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Hospital Docente C. Q.
“10 de Octubre”
“Manejo de la Resección Transuretral
Endoscópica (R. T. U.) como parte del
arsenal terapéutico en los tumores
prostáticos. Resultados de la técnica”
Dr. Armando Iturralde Codina
Prof. Titular del ISCMH
Espec. 2do. Grado Urología
[email protected]
2
Arsenal Terapéutico Endoscópico
Nefroscopia
Uretroscopía
Ureteroscopía
Uretrotomía
Cistoscopía
Laparoscopía
Litotricia
RTU
USOS DE LA RTU
Técnica de rutina utilizada para 9 de
cada 10 adenomas de próstata
Método de elección en los carcinomas
Difundido en los tumores vesicales.
Necesaria en la Esclerosis C. Vesical
Ventajosa en Ureteroceles.
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PINCELADAS EN LA HISTORIA DE LA
4
ENDOSCOPIA UROLOGICA
ANTIGUA-MODERNA-COMTEMPORANEA
ANTIGUA (Hasta 1800):




Galeno, según referencias de Desnos en su trabajo de
la “Historia de la Urología”, publicado en la
Enciclopedia francesa de Urología, en París 1914
señala, que fue uno de los pioneros en operar sobre
próstata y vejiga en su época.
Pérgamo, también antes de nuestra Era, propuso
cortar la próstata a través del Periné.
En la época de los Romanos, la curiosidad sobre las
cavidades del cuerpo, hizo fabricar instrumentos de
diagnóstico empírico.
A. Paré, propuso sonda con ventosa cortante para
extirpar trozos del cuello vesical según refieren las
Öbras completas de París en 1840
5



Al final del siglo XIX, Morgagni, Valsalva y
Bartholin, escribieron y operaron sobre la
próstata y la vejiga por vía endoscópica.
Hunter, dibujó el lóbulo medio de la próstata
y Home (yerno de Hunter), realizó plagio al
trabajo de Hunter según señalan las “Notas
de Anatomía”en Londres 1806.
Durante éste período, lo mejor que se
aconsejaba a los pacientes en retención de
orina era el “Cateterismo Uretral
Intermitente”.
EPOCA DE 1800-1900




Blizard, en 1806 fue el primero en practicar la sección del
cuello vesical con éxito relativo en el “London Hospital” y
Bozzini pudo vizualizar cavidades del cuerpo con su
instrumento original.
Guthrie, en 1810 describió la anatomía del cuello vesical en
el “Westminter Hospital”. Este cirujano ganó reputación al
tratar las heridas de los miembros antes y despues de
Waterloo, e inventó una “”sonda con una cuchilla oculta”
para la estenosis del cuello, pasando a la historia como “la
cuchilla oculta de Guthrie”.
Civialé y Mercier en 1840, diseñaron otra cuchilla similar a
la anterior en Francia, por lo que se produjo otro pleito por
este invento entre Guthrie, Civialé y Mercier
Max Nitze de Berlín en 1876, desarrolló el primer
Cistoscopio con filamento de platino y Bottini inventó el
“Galvanocauterio”aplicando la ingeniería eléctrica, según
refiere Fenwick en 1874.
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EPOCA MODERNA DE 1900-1960



Al final del siglo XIX (1887) y principios del XX
(1900), se inicia la prostatectomía a cielo abierto con
Mc Gill realizando enucleación parcial y Freyer la
total, a su vez Young la realizaba por la vía perineal
en 1908.
Brown y Buerger, perfeccionan el Cistoscopio en
1920 de luz incandescente gracias a la bombilla
ideada por Edison. El cubano J. Albarrán crea el
deflector del cistoscopio en 1896, llamándose
actualmente “la uña de Albarrán”.
Stern, probó en 1926 el poderoso bisturí eléctrico de
válvulas para cortar y coagular dentro del agua.
EPOCA COMTEMPORANEA 1960-2000



Stern y Mc Carthy diseñan el Resector en 1936 y otros
como Nesbit, Iglesias le hicieron modificaciones.
Al finalizar la II Guerra Mundial (1945) la RTU era un
proceder de rutina en E.U.A. y en Inglaterra, Londres, Millin
era de los pocos cirujanos que la utilizaban combinándola
con la Retropúbica, que por su éxito había dejado detrás a
la endoscopía, hasta que en 1960, gracias a Hopkins con su
fibra óptica en los lentes y Karl Storz con nuevos
instrumentos de precisión, la proporción de tumores
prostáticos operados por vía endoscópica ascendió al 95%
del total sobre la vía abierta.
En CUBA, desde 1969 se incrementó la RTU en la mayoría
de los Servicios de Urología del país siendo los mas
entusiastas los Profesores Valverde, Osorio, de la Cruz,
Morales, Alonso, Presmanes, Larrea, Rivero, Gómez Aréces,
Martin entre otros.
POR TODO LA ANTERIOR, ¿Es la Urología una de las
especialidades pioneras de la Cirugía de Mínimo
acceso?
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9
RTU
EQUIPOS
(Armamento del
endoscopista)
• Lente óptica
• Fuente de luz
• Generador eléctrico
• Resectoscopio
• Asas de corte y coagulación
• Equipo de flujo continuo de agua
• Diuréticos endovenosos
• Bomba de Ellik
• Percolador de agua destilada
• Sonda uretral 20 Foley
• Bolsa colectora de orina
• Esterilización de equipos
• Equipos de enseñanza. TV
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RTU
INDICACIONES
GENERALES
OBJETIVOS
DE LA I. Q.
• Tumores
Prostáticos
• Para obtener fragmentos de próstata
• Esclerosis cuello vesical
• Tumores vesicales
• Ureteroceles
• Experiencia del cirujano
• Labrar túnel transprostático
• Preservar la continencia urinaria
• Menos tiempo quirúrgico que la
cirugía abierta
• Biopsia de próstata
• Disminuir el costo de la I.Q.
• Menos complicaciones post –
operatorias
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RTU
CUIDADOS
AL INICIAR
LA RTU
• Correcta posición del enfermo
• Buen contacto de la placa indiferente
• Conocer peligros del equipo de Diatermia
• Buena lubricación uretral
• Antes de la I. Q. el enfermo con sonda
uretral
• Repuestos de asas, bombillos
• Evitar la hipertensión arterial
• Tener abundante agua de lavado
• Valorar los marcapasos cardíacos
• Sangre disponible
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RTU
CONTRAINDICACIONES
DE LA RTU EN LOS
TUMORES
PROSTÁTICOS
• Estrechez uretral
• Infección uretral
• Litiasis vesical
• Algunos marcapasos
• cardíacos
• Próstatas muy grandes y
sangrantes
• Mal estado del enfermo
• Imposibilidad de posición de
litotomía
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RTU
Localizar puntos de
referencia
• Método para resecar
Resección del tumor
Resección del
tejido apical
METODOLOGÍA
EN LA TÉC.
• Hemostasia. Téc. de Salvaris
QUIRÚRGICA • Evacuación de los fragmentos
• Conservar visión clara
• Influye la maestría del cirujano
• Tiempo máximo: 50 min.
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RTU
¿QUÉ PUEDE OCURRIR EN LA I. Q.?
 El Resectoscopio no corta... ¿Por qué?
• El asa no está unida al Resectoscopio o está rota
• La placa indiferente no está colocada
• Cable de tierra roto o sin conectar
• Equipo apagado o poca intensidad de corriente
 El campo visual se llena de burbujas... ¿Por qué?
• Entrada de aire por conexiones flojas
• Hidrolisis
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RTU
CUIDADOS
DURANTE
LA I. Q.
• Control de puntos de referencia
• Cortes ordenados sobre el tumor
• Mantener la hemostasia
• Extraer fragmentos prostáticos de vejiga
• Evitar la hipertensión arterial
• Uso de diuréticos
• Movimientos gentiles del operador
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RTU
• Lavado vesical cada 6 horas o cistoclisis
• Usar técnica de Salvaris, si hematuria xxx
• Colocar bolsa de orina por debajo del
nivel de la cama
CUIDADOS EN • Evitar que los coágulos obstruyan la
EL POST –
sonda
OPERATORIO
• Quimioterápicos
INMEDIATO
• Evitar esfuerzos físicos
• Retirada de la sonda a las 48 horas
• Hidratación endovenosa por 24 horas
• Mantener diuréticos por 24 horas
• Deambulación precoz pero no prematura
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RTU
COMPLICACIONES
TRANS
OPERATORIAS
• Falsas vías
• Sangramiento
• Lesión vesical, cápsula, meatos, recto,
esfínter
• Explosiones vesicales
• Inflar balón de la sonda fuera de vejiga
• Vaina y asa rota
• Quemadura de la uretra
• Quemadura de la piel
• Contracción del nervio obsturador
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RTU
COMPLICACIONES
POST
OPERATORIO
INMEDIATO
72 HORAS
• Hematuria xxx. Shock, infartos cardíacos
• Retención de orina por coágulos
• Tromboflebitis de m. inferior
• Tromboembolismo pulmonar
• Shock bacteriémico
POST
OPERATORIO
MEDIATO
3 – 15 dias
• Retención de orina al retirar la sonda
• Hemorragia tardía
• Incontinencia de orina
• Infecciones urinarias
• Orquiepididimitis
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RTU
COMPLICACIONES
POST
OPERATORIO
TARDÍO
• Litiasis vesical
• Estrechez uretral
• Eyaculación retrógrada
• Incontinencia de orina
• Ureterohidronefrosis
• Retención de orina
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RTU
QUE SE OPONE A LA MAYOR DIFUSIÓN Y USO DE
LA RTU ?
• Poca bibliografía sobre la técnica
• No todos los Urólogos dominan la técnica
• Poca práctica a los Residentes de Urología
• Instrumental caro y difícil de adquirir
• Dificultades para adquirir los repuestos (Asas)
• Necesidad de tener un Salón solo para endoscopías
• Trabajar en equipo durante la I.Q.
• Dificultades para adquirir el aprendizaje
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RTU
RESULTADOS DE LAS ADENOMECTOMÍAS REALIZADAS
POR RTU Y A CIELO ABIERTO DE 1998 - 2002
• Número total de enfermos operados – 488
• Número total de pacientes entrevistados post –
operatorios – 298
• Número total de pacientes ausentes a consultas – 190
• Técnicas quirúrgicas utilizadas: Similar
• Cirujanos actuantes: No siempre el mismo médico
• Técnicas comparadas: Transvesical – 48 casos
RTU
– 200 casos
Retropúbicas – 50 casos
Total
– 298 casos
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ESTADIA HOSPITALARIA POSTOPERATORIA
NUMERO DE DIAS
TIPO DE OPERACION
No. DE
CASOS
HASTA 4
5-10
MAS DE 10
48
0
20
28
200
180
16
4
RETROPUBICA
50
3
42
5
TOTAL
298
183
78
37
TRANSVESICAL
RTU
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VENTAJAS DE LAS RTU SOBRE OTRAS TECNICAS
R.T.U.
ESTADIA
CORTA
A CIELO
ABIERTO
LARGA
SANGRE
NO
SI
ANTIBIOTICOS
NO
SI
SUTURAS
NO
SI
T. ANESTESICO
30 MIN.
90 MIN.
PERSONAL
MINIMO
COMPLETO
T. CON SONDA
2 DIAS
7-15 DIAS
MORBILIDAD
DISMINUIDA
AUMENTADA
MORTALIDAD
RARA
OCASIONAL
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CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
(TRANSVESICAL, RTU, RETROPUBICA)
1) Los resultados finales son favorables al uso de la RTU
por sus ventajas económicas y para el enfermo por ser:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Corta la estadía
No necesitan transfusiones
No utilizan suturas
Mínimo de antibióticos
Corto tiempo anéstesico – quirúrgico
Uso de la sonda vesical sólo dos días
Escaso personal en el Salón
Rápida reincorporación a las labores habituales
Mínima morbilidad
Rara mortalidad
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2) El síntoma predominante de ingreso fue la retención
de orina
3) Las complicaciones más frecuentes fueron:
a) Fístula urinaria suprapúbica
b) Las orquiepididimitis
c) La eyaculación retrógrada
d) La polaquiuria residual
e) La infección de la herida
f) La hematuria más de siete días
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE LA RTU
1. Priorizar la RTU en los enfermos portadores de
tumores prostáticos por ser más rápida que la
cirugía abierta, menor morbimortalidad, pocas
complicaciones, estadía corta y económica.
2. Desarrollar el aprendizaje de la RTU en la
formación de los residentes en Urología
3. Incentivar a los Urólogos para que se familiaricen y
practiquen esta técnica
4. Seleccionar los casos clínicos que se beneficien
con la RTU
5. Incrementar los cursos de Postgrado sobre Cirugía
Urológica Endoscópica a nivel de nuestras
Facultades.
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6. Disminuir como problema de salud de la tercera edad
los tumores prostáticos con una técnica quirúrgica que
proporcione al enfermo mejor calidad de vida.
7. Los Urólogos tienen el privilegio actual de usar
instrumentos endoscópicos precisos, ya que sin ellos
no existiría la cirugía endoscópica y posiblemente
tampoco la Urología.
8. La diferencia entre un Cirujano General y un Urólogo
es el manejo de la endoscopía.
MUCHAS GRACIAS