Seguros Catastróficos en Isapres y Fonasa Dr. Manuel Inostroza Palma Superintendente de Salud 29 de Septiembre de 2006 I. ISAPRES BENEFICIARIOS CON CAEC Hitos y Evolución de la Cartera CAEC 03/08/04 Corte Apelaciones de Santiago acoge recurso de la Superintendencia, alzando medida precautoria 31/01/01 Colegio Médico interpone medida precautoria. A partir de febrero se suspende incorporación obligatoria en contratos 100,0% 95,1% 91,1% 80,8% 81,2% Jun-01 Jun-02 84,3% 86,4% % de Cartera de Beneficiarios 80,0% Inicio vigencia de beneficios Caec 60,0% 40,0% 20,0% Superintendencia emite Circular N°59 15,0% 0,0% Feb-00 Jul-00 Jun-03 Jun-04 Jun-05 Jun-06 Cartera de Beneficiarios de Isapres que entregan CAEC Junio 2006 Con CAEC Banmédica y Consalud 6,6% 98,0% Ferrosalud 34,5% 17.384 2.516.938 beneficiarios beneficiarios 29.620 beneficiarios Sin CAEC 2,0% Sfera 58,8% Porcentaje de Beneficiarios con CAEC en cada Isapre Junio 2006 Colmena 100,0% Normédica 100,0% ING 100,0% Vida Tres 100,0% Másvida 100,0% Fusat Ltda. 100,0% Consalud (*) 99,7% Banmédica (*) 99,7% Sfera 7,0% Ferrosalud 6,9% 0,0% (*) Estas isapres están autorizadas por la Superintendencia para no ofrecer Caec a beneficiarios de planes colectivos, al tener éstos otros seguros complementarios. 20,0% 40,0% 60,0% Porcentaje de Cartera de Beneficiarios 80,0% 100,0% CASOS Y GASTO Evolución de Casos CAEC según Estado del Beneficio 28.000 24.000 Acumula deducible 20.000 11.346 Caec operando 16.000 9.329 12.000 6.951 8.000 14.331 4.362 10.998 8.023 4.000 1.977 4.951 1.674 0 Jul_00-Jun_01 Jul_00-Jun_02 Jul_00-Jun_03 Jul_00-Jun_04 Jul_00-Jun_05 Jul_00-Jun_06 Casos CAEC Operando por Año* Julio 2000 / junio 2006 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 Jul_00-Jun01 Jul_01-Jun_02 Jul_02-Jun_03 Jul_03-Jun_04 Jul_04-Jun_05 Jul_05-Jun_06 Casos por año 401 1.273 3.277 3.072 2.975 3.333 Casos promedio mensual 33 106 273 256 248 278 (*) Casos CAEC con deducible cancelado. N° de Casos por Isapre y Estado del Beneficio Julio 2000 – Junio 2006 Isapre Con Beneficio CAEC Acumula Deducible ING S.A. 6.205 1.190 Consalud SA 2.870 4.751 Banmédica 3.005 2.502 Ferrosalud 56 44 Vida Tres S.A. 531 551 Másvida S.A. 660 645 Colmena Golden Cross 826 1.501 Normédica S.A. 178 162 Total (1) 14.331 11.346 Fuente: Superintendencia de Salud, Archivo Maestro CAEC. (1) Sólo incluye información de isapres con registro vigente. Total Casos Informados 7.395 7.621 5.507 100 1.082 1.305 2.327 340 25.677 Participación Tasa de uso por c/1000 beneficiarios 28,8% 29,7% 21,4% 0,4% 4,2% 5,1% 9,1% 1,3% 100,0% Nota: El total incluye 176 casos (0,7%) con algún grado de inconsistencia en los datos, como por ejemplo: registran RUT érroneo, no consignan diagnóstico, presentan codificación distinta del CIE 10 o presentan errores en los montos. 14,1 12,0 10,6 8,0 7,8 7,4 6,8 6,2 10,7 Distribución Porcentual por Grupo de Diagnóstico Julio 2000 – Junio 2006 N° Total de casos: 25.677 Tumores (neoplasias) 37,2% Otros 26,6% Enf. sistema osteomuscular 4,1% Enf. sistema digestivo 4,8% 5,0% Traumatismos y envenenamientos 22,3% Enf. sistema circulatorio Enfermedades más Frecuentes con CAEC Operando Julio 2000 – Junio 2006 N° Total de casos: 14.331 6,0% Tumor maligno de mama 5,4% Infarto agudo al miocardio Otros 78,5% Más frecuentes 2,9% Insuficiencia renal crónica 21,5% 2,6% Tumor maligno de bronquios y pulmón 2,3% Tumor maligno de colon 2,2% Linfoma no Hodgkin Gasto Promedio Acumulado a junio de cada año Variables Facturado Promedio 2004 $ 13,24 2006 $ 14,83 Variación 12,1% Bonificado Promedio Bonificado por Plan Bonificado por CAEC $ 11,35 $ 6,28 $ 5,07 $ 12,80 $ 7,11 $ 5,70 12,8% 13,2% 12,4% Gasto de Bolsillo Promedio Deducible No Cubierto $ 1,89 $ 1,48 $ 0,41 $ 2,03 $ 1,56 $ 0,47 7,5% 6,1% 12,4% Cifras en millones de $ de junio de 2006 Distribución Porcentual de Cobertura Acumulado a junio de cada año 100% 3,1% 3,1% 10,5% 11,1% 80% 38,3% No cubierto 38,4% 60% Deducible Cobertura Caec 40% Cobertura Plan 20% 47,4% 47,9% 0% Jul_00-Jun_04 Facturado $106.197 millones Jul_00-Jun_06 Facturado $212.600 millones Variables que Explican Aumento del Gasto en Bonificación por Beneficiario CAEC 1,40 Efecto Total 1,30 Efecto Precio 1,20 1,10 Efecto Cantidad 1,00 0,90 Jul_00 - Jun_03 Jul_00 - Jun_04 Monto promedio facturado por caso caec N° de casos por cada beneficiario Caec Jul_00 - Jun_05 Jul_00 - Jun_06 Bonificación promedio por beneficiario (*) Distribución Porcentual del Uso de Prestadores Julio 2000 – Junio 2006 Prestadores Públicos 6,3% FFAA 5,5% Sin información 8,0% 80,1% Prestadores Privados Prestadores del Sector Privado más Utilizados Julio 2000 – Junio 2006 Hospital Clínico UC 14,4% Otros 50% CONAC 5,3% (Corp. Nal. del Cáncer) 5,3% Clínica Santa María Hospital Clínico Univ. de Chile (J.J. Aguirre) 14,2% 11,0% Clínica Dávila RECLAMOS POR BENEFICIO CAEC Reclamos CAEC Enero 2003 - Junio 2006 Total de reclamos escritos y controversias: 29.860 Controversia 0,2% Otros reclamos 94,2% Reclamos Caec 5,8% Reclamos escritos 5,6% Reclamos CAEC por Causa Enero 2003 - Junio 2006 Solicitud modificación prestador Caec 12 Negativa de Caec medicamentos ambulatorios 24 Negativa de Caec enfermedad preexistente 29 Autorización retroactiva de Caec 39 Negativa Caec beneficio no incorporado al contrato 52 Negativa Caec incumplimiento de requisitos 82 Cálculo deducible de la Caec 91 Negativa de Caec prestación no arancelada 156 Negativa de Caec otras causales 287 Negativa de Caec solicitud fuera de plazo 317 Negativa de Caec atención fuera de la red 655 0 100 200 300 400 500 600 700 Tasa de Reclamos por 1000 Beneficiarios Compara períodos anuales de Julio de cada año a Junio del año siguiente Variables N° de reclamos Reclamos Beneficiarios promedio Caec (*) Reclamos por c/1000 beneficiarios N° de reclamos Variación Beneficiarios promedio Reclamos por c/1000 beneficiarios julio 2004 - julio 2005 junio 2005 junio 2006 518 333 4.952 4.861 104,6 68,5 -35,7% -1,8% -34,5% Fuente: Archivo SUR; Archivo Maestro de Caec (*) Este indicador relaciona los reclamos Caec y los beneficiarios que han hecho uso de este beneficio, ya sea, que estén acumulando deducible o haciendo uso efectivo de la cobertura Caec. II. FONASA SEGURO CATASTRÓFICO Seguro Catastrófico FONASA Características El 27 de noviembre de 1998 se crea el Seguro Catastrófico, según Resolución Exenta N° 1.885. Considera un listado de prestaciones asociadas a patologías nominadas, el que se aumentó gradualmente. Las prestaciones cubiertas corresponden a enfermedades graves y de alto costo. La contribución estatal es de un 100% para todos los grupos (A, B, C, D). No considera acumulación de deducible. Mantiene la cobertura catastróficas para todas aquellas patologías que no se encuentran en el AUGE. Seguro Catastrófico FONASA Prestaciones con Cobertura del 100% Resolución Exenta N° 1885 Cardioquirúrgicas: Con Circulación Extracorpórea, de complejidad mayor, mediana y menor, Angioplastía y valvuloplastía. Neuroquirúrgicas: Tumores y /o quistes cerebrales, lesiones vasculares, malformaciones de columna y médula. Escoliosis. Hemodiálisis y peritoneo diálisis. Trasplantes: renal, de médula y hepático. Atención integral al paciente fisurado (niños nacidos a contar del 1 de enero de 1998 hasta los 15 años de edad). Seguro Catastrófico FONASA Prestaciones con Cobertura del 100% Resolución Exenta N° 1885 Gran quemado Politraumatizado Programa de drogas inmunosupresoras Cuidados paliativos del dolor Radioterapia para adultos y niños Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PNDA) Seguro Catastrófico FONASA Número anual de Prestaciones con Seguro 160.000 1998 - 2004 Inicia Piloto AUGE 140.000 N° de Prestaciones 120.000 143.158 113.336 100.000 80.000 74.694 60.000 50.989 44.521 40.000 20.000 34.914 15.339 0 Fuente: FONASA 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Seguro Catastrófico FONASA Gasto en Prestaciones con Seguro - 2004 4,9% Otras prestaciones Peritoneodiálisis 1,0% Trasplante hepático 1,1% Vitrectomía 1,2% Quimioterapia de mama 1,2% Gran quemado 1,2% Fibrosis quística 1,4% Total del gasto año 2004, a pesos de diciembre 2005 MM$ 69,937 NO AUGE Escoliosis 1,9% Trasplante renal 2,0% Cuidados paliativos Radioterapia PNDA (incluye PANDA y PINDA) 2,8% 3,9% 5,1% 6,8% Neurocirugía Drogas inmunosupresoras 7,5% Cardiocirugía 17,5% VIH/SIDA 19,5% Hemodiálisis Fuente: FONASA Fuente: FONASA 0,0% 21,2% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% Gracias