diabéticos con hipoglicemia que ingresaron al área de emergencia de la “Ciudad
Hospitalaria Dr. Enrique Tejera” Enero-Mayo 2015. Metodología: Investigación de
tipo descriptivo, no experimental, transversal.La población fueron 234 pacientes
con DM, Se incluyeron en la investigación 27 pacientes con Hipoglicemia
mediante valores de glicemia capilar o central y se aplico el Minimental Test para
evaluación cognitiva. Resultados: Conformaron 27 pacientes la muestra, 11
femeninos y 16 masculinos;25 tenían diagnóstico de DM tipo 2 y 2 DM tipo 1.
Con respecto al nivel de instrucción 18 tenían estudios de primaria, 08 se
secundaria y 01 universitario. La media de glicemia fue de 47,9 mg/dl. El
tratamiento más frecuente fueron HGO en un 97% y 03 % insulina.Las
alteraciones cognitivas fueron las siguientes: deterioro leve 08 pacientes, déficit
leve 11, déficit moderado y severo 04 respectivamente. El tiempo de evolución de
la DM: 0-5 años 08 pacientes, 6-10 años 08, 11-20 años 8, 21-30 años 02 y entre
30-40 años 01 paciente.Conclusiones:Todos los pacientes incluidos presentaban
algún tipo de alteración cognitiva, independientemente del sexo, edad o tiempo de
evolución de DM. Hubo mayor incidencia de hipoglicemia en pacientes con DM2,
teniendo en cuenta que todos recibían antidiabéticos orales.
PALABRAS CLAVES: Diabetes Mellitus, Hipoglicemia, Alteraciones cognitivas.
4
COGNITIVE ASSESSMENT IN DIABETIC PATIENTS WITH HIPOGLICEMIA.
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”
JANUARY - MAY 2015
Author: Marianella Lira Spinali.
Year: 2015.
ABSTRACT
Hypoglycemia is a major complication of Diabetes Mellitus, wreaking havoc on the
lives of these patients and causes irreversible neurological disorders in many
cases generating deterioration in the quality of life of patients and their families.
Objective:Determinatethe presence of cognitive impairment in diabetic patients
with hypoglycemia who entered the emergency room of“Ciudad Hospitalaria Dr.
Enrique Tejera” January- May 2015. Methodology:Descriptive research was
conducted, and no experimental cross. The population were 234 patients
diagnosed with DM, were included in the study 27 patients with diagnosis of
Hipoglicemia by capillary blood glucose values or central and were evaluated with
Mini mental test. Results:27 patients formed the study sample, 11 female and 16
male; 25 were diagnosed with type 2 DM and 2 DM type 1.Regarding the level of
instruction 18 had primary education, 08 secondary and 01 university.The average
blood glucose at admission was 47.9 mg / dl.The most common treatment were
HGO 97% and 03 % insulin. Cognitive impairments were: mild impairment 08
patients, 11 mild deficit, moderate and severe deficit 04 respectively. The time of
evolution of DM: 08 patients 0-5 years, 6-10 years 08 11-20 years 8 21-30 years
02 and 30-40 years 01 patients. Conclusions:All patients with hypoglycemia had
some type of cognitive impairment, regardless of gender, age and time of evolution
of DM. There was a higher incidence of hypoglycemia in patients with type 2
diabetes, taking into account all of them were receiving oral agents.
KEY WORDS: Diabetes Mellitus, Hypoglycemia, Cognitive impairments.
1
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus forman parte significativa
de la población de riesgo que con mayor frecuencia son ingresadosen
cualquier centro de salud del mundo. Las complicaciones de esta
enfermedad ya sean agudas o crónicas encabezan diariamente los motivos
de consulta y diagnósticos de ingreso de estos pacientes. La Hipoglicemia es
una de las complicaciones más temidas asociadas a esta enfermedad y su
tratamiento.
Los pacientes con Hipoglicemia como diagnóstico de ingreso son pacientes
cuyas vidas corren grave peligro de no corregirse dicha entidad. El
tratamiento
con
hipoglucemiantes
orales
e
insulina
se
ve
muy
frecuentemente asociados a la Hipoglicemia de la mano con factores
culturales, económicos, religiosos e inclusive circunstancias accidentales y
azarosas que juntos, crean el escenario ideal para la Hipoglicemia.
En todo centro de salud es de vital importancia el conocimiento de su
población y de las enfermedades que la afectan. Siendo la Diabetes Mellitus
una enfermedad tan ampliamente distribuida, el conocimiento de su
comportamiento y las características de la población a la cual compromete,
más allá de brindar respuestas, puede aportar herramientas para la
implementación de campañas de salud primaria que ayuden a frenar su
acelerada progresión.
La demencia como entidad clínica es ampliamente conocida, sus estragos en
la cotidianidad de aquellos que la padecen y en todo aquel que conforme su
entorno afectan cada detalle de la vida diaria. La relación entre ambas
patologías, diabetes y demencia es controversial, siendo tan frecuentes en
nuestro medio se hace de interés su estudio con la finalidad de aportar
respuestas a nuestros pacientes.
2
La diabetes representa un problema de salud de importancia, se calcula que
actualmente la población diabética mundial es cercana a los 350 millones,
cifra alarmante que asciende de forma vertiginosa. Entre sus
múltiples
complicaciones, la Hipoglicemia es una de las más frecuentes; esta se define
como un descenso de la glucemia plasmática por debajo de 70 mg/dl que
pone en riesgo la vida del paciente diabético, su diagnóstico y tratamiento
adecuado amerita de la suspicacia del facultativo ante la clínica del paciente.
La Hipoglicemia es un problema que puede surgirsecundario al tratamiento
de la diabetes e inclusive a la inanición, convirtiéndose así en una paradoja,
ya que los fármacos para su tratamiento se vuelven un arma de doble filo
cuando no se toman las medidas adecuadas para su administración y/o
ingestión.
Esta problemática ha agobiado a galenos de todo el mundo y ha cobrado
innumerable cantidad de vidas, aunado a esto, los bajos valores plasmáticos
de glicemia pueden generar en el individuograves alteraciones, que aun
superado dejan secuelas y por ende en su calidad de vida y en la de aquellos
que forman parte de su entorno.
Al ser la Diabetes Mellitus una pandemia actualmente y un problema de
salud pública que afecta a millones de personas, Venezuela no es la
excepción a esta problemática, diagnosticándose diariamente una cantidad
importante de pacientes, que más allá de ser simples portadores de una
enfermedad representan un grupo cada vez más creciente de adultos
productivos que ven sus vidas afectadas por las complicaciones a corto y a
largo plazo causadas por esta silenciosa pero devastadora enfermedad.
Contrario a lo que pueda pensarse, los pacientes con Diabetes Mellitus no
solo tienen complicaciones asociadas a la evolución natural de la
enfermedad, también pueden presentar complicaciones asociadas al
tratamiento. Una de las complicaciones más frecuentes es la Hipoglicemia,la
cualamenaza la vida de forma importante y evoluciona en cuestión de pocas
horas o días, según sea el factor desencadenante, además de manifestarse
3
con signos y síntomas bastante inespecíficos, que en la mayoría de los
casos no son reconocidos por el paciente ni por los familiares.
La Hipoglicemia puede generar muchas alteraciones, a corto y a largo plazo,
las alteraciones cognitivas pueden presentarse en el momento agudo, y lucir
aparentemente superadas en la mayoría de los casos al ser corregidas las
cifras de glicemia con el tratamiento; pero ¿realmente son estas superadas?
La valoración del estado cognitivo del paciente en forma rutinaria puede
pasarse por alto; por lo que se propone su estudio para determinar su
presencia en estos pacientes.
Se han realizado diversos estudios para investigar la relación entre
Hipoglicemia y trastornos cognitivos. En 2001 se inició un estudio en la
población mexicana que se extendió hasta el 2003, fue una colaboración
entre instituciones norteamericanas y el Instituto de Estadística Mexicano en
el que se emplearon dos cuestionarios: uno directo, que fue el examen
cognoscitivo y otro indirecto sobre el declive cognitivo en el anciano cuyas
preguntas debía responder el familiar. En este estudio se encontró que las
personas
con
historia
de
DM2
tenían
el
doble
de
riesgo
de
desarrollardemencia durante un periodo de 2 años que los sujetos sin
diabetes.1
En 2004,Ventura en España valoró la esfera cognitiva mediante tres
pruebas; como lo son (Mini-Mental de Folstein; el Rey Verbal como prueba
de memoria
y la Figura Compleja de Rey como evaluación de praxias
constructivas y capacidad memorística. La valoración de cada individuo fue
complementada con una entrevista al responsable del cuidado diario del
paciente. En este estudio que fue de tipo caso- control se evidenció una
diferencia significativa entre los pacientes con DM y los no diabéticos, con
puntuaciones bajas en las valoraciones de los pacientes diabéticos.2
En Mérida, Venezuela en 2004 Vielma realizó un estudio que incluyóa 100
pacientes diabéticos y 100 no diabéticos. Se estudiaron pacientes con
edades de 60 años o más, por medio del Mini Mental Testy Escala de
4
Depresión Geriátrica de Yesavage y nose encontró relación entre la diabetes
y los trastornos cognitivos y la demencia.3
En el año 2009 Whitman publicó una investigación en la que se evaluó la
relación entre episodios de Hipoglicemia y demencia. Los resultados
sugirieron que los episodios de hipoglucemiagraves y a repetición se asocian
con un mayor riesgo de demencia. Se determinó un aumento del 2,39% en el
riesgo absoluto de la demencia por año de seguimiento para los pacientes
con antecedentes de Hipoglicemia, en comparación con los pacientes sin
antecedentes de Hipoglicemia.4
En 2010, Coronel y col. estudiaron la relación entre diabetes y demencia,
la muestra fue conformada por 100 pacientes seleccionados a conveniencia,
todos con diagnóstico de diabetes y mayores de 65 años, a quienes se les
aplicó el mini mental test; observándose que el 81% de los entrevistados
presentaban algún grado de deterioro cognitivo.5
En el año 2011 se publicó un estudio por Novak y col. en el cual se
entrevistó a 38 individuos, los cuales fueron clasificados según la presencia
de diabetes o no. A ambos grupos se les realizó valoración cognitiva por
medio de dos escalas: el MiniMental Test y la escala FAB y se obtuvo como
resultado que con el Mini Mental Test había asociación significativa entre el
deterioro cognitivo y diabetes.6
Castillo, en su investigación publicada en 2013, en la que estudió la
asociación entre hipoglicemia y demencia en 783 ancianos con DM; encontró
que61(7,8%)tuvo un evento hipoglucémico y 148 (18,9%) desarrollaron
demencia. No se pudieron determinar sin embargo los efectos de la
hipoglucemia moderada o las formas leves de deterioro cognitivo.Este
estudio evidenció una asociación bidireccional entre hipoglucemia y
demencia entre ancianos con DM. 7
Este mismo tópico fue estudiado por Rico en España y publicado en el 2014.
Este autor realizó una investigación al respecto en los últimos 10 años, y
determinó que la Diabetes Mellitus tipo 2 se puede considerar un factor de
5
riesgo de demencia, quedando la duda si la fisiopatología principal que
conduce al deterioro cognitivo es puramente degenerativa,exclusivamente
vascular o una combinación de ambas.8
Ninomiya en 2014 mediante la búsqueda de estudios que relacionaran
demencia y Diabetes; encontró que la hipoglicemia es uno de los factores de
riesgo en estos pacientes para el desarrollo de alteraciones cognitivas.
9
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que requiere control médico
continuo y educación al paciente para la atención del mismo y prevención de
complicaciones a largo plazo. El cuidadoen la Diabetes Mellitus es complejo
y requiere de medidas a corto y a largo plazo más allá del control de las
cifras de glucemia.El control del paciente con Diabetes debe de ser
multidisciplinario, y debe realizarse de forma individualizada para que sea lo
más adecuado al paciente ya su entorno familiar y social, para así garantizar
los mejores resultados en cada caso.
El tratamiento de la Diabetes Mellitus debe iniciar por medidas básicas, como
lo son los cambios en el estilo de vida, específicamente en el cuidado de la
alimentación y en la realización de actividades físicas, que contribuyen en
gran medida, a través de la reducción del peso, y en los casos de Diabetes
Mellitus tipo 2, a la reducción de la resistencia periférica a la insulina; y por
ende a un mejor control metabólico.A pesar de los grandes beneficios de los
cambio en el estilo de vida para el control de la Diabetes, la mayoría de los
pacientes requieren de tratamiento farmacológico para el control de las cifras
de glicemia. Los más ampliamente conocidos y empleados, dependiendo del
tipo de diabetes en la cual se halla clasificado al paciente son la insulina y los
hipoglucemiantes orales. 10
La Hipoglicemia es una de las complicaciones agudas de la Diabetes
Mellitus, se define como el descenso de la glicemia plasmática por debajo de
70 mg/dl, la cual puede o no presentarse acompañada de síntomas, los
cuales comprenden desde náuseas, mareos, vómitos, diaforesis profusa,
pérdida de la conciencia, frialdad cutánea, convulsiones e inclusive muerte.
6
La Hipoglicemia se clasifica desde el 2013 de la siguiente forma:
1-Hipoglicemia severa: requiere ayuda de otra persona para administrar
activamente los hidratos de carbono, el glucagón, o tomar otras medidas
correctivas. Las concentraciones plasmáticas de glucosa pueden no estar
disponibles, pero la recuperación neurológica tras el regreso de la glucosa
plasmática a la normalidad se considera prueba suficiente de que el evento
fue inducido por una baja concentración de glucosa en plasma
2-Hipoglicemia sintomática documentada: evento durante el cual los
síntomas típicos de la hipoglucemia se acompañan de una medida de
concentración de glucosa en plasmamenor de 70 mg / dl.
3-Hipoglicemia asintomática: evento no acompañado de síntomas típicos de
la hipoglucemia pero con una concentración de glucosa en plasma midiendo
menor de 70 mg / dl.
4-Hipoglicemia probablemente sintomática: evento durante el cual los
síntomas típicos de la hipoglucemia no se acompañan de una determinación
de glucosa en plasma, pero que fue presumiblemente causadas por una
concentración de glucosa en plasma menor de 70mg/dl.
5-Pseudo-hipoglicemia: evento durante el cual la persona con Diabetes
informa cualquiera de los síntomas típicos de la hipoglucemia con una
concentración medida de glucosa en plasma mayor de 70 mg / dl, pero se
aproxima a ese nivel.11
Se ha descrito la asociación entre Hipoglicemia y trastornos cognitivos. Los
trastornos cognitivos comprenden la alteración de ciertas funciones mentales
como lo son la memoria, resolución de problemas y la percepción; la
demencia está clasificada entre estos y puede ser causada por múltiples
etiologías. La valoración de las alteraciones de la función cognitiva puede
realizarse mediante múltiples escalas disponibles en la actualidad. Una de
las másempleadas es el Minimental State Examination (MMSE); diseñado
por Folstein en 1975 y adaptada por Lobo et al. al español en el año 1979.
Esta escala mide orientación, aprendizaje-evocación, atención, lenguaje y
7
construcción, con un puntaje total de 30 para una función cognitiva normal.
Entre 29 -24 puntos indica déficit leve, lo cual puede ser provocado por
estado depresivo o bajo nivel cultural; El deterioro cognitivo se clasifica en:
deterioro cognitivo leve con 23-19 puntos, deterioro moderado con 18-14
puntos y 13 puntos o menos deterioro grave. Tiene una sensibilidad de 93%
y una especificidad de 46% para la detección de un síndrome demencial. 12 13
La demencia es una entidad de distribución mundial, asociada
generalmente a la edad y con múltiples factores de riesgo, su prevalencia es
alta, estadísticas europeas reseñan que de cada 1000 hombres 07 padecen
de esta enfermedad y de cada 1000 mujeres 13 son afectadas.
La relación entre la Hipoglicemia y la demencia ha sido descrita e
inclusive enlazadas en un círculo vicioso donde la presencia de una de ellas
aumenta las probabilidades de padecer la otra. En nuestro medio la
Hipoglicemia es una complicación diaria en los servicios de emergencia y su
tratamiento se centra en la resolución del episodio, pero sus consecuencias
neurológicas más allá del estado de conciencia con frecuencia no son
estudiadas, es por esto que se plantea la siguiente interrogante ¿Existirán
alteraciones cognitivas en los pacientes diabéticos con Hipoglicemia que
ingresaron a la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera durante el periodo
Enero- Mayo 2015?
Objetivo General:
-Determinar la presencia de alteraciones cognitivas en pacientes diabéticos
con hipoglicemia.
Objetivos Específicos:
-Agrupar a los pacientes diabéticos con hipoglicemia de acuerdo a edad y
sexo o género.
-Determinar el tratamiento relacionado a la hipoglicemia.
-Diagnosticar alteraciones cognitivas en pacientes que ingresan con
diagnóstico de hipoglicemia.
-Relacionar las alteraciones cognitivas con el tiempo de Diabetes Mellitus.
8
METODOLOGIA
Se realizó una investigación de tipo descriptivo, no experimental y
transversal. La población de este estudio estuvo constituida por
todos
aquellos pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus que acudieron al
Servicio de Medicina Interna del Departamento de Emergencia de Adultos de
la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” con síntomas de hipoglicemia e
ingresados durante el periodo Enero- Mayo 2015.
La población estuvo conformada por 234 pacientes con diagnóstico de
Diabetes Mellitus quienes acudieronal Servicio de Medicina Interna del
Departamento de Emergencia de Adultos de la Ciudad Hospitalaria “Dr.
Enrique Tejera” con síntomas de hipoglicemia e ingresados durante el
periodo Enero- Mayo 2015.
Se incluyeron en la investigación 27 pacientes con
diagnóstico de
Hipoglicemia mediante la medición de los valores de glicemia ya sea capilar
o
central,
los
cuales
fueron
menores
de
70
mg/dl.
Todos
los
pacientesseencontrabanconscientes y erancapaces de obedecer órdenes
sencillas.
No se incluyeron pacientes con deterioro del estado de conciencia o
analfabetas.Previo a la recolección de datos fue llenado por cada sujeto de
estudio o su acompañante de filiación más cercano un consentimiento
informado (Anexo A). Posteriormente se procedióal llenado de una ficha de
registro de datos de identificación del paciente ( Anexo B), la evaluación
cognitiva del individuo se realizómediante la aplicacióndel Mini Mental Test
de Folstein (Anexo C).Ya recolectadala información se manejó bajo la base
de datos Microsoft ® Excel, se analizaron los datos con las técnicas de la
Estadística descriptiva univariada a partir de tablas y gráficos.
9
RESULTADOS
Entre los meses de Enero y Mayo ingresaron al área de la emergencia de
Medicina Interna un total de 1341 pacientes, de los cuales 234 tenían el
diagnóstico de Diabetes Mellitus; durante este mismo periodo ingresaron 32
pacientes diabéticos con Hipoglicemia. Solo 27 de estos pacientes
cumplieron con los criterios de inclusión para este estudio.
De los 27 pacientes que conformaron la muestra de la presente investigación
11 fueron se sexo femenino y 16 de sexo masculino. Entre las pacientes de
sexo femenino 10 eran diabéticas tipo 2 y solo 1 tipo1; así mismo entre los
del sexo masculino 15 eran portadores de diabetes tipo 2 y 1 diabético tipo
1.Con respecto al grado de instrucción, del total de la muestra seleccionada
18 pacientes lo cual corresponde a un 66,7% del total tenia estudios de
primaria, 8 pacientes (29,6%) estudios de bachillerato y solo 1 paciente que
representa 3,7% estudios de nivel universitario.La edad promedio de los
pacientes fue de 66 años, siendo el promedio para el sexo femenino 65,8
años y para el sexo masculino 66,3 años. El valor promedio de glicemia de
ingreso fue de 47,9 mg/dl. (Tabla 1)
Al determinar el tipo de tratamiento que recibían los 27 individuos incluidos
en la muestra, 6 de ellos recibían tratamiento doble. Las sulfonilureas eran
empleadas por 22 personas, las biguanidas por 7, los inhibidores de la DPP4 por 3 e insulina solo por 1 persona. (Tabla 2)
Al aplicar el Mini mental test a los 27 pacientes diabéticos que ingresaron con
Hipoglicemia se observó que ninguno de los participantes obtuvo un puntaje
suficiente para una evaluación normal, Diversos grados de alteración
neurocognitiva fueron establecidos entre los diabéticos incluidos. Con un
déficit leve fueron clasificados 8 de ellos (29,6%); con deterioro leve
10
resultaron 11 pacientes para un 40,8% y finalmente tanto para el déficit
moderado como severo en cada renglón fueron clasificados 4 pacientes para
14,8% respectivamente. (Tabla 3)
Cuando se correlacionó el tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus con el
tipo de alteración neurocognitiva se encontró que lafrecuencia fue la misma
para los pacientes con evolución de la Diabetes Mellitus de: 0-5 años, 6-10
años y 10-20 años, con 8 pacientes cada una (29,6%); 20-30 años de
evolución de la enfermedad se encontraron 2 pacientes (7,5%)y con más de
30 años solo 1 paciente (3,7%). (Tabla 4)
Se evidenció además que los pacientes con 0-5 años presentaban déficit
leve 3(11,1%), deterioro leve 3 (11,1%), deterioro moderado 1 (3,7%) y
deterioro severo 1 (3,7%) paciente. Los pacientes con Diabetes con
evolución entre 6-10 años se distribuyeron de la siguiente manera: deterioro
leve 3 (11,1%), déficit leve 2 (7,4%), déficit moderado 1 (3,7%) y déficit
severo 2 (7,1%). Con periodos de evolución de la enfermedad entre 11-20
años los resultados fueron: deterioro leve 1 (3,7%), déficit leve 5 (18,5%),
déficit moderado 2 (7,4%) y ningún paciente en este renglón presento déficit
severo. Con 21-30 años de evolución solo se encontraron 2 pacientes con
déficit leve (3,7%) y moderado respectivamente (3,7%). Para evolución de la
diabetes entre 30-40 años solo fue clasificado 1 (3,7%) paciente con
deterioro leve. (Tabla 4)
11
DISCUSION
En la presente investigación se evidenció que los 27 (100%) pacientes
diabéticos
que ingresaron con Hipoglicemiapresentaron alteraciones
cognitivas, independientemente del tiempo de diagnóstico de la enfermedad,
coincidiendo este estudio con el publicado en 2011 en México por Mejía1en el
que se evidencia la asociación positiva entre diabetes y demencia en los
pacientes estudiados; con la salvedad de que los pacientes incluidos en el
estudio no presentaron hipoglicemia como criterio de ingreso y que para la
evaluación cognitiva se empleó el cuestionario ENASEM. Los pacientes
diabéticos de este estudio presentaron al igual que en el estudio español
realizado en el 2004 por Ventura 2del tipo caso- control bajas puntuaciones
en las evaluaciones cognitivas aplicadas (promedio de 23 puntos en el Mini
Mental Test).
Novak
6
quien aplicó los formatos de evaluación cognitiva (Mini Mental
Test y Frontal Assesment Battery) encontró que los pacientes diabéticos
(58,8%) tiene un mayor deterioro cognitivo aunque en esa investigación no
se evaluó la presencia o antecedentes de hipoglicemia.Sin embargo los
resultados contrastan con los obtenidos por Vielma
3
quien a pesar de incluir
pacientes mayores de 60 años y emplear igualmente Mini Mental test en el
estudio no encontró una relación significativa entre diabetes y alteración
cognitiva.
La distribución por sexo fue de 11 pacientes de sexo femenino (40,7%) y
16 de sexo masculino (59,2%), lo cual contrasta con los resultados de Mejía 1
y de Coronel 5, pero coincide a los resultados de Novak 6, en donde la
población fue predominantemente masculina. El promedio de edad fue de 66
12
años, similar a Whitman
4
(65 años) pero 08 años menos que el promedio
encontrado por Novak 6(73 años).
Con respecto al nivel educativo el 66,7% tenía estudios de primaria
coincidiendo con Coronel 5 quien tuvo predominantemente nivel educativo de
primaria (55% de la muestra). El 97% de la muestra aquí estudiada recibían
como tratamiento antidiabéticos orales, siendo las sulfonilureas el fármaco
más empleado (6,7%); sin embargo en el estudio de Whitman 4el 37,7%
recibía insulina, el 30,4% antidiabéticos orales y el 24% inclusive no recibía
tratamiento alguno.
El tipo de deterioro cognitivo de los pacientes
presento la siguiente
distribución en la muestra: déficit leve 8 (29,6%), deterioro leve 11 (40,8%),
deterioro moderado 4 (14,8%) y deterioro severo 4 (14,8%). Coronel 5 reporto
las siguientes cifras: deterioro leve 43%, deterioro moderado 22% y deterioro
severo 16%. Al comparar ambos resultados se encuentran distribuciones
parecidas. Así mismo Coronel 5 obtuvo que un 90% de la muestra presentaba
más de 6 años de evolución de Diabetes Mellitus, a diferencia de la muestra
de esta investigación, de la cual un 70,4% presentaba 6 años o más con
diagnóstico de diabetes, pero un 29,6% tenía 5 años o meno de evolución.
13
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En la presente investigación se determinó que todos los pacientes
diabéticos incluidos con Hipoglicemia presentaban algún tipo de alteración
cognitiva, independientemente del sexo o de la edad, siendo el promedio de
edad los 65 años para ambos sexos. Hubo una mayor incidencia de
hipoglicemia en pacientes con Diabetes tipo 2, teniendo en cuenta que todos
estos pacientes recibían antidiabéticos orales.
La aplicación de test de evaluación cognitiva en los pacientes diabéticos
debe realizarse desde el momento del diagnóstico y repetirse de forma
periódica al menos de forma anual sin importar la edad o el sexo del mismo.
Los pacientes que reciben antidiabéticos orales deben ser interrogados en
busca de síntomas de hipoglicemia que sirvan como alarma para un cambio
de tratamiento oportuno.
14
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f
15
9- Ninomiya T. Diabetes Mellitus and Dementia. Curr Diab Rep (2014)
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05
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10- Standards of Medical Care in Diabetes. 2014. Diabetes Care Vol. 37,
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http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=10&ved
=0CHEQFjAJ&url=http%3A%2F%2Fwww.diabeteseducator.org%2Fexport
%2Fsites%2Faade%2F_resources%2Fpdf%2Fresearch%2FADAstandard
sOfCare2014.pdf&ei=ZiF1UGYJJWssQS51IHwCA&usg=AFQjCNGlZtEzre
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11-Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American
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12-Delgado C, Salinas P. Evaluación de las alteraciones cognitivas en
adultos mayores. Rev Hosp Clín Univ Chile 2009; 20: 244 – 51.
(Consultado
25
abril
2014)
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http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/Controls/Neochannels/Neo
_CH6258/deploy/alteraciones_adultos_mayores.pdf
13-González J, Aguilara L, Oporto S, Araneda L, Vásquez M, Von Bernhardi
R. Normalización del “Mini-Mental State Examination” según edad y
educación, para la población de Santiago de Chile. Revista Memoriza.com
2009. 3:23-34 ISSN 0718-7203. 23. (Consultado 03 mayo 2014).
Disponible
en:
http://186.103.240.232:12/intranet/images/Documentos_Red/Resultados%
20Minimental%20segun%20edad%20Chile.pdf
16
ANEXO A
CONSENTIMIENTO INFORMADO
A QUIEN PUEDA INTERESAR
Yo; ______________________________________ portador(a) de la Cédula
de Identidad _________________, por medio de la presente hago saber que
accedo de forma voluntaria a formar parte de la muestra de la Investigación
denominada:EVALUACIÓN COGNITIVA DE PACIENTES DIABÉTICOS CON
HIPOGLICEMIA.
CIUDAD
HOSPITALARIA
“DR.
ENRIQUE
TEJERA”
PERIODO ENERO-MAYO 2015. Realizada por la Dra. Marianella Lira
Spinali, para optar al título de Especialista en Medicina Interna, teniendo en
consideración el que la información por mi aportada permanezca como parte
del secreto médico y sea solo empleada para los fines de este estudio.
Nombre y apellido
C.I.
Dra. Marianella Lira Spinali.
C.I. 19588317
Paciente
Investigadora
17
ANEXO B
Instrumento de recolección de datos
NOMBRE:
C.I:
SEXO:
EDAD:
DIAGNOSTICO DE DIBETES DESDE:
TRATAMIENTO PARA LA DIABETES:
CIFRAS DE GLICEMIA AL INGRESO:
CENTRAL
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
PUNTUACION DE MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO:
CAPILAR
18
ANEXO C
Mini-examen cognoscitivo (de Folstein adaptado por Lobo et al, 1979))
Nombre...........................................Edad.............Fecha...................................
I. ORIENTACIÓN (0 – 10 puntos)
·Dígame el:
día(1).........fecha(1)………mes(1)..........estación(1)..............año(1)..........
·Dígame
en
qué
lugar
estamos.piso(1).............ciudad(1)....................región(1)...........país(1).........
II. REPETICIÓN INMEDIATA (0 – 3 puntos)
“Le voy a nombrar tres palabras. Quiero que las repita después de mí. Trate
dememorizarlas, pues se las voy a preguntar en un minuto más”
ARBOL – MESA – PERRO Número de repeticiones: …….. (Máximo seis
veces en total)
III. ATENCIÓN Y CÁLCULO (0 – 5 puntos)
· Contaremos hacia atrás restando 7, partiremos de 100 (93 - 86 - 79 -72 –
65)
· Deletrear la palabra MUNDO al revés: O – D – N – U – M
*Anotar el mejor puntaje
IV. MEMORIA (0 – 3 puntos) ¿Recuerda las tres palabras de antes? Por
repítalas
19
V. LENGUAJE (0 – 9 puntos)
· Mostrar Un: LÁPIZ(1)……..y un RELOJ(1)…….. (La persona debe
nombrarlos)
· Repita esta frase: EN UN TRIGAL HABÍA CINCO PERROS(1) …..
· Orden: “TOME ESTE PAPEL CON SU MANO DERECHA(1), DÓBLELO
POR LA MITAD CON AMBAS MANOS(1) Y DÉJELO EN EL SUELO(1)”…
· Lea la siguiente frase y haga lo que se le pide: (1)
CIERRE LOS OJOS
· Escriba una frase a continuación: (1)
· Copie este dibujo(1)
PUNTUACIÓN:
Puntuación máxima: 30: normal. 29 – 24: déficit leve.
Puede ser provocado por estado depresivo o bajo nivel cultural
<24: Deterioro cognitivo
Puntaje de corte 23/24
19 – 23: deterioro cognitivo leve
14 – 18: deterioro moderado
<14: Deterioro cognitivo grave
20
Tabla 1
Características basales de los pacientes diabéticos con hipoglicemia.
Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Enero-Mayo 2015
Femenino (n 11)
Masculino (n 16)
Todos (n 27)
Edad
DM
Tipo 1
Tipo 2
Grado de Instrucción
Primaria
Bachillerato
Universitario
65,5 ± 18,7 años
66,3 ± 13,2 años
66 ± 15,3 años
1 (9,1%)
10 (90,9%)
1 (6,2%)
15 (93,8%)
2 (7,4%)
25 (92,6%)
8 (72,7%)
3 (27,3%)
0 (0%)
10 (62,5%)
5 (31,3%)
1 (6,2%)
18 (66,7%)
8 (29,6%)
1 (3,7%)
Glicemia Ingreso
51 ± 15,9 mg/dl
45,8 ± 9,81 mg/dl
47,9 ± 12,6 mg/dl
Fuente: datos del investigador.
21
Tabla 2
Distribución de acuerdo al tratamiento de base en los pacientes
diabéticos con hipoglicemia. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”
Enero- Mayo 2015.
Tratamiento
Femenino
Masculino
Todos
Sulfonilureas
Biguanidas
IDDP – 4
Insulina
8 (61,5%)
3 (23,1%)
1 (7,7%)
1 (7,7%)
14 (70%)
4 (20%)
2 (10%)
0 (0%)
22 (66,7%)
7 (21,2%)
3 (9,1%)
1 (3%)
Fuente: datos del investigador.
22
Tabla 3
Distribución de acuerdo a las alteraciones cognitivas de los pacientes
diabéticos con hipoglicemia. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”.
Enero- Mayo 2015.
Alteraciones Cognitivas
Femenino (n 11)
Masculino (n 16)
Total (n 27)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Déficit Leve
2 (18,1%)
6 (37,5%)
8 (29,6%)
Deterioro Leve
3 (27,3%)
8 (50%)
11 (40,8%)
Deterioro Moderado
3 (27,3%)
1 (6,25%)
4 (14,8%)
Deterioro Severo
3 (27,3%)
1 (6,25%)
4 (14,8%)
Normal
Fuente: datos del investigador.
23
Tabla 4
Distribución de acuerdo a los años de evolución de enfermedad de los
pacientes diabéticos con hipoglicemia. Ciudad Hospitalaria “Dr.
Enrique Tejera”. Enero- Mayo 2015
Años
Evolución DM
0 - 5 años
6 - 10 años
11 - 20 años
21 - 30 años
31 - 40años
Total
Déficit Leve
3 (11,1%)
3 (11,1%)
1 (3,7%)
0 (0%)
1 (3,7%)
8 (29,6%)
Deterioro Leve
3 (11,1%)
2 (7,4%)
5 (18,5%)
1 (3,7%)
0 (0%)
11 (40,8%)
Fuente: datos del investigador.
Deterioro
Moderado
1 (3,7%)
1 (3,7%)
2 (7,4%)
0 (0%)
0 (0%)
4 (14,8%)
Deterioro
Severo
1 (3,7%)
2 (7,4%)
0 (0%)
1 (3,7%)
0 (0%)
4 (14,8%)
Total
8 (29,6%)
8 (29,6%)
8 (29,6%)
2 (7,5%)
1 (3,7%)
27 (100%)
24