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Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
Cirugía de mínimo Acceso
en Afecciones Torácicas
Experiencia y Proyecciones
Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay.
Ciudad de la Habana 2007
Dr. Jesús F. Alvarez Padrón
Dr. Gilberto Fleites González
Dr. Ernesto Ubals justiz
Dr. Roberto Torres Suarez
Dra. Raquel Pérez González
Dr. Junior Rodríguez Navia
Antecedentes Históricos
 1910: Jacobeus hace toracoscopía.
 Años 90: desarrollo de VATS.
EN CUBA
 INOR 1976: Mediastinoscopía y Toracoscopía
 Centro de Cirugía Endoscópica
 A partir de 2000: CMA en hosp generales
Historia reciente CMA torácica
 Años 80: desarrollo de la toracoscopía diagnóstica
(inspección, biopsia) y en menor grado terapéutica.
 Años 90: desarrollo de procederes mayores, gracias a:
desarrollo de instrumentos y equipo de video,
experiencia acumulada, libros de texto.
VATS – PRINCIPALES APLICACIONES
1.
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6.
Neumotórax
Derrame pleural y pericárdico (B o M)
Enfisema difuso (CRVP) y enfisema buloso
Tumores pulmonares
Tumores mediastinales
Estadiamiento ganglionar del mediastino
1.
2.
Diagnóstico
Estadiamiento
Resección curativa
4. Tratamiento paliativo
3.
Cáncer de Pulmón
Incidencia - 1999
Total de Casos
Tasa Cruda
Hombres
Mujeres
Total
2,728
1,214
3,942
47.4
21.9
34.9
Dirección Nacional de Estadísticas, Centro Nacional de Información
de Ciencias Médicas: Anuario Estadistico 2001 (Sistema de Salud).
Biopsia toracoscópica
Biopsia toracoscópica
CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. PULMON
 Toracoscopía general:
pleura parietal, pleura visceral,
pleura mediastinal, pulmón
 Hilioscopía
 Pericardioscopía
 Mediastinoscopía, con muestreo
de ganglios mediastinales
Biopsia ganglionar mediastinal
RESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMA
Ventajas de VATS vs toracotomía convencional
 Menor deformidad estética.
 Menor dolor postoperatorio.
 Menor estrés físico para el paciente,
con reducida respuesta inflamatoria,
y superior función inmune postoperatoria.
 Menor reducción postoperatoria inmediata
de función ventilatoria: VEF1  15% vs 30%.
 Menor estadía postoperatoria: 3 a 4 días,
incluso ambulatorio en procederes sencillos.
CMA EN CANCER DE PULMON
CONTROVERSIAS
•
•
•
•
•
Estadiamiento: ¿mediastinoscopía o VATS ?
Resección quirúrgica
• Resección pulmonar clásica o limitada
• Linfadenectomía mediastinal
Resultado oncológico
• Sobrevida
RESISTIR
• Siembras parietales
LA TENTACION
Calidad de vida
DE HACER MENOS
• Estética
QUE EN CIRUGIA ABIERTA,
• Dolor
PONIENDO EN PELIGRO LA
• Función ventilatoria
RADICALIDAD
Reducción de costos
ONCOLOGICA
• Estadía postoperatoria
• Material gastable
• Complicaciones
INDICACIONES DE LOBECTOMIA VATS
Tumor periférico pequeño, cisura libre,
no ganglios interlobares o mediastinales
Etapas I, IIA
Walker WS, Codispoti M, Soon SY,
Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G:
Long-term outcomes following VATS lobectomy
for non-small cell bronchogenic carcinoma.
Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402.
Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D:
Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections.
Present experience. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42.
INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA VATS
Tumor que invade la cisura,
sin toma parietal,
sin ganglios mediastinales,
sin toma hiliar
Etapa II
Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X,
Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R:
VATS is an adequate oncological operation
for stage I non-small cell lung cancer.
Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.
LOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDA
EXPLORACION TORACOSCOPICA
SECCION DE LIGAMENTO TRIANGULAR
CONTROL ARTERIAL
CONTROL ARTERIAL
CONTROL ARTERIAL
SUTURA Y SECCION ARTERIAL
SUTURA Y SECCION BRONQUIAL
SUTURA Y SECCION BRONQUIAL
SECCION BRONQUIAL
EXTRACCION DE LA PIEZA
PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMOR
PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMOR
CMA PARA TRATAMIENTO PALIATIVO




Derrame pleural
Derrame pericárdico
Metastasectomía pulmonar
QT regional (art. pulmonar),
QT intrapleural
Complicaciones de CMA torácica
COMPLICACIONES MENORES
 Enfisema subcutáneo
 Neumotórax residual,
fuga persistente
 Infección de herida
Morbilidad < 5%
Mortalidad < 0.5%
Contribuyen:
- Anestesia
prolongada
- Complejidad
- Pte alto riesgo
COMPLICACIONES MAYORES
 Arritmias cardíacas
 Enfisema mediastinal
 Embolismo aéreo
 Sangramiento
 Empiema, Fístula bronquial
 Edema pulmonar agudo de reexpansión
 Implante maligno en puerto de acceso.
IMPLANTE TUMORAL
EN PUERTO ENDOSCOPICO
Siembra en incisión de toracotomía rara, aún con lavado pleural +
Siembra en puerto toracoscópico más frecuente
¿RAZONES?
1.
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Resección incompleta (BSQ positivo).
Ruptura tumoral (manipulación, extracción).
Contacto del tumor con la pared al extraerlo.
Contacto del tumor con trócars e instrumentos.
Hipotermia intra-cavitaria transoperatoria.
Flujo de CO2 hacia los puertos
(efecto chimenea de células aerosolizadas).
7. Diseminación hematógena
Medidas para evitar implante
en puertos endoscópicos
1. SELECCION DE PACIENTES
2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS:
a) Resección con margen adecuado
(BSQ negativo)
b) Extracción de especímenes pequeños
directamente por luz de puerto (10-12 mm)
c) Extracción de especímenes mayores
protegidos en el interior de bolsas,
o por incisión de mini-toracotomía.
3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS
Nuestra experiencia
54 CMA tórax
20 Toracosc. Diagn.
15 VATS
19 toracoscopías
diagnósticas y
terapéuticas
Biopsia, lisis, drenaje, talcaje
PULMON 10
MEDIASTINO 3
LID
2
LII
2
LID+LM
1
LM
1
Segm
2
Res atip met 2
Ant, Med, Post
Futuro próximo
30% de todas las resecciones pulmonares
PLEURA 2
- Metástasis de
sinoviosarcoma
- Quiste pleural
CMA TORACICA
NECESIDADES
 EDUCACION CONTINUADA
 EQUIPAMIENTO :
– Fluoroscopía transoperatoria
– US transoperatorio
– Material gastable,
especialmente engrapadoras
– Coagulación bipolar
– Braquiterapia
VATS EN EL 3er MILENIO
1. Extensión de indicaciones
2. Nuevos instrumentos: flexibilidad,
imitación de movimientos de muñeca.
3. Lentes / Video: flexibilidad,
calidad de imagen, Video 3-D
4. Imagenología transoperatoria
5. Cirugía robótica: cámara y/o instrumentos
auxiliados por computadora, control vocal
(Zeus, Da Vinci, Evolution, Aesop)
6. Tele - Cirugía