Superintendencia de Salud 2° Fase Campaña Informativa 2006 Dr. Manuel Inostroza
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SUPERINTENDENCIA DE SALUD Garantizamos sus Derechos en Salud Superintendencia de Salud 2° Fase Campaña Informativa 2006 Dr. Manuel Inostroza Superintendente de Salud 23 de octubre de 2006 Nuevo Modelo de gestión de Reclamos y Prevención de Conflictos FISCALIZACIÓN SANCIONES ASEGURADORAS REGULACIÓN BENEFICIARIOS RECLAMOS EDUCACIÓN I.- EVALUACIÓN CAMPAÑA DE USUARIOS FONASA 2006 Impacto 1° Fase Campaña Informativa Fonasa 6 - 07- 2006 VARIACIÓN PORCENTUAL Agosto 2006 versus Promedio mensual julio 2005-junio 2006 Atención Personal + 61% Atención Telefónica - 24% Atención Web + 75% Reclamos + 50% Total Promedio Mensual Julio 2005 – Junio 2006 Personal Julio 2006 Telefónicas Agosto 2006 Web Reclamos + 50% II. Evolución Reclamos Isapres Enero - Septiembre Años 2004, 2005 y 2006. Reclamos Ingresados por Tipo de Tramitación Nivel Nacional (Isapres) Reclamos Pendientes Isapres Nivel Nacional 6.992 2,726 7.500 3,000 4.724 6.000 2,500 2,000 4.500 1.308 1,009 1,500 2.284 3.000 842 591 1,000 1.188 233 576 1.500 273 500 0 0 Ene-Sep 2004 Ene-Sep 2005 Administrativos Ene-Sep 2006 Al 31 de Septiembre 2004 Al 31 de Septiembre 2005 Administrativos Arbitrales Al 31 de Septiembre 2006 Arbitrales Reducción de 66% a nivel nacional, entre los años 2004 y 2006. Reducción de 86% a nivel nacional, entre los años 2004 y 2006 Tiempo Promedio Reclamos Resueltos (dias) Nivel Nacional (Isapres) Reclamos Ingresados a la Superintendencia y Tramitados en las Isapres Enero - Septiembre 2004, 2005 y 2006 256 300 12,000 240 12,963 10,720 176 154 180 8,000 8,300 7,196 5,912 105 100 120 49 4,000 2,860 60 0 0 Ene-Sep 2004 Ene-Sep 2005 Administrativos Ene-Sep 2006 Arbitrales Reducción de 40% a nivel nacional, entre los años 2004 y 2006 Ene-Sep 2004 Ene-Sep 2005 Superintendencia Ene-Sep 2006 Isapres Los reclamos tramitados en la Superintendencia y en las isapres disminuyeron en un 66% y un 44%, respectivamente, entre el 2004 y 2006. Tasa Acumulada de Reclamos Isapres Tramitados en la Superintendencia Enero - Septiembre 2004 / 2005 / 2006 9.000 4,00 8.000 3,10 3,00 6.000 2,21 5.000 4.000 2,00 8.300 3.000 1,08 5.912 1,00 2.000 2.860 1.000 0 0,00 Enero - Septiembre 2004 Enero - Septiembre 2005 N° Reclamos Tasa acumulada de Reclamos por cada mil Beneficiarios Enero - Septiembre 2006 Tasa Tasa de reclamos N° de reclamos 7.000 Evolución Materias más Reclamadas en Isapres Reclamos Tramitados en la Superintendencia Enero - Septiembre 2004 / 2005 / 2006 2004 2005 2006 Variación 2004- 2006 Garantías Auge ( GES ) (3) Otras Materias (4) 2.216 1.165 2.099 800 430 474 1.116 1.886 810 1.330 510 328 309 17 722 1.093 369 375 291 228 177 151 176 -51% -68% -82% -64% -47% -63% -84% Total 8.300 5.912 2.860 -66% Enero - Septiembre Enero - Septiembre Enero - Septiembre Materia Cobertura y Bonificaciones (1) Cotizaciones de Salud Adecuación de Contratos Terminación de Contrato (2) Reclamos CAEC Suscripción y Modificación de Contratos (1) (2) (3) (4) No incluye lor reclamos relacionados con Cobertura Catastrófica En el año 2006 Incluye los reclamos recibidos por procesos de adecuación de precios bases (Banda de Precios) Considera los reclamos ingresados por Garantía, GES CAEC; implementación, etc. Incluye los reclamos por licencias médicas, planes grupales, Sin competencia y otros. Principales Causas de Reclamos de Usuarios de Isapres Ingresados de Enero a Septiembre de 2006 TEMAS DE MAYOR FRECUENCIA SUBMATERIAS MÁS RECLAMADAS Nº RECLAMOS 1° RECHAZOS DE COBERTURA POR PREEXISTENCIAS 331 2° PROCESO DE ADECUACIÓN DE CONTRATO 291 3° COBRANZA DE DEUDAS DE COTIZACIONES 218 RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES I.- Cobertura y Bonificaciones: Rechazo de Cobertura por Preexistencias (Primera Causa de Reclamo) PROBLEMA • Algunos usuarios de isapres no se toman el tiempo necesario para completar en forma debida su Declaración de Salud, o no tienen real conciencia de lo importante que es declarar toda enfermedad previa, corriendo el riesgo de quedar desprotegidos de cobertura de salud o que incluso se les cancele el contrato. RECOMENDACIONES • La Declaración de Salud debe contener los antecedentes médicos completos del afiliado y sus cargas, incluyendo cualquier problema que hayan tenido en su vida, aún aquellos que parezcan sin importancia. Cabe señalar que, aún cuando las patologías Auge o GES no tienen preexistencia y siempre serán cubiertas, se recomienda también declararlas. RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES II.- Proceso de adecuación del Contrato. (Segunda Causa de Reclamo) PROBLEMA •Cada afiliado debe saber que en general una vez al año recibirá la carta de adecuación (ajuste o cambio anual del contrato) donde se le informa de los cambios que sufrirá su contrato. Desconocer esta información o restarle importancia le puede ahorrar serios problemas que son perfectamente evitables. •Afiliados desconocen tabla de factores o asumen que no variará. •No informan oportunamente del cambio de domicilio ni de su situación laboral. • Existe desconocimiento de que las isapres sólo pueden modificar el precio del plan y no sus beneficios.(Nueva Ley) RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES II. Proceso de adecuación del Contrato. RECOMENDACIONES • Informar a la Isapre cualquier cambio de domicilio y de su situación laboral. • Conocer el mes de adecuación de su contrato y estar atento a recibir la carta. • Conocer la tabla de factores (edad y sexo) que aplica su isapre en el plan contratado, para saber cuándo aumentará o disminuirá su cotización. • Informarse de la Banda de Precios Promedio que se aplica anualmente a todos los planes de salud de las Isapres (www.superintendenciadesalud.cl). RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES III.- Cobranzas por deudas de cotizaciones (Tercera Causa de Reclamo) PROBLEMA • Muchos afiliados no asumen aún que el contrato es entre ellos y las Isapres y consideran que es deber del empleador informar de los cambios en su situación laboral. RECOMENDACIONES • Todo afiliado que queda cesante debe ir a su isapre con su finiquito, carta de despido o de renuncia, y ajustar su contrato a esta nueva realidad o desafiliarse, dejando una constancia escrita y guardando copia de ella. • Tener presente que si no se da aviso y no se cancelan las cotizaciones: la deuda persiste y seguirá incrementándose, aún cuando no se haga uso de los beneficios en el período. RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES III.- Cobranzas por deudas de cotizaciones DEBERES Y OBLIGACIONES • Las Isapres tienen un plazo máximo de 90 días para comunicar a sus afiliados la morosidad por el no pago de cotizaciones.(Nueva Ley de Isapres) • Los afiliados tienen el deber de aclarar su situación a tiempo y cancelar oportunamente, para evitar la acumulación de deuda y no afectar el presupuesto familiar.
