Documento 3295090

Seguros Catastróficos
en Isapres y Fonasa
Dr. Manuel Inostroza Palma
Superintendente de Salud
29 de Septiembre de 2006
I.
ISAPRES
BENEFICIARIOS
CON CAEC
Hitos y Evolución de la Cartera CAEC
03/08/04 Corte Apelaciones de
Santiago acoge recurso de la
Superintendencia, alzando
medida precautoria
31/01/01 Colegio Médico
interpone medida precautoria.
A partir de febrero se
suspende incorporación
obligatoria en contratos
100,0%
95,1%
91,1%
80,8%
81,2%
Jun-01
Jun-02
84,3%
86,4%
% de Cartera de Beneficiarios
80,0%
Inicio
vigencia de
beneficios
Caec
60,0%
40,0%
20,0%
Superintendencia
emite
Circular
N°59
15,0%
0,0%
Feb-00
Jul-00
Jun-03
Jun-04
Jun-05
Jun-06
Cartera de Beneficiarios de
Isapres que entregan CAEC
Junio 2006
Con CAEC
Banmédica
y Consalud
6,6%
98,0%
Ferrosalud
34,5%
17.384
2.516.938
beneficiarios
beneficiarios
29.620
beneficiarios
Sin CAEC
2,0%
Sfera
58,8%
Porcentaje de Beneficiarios con CAEC
en cada Isapre
Junio 2006
Colmena
100,0%
Normédica
100,0%
ING
100,0%
Vida Tres
100,0%
Másvida
100,0%
Fusat Ltda.
100,0%
Consalud (*)
99,7%
Banmédica (*)
99,7%
Sfera
7,0%
Ferrosalud
6,9%
0,0%
(*) Estas isapres están autorizadas por la Superintendencia para no ofrecer Caec a
beneficiarios de planes colectivos, al tener éstos otros seguros complementarios.
20,0%
40,0%
60,0%
Porcentaje de Cartera de Beneficiarios
80,0%
100,0%
CASOS
Y
GASTO
Evolución de Casos CAEC
según Estado del Beneficio
28.000
24.000
Acumula deducible
20.000
11.346
Caec operando
16.000
9.329
12.000
6.951
8.000
14.331
4.362
10.998
8.023
4.000
1.977
4.951
1.674
0
Jul_00-Jun_01
Jul_00-Jun_02
Jul_00-Jun_03
Jul_00-Jun_04
Jul_00-Jun_05
Jul_00-Jun_06
Casos CAEC Operando por Año*
Julio 2000 / junio 2006
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Jul_00-Jun01 Jul_01-Jun_02 Jul_02-Jun_03 Jul_03-Jun_04 Jul_04-Jun_05 Jul_05-Jun_06
Casos por año
401
1.273
3.277
3.072
2.975
3.333
Casos promedio mensual
33
106
273
256
248
278
(*) Casos CAEC con deducible cancelado.
N° de Casos por Isapre y Estado del Beneficio
Julio 2000 – Junio 2006
Isapre
Con Beneficio CAEC Acumula Deducible
ING S.A.
6.205
1.190
Consalud SA
2.870
4.751
Banmédica
3.005
2.502
Ferrosalud
56
44
Vida Tres S.A.
531
551
Másvida S.A.
660
645
Colmena Golden Cross
826
1.501
Normédica S.A.
178
162
Total (1)
14.331
11.346
Fuente: Superintendencia de Salud, Archivo Maestro CAEC.
(1) Sólo incluye información de isapres con registro vigente.
Total Casos
Informados
7.395
7.621
5.507
100
1.082
1.305
2.327
340
25.677
Participación
Tasa de uso por
c/1000 beneficiarios
28,8%
29,7%
21,4%
0,4%
4,2%
5,1%
9,1%
1,3%
100,0%
Nota: El total incluye 176 casos (0,7%) con algún grado de inconsistencia en los datos, como por ejemplo: registran RUT
érroneo, no consignan diagnóstico, presentan codificación distinta del CIE 10 o presentan errores en los montos.
14,1
12,0
10,6
8,0
7,8
7,4
6,8
6,2
10,7
Distribución Porcentual por
Grupo de Diagnóstico
Julio 2000 – Junio 2006
N° Total de casos: 25.677
Tumores
(neoplasias)
37,2%
Otros
26,6%
Enf. sistema
osteomuscular 4,1%
Enf. sistema
digestivo 4,8%
5,0%
Traumatismos y
envenenamientos
22,3%
Enf. sistema
circulatorio
Enfermedades más Frecuentes
con CAEC Operando
Julio 2000 – Junio 2006
N° Total de casos: 14.331
6,0%
Tumor maligno de mama
5,4%
Infarto agudo al miocardio
Otros
78,5%
Más frecuentes
2,9%
Insuficiencia renal crónica
21,5%
2,6%
Tumor maligno de
bronquios y pulmón
2,3%
Tumor maligno de colon
2,2% Linfoma no Hodgkin
Gasto Promedio
Acumulado a junio de cada año
Variables
Facturado Promedio
2004
$ 13,24
2006
$ 14,83
Variación
12,1%
Bonificado Promedio
Bonificado por Plan
Bonificado por CAEC
$ 11,35
$ 6,28
$ 5,07
$ 12,80
$ 7,11
$ 5,70
12,8%
13,2%
12,4%
Gasto de Bolsillo Promedio
Deducible
No Cubierto
$ 1,89
$ 1,48
$ 0,41
$ 2,03
$ 1,56
$ 0,47
7,5%
6,1%
12,4%
Cifras en millones de $ de junio de 2006
Distribución Porcentual de Cobertura
Acumulado a junio de cada año
100%
3,1%
3,1%
10,5%
11,1%
80%
38,3%
No cubierto
38,4%
60%
Deducible
Cobertura Caec
40%
Cobertura Plan
20%
47,4%
47,9%
0%
Jul_00-Jun_04
Facturado $106.197 millones
Jul_00-Jun_06
Facturado $212.600 millones
Variables que Explican Aumento del Gasto en
Bonificación por Beneficiario CAEC
1,40
Efecto Total
1,30
Efecto Precio
1,20
1,10
Efecto Cantidad
1,00
0,90
Jul_00 - Jun_03
Jul_00 - Jun_04
Monto promedio facturado por caso caec
N° de casos por cada beneficiario Caec
Jul_00 - Jun_05
Jul_00 - Jun_06
Bonificación promedio por beneficiario (*)
Distribución Porcentual del Uso de Prestadores
Julio 2000 – Junio 2006
Prestadores
Públicos
6,3%
FFAA
5,5%
Sin información
8,0%
80,1%
Prestadores
Privados
Prestadores del Sector Privado más Utilizados
Julio 2000 – Junio 2006
Hospital Clínico UC
14,4%
Otros
50%
CONAC 5,3%
(Corp. Nal. del Cáncer)
5,3%
Clínica Santa María
Hospital Clínico
Univ. de Chile
(J.J. Aguirre)
14,2%
11,0%
Clínica Dávila
RECLAMOS
POR
BENEFICIO CAEC
Reclamos CAEC
Enero 2003 - Junio 2006
Total de reclamos escritos y controversias: 29.860
Controversia
0,2%
Otros reclamos
94,2%
Reclamos
Caec
5,8%
Reclamos
escritos
5,6%
Reclamos CAEC por Causa
Enero 2003 - Junio 2006
Solicitud modificación prestador
Caec
12
Negativa de Caec medicamentos
ambulatorios
24
Negativa de Caec enfermedad
preexistente
29
Autorización retroactiva de Caec
39
Negativa Caec beneficio no
incorporado al contrato
52
Negativa Caec incumplimiento de
requisitos
82
Cálculo deducible de la Caec
91
Negativa de Caec prestación no
arancelada
156
Negativa de Caec otras causales
287
Negativa de Caec solicitud fuera de
plazo
317
Negativa de Caec atención fuera de
la red
655
0
100
200
300
400
500
600
700
Tasa de Reclamos por 1000 Beneficiarios
Compara períodos anuales de Julio de cada año a Junio del año siguiente
Variables
N° de reclamos
Reclamos
Beneficiarios promedio
Caec (*)
Reclamos por c/1000 beneficiarios
N° de reclamos
Variación Beneficiarios promedio
Reclamos por c/1000 beneficiarios
julio 2004 - julio 2005 junio 2005 junio 2006
518
333
4.952
4.861
104,6
68,5
-35,7%
-1,8%
-34,5%
Fuente: Archivo SUR; Archivo Maestro de Caec
(*) Este indicador relaciona los reclamos Caec y los beneficiarios que han hecho uso de este beneficio, ya sea, que estén
acumulando deducible o haciendo uso efectivo de la cobertura Caec.
II. FONASA
SEGURO
CATASTRÓFICO
Seguro Catastrófico FONASA
Características
El 27 de noviembre de 1998 se crea el Seguro
Catastrófico, según Resolución Exenta N° 1.885.
Considera un listado de prestaciones asociadas a
patologías nominadas, el que se aumentó gradualmente.
Las prestaciones cubiertas corresponden a enfermedades
graves y de alto costo.
La contribución estatal es de un 100% para todos los
grupos (A, B, C, D).
No considera acumulación de deducible.
Mantiene la cobertura catastróficas para todas aquellas
patologías que no se encuentran en el AUGE.
Seguro Catastrófico FONASA
Prestaciones con Cobertura del 100%
Resolución Exenta N° 1885
Cardioquirúrgicas: Con Circulación Extracorpórea, de
complejidad mayor, mediana y menor, Angioplastía y
valvuloplastía.
Neuroquirúrgicas: Tumores y /o quistes cerebrales, lesiones
vasculares, malformaciones de columna y médula.
Escoliosis.
Hemodiálisis y peritoneo diálisis.
Trasplantes: renal, de médula y hepático.
Atención integral al paciente fisurado (niños nacidos a
contar del 1 de enero de 1998 hasta los 15 años de edad).
Seguro Catastrófico FONASA
Prestaciones con Cobertura del 100%
Resolución Exenta N° 1885
Gran quemado
Politraumatizado
Programa de drogas inmunosupresoras
Cuidados paliativos del dolor
Radioterapia para adultos y niños
Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas
(PNDA)
Seguro Catastrófico FONASA
Número anual de Prestaciones con Seguro
160.000
1998 - 2004
Inicia Piloto
AUGE
140.000
N° de Prestaciones
120.000
143.158
113.336
100.000
80.000
74.694
60.000
50.989
44.521
40.000
20.000
34.914
15.339
0
Fuente: FONASA
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Seguro Catastrófico FONASA
Gasto en Prestaciones con Seguro - 2004
4,9%
Otras prestaciones
Peritoneodiálisis
1,0%
Trasplante hepático
1,1%
Vitrectomía
1,2%
Quimioterapia de mama
1,2%
Gran quemado
1,2%
Fibrosis quística
1,4%
Total del gasto año 2004,
a pesos de diciembre 2005
MM$ 69,937
NO
AUGE
Escoliosis
1,9%
Trasplante renal
2,0%
Cuidados paliativos
Radioterapia
PNDA (incluye PANDA y PINDA)
2,8%
3,9%
5,1%
6,8%
Neurocirugía
Drogas inmunosupresoras
7,5%
Cardiocirugía
17,5%
VIH/SIDA
19,5%
Hemodiálisis
Fuente: FONASA
Fuente: FONASA
0,0%
21,2%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
Gracias