1 Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Control Sanitario Internacional Aeropuerto “José Martí” COMPORTAMIENTO DEL DENGUE IMPORTADO EN CIUDAD HABANA EN LOS AÑOS 2003 Y 2004 Y CONTROL POR EL AEROPUERTO “JOSÉ MARTÍ” AUTOR MSc. Dra. Lourdes Martinto Ruiz Médica especialista de primer grado en Epidemiología Master en Enfermedades Infecciosas. MSc. Dra. Regla Bermúdez Pérez Médica especialista de primer grado en Microbiología Master en Enfermedades Infecciosa. Profesora auxiliar de la FAC. Medicina y Psicología. UH Ciudad Habana, 2008 1 2 RESUMEN: Se realizó un los años 2003 estudio descriptivo longitudinal y retrospectivo de 2004 de los casos de dengu e importado en Ciudad de la Habana, determinándose lugar de procedencia, si fueron sometidos a Vigilancia Epidemiológica y la efectividad del control en el Aeropuerto José Martí en el personal de salud en la frontera; en los diferentes niveles del sistema cumplimentó cómo está establecido el control de salud. Se de viajeros internacionales por los médicos y personal de frontera, se controló en el aeropuerto por el lugar de procedencia de alto riesgo de contraer desconocimiento por la enfermedad parte de y se viajeros le que dio tarjeta roja, en realidad son colaboradores de diferentes organismos de la importancia de este control, la ubicación del personal de frontera que permite la fuga de viajeros negligentes del control y no entrega por parte de organismos del estado y del propio MINSAP del listado con anterioridad de los colaboradores y becarios extranjeros, además se hacen recomendaciones . INTRODUCCIÓN: 2 3 La Vigilancia, según la última edición digital del Gran Diccionario de Real Lengua Española LAROUSSE, es: atención que se presenta a una persona o cosa para prevenir un daño o perjuicio u organización dispuesta para prevenir daño o perjuicio sinónimo: custodio o guardia. (1) La Vigilancia en la SALUD interpretación en forma PUBLICA sistemática específicos, sobre resultados es y el análisis constante de y la datos para utilizarlos en la planificación, ejecución y evaluación de la practica de LA SALUD PUBLICA y es lo que determina la importancia de un SISTEMA de VIGILANCIA incluye la capacidad funcional difundirlos de forma para recopilar y analizar datos y oportuna a las personas capaces de emprender actividades de prevención y control eficaces. (2) Si bien la esencia de todo sistema de vigilancia radica en la recopilación el análisis y la difusión de datos, el proceso solo puede entenderse a la luz de su utilidad, para tratar resultados específicos relacionados con la salud pública. (2) La vigilancia tiene varios usos: 1. Estimación cuantitativa de la magnitud de un problema de salud. 2. Representación de la historia natural de la enfermedad. 3. Detección de epidemias. 4. Documentación de la distribución y propagación de un fenómeno 5. de salud. Facilitar la investigación epidemiológica y de laboratorio. 6. Comprobación de h ipótesis. 7. Evaluación de las medidas de control y prevención. 8. Monitoreo de los cambios en los agentes infecciosos. 3 9. Monitoreo 4 las actividades de aislamiento. de 10. Detección de cambios en las prácticas de salud. 11. Planificación. El Control Sanitario Internacion al es la organización sanitaria existente en cada país, encargada de hacer cumplir las disposiciones del Reglamento Sanitario Internacional. El Reglamento Sanitario Internacional es un código de prácticas y procedimientos destinado enfermedades. Se trata a prevenir de un la propagac ión instrumento de las internacional jurídicamente vinculante que prescribe medidas a los Estados para prevenir la propagación transfronteriza de enfermedades infecciosas. El código de procedimientos y prácticas incluye medida s de aplicación ordinaria en los puertos y aeropuertos para conseguir la máxima seguridad contra la propagación internacional de enfermedades con un mínimo de trabas para el tráfico mundial. En el RSI se estipulan las funciones y responsabilidades que incumben a la OMS y a los países para hacer frente a una serie determinada de brotes de enfermedades. Las epidemias de cólera que asolaron Europa entre 1830 y 1847 tuvieron un efecto catalítico intensificando la actividad diplomática en relación con las enfe rmedades infecciosas así como la cooperación multilateral en la esfera de la salud pública. Esto condujo a la primera Conferencia Sanitaria Internacional, que se celebro n Paris 1851. En 1948, entró en vigor la Constitución de la OMS, y en 1951, los Estad os Miembros de la OMS aprobaron el Reglamento Sanitario Internacional. En 1969, se cambió International la denominación Sanitary en inglés Regulations, por de ese Reglamento, International Health 4 5 Regulations. El Reglamento fue levemente modificado en 197 3 y 1981. El RSI inicialmente tenía por objeto ayudar a vigilar y controlar seis enfermedades amarilla, viruela, infecciosas fiebre graves: recurrente y cólera, tifus. peste, fiebre Conforme al R e g l a m e n t o e n v i g o r, s ó l o s o n d e o b l i g a d a n o t i f i c a c i ó n e l c ó l e r a , la peste y la fiebre amarilla, lo que significa que los Estados tienen que notificar a la OMS estas enfermedades siempre que ocurran en su territorio. El Reglamento actual está en vigor desde 1969. La reaparición de viejas epidemias, como el cólera e n América del S u r, y l a a p a r i c i ó n d e n u e v o s a g e n t e s i n f e c c i o s o s , c o m o l a f i e b r e hemorrágica Ébola, a principios del decenio de 1990, llevaron a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar en 1995 una resolución en la que se plantean epidemias, en virtud de l a cual la OMS prestaría apoyo a los Estados Miembros en la determinación, verificación y respuesta a las emergencias de salud pública de interés internacional. En 2002, la Asamblea Mundial de la Salud reiteró una vez más la necesidad de revisar el Reglamen to Sanitario Internacional para que reflejara esos cambios, en su resolución W HA55.16, respuesta mundial de salud pública a la aparición natural, la liberación accidental o el uso deliberado de agentes biológicos, químicos y de material radio nuclear que afecten a la salud. En mayo de 2003, en la resolución W HA56.28, Revisión del Reglamento Sanitario Internacional, se resolvió "establecer un grupo de trabajo intergubernamental abierto a todos los Estados Miembros encargado de examinar y recomendar un p royecto de revisión del Reglamento Sanitario Internacional para su examen 5 6 por la Asamblea de la Salud a tenor del Artículo 221 de la Constitución de la OMS". En consecuencia, la Secretaría de la OMS preparó un proyecto de RSI revisado, que se comunicó a lo s Estados Miembros en enero de 2004). Las regulaciones sanitarias de fronteras, fueron establecidas en nuestro país el 17 de enero de 1899, teniendo a partir de 1902 l a s o r i e n t a c i o n e s d e l D r. C a r l o s J . F i n l a y. E n 1 9 2 4 s e a d o p t ó e l Código Sanitario Interna cional vigente hasta hoy con algunas modificaciones técnicas. Se refiere principalmente a regulaciones de cuarentena a nivel de los puertos y aeropuertos con tráfico internacional. En 1962 se estructura un Programa de Control Sanitario Internacional para puertos y aeropuertos, y en 1980 se pone vigor el primer Programa en Nacional de Control Sanitario Internacional que preveía acciones de control a realizar por una parte de la red de servicios de salud y que sirvió de base para ser modificado en 1985 cuando se extendió la vigilancia a toda la red de atención médica primaria y secundaria del país, incorporando a los primeros médicos de Familia al programa. Por otra parte la vigilancia se extendió a los Centros de Control de Via je ro s en la Fuente u b icado s en lo s pa íse s co n los cua les la colaboración era numerosa por el riesgo para la importación de enfermedades cuarentenales y exóticas. En 1991 finalizó esta modalidad de control al reducirse el número de colaboradores en países endémicos y el riesg o no lo justificaba. Como resultado de las medidas aplicadas, en el país no se han introducido enfermedades Objeto del Reglamento Sanitario 6 Internacional 7 amarilla, cólera y peste) ni otras sujetas (fiebre a vigilancia por la Organización Mundial de la Sal ud (OMS). Dentro de las Enfermedades Sujetas a Vigilancia Epidemiológica Internacional, el paludismo o malaria ha sido la enfermedad que mayor riesgo de introducción ha presentado en los últimos años y contra lo cual se han tenido que adoptar medidas de c ontrol especiales. La introducción premeditada con carácter agresivo de vectores inexistentes poderosa o agentes razón que infecciosos nos obliga en a nuestro mantener país, y a es otra reforzar la vigilancia epidemiológica de enfermedades exóticas. Las epidemias de dengue en y conjuntivitis hemorrágica en 1981 son muestra de ello. Esta última ha permanecido de forma endémica por más de 20 años. La presencia de los Subdirectores de Higiene y Epidemiología en los policlínicos es un nuevo elemento en el s istema que fortalece la vigilancia. La creación de la Unidad Te n d e n c i a s experiencia, Higiene y demostrado en y su Análisis y S a l u d ( U AT S ) , c o n m á s d e t r e s a ñ o s d e presencia Epidemiología su Nacional de utilidad en (CPHE) para los y Centros en los consolidar Provinciales de municipi os, ha la vigilancia, convirtiéndose en uno de los soportes para lograr los objetivos del Programa de Control Sanitario Internacional. La situación epidemiológica que se observa en los países donde se desarrolla la colaboración y el intercambio actual, unido a los resultados de la vigilancia epidemiológica en el país en los últimos diez (10) años son elementos que indican modificar los anteriores componentes del sistema de vigilancia. 7 8 Por otra parte existe el interé s del estado de agilizar el arribo de viajeros internacionales en los aeropuertos con tráfico internacional, lo que se traduce en un incremento sostenido en el número de turistas, constituyendo estos elementos otra causa para modificar las estrategias de c ontrol sin abandonar la calidad de la vigilancia y la protección sanitaria de nuestras fronteras. Es interés en nuestra investigación resaltar el trabajo realizado por profesionales y técnicos de la salud que con su dedicación y el trabajo sistemático en nuestro aeropuerto por más de cuatro décadas han evitado la entrada a nuestro país de enfermedades exóticas y la propagación de las mismas en nuestro pueblo lo que conllevaría a la pérdida de vidas y a gran deterioro de nuestra economía lo que favorecería los intereses del enemigo. OBJETIVOS 8 9 G E N E R AL . Evaluar el sistema de vigilancia Dengue en viajeros de Ciudad Habana bajo el programa de control sanitario internacional en el aeropuerto José Martí durante los años 2003 y 2004. ESPECIFICOS. Medir el riesgo de introducción de Dengue entre el total de viajeros a Ciudad Habana sometida a Control Sanitario Internacional (CSI). Conocer el número de casos de dengue importados a nuestro país sin control en el aeropuerto José Martí de Ciudad Habana. Identificar las fallas en el control de los viajeros bajo Control Sanitario Internacional en el Aeropuerto “José Martí”. M AR C O T E Ó R I C O . 9 10 A través de la transmisibles se historia han de la humanidad, propagado entre las enfermedades continentes y países siguiendo las comunicaciones terrestres, marítimas y aéreas. El tráfico Internacional se ha desarrollado de manera intensa lo que ha significado un incremento del riesgo de importación de personas enfermas intermediarios que o portadores, hallarían en vectores nuestro u hospederos ecosistema hábitat favorable para su ulterior desarrollo, condicionando la posibilidad de transmisión de enfermedades desconocidas o erradicadas de nuestro medio. El mantenimiento de nuestras relaciones internacionales continúa determinando un creciente intercambio de viajeros, aeronaves, buques y cargas con otros países, fundamentalmente de los subdesarrollados, donde existen enfermedades exóticas para Cuba las que en lo s últimos años, debido a la crisis económica y otras condiciones, control, han incrementándose visto el deteriorado riesgo sus programas su transmisión para de y propagación. Controlar el 100% de viajeros cubanos y Extranjeros procedentes de zonas endémic as de enfermedades cuarentenales o exóticas para Cuba. (3) Te n i e n d o e n c u e n t a l a s i t u a c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a i n t e r n a c i o n a l , l o s r e s u l t a d o s d e l a v i g i l a n c i a d e l o s ú l t i m o s 5 a ñ o s e n C u b a y, nuestras actuales relaciones de intercambio y colaboración, se someten a vigilancia epidemiológica a los viajeros cubanos procedentes de: 10 11 DENGUE: El dengue es una enfermedad infecciosa causada por cualquiera de los 4 serotipos del Complejo Dengue, que se trasmite al hombre a través de la picada de un mosquito del género Aedes, dando lugar a la Infección. El espectro de la enfermedad varía desde una infección inaparente, una enfermedad ligera hasta la forma severa y a menudo fatal, la FHD/SCD. (17) (18) Cuatro virus, los serotipos dengue 1, 2, 3 y 4 (Den1 -4), clasificados en un complejo antigénico del género flavivirus de la familia flaviviridae son los agentes etiológicos de esta enfermedad. Estos agentes esféricos, de 40 -50nm de diámetro tienen una envoltura lipídica y su genoma de aproximadamente 11 k b está constituido polaridad positiva el por una cual cadena codifica estructurales (cápside, C, membrana, M, simple para de tres ARN de proteínas y envoltura, E) y para 7 proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5). (19) (20) (21) MODO DE TRANSMISIÓN: (22) (23) (24) El dengue se transmite al hombre a través de la picada del mosquito Aedes aegypti. Después de un período de incubación extrínseca durante el cual el mosquito queda infestado de por vida, es capaz de transmitir la infección a otro i ndividuo susceptible. Aedes aegypti es el principal vector de la enfermedad. Este mosquito marcadamente antropofílico, sigue al hombre en sus actividades. La hembra del mosquito, puede vivir hasta 30 días, 11 12 período durante el cual realizará 10 ciclos gonadotróficos y podrá picar a decenas de personas y poner cientos de huevos con la capacidad de transmitir el dengue. Los huevos de los mosquitos son extremadamente resistentes a la desecación y sus larvas, se desarrollan en agua limpia. (25) (26) Aedes albpictus, otro de los vectores de dengue, es también antropofílico, aunque puede alimentarse de aves y mamíferos. Este mosquito explota ambientes rurales y urbanos y aunque relacionado a epidemias de dengue en el Sudeste asiático, hasta el momento no se ha invocado como vector transmisor de esta enfermedad en la región de las América. Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiológicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres víricas transmitidas por artrópodos, sarampión, rubéola y otras enfermedades febriles sistémicas. Con técnicas auxiliares en el diagnóstico pueden utilizarse las pruebas de inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento. ELISA, captación de anticuerpos IgG e IgM, así como las de neutralización. El virus se aísla de la sangre por inoculación de mosquitos o por técnicas de cultivo celular de mosquitos o vertebrados y después se identifican con anticuerpos monoclonales con especificidad de tipo. S I T U AC I Ó N M U N D I AL : ( 2 5 ) La FD y la FHD/SCD constituyen problemas crecientes de salud en el mundo tropical y subtropical. En los últ imos años se ha observado la expansión geográfica de la enfermedad, el incremento de epidemias y países afectados, el incremento en la 12 13 hiperendemicidad y la emergencia del cuadro severo de la enfermedad, la FHD/SCD. El dengue se ha reconocido en mas de 1 00 países y 2.5 billones de personas viven en áreas donde la enfermedad es endémica. Se estima que anualmente se producen entre 50 -100 millones de casos de FD y varios miles de casos de FHD/SCD. La enfermedad es endémica en las América, Sudeste Asiático, P acífico Occidental y África. Cuando se analiza la distribución mundial de los serotipos del virus, se observa el incremento en la co - circulación de varios serotipos virales en los últimos años. Hoy prácticamente todas las regiones tropicales del mundo repo rtan la circulación de los cuatro serotipos del virus. Aproximadamente entre 250,000 a 500,000 casos de FHD se notifican anualmente aunque la verdadera incidencia de la enfermedad no se conoce. En 1998, 1.2 millones de casos de dengue y FHD fueron reportados oficialmente a la OMS incluyendo 3442 fallecidos. La tasa de mortalidad varia de 0.5% a 3.5% en los países del sudeste asiático. Se calcula que cada año s producen 50 millones de infecciones, con 500mil casos de Fiebre Hemorrágica Dengue y al menos 1 2 mil defunciones principalmente entre niños, aunque el número de victimas podría ser el doble. Situación del Dengue en la Región. Consideraciones de la OPS To m a n d o en consideración la actual situación del dengue y dengue hemorrágico en la Región de las Américas evaluada en el contexto de los programas de control del Aedes aegypti permite arribar a las siguientes consideraciones: 13 14 1. Los países deberán se guir trabajando por mejorar la vigilancia epidemiológica con criterio de estratificación de áreas de riesgo que permita la detección precoz de brotes y medidas inmediatas de control. 2. Los países deberán dar mayor prioridad a la capacitación, comunicación social y educación sanitaria con el objetivo de lograr una mayor participación de la comunidad en las acciones de control. 3. Los países deben evaluar periódicamente el estado de la implementación/ejecución del Plan Continental y los planes de acción para el bienio 1999/2000. 4. La OPS continuará brindando apoyo y asesoría a los países en los planes nacionales para el control del dengue en la Región. Esta cooperación capacitación en promoverá control del información dengue / Ae. / comunicación aeypti de / forma multisectorial. En la Región de las Américas circulan los cuatro serotipos del dengue. Ve i n t i c i n c o países han notificado casos de dengue h e m o r r á g i c o , y e n C u b a y Ve n e z u e l a s e h a n p r o d u c i d o b r o t e s g r a v e s . S i b i e n e n l a z o n a d e l C a r i b e y Ve n e z u e l a o c u r r i e r o n brotes esporádicos en los años sesenta y setenta, los esfuerzos intensivos realizados para controlar Aedes aegypti dejaron a la mayoría de los países de norte, centro y Sudamérica libres de brotes graves de dengue epidémico por más de 50 años. Sin embargo, a partir de 1977 esta favorable situación se vio modificada cuando Cuba y Jamaica se vieron afectadas por una epidemia de defunciones dengue durante clásico. el brote, Si bien más de no se 500.000 registraron personas presentaron síntomas de dengu e clásico. Meltzer y col. 1998 indicaron que el promedio d e AVA D perdidos por millón de habitantes por dengue en las Américas es similar a las pérdidas 14 15 anuales atribuidas a cualquiera (tos ferina, poliomielitis, de las siguientes Enfermedades sarampión y t étanos), meningitis, hepatitis o malaria. La pérdida es del mismo orden de magnitud que cualquiera de las siguientes: tuberculosis, Enfermedades de transmisión sexual (con la excepción del VIH) o el grupo de E n f e r m e d a d e s Tr a n s m i s i b l e s i n c l u y e n d o l a e n f e r m e d a d d e C h a g a s y la leishmaniasis, o los helmintos intestinales. En la primavera y el verano de 1981, los médicos de La Habana notificaron brotes de una enfermedad mucho más grave, con todos los síntomas clásicos, además de hemorragias de varios tipos (por la nariz y la boca, hemorragia bajo la piel) y ocasionales casos de choque y fallecimiento. Con este importante anuncio, el dengue hemorrágico entró a formar parte de un serio problema de salud en el continente americano. El número de casos de dengue en las Américas ha aumentado, de 6 6 . 0 11 e n 1 9 8 0 a 7 1 7 . 0 2 4 e n 1 9 9 8 . P a r a 1 9 9 8 e l d e n g u e e r a endémico epidemias en 42 naciones recientes en americanas. Ve n e z u e l a Se han registrado (1989 -90,1997, 1998), Colombia (1984, 1986, 1989 -90), Guayana Francesa (1991), el Brasil (1986-87, 1990-91, 1995-96, 1998-99) Puerto Rico (1994), Nicaragua (1994), Centroamérica y México (1995) y Cuba (1997). El número de casos notificados de dengue hemorrágico ha aumentado marcadamente durante este período, de 80 casos en 1 9 8 0 a 11 . 7 8 3 c a s o s e n 1 9 9 7 y 1 2 . 4 1 4 c a s o s e n 1 9 9 8 E s p r o b a b l e que la magnitud del problema del dengue/dengue hemorrágico en las Américas siga aumentando, debido a un aumento alarmante de la población de Aedes aegypti. La urbanización rápida y desorganizada así como la proliferación de los barrios pobres en la mayoría de las ciudades de América Latina ofrecen los materiales de desecho y los envases ideales para que el Aedes 15 16 se reproduzca. Ya que es improbable que en un futuro previsible se cuente con una vacuna, las estrategias de control tendrán que adoptar un enfoque más integrado, incorporando y recalcando la estratificación epidemiológica de las actividades de control, la comunicación social, la educación sanitaria y la motivación comunitaria con base en apropiaci ón del problema para prevenir y controlar el dengue. En 1996, según Organización continental indicación de Panamericana para ampliar e sus de la cuerpos Salud intensificar el directivos, diseñó control un de la Plan Aedes aegypti. El objetivo de este plan fue “aumentar las acciones para combatir Ae. aegypti, para lograr un nivel de infestación cerca de cero, con la intención de erradicar el vector”. El costo del plan se estimó en US $1,6 mil millones por año para todos los países de la Región; su meta es “interrumpir la transmisión del dengue en el Continente Americano mediante una disminución progresiva de la presencia de Aedes aegypti en las zonas infestadas”. Los programas en curso en la Región asignan la mayoría de los fondos para el control del dengue al control de vectores. Un ejemplo de esto es el gasto para 1996. De aproximadamente US $331,3 millones gastados por 23 países en la región, $321,1 millones (97,3%) se gastaron en operaciones directas de control de vectores, alrededor de $8,4 millones (2, 5%) se invirtieron en comunicación $149.300 social, (0,05%) $237.690 en distribución de cambiar infestación la (0,07%) investigación. presupuestos, de Ae. no en Estos han Aegypti, sido ni adiestramiento, esfuerzos, suficientes del curso y y la para de la transmisión1, los gastos para el control del dengue aumentaron de $331 millones en 1996 a más de $671 millones en 1997, es d e c i r, m á s d e 1 0 0 % . 16 17 Al mismo tiempo, y en los mismos países, la incidencia de los casos notificados de dengue ascendió de 285.710 en 1996 a 421.998 casos en 1997, un aumento de más de 43%. En 1998 se notificaron 717.024 casos, pero los costos de los programas todavía no se han compilado. Hay que reorientar la estrategia exclusiva de control químico, y enfatizar una estrategia de motivación comunitaria con base en apropiación del problema junto con comunicación social y educación, como base fundamental de las medidas de prevención y control. Las estrategias de control que han funcionado en el pasado cuando el vector se eliminó en la may oría de las Américas ya no son aplicables a la realidad de la situación social, demográfica, económica y política de estos países debido a: - Los grandes resultado cambios una gran demográficos, ampliación de que las han dado zonas por urbanas marginales. asentamientos de tipo urbano. - El “proceso de ajuste económico” limitó la capacidad de los Estados de acelerar la cobertura del saneamiento básico y la distribución de agua a la población. - La falta de aceptabilidad social ante las intervenciones por los programas oficiales de control. tradicionales de control de vectores. - El proceso transición de de reforma una del sector administració n de la salud, centralizada en a su una 17 18 descentralizada, lo que ha permitido el desmantelando de los servicios tradicionales de vigilancia y control antes de la formulación de estrategias comunitarias eficaces para programas reducir de los niveles elabora ción de reciente infestación. y que se Los están aplicando en la actualidad están fracasando, debido en parte a las siguientes causas: - participación comunitaria en la prevención y el control del dengue se limita al cumplimiento de las exigencias oficiales, nunca llega a sentirse que la lucha contra el dengue le pertenece a la comunidad - Los servicios sanitarios administrativamente prevención y locales, responsables control, todavía no de políticos los están programas y de suficientemente establecidos. - Las estrategias para lograr el cambio a nivel doméstico y comunitario son débiles o bien no han sido integradas en programas - El abastecimiento de agua y la eliminación de desechos son servicios que adolecen de graves deficiencias en las zonas de alto riesgo. - sostenibilidad y la continuidad de las acciones de control son amenazadas constantemente por exigencias sanitarias y políticas en competencia. - El liderazgo es débil para conducir la coordinación intersectorial. 18 19 - La investigación operativa sobre las estrategias domésticas de la comunidad ha sido insuficiente. Apropiación del programa de control del dengue por parte de la comunidad es un requisito fundamental para su éxito y sostenibilidad. Los programas de educación y de difusión masiva tradicionales, a menudo costosos, han aumentado el nivel de conocimiento acerca del dengue entre la población, pero no son parte del comportamiento, aumentando su relación costo -eficacia con el transcurso del tiempo. Para tener éxito, la próxima generación de programa s de prevención y control del dengue tienen que incorporar un sentido comunitario con base en la apropiación del problema de control. Los programas de control con base local pueden hacerse sostenibles mediante cambios que sean eficaces, los programas individuales, familiares y comunitarios deberán diseñarse usando los conocimientos locales sobre la distribución del agua, la e l i m i n a c i ó n d e d e s e c h o s y e l s a n e a m i e n t o b á s i c o . Ta m b i é n s e necesita conocimiento de las organizaciones comunitarias y la función de los miembros dentro de la familia. Sobre la base de este conocimiento podrán formularse estrategias eficaces de cambios de comportamiento, aplicables a diferentes hogares y tipos de comunidad. Estos tipos de comunidad pueden agruparse alrededor de una combinación de factores como: disponibilidad y accesibilidad de agua y electricidad, densidad de la población, tipos de criaderos de Aedes aegypti, recolección de desechos, ingresos y educación, así como edificios y áreas de uso comunal. Los cambios en el com portamiento que afecten a los factores determinantes y los riesgos solo pueden ocurrir mediante intervenciones educacionales bien establecidas, las cuales son 19 20 acciones en el largo plazo, y éstas se iniciarán desde el mismo comienzo del programa de prevenci ón y control. En nuestro país no tenemos dificultades, en la realización de estas estrategias, ya que nuestro sistema social garantiza a cual quier precio la salud y el bienestar del pueblo. Dándole la participación a la comunidad de este problema. V I G I L AN C I A E P I D E M I O L O G I C A D E D E N G U E ( 2 7 ) ( 2 8 ) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) El dengue se elimino de nuestro país en octubre de 1981. Desde esa fecha se ha mantenido la vigilancia en viajeros internacionales debido a la posibilidad de importación de casos. Los índices de infestación por Aedes aegypti en Cuba son mínimos y prácticamente imposible que pueda ocurrir transmisión natural. No obstante se ha de mantener la vigilancia sero epidemiológica por las posibilidades potenciales de reintroducción natural o criminal de esta enfermedad hasta tanto el vector no sea eliminado. -Estratificación del riesgo. Mantener información sistemática sobre los índices de infestación por Aedes aegypti a nivel de cuadras, manzanas, municipios y provi ncias, en base a las características particulares de cada territorio, que indique la posibilidad del establecimiento de la transmisión. (3) (27) -Incorporación activa de los Médicos y Enfermeras de la Familia en el conocimiento de los focos de Aedes aegypti en su área de influencia y su estrecha colaboración con el personal técnico de la Unidad de Lucha Antivectorial de su Area de Salud y Consejo P o p u l a r. 20 21 -Sospechar la enfermedad ante la existencia de personas, niños y adultos, afectados por un síndrome f ebril de etiología no precisada, con antecedentes o no de viajes al extranjero. -Realizar monosuero al 6to día de la fiebre a la totalidad de los personas en que se sospeche dengue, enviando la muestra con carácter urgente y debidamente identificada y con servada, al Labo ra to rio de Viro lo gía de Arbo viru s de l IPK. En el caso particular de nuestro país, los estudios realizados han demostrado que la epidemia de 1981 costó en términos económicos 103 millones de dólares y la de Santiago de Cuba 10 millones de dólares. (32) (35) El riesgo para los viajeros de una infección por dengue para viajeros internacionales es pequeño, a menos que haya una epidemia en progreso durante la estadía. El riesgo de contraer dengue está relacionado a la presencia de los mosquitos Aedes aegypti y personas infectadas en el área. La cepa específica del virus del dengue, así como el estado de inmunidad del paciente, edad, y trasfondo genético, pueden influir si una persona en particular desarrolla DH. Los niños menores de 15 años que experimenten una segunda infección por dengue parecen estar en mayor riesgo de desarrollar DH. Sin embargo, una segunda infección no necesariamente producirá DH. Esto sugiere que la mayor parte de los viajeros internacionales de áreas donde el den gue n o siempre está p re sente , tal como los E stado s Un ido s, están a bajo riesgo de desarrollar DH. CONTROL DEL DENGUE: (40) El control de la enfermedad depende del control del vector debido a que no existe en la actualidad una vacuna disponible. Una vacuna debe brindar inmunidad protectora de larga duración 21 22 frente a los cuatro serotipos del virus para evitar el fenómeno de ADA. La ausencia de un modelo animal, el pobre conocimiento de la patogenia de la enfermedad y el escaso financiamiento para las investigacione s son factores que han influido negativamente en el desarrollo de una vacuna para dengue. Actualmente se cuenta con varios candidatos vacunales en diferentes fases de evaluación. Estas incluyen vacunas atenuadas por vía convencional, vacunas quiméricas, vacunas ADN y recombinantes. No obstante todavía existen varios aspectos que requieren de mayor investigación. Una vacuna para dengue debe inducir una inmunidad protectora a los cuatro serotipos del virus de larga duración con el objetivo de evitar el fenómeno de ADE aún después de años de la infección primaria. (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) Los primeros estudios realizados en humanos (niños y adultos) con la vacuna atenuada tetravalente sugieren que es segura e inmunogénica. Hasta tanto se cuen te con una vacuna segura, el control del vector será la única manera de disminuir la transmisión del dengue. El control de la transmisión del dengue es más difícil hoy que con anterioridad cuando se consideran los factores de emergencia y re -emergencia del dengue. La pobreza, crecimiento de la población, la urbanización no planificada, las migraciones y los viajes aéreos han alcanzado niveles nunca antes observados. (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) Los principios fundamentales para el control del vector y del dengue son la voluntad política (financiamiento, recursos humanos), mejoramiento de la infraestructura de salud y de los p r o g r a m a s d e c o n t r o l d e l v e c t o r, l a c o o r d i n a c i ó n i n t e r s e c t o r i a l , l a activa participación de la comunidad entre otros. (55) (56) ( 57) (58) (59). 22 23 Los ministerios de salud deben dirigir el control y establecer la vigilancia epidemiológica y entomológica así como las campanas para la educación de la comunidad. Es fundamental que la comunidad reconozca su responsabilidad en el control d el dengue y al mismo tiempo lograr un cambio de conducta. (60) (61) (62) La vigilancia integrada (vigilancia ambiental, vectorial, clínico epidemiológica con soporte de laboratorio) unido a una estrategia de control del vector donde la participación de l a comunidad y la participación intersectorial son cruciales es la estrategia actual propuesta por las principales organizaciones internacionales para el control efectivo del dengue. La voluntad política es fundamental en esta estrategia. (3) (64) (65) (66) . Profilaxis (Medidas preventivas) Educación de la población respecto a medidas personales tales como destrucción de los criaderos y protección contra la picadura de mosquitos de actividad diurna, incluso el empleo de mosquiteros, ropas protectoras y rep elentes. Encuestas en la población de mosquitos (respecto a St . localidad para precisar vectores, aegypti por lo la densidad identificar común sus comprende de la criaderos recipientes naturales o artificiales en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos y otros objetos), y fomentar y poner en práctica programas para su eliminación. Las gomas con agua y los tanques son el hábitat más común de los mosquitos del dengue. Para los tanques se recomienda untar una pequeña cantidad de cloro sobre el nivel del agua. Para las gomas simplemente vacíelas. Otra solución es poner peces gupis en el agua, estos se comerán las larvas. 23 24 Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato Notificación a la autoridad local de salud: Notificación obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, Clase 4. Aislamiento: Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre colocando una tela metálica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabellón de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o que tenga acción residual, o colocando un mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con insecticida. Desinfección concurrente: Ninguna Cuarentena: Ninguna I n m u n i z a c i ó n d e c o n ta c t o s : N i n g u n a . S i e l d e n g u e s u r g e c e r c a de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá que inmunizar a la población contra ésta última, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo. I n v e s t i g a c i ó n d e l o s c o n ta c t o s y d e l a f u e n t e d e i n f e c c i ó n : Identificación del sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad, y búsqueda de casos no notificados o no diagnosticados. Tr a ta m i e n t o específico: Ninguno, pero es recomendable el paracetamol, mucho líquido, fresco (malva, planta peruana de la selva) y es recomendable mucho descanso utilizando mosquitero. 24 25 Medidas en caso de epidemia: Búsqueda y destrucción de especies de mosquitos Aedes en las viviendas y eliminación de los criaderos o aplicación de larvicida e n t o d o s l o s p o s i b l e s s i t i o s d e p r o l i f e r a c i ó n d e St . a e g y p t i . Utilizar repelente de mosquitos en la piel. Repercusiones en caso de desastre: Las epidemias pueden ser extensas, en especial como consecuencia de huracanes o tormentas tropicales. P e r í o d o d e Tr a n s m i s i b i l i d a d : No se transmite directamente de una persona a otra. Los enfermos suelen infectar a los mosquitos desde el día anterior hasta el final del período febril que es, en promedio, de unos cinco días. El mosquito se vuelve infectante de 8 a 12 días después de alimentarse con sangre, y así continúa durante toda su vida. El dengue es un virus que ha causado millones de pérdidas humanas y animales alrededor del mundo. Período de Incubación: De 3 a 14 días, por lo común de 7 a 10 25 26 M AR C O M E T O D O L Ó G I C O : Se realiza un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo. Se recopila la información de los viajeros de Ciudad Habana según país de procedencia Estadística del de los archivos del departamento de departamento de Control Sanitario Internacional d e l A e r o p u e r t o I n t e r n a c i o n a l “ J O S É M A RT Í ” c o r r e s p o n d i e n t e a l o s años 2003 Y 2004. Ta b u l a n d o y caracterizando aquellos registrados con dengue importadas residentes en Ciudad Habana en los años 2003 y 2004. Se buscó además la información de casos de dengue de Ciudad Habana reportada por el departamento de estadísticas del CPHE de Ciudad Habana y reportada por el IPK. Se revisan las historias epidemiológicas para determinar si fue o no concebido como viajero con tarjeta roja a su llegada a Cuba. Si la información fue enviada oportunamente a las provincias por la vigilancia del Aeropuerto. Ello permitió medir las fallas en el CSI. Se le dio salida a los objetivos por medio de tablas que se describen en la discusión de los resultados. 26 27 R E S U LTAD O S Y D I S C U S I O N : Dengue importado, durante este año se notificaron 7 casos, 4cubanos y 3 extranjeros, de los cubanos 3 fueron trasladados del aeropuerto al IPK con diagnóstico de dengue importado de Ve n e z u e l a p o r l o q u e n o t u v o f a l l a s e l c o n t r o l e n e l a e r o p u e r t o , a partir de este año se define como evacuados estos casos, el resto se realizó el diagnóstico. Como establece el Sistema de vigilancia distribuido en los municipios Playa, Boyeros, Arroyo nar anjo, Guanabacoa y Plaza. Las tasas de incidencia de paludismo importado y dengue importado respectivamente fueron del total de viajeros controlados, 80382 ,0.87x10000 en ambos casos ya que tiene el mismo número de casos. E n l a Ta b l a # 1 p o d e m o s o b s e r v a r q u e t o d o s l o s e n f e r m o s f u e r o n considerados por el personal del aeropuerto que realiza el control e n l a f r o n t e r a v i a j e r o s c o n a l t a e x p o s i c i ó n a d e n g u e p o r l o q u e se le dio tarjeta roja, lo que establece el programa de CSI en el aeropuerto. . 27 28 TABLA № 1 VIGILANCIA A VIAJEROS PROCEDENTES DE ZONAS ENDÉMICAS. (Según categorías y positividad) Categorías 2003 Total de viajeros que arribaron 1105029 Sometidos a vigilancia con T. Roja (viajeros con alta exposición a malaria y dengue) 54850 Sometidos a vigilancia con T. Adv.(viajeros sin exposición pero procedentes de países endémicos) Dengue 2004 Dengue No. % No. % 1/0,00009 852722 7/0.00082 1/0.0018 7/0.017 40494 0 0 49685 Fuente: Departamento de internacional JOSË MARTÍ. estadística 39888 del CSI del aeropuerto 28 29 Como podemos observar en la Tabla # 2 en el año 2003 el 86.9 del total de los viajeros fue controlado antes de las 72 horas lo cual quiere decir que el 13.1 de los viajeros no fueron controlados cómo establece el programa de CSI el control del 100% de los viajeros antes de las 72 horas TABLA № 2 Tiempo de control de viajeros internacionales en Ciudad Habana en los años 2003-2004. 2003 Viajeros No 2004 % No % Viajeros 20665 100,0 6696 100,0 a 72h 17948 86,9 4485 67,0 1522 7,4 950 14,2 485 2,3 151 2,3 34 0,2 422 6,3 676 3,2 688 10,3 72h a 7 días Más de 7 días No controlados Ilocalizados FUENTE: Dpto. de Estadística del CPHE de ciudad habana en los años 2003-2004. 29 30 En la tabla 3 observamos el CSI por municipio de residencia de los viajeros antes de las 72 horas controladas que los municipios de mayores dificultades en este control son en orden descendente son: HABANA DEL ESTE, LISA Y PLAZA TABLA № 3 TIEMPO DE CONTROL DE VIAJEROS INTERNACIONALES MUNICIPIOS. 2003 Municipios Plaza C.Habana H.Vieja Regla H.Este Gbacoa SMP 10deOct Cerro Mnao Lisa Boyeros A.Naranjo Cotorro Playa CPHE POR Control de los Viajeros, 2003 Recibidos Controlados Cont.72 horas # % # % # % 5124 22,10% 4915 95,90% 4409 89,70% 1777 7,60% 1739 98,40% 1738 94,20% 623 2,70% 608 97,60% 608 100% 235 1,00% 230 97,90% 27 98,70% 2324 10,00% 2153 92,60% 1532 71,20% 628 2,70% 627 99,80% 627 100% 601 2,60% 584 97,20% 436 74,70% 2565 11,10% 2506 97,70% 2479 98,90% 1559 6,70% 1542 98,90% 1194 77,40% 1550 5,00% 1136 98,80% 1033 90,90% 961 4,10% 913 95,00% 881 96,50% 1339 5,80% 1339 100% 1285 96,00% 1171 5,10% 1149 98,10% 1122 97,70% 1194 0,80% 189 97,40% 189 100% 2931 12,60% 2832 96,60% 2777 98,10% 23172 100% 22462 96,90% 17958 79,90% FUENTE: Dpto. de Estadística del CPHE de Ciudad Habana en los años 2003-2004. 30 31 En la tabla del 2004 existen municipios con cifras de cumplimientos de viajeros controlados antes de las 72 horas mucho más bajas cómo son en orden descendente: PLAYA, CERRO y CENTRO HABANA. TABLA № 4 TIEMPO DE CONTROL DE VIAJEROS INTERNACIONALES POR MUNICIPIOS DE CIUDAD HABANA EN EL 2004 Control de los Viajeros,2004 Municipios Plaza C.Habana H.Vieja Regla H.Este Gbacoa SMP 10deOct Cerro Mnao Lisa Boyeros A.Naranjo Cotorro Playa CPHE Recibidos Controlados Cont.72 horas # % # % # % 3240 22,20% 3109 96,00% 2790 89,70% 1092 7,50% 995 91,10% 924 92,90% 441 3,00% 436 98,90% 431 98,90% 139 1,00% 135 97,10% 135 100,00% 1085 7,00% 1033 95,20% 899 87,00% 316 2,20% 316 100,00% 275 87,00% 354 2,40% 352 99,40% 351 99,70% 1789 12,30% 1758 98,30% 1214 69,10% 1146 7,90% 997 87,00% 639 64,10% 1038 7,10% 988 95,20% 966 97,80% 663 4,50% 623 94,00% 610 97,90% 455 3,10% 417 92,00% 378 90,00% 791 5,40% 777 98,20% 732 94,20% 120 0,80% 116 96,70% 107 92,00% 2215 15,20% 1510 68,20% 581 38,50% 14594 100% 13310 91,20% 10575 79,50% FUENTE: DPTO DE ESTADISTICA DEL CPHE DE CIUDAD HABANA. 31 32 En estas tablas antes descritas, se hace evidente, que en estos años las dificultades, que, existieron en el programa no fue imputable al control realizado en el aeropuerto ya que en ninguno de los casos se detectan deficiencias en el trabajo de frontera pero consideramos importante definir, algunas de las fallas que dependen del orden subjetivo y que son determinante en nuestro trabajo un conocimiento básico por parte del viajero que se encuentra realizando colaboración de la misma del país del cual procede. La negación de la procedencia y de su estado de salud por el pasajero. Desconocimiento por parte del personal no relacionado directamente con la salud que trabaja en el aeropuerto de nuestro trabajo y del programa de CSI. En nuestro trabajo se realizó una revisión amplia del tema sobre el Control Sanitario Internacional, pero encontramos estrategias de la OMS y la OPS sobre el control vectorial pero sobre el viajero y su control nuestro país se encuentra en la avanzada. Creemos que es de vital importancia este aspecto ya que en abril del 2006, la OMS reportó un caso de paludismo introducido en la Isla de Córcega en Francia. 32 33 CONCLUSIONES: En los años 2003 y2004 se cumplimentó cómo está establecido el control de viajeros internacionales por los médicos y personal de frontera, por lo que el riesgo fue mínimo. Todos los enfermos de dengue de los años 2003 y 2004 de Ciudad Habana se le controló en el aeropuerto siendo considerado por el lugar de procedencia de alto riesgo de contraer la enfermedad y se le dio tarjeta roja. Deficiencias detectadas en nuestro trabajo que determinan deficiencias en otros niveles del sistema de salud como son : El desconocimiento por parte de viajeros que en realidad son colaboradores de diferentes organismos de la importancia de este control La ubicación del personal de frontera que permite la fuga de viajeros negligentes del control sobre todo en la Terminal 3. La no entrega por parte de organismos del estado y del propio MINSAP del listado con anterioridad de los colaboradores y becarios extranjeros. 33 34 RECOMENDACIONES: Profundizar en el conocimiento de las enfermedades emergentes y reemergentes, mediante diplomados, maestrías y cursos para nuestros profesionales y técnicos que les permitan mantenerse actualizados. Impartir, clases al personal del Aeropuerto que trabaja directamente con los viajeros para que conozcan nuestro trabajo y su importancia. 34 35 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Larousse. Diccionario de la Lengua Española. Copia digital. 2006. 2. Back, Carol et al .Desafío de la Epidemiología. Publicaciones de la OPS. 2000.172-174 3. Programa de Control Sanitario Internacional.1985 4. Romero Cabello R. Microbiología y parasitología humana. 2da ed. México, DF: Editorial Médica Panamericana; 1999. 5. Llop Hérnández A. Microbiología y parasitología médica. Vol. 3. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001.. 6. Dengue En: Benenson SA, Chin J, ed. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16 ed. Washington, DC: OPS; 1997. p.350-59. 7. Farreras Valenti P, Rozman C, ed. Medicina Interna. 14 ed. Vol 2. Madrid: Harcourt; 2000. 8. Bull World Health Organ 1999; 77(7):560-6. 9. information for international travel 2001-2002. Atlanta:US Department of Health and Human.2003 10. 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