ANTAGONISTAS DEL CALCIO

ANTAGONISTAS DEL CALCIO
La mayor parte de los medicamentos de este grupo fueron desarrollados y comercializados como
vasodilatadores de distinto tipo: coronarios, cerebrales o periféricos. La agrupación dentro de la categoría de
antagonistas del calcio ha sido posterior y se debe al descubrimiento de que sus variadas acciones tienen un
mecanismo farmacológico común. En efecto, todos los medicamentos de este grupo comparten las
características siguientes:
• La acción farmacológica se debe a la inhibición de la entrada de calcio en las células a través de los
llamados canales lentos. El movimiento de calcio es importante en el proceso de contracción muscular
y en la transmisión del impulso nervioso.
• Aunque se conocen tres tipos diferentes de canales de calcio, todos los medicamentos del grupo
actuan sobre el mismo (el llamado canal L). De hecho tienen diferentes puntos de ligazón a la misma
proteína receptora.
• La mayoría de los fármacos interfieren los canales lentos de calcio a dosis que no tienen efecto en los
canales rápidos de sodio. Son por tanto inhibidores muy selectivos del calcio.
• Muestran una especificidad notable y no bien comprendida hacia ciertos tejidos. No actúan sobre el
músculo esquelético a pesar de ser el tejido de mayor concentración de receptores de Ca del
organismo. Su acción se limita a la musculatura lisa arterial (coronaria, cerebral o periférica)
miocardio y fibras conductoras del impulso cardíaco. Los distintos medicamentos varían en su
afinidad hacia cada uno de estos sustratos y ello es el condicionante principal de sus aplicaciones
terapéuticas.
Todo lo cual da como resultado un grupo de medicamentos muy heterogéneo cuya notable especificidad
(hacia ciertos tipos de tejido y un tipo de canal) hace que tengan muchos menos efectos colaterales de lo que
podría esperarse de un inhibidor del trasporte de ión calcio.
Es por consiguiente difícil el estudio sistemático. Citaremos por ser muy ilustrativa la clasificación de
Fleckenstein, basada en la capacidad de inhibición de la entrada de Ca++ en las células. El grupo A (90−100%
de inhibición) está formado por el verapamilo, el diltiazem y las dihidropiridinas.
En el grupo B (50−70% de inhibición) están la cinarizina, la flunarizina, la prenilamina o el bepridilo. Hay
un grupo C donde la inhibición del calcio es vestigial y sin aplicación terapéutica y donde podrían incluirse el
propranolol, la fenitoína o la indometacina, que tienen como es sabido otras propiedades farmacológicas
útiles.
Vamos a adoptar como más útil a efectos de selección de medicamentos la clasificación de Singh, que se basa
en la presencia o ausencia de acción sobre la conducción cardíaca y en si bloquean o no los canales de sodio.
La tabla I recoge todos los antagonistas de Ca comercializados en nuestro país, clasificados según estos
criterios. Como puede comprobarse en la mencionada tabla, los medicamentos que suelen identificarse
propiamente como antagonistas de calcio son los que pertenecen al grupo A de la clasificación de
Fleckenstein o a los tipos 1 y 2 de la de Singh. Los fármacos del tipo 3 tienen un empleo amplio y
controvertido como vasodilatadores periféricos y se usan también en jaqueca y como preventivos del mareo
cinético. Los del tipo 4 son vasodilatadores coronarios de poco interés.
El criterio diferenciador más importante entre los antagonistas del calcio es la acción sobre la conducción
cardíaca. Va a condicionar si el medicamento puede usarse o no en arritmias, el perfil de efectos secundarios y
la posibilidad de terapia combinada con beta−bloqueantes (la braquicardia puede ser aditiva).
1
TABLA I. CLASIFICACION DE LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO
TIPO
DESCRIPCION
Acción exclusiva sobre canales de Ca. Acción in vitro e in vivo sobre la
Tipo 1 conducción cardíaca, prolongando la conducción AV y el período
refractario.
MEDICAMENTOS
Fenilalquilaminas:
Verapamilo
Benzotiazepinas:
Diltiazem
Dihidropiridinas:
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Tipo 2
Acción exclusiva sobre canales de Ca. Acción in vitro, pero no in vivo,
sobre la conducción cardíaca
Lercanidipina
Nifedipina
Nicardipina
Nisoldipina
Nitrendipina
Tipo 3
Tipo 4
Acción exclusiva sobre canales de Ca. Sin acción sobre la conducción
cardíaca, ni in vitro ni in vivo.
Actúan también sobre canales de Na. Propiedades electrofisiológicas
complejas
Nimodipina
Cinarizina
Flunarizina
Lidoflazina
Con riesgo de simplificar en exceso, puede describirse la situación como sigue: el verapamilo tiene acción
depresora marcada de la conducción nodal, la contractibilidad y el ritmo cardíaco. La acción vasodilatadora
periférica es relativamente menor.
Las dihidropiridinas se caracterizan por intensa vasodilatación periférica y escasa acción cardíaca: la más
prominente es taquicardia, que no es efecto directo sino secundario a la vasodilatación.
El diltiazem tiene propiedades intermedias entre el verapamilo y las dihidropiridinas.
Un criterio secundario de diferenciación es la distinta afinidad hacio los tejidos. La nimodipina tiene una
acción vasodilatadora cerebral mucho más potente que el resto de las dihidropiridinas, y se usa
exclusivamente en cuadros vasculares cerebrales. Aparte de ella, es posible que existan diferencias de
actividad entre los antagonistas del calcio hacia otras regiones de la vasculatura periférica, pero no son lo
bastante prominentes o bien conocidas como para permitir recomendaciones en cuanto a uso clínico.
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Un último criterio es la duración de la acción. Algunos medicamentos como la lacidipina o la amlodipina
pueden administrarse en dosis única diaria. Sin embaro son frecuentes los preparados de liberación retardada
de los otros antagonistas del calcio, por lo que es una propiedad sin demasiada importancia práctica.
Antagonistas del calcio y diabetes
Parece aconsejable en principio evitar los antagonistas del calcio en los diabéticos hipertensos, usando
preferentemente inhibidores de la ECA. Esto es debido a que, en comparación con otros tratamientos
antihipertensivos, los riesgos relativos de eventos cardiovasculares o muerte asociados con el uso de
antagonistas del calcio es de 2 a 7 entre los pacientes hipertensos con diabetes. Se ha sugerido la existencia de
cambios en la composición de las membranas celulares en los pacientes diabéticos que conducen a un
incremento de la ligazón de los fármacos lipofílicos (como la mayoría de los antagonistas del calcio),
haciendo a estos pacientes más vulnerables a los efectos adversos de altas dosis de antagonistas del calcio.
TABLA II. INDICACIONES DE LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO
INDICACION COMENTARIO
La eficacia antihipertensiva de todos los antagonistas del calcio es idéntica si se comparan
entre sí, y es del mismo orden que la de los diuréticos, beta−bloqueantes o antagonistas de
la ACE. La selección debe hacerse por criterios secundarios como presencia o ausencia de
efectos cardíacos o número de administraciones diarias. En pacientes con corazón normal
pueden ser más aceptables el verapamilo o el diltiazem, porque la incidencia global de
efectos adversos suele ser menor que el de las dihidropiridinas. En caso de insuficiencia
cardíaca o dificultades de conducción AV, o si se contempla una terapia combinada con
Hipertensión betabloqueantes, es conveniente usar dihidropiridinas, y especialmente las más selectivas
hacia la musculatura vascular como la nicardipina, la nitrendipina, la amlodipina o la
felodipina. Las dihidropiridinas más recientes permiten el control tensional con una o dos
tomas diarias, pero no son superiores en este aspecto a los preparados retardados de
verapamilo o nifedipina que existen en el mercado. En cualquier caso los preparados
retardados o de semivida larga son preferibles a los de liberación rápida, porque se han
publicado estudios epidemiológicos que relacionan estos últimos con aumento de riesgo de
infarto de miocardio o hemorragia digestiva.
Angina
Los antagonistas de calcio son el tratamiento de elección en angina vasoespástica y tienen
igual eficacia que los betabloqueantes como preventivos en angina de esfuerzo. En régimen
monoterápico, sin otras circunstancias de riesgo cardíaco, el verapamilo es posiblemente la
de pecho
mejor elección porque la bradicardia inducida por el fármaco contribuye a reducir el trabajo
cardíaco. La potente acción vasodilatadora de las dihidropiridinas es perfectamente
aprovechable, pero en los comienzos del tratamiento da lugar a taquicardia refleja y a veces
a precipitación de dolor anginoso. La nitrendipina es menos selectiva hacia arterias
coronarias que otras dihidropiridinas. El diltiazem tiene efectos intermedios entre el
verapamilo y las dihidropiridinas y es también una alternativa válida. Bajo un punto de vista
teórico la acción de los antagonistas del calcio es complementaria a la de los
beta−bloqueantes. Se han hecho varios estudios sobre terapia combinada en angina. La
impresión general es que los efectos son sólo parcialmente aditivos y la terapia combinada
aporta poco a pacientes que responden bien a uno de los medicamentos.
Por tanto la asociación de beta−bloqueantes con antogonistas del calcio debe reservarse a
casos refractarios a la terapia con cada uno por separado.
Las propiedades depresoras de la conducción cardíaca del verapamilo potencian la de los
beta−bloqueantes y se produce con cierta frecuncia bradicardia excesiva, hipotensión o
insuficiencia cardíaca. El fenómeno ocurre también, aunque de forma menos marcada, con
3
el diltiazem.
Las dihidropiridinas parecen la mejor elección en el tratamiento combinado porque la
taquicardia tiende a ser contrarrestada por el beta−bloqueante.
El diltiazem es por lo general casi tan bien tolerado en combinación como en monoterapia y
puede ser la segunda elección. El verapamilo debe ensayarse en casos donde otras
combinaciones hayan fracasado.
Arritmias
El verapamilo y el diltiazem son los únicos medicamentos que tienen utilidad en esta
indicación. El efecto de las dihidropiridinas sobre la conducción AV es muy inferior o
Supraventriculares
inexistente.
Los ensayos hechos con nifedipina y verapamilo no han mostrado diferencias significativas
frente a placebo ni en disminución de mortalidad ni de eventos cardiovasculares no
mortales. En algunos casos el efecto ha sido perjudicial: los ensayos han mostrado una
tendencia a agravar la insuficiencia miocárdiaca (ver recuadro de ADVERTENCIA). El
diltiazem es el único antagonista del calcio que parece tener efectos beneficiosos en
Infarto de
protección secundaria a infarto en ciertos subgrupos de pacientes (infartos que no presenten
modificación de la onda Q, sin disfunción ventricular izquierda) pero no en otros, por lo
miocardio
cual la selección de pacientes tiene mayor importancia que en otros tratamientos
postinfarto.
Hemorragia
cerebral
Migraña
Enfermedad de
Raynaud
En consecuencia los antagonistas del calcio no suelen considerarse de elección en este tipo
de tratamientos.
Los antagonistas del Calcio no tienen efecto en las consecuencias de la propia hemorragia,
pero la nimodipina puede disminuir de forma significativa las secuelas neurológicas graves
o episodios mortales derivados del vasoespasmo cerebral que frecuentemente sigue al
episodio hemorrágico. La administración debe comenzar, según datos actuales, antes de las
96 horas de la hemorragia y continuar durante dos a tres semanas.
La mayoría de los medicamentos del grupo consiguen una reducción del orden del 50% en
la frecuencia de ataques migrañosos, pero sólo la flunarizina y la nimodipina presentan la
suficiente selectividad hacia la vasculatura cerebral para conseguir el efecto sin
vasodilatación periférica significativa.
Con verapamilo se obtiene eficacia parecida con mayores efectos secundarios y con
nifedipina la relación eficacia/efectos adversos es aún mas desfavorable. Por motivos
económicos la flunarizina parece el medicamento de elección, ya que la nimodipina no está
autorizada en España para esta indicación. El efecto preventivo puede tardar hasta dos
meses en manifestarse.
Los antagonistas del calcio son el grupo de medicamentos mejor estudiados en esta
enfermedad, y su eficacia está demostrada en cuadros espásticos, siendo menos útiles en los
obstructivos.
La nifedipina, como el vasodilatador periférico más potente del grupo, es el fármaco más
ensayado y claramente el de elección. Las cefaleas consecuencia de la vasodilatación
cerebral es un posible efecto secundario limitativo de dosis.
Aterosclerosis Experimentación animal y algunos ensayos clínicos indican que los antagonistas de Ca
pueden retrasar el desarrollo de las lesiones ateroscleróticas. El mecanismo no es bien
conocido, pero parece una propiedad general de todo el grupo.
Se están haciendo ensayos clínicos bien controlados, pero los resultados publicados no son
concluyentes. Los estudios siguen en curso, pero sobre la base de la experimentación actual
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Hipertensión
pulmonar
idiopática
no puede recomendarse el uso de antagonistas de calcio como preventivo de aterosclerosis.
Dosis muy altas de diltiazem o nifedipina tiene acción significativa en algunos pacientes en
términos de alivio de la sintomatología y prolongación de la supervivencia, pero otros
muchos pacientes no responden al tratamiento.
ANTIARRÍTMICOS
Los antiarrítmicos constituyen un grupo muy heterogéneo en sus características químicas y farmacológicas,
aunque tienen todos en común dificultar la transmisión del impulso eléctrico que provoca la contracción
miocárdica.
Se han hecho muchos intentos de clasificación. Una de las clasificaciones más utilizadas es la de
Vaugham−Williams, que se basa en las propiedades electrofisiológicas. Su popularidad se debe a que permite
identificar fácilmente, a nivel experimental, las características del fármaco. Esto es muy útil en la
investigación de nuevos compuestos, porque una vez clasificados puede predecirse gran parte de su
comportamiento. Por eso los nuevos antiarrítmicos aparecen en el mercado etiquetados como de clase Ib,
clase IV, etc., como un dato importante procedente de la investigación. Sin embargo, aparte de algunas
omisiones notables como no incluir a los digitálicos, la clasificación de Vaugham−Williams comparte con
todas las demás el serio inconveniente de que no se puede aplicar directamente a la selección del antiarrítmico
más adecuado para cada situación clínica. Aunque es corriente encontrar escrito que el tratamiento racional de
las arritmias requiere del conocimiento preciso de su naturaleza, así como de las propiedades fisiológicas y
farmacocinéticas de los medicamentos disponibles para corregirlas, es mucho más cierto que la elección de
antiarrítmicos tiene todavía mucho de empírica. Las razones son por un lado que ni las arritmias suelen tener
una causa única ni los antiarrítmicos un único modo de acción. Por otro lado el efecto de los antiarrítmicos por
lo general depende del funcionamiento del corazón. Por ello, al modificar los parámetros mecánicos y
electrofisiológicos cardíacos los medicamentos están en cierta forma variando su propio comportamiento.
La Tabla I recoge los antiarrítmicos comercializados en España que cuentan con buena documentación y
experiencia clínica, clasificados según los criterios de Vaugham−Williams.
La Tabla II contiene terapias recomendadas para distintos tipos de arritmias. Se trata de una guía puramente
farmacológica que omite tratamientos como la cardioversión que en bastantes casos puede ser de elección.
En ensayo CAST y otros estudios que le señalan que las propiedades proarrítmicas de los medicamentos
puede resultar en aumento de mortalidad han contribuido a atemperar el entusiasmo por tratar trastornos del
ritmo no sintomáticos.
El criterio prevalente hoy es que la terapia antiarrítmica debe limitarse a casos donde esté claro el beneficio
para el paciente.
TABLA I. PRINCIPALES ANTIARRITMICOS
MEDICAMENTOS
COMENTARIOS
CLASE I: Estabilizantes de la membrana por bloqueo de canales de sodio. Se dividen en tres subclases
según el efecto sobre el potencial de acción:
Clase Ia: Retrasan la repolarización. Alargan la duración del potencial de acción.
Quinidina
La quinidina fue el primer medicamento que se usó como antiarrítmico y sigue
conservando su vigencia. Aumenta el umbral de excitabilidad y alarga el período
refractario en la mayoría de los tejidos. Deprime la automaticidad en puntos ectópicos,
pero no suele afectar la función del nodo sinusal.
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El alargamiento del potencial de acción es más prominente a ritmos bajos. A dosis
terapéuticas alarga el intervalo QT, como promedio en un 25%, pero el efecto es muy
variable y en un 3−8% de los pacientes se produce un alargamiento excesivo que puede
conducir a un cuadro de torsades de pointes. Aparte de esto los efectos adversos mas
frecuentes son diarrea y náuseas. Puede aparecer ocasionalmente un cuadro de
cinconismo.
Se usa sobre todo por vía oral, la parenteral (no disponible en España) causa hipotensión
pronunciada. Las indicaciones usuales son mantener el ritmo normal en cuadros de
fibrilación o aleteo auricular, prevenir la recurrencia de taquicardia o fibrilación
ventriculares y profilaxis de taquicardias de reentrada en el nodo AV.
Propiedades electrofisiológicas y aplicaciones terapéticas semejantes a las de la quinidina.
En tratamiento de corta duración tiene ventajas sobre la quinidina: por vía oral la acción
es más rápida y la tolerancia gástrica es mejor. Por vía IV produce menos hipotensión
Sin embargo, en tratamientos de larga duración, la corta vida media se traduce en una
administración incómoda cada 3−6 horas (salvo que se usen preparados retard no
comercializados en España) y la mayoría de los pacientes desarrollan títulos altos de
anticuerpos antinucleares circulantes. Un 15% o más terminan evidenciando
sintomatología de lupus, reversible con la suspensión del tratamiento. Por este motivo
muchos clínicos prefieren usar quinidina para terapia crónica.
La ajmalina es un alcaloide natural procedente de la Rawlfia serpentina que sólo es activo
por vía parenteral y tiene duración de acción bastante corta. El prajmalio bitartrato es un
derivado semisintético administrable por vía oral. La utilidad terapéutica de estos
Ajmalina
fármacos es limitada porque producen con frecuencia bloqueo de la conducción AV,
además de otros efectos adversos de tipo neurológico y hematológico. La ajmalina se ha
Prajmalio
usado en el síndrome de Wolff−Parkinson− White, pero es prudente reservarla para casos
que no respondan a otros antiarrítmicos.
Clase Ib: Aceleran la repolarización. Acortan la duración del potencial de acción.
Deprime la automaticidad y acorta la duración del período refractario en el sistema
His−Purkinje y en los ventrículos. La acción en tejido auricular es muy escasa, salvo caso de
Lidocaína
hipoxia. La eliminación es muy rápida y se usa por ello exclusivamente por vía IV para
tratamiento de arritmias ventriculares.
Las propiedades electrofisiológicas son semejantes a las de la lidocaína pero es activa por vía
oral. El inconveniente principal es una incidencia alta de efectos secundarios gastrointestinales
Mexiletina
y del SNC, dependientes de dosis. Se suele usar en terapia combinada con fármacos de las clase
Ia o II, para reducir la dosis.
Con efectos parecidos a la lidocaína, tiene además la particularidad de facilitar la conducción en
el nodo AV. La farmacocinética es complicada, con unión alta a proteínas plasmáticas (poco
adecuado para cuadros agudos) y extenso metabolismo hepático por un mecanismo saturable,
Fenitoína
que obliga a tener cuidado en la dosificación. Se usa en cuadros de intoxicación que producen
bloqueo de la conducción AV (digitálicos o antidepresivos tricíclicos) y en casos refractarios de
arritmias ventriculares.
La aprindina puede ser útil en casos de taquicardia ventricular recurrente, pero no suele figurar
entre las recomendaciones para el tratamiento de arritmias por dos inconvenientes: 1>La acción
Aprindina
tarda varios días en manifestarse. 2>Tiene un margen terapéutico muy estrecho. Los efectos
neurológicos son frecuentes.
Clase Ic: Sin efectos sobre la repolarización. No modifican el potencial de acción.
Propafenona
Retrasa la conducción en los tejidos de respuesta rápida en aurículas, ventrículos, nodo
AV y sistema His−Purkinje. Alarga los intervalos PR y QRS. Tiene aplicación en muchos
Procainamida
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tipos de arritmias supraventriculares y ventriculares. Las arritmias auriculares suelen
responder mejor que las ventriculares, que en ciertos casos pueden agravarse. Tiene efecto
inótropo negativo y puede empeorar cuadros de insuficiencia cardíaca congestiva.
La flecainida produce un bloqueo muy prolongado de los canales de sodio. La acción es
parecida a la de la propafenona y particularmente notable en el sistema His−Purkinje.
Alarga los intervalos PR, QRS y QT, pero no produce torsade de pointes.
Flecainida
El medicamento tiene pocos efectos secundarios no cardíacos, pero ha sido asociado con
un efecto proarrítmico que puede agravar arritmias ventriculares y aumentar la mortalidad.
Se usa sobre todo en cuadros supraventriculares incluyendo el síndrome de
Wolff−Parkinson−White. En arritmias ventriculares parece prudente limitar su uso a casos
severos donde el riesgo esté justificado.
CLASE II: Bloquean la acción cardíaca de las catecolaminas.
Aunque algunos betabloqueantes tienen acción estabilizante de membrana (acción de
CLASE I) usualmente se produce a dosis superiores a las terapéuticas. El efecto
cardíaco es por tanto casi exclusivamente debido a bloqueo adrenérgico, salvo el
sotalol, que tiene además una acción antiarrítmica de CLASE III (prolongación del
período refractario) aprovechable terapéuticamente.
Betabloqueantes
adrenérgicos
Los efectos son reducción del ritmo y la contractibilidad miocárdica y disminución de
la conducción en el nodo AV (aditiva a la de los digitálicos y base del tratamiento
combinado). Los beta−bloqueantes están indicados en arritmias inducidas o agravadas
por exceso de catecolaminas, en arritmias supraventriculares (aleteo y fibrilación
auricular, taquicardia sinusal) y ciertos cuadros venticulares. El esmolol es considerado
como agente de elección en taquiarritmias supraventriculares producidas en cirugía,
especialmente si ésta es de naturaleza cardíaca.
CLASE III: Alargar la duración del potencial de acción (usualmente bloqueando los canales de potasio).
Usada inicialmente como antianginoso y reconvertido a antiarrítmico, la amiodarona tiene
una farmacología compleja que se refleja tanto en la acción terapéutica como sus efectos
adversos.
Es un medicamento muy lipófilo, que darda semanas en eliminarse. Esta característica tiene
dos consecuencias: 1>Por vía oral necesita una dosis de carga y los efectos no son evidentes
hasta pasadas varias semanas. Se usa principalmente como tratamiento de mantenimiento,
bastante menos en casos agudos. 2>Si aparecen efectos adversos, tardan mucho tiempo en
resolverse por suspensión de la medicación.
Amiodarona
La acción cardíaca más prominente por vía IV es la prolongación del período refractario y
disminución en la conducción en el nodo AV. En administración crónica oral la prolongación
del período refractario se produce en prácticamente todo el tejido cardíaco. También
disminuye el ritmo nodal y es un supresor potente de la automaticidad anormal.
Es un antiarrítmico altamente efectivo cuyo principal inconveniente es un toxicidad elevada.
La incidencia de efectos adversos es baja al principio pero aumenta con la duración del
tratamiento, y parece relacionada con la dosis total administrada. El cuadro más grave es
fibrosis pulmonar, pero la gama es variada. En un 10−15% de los pacientes debe suspenderse
el tratamiento por causas iatrogénicas.
La amiodarona se considera un fármaco de último recurso. Se utiliza fundamentalmente en
cuadros refractarios a otros antiarrítmicos mas manejables.
CLASE IV: bloquean los canales de calcio.
7
Antagonistas del
calcio:
La acción antagonista del calcio se manifiesta sobre todo en los nodos sinusal y
atrio−ventricular, siendo la más prominente el retraso de la conducción AV. No afectan
Verapamilo
apenas a la conducción por canales accesorios. Se usan en arritmias supraventriculares,
sobre todo del tipo de reentrada.
Diltiazem
OTROS
Un fármaco tradicional que ha sido redescubierto, la adenosina es un metabolito del ATP (que
tiene la misma acción antiarrítmica y a veces se ha usado como sustituto). La acción se ejerce a
través de receptores específicos de adenosina.
Adenosina
Los efectos en administración IV son la disminución del ritmo sinusal, el aumento del período
refractario en el nodo AV y el retraso de la velocidad de conducción en dicho nodo.
Se metaboliza muy rápidamente (requiere la administración en bolo IV rápido) y los efectos
adversos son por tanto de corta duración. La asístole transitoria (menos de 5 segundos) es
bastante usual. El uso principal es la terminación de arritmias auriculares por reentrada en el
nodo AV.
La acción cardíaca de los digitálicos es múltiple. A efectos antiarrítmicos la más prominente es
una acción indirecta de retraso de la conducción AV por estimulación vagal.
Digitálicos
Las aplicaciones más importantes son la terminación de arritmias de reentrada que involucren el
nodo AV y el control de la respuesta ventricular a la fibrilación auricular. Un problema de los
digitálicos es que la sobredosificación puede producir arritmias.
TABLA II. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DE ARRITMIAS
TIPO DE ARRITMIA
TRATAMIENTO
Sólo se usan antiarrítmicos si no son efectivas otras medidas como reposo o
estimulación vagal. En la supresión del ataque agudo se considera de elección la
adenosina (6 mg IV, repetir si es necesario). El verapamilo IV (5−10 mg en dos
minutos) puede ser igual de eficaz. La acción es más larga pero puede deprimir la
función ventricular. Los tratamientos alternativos incluyen:
Procainamida (5−10 mg/kg IV lenta). Especialmente apropiada si no puede
excluirse del diagnóstico diferencial la taquicardia ventricular.
Taquicardia
supraventricular
paroxística
Digitálicos IV Tal vez preferible en pacientes con disfunción ventricular izquierda
significativa.
Propranolol (hasta 10 mg IV).
El tratamiento profiláctico debe reservarse a pacientes con recaídas frecuentes. Las
posibilidades de tratamiento farmacológico son variadas y la selección bastante
empírica, dependiendo de la tolerancia del paciente y las preferencias del
prescriptor. Se incluyen ANTAGONISTAS DEL CALCIO (verapamilo 80−120
mg oral cada 8 horas, diltiazem 60−90 mg oral cada 6−8 horas),
BETABLOQUEANTES (ej. nadolol 80−160 mg oral una vez al día),
DIGITALICOS, antiarrítmicos de la CLASE Ia (procainamida 500−1.000 mg cada
6 horas, quinidina) o de la CLASE Ic (flecainida 100−200 mg cada 12 horas,
propafenona).
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Reciente:
A pesar de necesitar anestesia general, la electroconversión es el tratamiento de
elección. La cardioversión farmacológica sólo alcanza índices de eficacia
parecidos cuando el episodio es muy reciente (>48 horas desde el inicio). En los
tratamientos a los 10 días o más del inicio, la eficacia de la cardioconversión
farmacológica baja considerablemente.
La flecainida o la propafenona por vía IV son los arrítmicos más eficaces. La muy
experimentada quinidina vía oral es más lenta y algo menos eficaz. La amiodarona
oral es aún más lenta, pero da buenos resultados en cuadros que no responden a
otro tratamiento. La digoxina no se recomienda: no es suficientemente eficaz en
cuadros paroxísticos y puede alargar los episodios.
Como norma general, no suele instaurarse tratamiento de mantenimiento tras un
primer episodio, pero es una posibilidad que debe considerarse si hay recurrencia.
Es común administrar por vía oral el mismo antiarrítmico que se ha usado en la
cardioversión. El porcentaje de protección del 50−70% el primer año, pero el
control se deteriora después.
Fibrilación auricular
Crónica:
El objetivo prioritariodel tratamiento es controlar la respuesta ventricular. Se usan
medicamentos que disminuyen la conducción AV, sobre todo DIGITALICOS,
BETABLOQUEANTES O ANTAGONISTAS DEL CALCIO.
La digoxina es un tratamiento clásico y eficaz. El propranolol o el verapamilo
pueden ser preferibles en pacientes jóvenes o en cuadros sin insuficiencia
congestiva.
Una vez normalizado el ritmo ventricular puede usarse un antiarrítmico de la
CLASE Ia para revertir la fibrilación auricular. Las probabilidades de éxito son
tanto menores cuanto mayor haya sido la duración del cuadro.
El mantenimiento suele hacerse con digoxina, a veces asociada a dosis bajas de
betabloqueante o de diltiazem para potenciar la acción. Si se ha logrado revertir la
arritmia auricular puede usarse como preventivo el mismo medicamento.
La prevención del riesgo de tromboembolia cerebral asociada a la fibrilación
auricular se trata en detalle en la introducción de anticoagulantes orales (B01).
Aleteo auricular
Como fibrilación auricular.
Se recomienda no usar adenosina, digitálicos ni verapamilo IV para terminar el
episodio agudo porque pueden facilitar la conducción por el canal anómalo y
agravar la respuesta ventricular. Suele aceptarse como de elección la procainamida
Síndrome de
(ej. 50mg/min en infusión hasta una dosis total de 10 a 20 mg/kg, seguido de
Wolf−Parkinson−White
infusión de mantenimiento de 2 a 6 mg/min). La profilaxis crónica puede hacerse
con antiarrítmicos de la CLASE Ia. Los de la CLASE Ic se perfilan también como
una buena elección.
Arritmias por digitálicos En muchos casos basta con suspender el digitálico y en caso de hipokalemia,
administrar suplementos de potasio. Si se precisa tratamiento antiarrítmico, usar
fenitoína o lidocaína. En caso de respuesta inadecuada puede usarse un
BETA−BLOQUEANTE con precauciones (pues podría agravar el bloquo AV).
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El Ministerio de Sanidad mantiene depósitos de anticuerpos antidigoxina de oveja
(DIGITALIS−ANTI−DOT BN) en la Sección de Medicamentos extranjeros en
Madrid, el Hospital Nª Sra. de la Candelaria en Santa Cruz de Tenerife y en el
Hospital Virgen del Lluch en Palma de Mallorca.
Si se puede obtener a tiempo, este fármaco puede resolver cuadros graves de
intoxicación por digitálicos.
Contracciones
ventriculares
prematuras
Arritmias secundarias a
infarto de miocardio
Ver el apartado TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL INFARTO DE
MIOCARDIO
Ver el apartado TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL INFARTO DE
MIOCARDIO
Lidocaína IV. Si no es eficaz o está contraindicada, usar procainamida. En
arritmias refractarias a esta última puede ensayarse el tosilato de bretilio IV.
El tratamiento de mantenimiento es empírico, ya que la respuesta tiene carácter
marcadamente individual. Aunque el ensayo CAST cubría exclusivamente
arritmias postinfarto, el exceso de mortalidad en el grupo bajo tratamiento ha
Taquicardia ventricular inducido a la reconsideración general de la conveniencia de los tratamientos
preventivos de arritmias ventriculares, en particular con fármacos de la CLASE Ic.
Exceptuando estos, casi todos los antiarrítmicos se utilizan, anque los digitálicos y
antagonistas del calcio muy rara vez son de valor y los beta−bloqueantes tienen
utilidad limitada, pero son la mejor elección para los pacientes que responden a
ellos. El sotalol es particularmente eficaz. En último extremo se recurre a la
amiodarona.
La fibrilación ventricular es una emergencia que debe tratarse rápidamente con
Fibrilación ventricular cardioversión eléctrica. La lidocaína o procainamida pueden aumentar la
efectividad de la cardioversión.
TABLA III. CONTRAINDICACIONES ESPECIFICAS DE ANTIARRITMICOS
PATOLOGIA
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Disfunción de los nodos
sinusal o atrioventricular
FÁRMACOS
Disopiramida
CONTRAINDICADO O PRECAUCION
Acción inotropa negativa
Flecainida
Digitálicos
Antagonistas del
calcio
Betabloqueantes
Amiodarona
Digitálicos
Síndrome de
Wolf−Parkinson−White
Conducción infranodal
patológica
Antagonistas del
calcio
Medicamentos de
Clase I
Pueden facilitar la respuesta ventricular a la alteración
de ritmo
10
Amiodarona
Antecedentes de infarto de
Flecainida
miocardio
Quinidina
Alargamiento del segmento
QT
Riesgo de acción proarrítmica
Procainamida
Alargan el intervalo QT
Sotalol
Disopiramida
Trasplante de corazón
Adenosina
La denervación aumenta la sensibilidad de los
receptores cardíacos.
C01D. ANTIANGINOSOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ANGINA DE PECHO
TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO
MEDICAMENTO
MECANISMO
DE ACCION
OBSERVACIONES
NITRATOS POR
VIA
SUBLINGUAL
Complejo, pero un factor
preponderante es la
vasodilatación a nivel venoso,
con reducción del trabajo
cardíaco por disminución del
retorno venoso y de la presión de
llenado ventricular.
La nitroglicerina por vía sublingual es claramente el
tratamiento de elección del ataque anginoso agudo.
Aparte del clásico comprimido sublingual existen
sprays que proyectan NTG líquida bajo la lengua.
Una alternativa es el dinitrato de isosorbida, pero no
hay ninguna razón para preferirlo a la nitroglicerina.
El cuadro II recoge las propiedades
farmacocinéticas de varios preparados de nitratos.
PREVENCION DEL ATAQUE
MEDICAMENTO
NITROGLICERINA
POR VIA
PERCUTANEA
NITRATOS DE
ACCION LARGA,
POR VÍA ORAL
(Nitroglicerina retard.
Isosorbida, dinitrato.
Isosorbida mononitrato.)
MECANISMO
DE ACCION
Ver arriba.
Ver arriba
OBSERVACIONES
El ungüento de nitroglicerina permite acción sostenida
durante 4−6 horas, pero algunos pacientes pueden encontrar
molesta la aplicación. Los parches de nitroglicerina son más
limpios y cómodos. Proporcionan niveles plasmáticos
constantes de NTG durante 24 h., pero dan lugar rápidamente
a fenómenos de pérdida de efecto. (Ver el apartado
TOLERANCIA A NITRATOS)
Los nitratos de acción larga están en fase de resurgimiento
después de un período en que se creyó que eran inútiles por la
rápida inactivación hepática. Ensayos bien controlados han
demostrado su eficacia pero son necesarias muchas veces
dosis más altas de las que inicialmente se usaban. Es
frecuente ahora recomendar dosis de hasta 30 mg de dinitrato
de isosorbida cuatro veces al día. A veces son necesarias
dosis mayores pero con mayor incidencia de efectos
secundarios (dolor de cabeza, hipotensión).
11
Las formas retard (hasta 40 mg de dinitrato de isosorbida)
pueden proporcionar efecto antianginoso durante 6−8 horas o
más en muchos pacientes, pero siempre es conveniente
evaluar las necesidades individuales. El mononitrato de
isosorbida es el principal metabolito activo del dinitrato de
isosorbida y su principal ventaja sobre él es mayor
predictibilidad de la respuesta al eliminarse una de las causas
de variación individual; la transformación hepática de
dinitrato en mononitrato.
Disminución del
Buen tratamiento preventivo de la angina pero no
BETABLOQUEANTES trabajo cardíaco por recomendable para cuadros vasoespásticos. Ajustar
reducción del ritmo individualmente las dosis para obtener un ritmo en reposo de
(ver grupo C07)
y de la
50−60 latidos/minuto, y que no aumente en más de 20
contractibilidad.
latidos/minuto durante el ejercicio.
Vasodilatación
coronaria.
Tratamiento de elección en angina vasoespástica (angina de
Disminución de la
ANTAGONISTAS
Prinzmetal, etc.). En angina de esfuerzo tienen eficacia
resistencia periférica
DEL CALCIO
parecida a los BETA−BLOQUEANTES. Pueden usarse
por dilatación
asociados a NITRATOS o BETA−BLOQUEANTES en casos
arterial. Disminución
(ver grupo C01D2A)
refractarios a monoterapia.
del ritmo cardíaco
(no todos).
El nicorandilo, en realidad, se encuentra en una posición
intermedia entre los activadores de los canales potasio y los
nitratos, con los que comparte acción. Teóricamente, el doble
Vasodilatación por
mecanismo de acción antianginoso debería proporcionar al
ACTIVADORES DE hiperpolarización de
nicarandilo una superioridad terapéutica sobre otros
la membrana de las
LOS CANALES DE
tratamientos antianginosos, que sin embargo no ha sido
células, con
POTASIO
demostrada en los correspondientes ensayos clínicos
reducción de los
realizados. En definitiva, una relativamente nueva vía
niveles intracelulares
Nicorandilo
farmacológica que, previsiblemente, no va a modificar
de calcio.
sustancialmente el panorama terapéutico de la angina estable.
Una alternativa a considerar en cuadros de angina estable
refractarios a betabloqueantes y nitratos.
Los vasodilatadores coronarios no figuran ya entre los
VASODILATADORES
tratamientos recomendados de la angina. Evidentemente
CORONARIOS
perdieron una gran parte del interés farmacológico al
aceptarse que el mecanismo de acción de la nitroglicerina
Cloridarol
(que se tenía por prototipo) no era por vasodilatación
Dilatación de las
coronaria. Debido a la gran influencia que tiene en la angina
Dipiridamol
arterias coronarias.
el efecto placebo, estos fármacos pueden tener una cierta
utilidad, pero los ensayos clínicos bien controlados hechos
Hexobendina
con algunos de ellos (especialmente el más usado, el
dipiridamol), no han logrado evidenciar mayor eficacia que el
Molsidomina
placebo.
PROPIEDADES FARMACOCINETICAS DE LOS NITRATOS ORGANICOS
Inicio de acción Acción máxima Duracción de la
PREPARADO
(Minutos)
(minutos)
acción
12
Nitroglicerina sublingual
Nitroglicerina oral (retardada)
Nitroglicerina en ungüento
Nitrogrlicerina en parches
Dinitrato de isosorbida masticado y
sublingual
Dinitrato de isosorbida vía oral
1−3
20−45
15−60
30−60
4−8
45−120
30−120
60−180
30−60 min.
2−6 horas
2−12 horas
24 horas
2−5
15−60
45−120 min.
15−45
45−120
2−6 horas
TOLERANCIA A LOS NITRATOS
La administración continua de nitratos conduce rápidamente a la pérdida de efecto debida al desarrollo de
tolerancia.
El fenómeno se ve sobre todo con los preparados capaces de mantener niveles plasmáticos durante 24 horas
(los parches transdérmicos de nitroglicerina, o la infusión intravenosa continua de dicho fármaco durante 12
a 48 horas). Sin embargo, se produce también atenuación del efecto con dosificaciones frecuentes (cada 4−6
horas) o con los preparados retard de dinitrato de isosorbida y otros nitratos de acción larga.
La causa de la tolerancia no se conoce bien. La teoría mas aceptada es que los nitratos necesitan de una
reacción química con grupos tiólicos de las células del músculo liso vascular. Serían los nitrosotioles así
formados los que ejercer la acción farmacológica. En consecuencia, la presencia continua de moléculas de
nitrato provocaría el agotamiento de las reservas de grupos tiólicos y con ello la pérdida de acción. Tiene que
trascurrir un tiempo entre dos dosis de nitratos para permitir al organismo la reposición de los grupos tiólicos.
Sea o no correcto lo anterior, lo cierto es que no debe contarse con que el mantenimiento de niveles
plasmáticos constantes de nitratos proporcione protección continua contra la angina. Por el contrario, el
resultado puede ser la pérdida de utilidad del medicamento.
La terapia con derivados nitrados debe ser intermitente, dejando entre las dosis un intervalo proporcional a la
semivida plásmatica. La aplicación de parches transdérmicos de nitroglicerina debe hacerse dejando un
mínimo de 10 horas al día entre dos apósitos. Los nitratos de acción larga se administrarán preferentemente en
una toma única por la mañana o en dos tomas a la mañana y el mediodía.
ANTICOAGULANTES
B01A1A. Anticoagulantes orales
Los dos anticoagulantes orales disponibles en España son acenocumarol y warfarina. Pertenecen al grupo de
las cumarinas, no existiendo ningún representante del menos deseable grupo de las indanodionas.
Son dos medicamentos parecidos en sus características farmacocinéticas, desarrollando su acción máxima en
1−2 días, manteniéndose los efectos anticoagulantes tras la suspensión del tratamiento dos días para el
acenocumarol y de dos a cinco días para la warfarina.
Los anticoagulantes orales se usan en tratamientos largos. En caso de precisar acción rápida comenzar con
heparina al mismo tiempo que el derivado cumarínico. Retirar después progresivamente la heparina.
RECUERDE
Los anticoagulantes orales son los medicamentos más citados en las obras especializadas en interacciones
medicamentosas. Es conveniente estar familiarizado con las interacciones más importantes. Como norma
13
general, tenga precaución en la administración de analgésicos y antiinflamatorios a pacientes bajo
tratamiento anticoagulantes, porque las posibilidades de interacción son múltiples: desplazamiento de
proteínas plasmáticas, efecto antiagregante plaquetario aditivo al anticoagulante, o efecto ulcerógeno que
puede ser agravado por la hipocoagulabilidad sanguínea.
B01A2A. Heparinas y otros anticoagulantes inyectables.
Las heparinas son polisacáridos sulfatados que se obtienen de pulmón de bovino o de mucosa intestinal de
cerdo. Son mezclas de cadenas de diferentes longitudes y la potencia anticoagulante depende del origen
animal. En la práctica estas consideraciones no son importantes porque los preparados comerciales vienen
estandarizados en Unidades Internacionales.
MECANISMO DE ACCIÓN
La acción anticoagulante se basa en la activación de la antitrombina III (AT III). La heparina se une a la AT
III (para lo que necesita una secuencia específica de 5 monosacáridos) y produce un cambio estructural que
aumenta la capacidad de la AT III para inactivar factores de coagulación, especialmente la trombina (factor
IIa) y el factor Xa.
El mecanismo descrito basta para la inactivación del factor Xa. Para inactivar la trombina es preciso además la
formación de un complejo triple trombina−antitrombina−heparina, en donde la heparina es −además de
activador− el elemento de unión. Para ello es necesario que la cadena de heparina tenga un mínimo de 18
monosacáridos, de los cuales cinco deben ser la secuencia específica de activación mencionada más arriba.
Prácticamente la totalidad de las cadenas de heparina convencional tienen más de 18 elementos (aunque sólo
la mitad contiene la secuencia específica de activación) pero sólo del 25% al 50% de las cadenas de las
heparinas de bajo peso molecular alcanzan esa longitud.
HEPARINAS CONVENCIONALES Y DE BAJO PESO MOLECULAR
Las heparinas se han utilizado tradicionalmente en la forma en que se extraen del tejido animal. Las más
modernas Heparinas de Bajo Peso Molecular (en adelante HBPM) se producen fragmentando las cadenas de
polisacáridos de la heparina convencional por distintos procedimientos (enzimático, químico o físico−químico
según el fabricante). Las diferencias entre los dos tipos de heparinas se detallan en la tabla I.
La reducción de la longitud de las cadenas supone un cambio en el mecanismo anticoagulante. Por razones
explicadas antes, las heparinas convencionales inactivan por igual la trombina y el factor Xa, pero las HBPM
influyen preferentemente sobre el factor Xa. Aunque esta fue una de las principales razones para introducir
heparinas de bajo peso molecular, la experiencia está demostrando que hay pocas diferencias en cuanto a
eficacia o en incidencia de episodios hemorrágicos, y que son más interesantes las ventajas farmacocinéticas:
la acción de las HBPM es más larga y con menos variaciones individuales, la biodisponibilidad es
considerablemente mejor. Esto permite administrar 1−2 veces al día sin necesidad de ajustar la dosis por los
parámetros de coagulación.
TABLA I. DIFERENCIAS ENTRE HEPARINAS CONVENCIONALES
Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
Peso molecular
Núm. de monosacáridos
Relación de actividad
Heparina
7.000−40.000 (media 12−15.000)
23−130
1:1
HBPM
3500−10000
10−20
4:1−2:1
14
Xa/IIa
Biodisponibilidad vía SC 10−30%
Semivida vía SC
3−18 h
Ajustando según el tiempo parcial de tromboplastina
Forma usual de dosificar
activada
85−95%
1,5−5 h
Dosis fijas
DIFERENCIAS ENTRE PREPARADOS
Hay en el mercado dos sales diferentes de heparinas convencionales, la heparina sódica y la heparina
cálcica. Los efectos terapéuticos son equivalentes. Hay que tener en cuenta que la mayoría de las
especialidades de heparina cálcica vienen acondicionadas para administración exclusivamente subcutánea. La
principal razón es que por esta vía es menos dolorosa que la sódica, aunque no hay inconvenientes en
administrar heparina cálcica por vía IV. Sin embargo, deben elegirse para uso intravenoso heparinas donde se
indique expresamente en el envase la idoneidad para dicha vía.
Las HBPM se diferencian en el origen de la materia prima y en el método de fraccionamiento. Sus
características difieren algo, como se detalla en la Tabla II. A todos los efectos prácticos deben considerarse
terapéuticamente equivalentes, pero no intercambiables.
TABLA II. CARACTERÍSTICAS DE LAS HEPARINAS
DE BAJO PESO MOLECULAR
Peso molecular
Relación de actividad
Xa/IIa
Semivida plasmática
(horas)
Bemiparina Enoxaparina Dalteparina Nadroparina Tinzaparina
1500−10000
2000−9000
3000−4200
2000−8000
3000−8000
(media
(media 4500) (media
(media 4500)
5000)
(media 3600)
6500)
>5:1
2,7:1
2,5:1
3,2:1
2:1
5
2,5
2,2
2,4
1,5
USOS DE LAS HEPARINAS
Las heparinas se utilizan cuando se precisa acción anticoagulante rápida y de corta duración. En caso de
requerirse hipocoagulación a largo plazo, se administra junto con anticoagulantes orales y se suspende la
heparina (siguiendo con el preparado oral) cuando se estabiliza el tiempo de protrombina al valor deseado.
Se usan regímenes de dosis bajas de heparina subcutánea (usualmente 5000 UI cada 12 h) para la prevención
de trombosis venosas profundas en enfermos hospitalizados de alto riesgo. En esta aplicación las HBPM
(2500 U anti−Xa una vez al día, otras veces 50 U/kg una vez al día) son una alternativa a la heparina
convencional, con eficacia y seguridad muy parecidas.
Están ampliándose las indicaciones de las HBPM a otros campos cubiertos por heparinas convencionales.
Metanálisis de la experiencia clínica indican que en el tratamiento de trombosis venosas ya establecidas, las
HBPM son como mínimo tan eficaces como la heparina no fraccionada, y tal vez sean mejores. De hecho,
varias HBPM ya tienen autorizada tal indicación, y en el caso de fraxiparina, se acepta su uso en la profilaxis
de las trombosis venosas en pacientes no quirúrgicos inmovilizados, cuya situación pueda definirse como de
riesgo moderado o alto.
15
RECOMENDACIONES PARA LA ANTICOAGULACIÓN
DURACIÓN
ENFERMEDADDEL
COMENTARIOS
TRATAMIENTO
El régimen de baja intensidad con warfarina se adiciona al tratamiento
inicial con heparina, la cual se suspende a los 2−3 días de que el INR
− 3 meses para el esté en los valores prescritos. Si la warfarina está contraindicada, es
Trombosis
primer episodio. efectivo un régimen de heparina SC cada 12 horas a dosis ajustadas para
venosas
que el tiempo parcial de tromboplastina activada sea 1,5 veces el control.
profundas
− 1 año para la
Los períodos recomendados de tratamiento se refieren a pacientes sin
(TVP)
primera
factores personales de riesgo. Si existen tales factores el tratamiento
recurrencia.
suele ser crónico.
TVP proximal
o embolia
− Crónico para
Las heparinas se utilizan cuando se precisa acción anticoagulante rápida
pulmonar
sucesivas
y de corta duración. En caso de requerirse hipocoagulación a largo plazo,
recurrencias.
se administra junto con anticoagulantes orales y se suspende la heparina
(siguiendo con el preparado oral) cuando se estabiliza el tiempo de
protrombina al valor deseado.
Se usan regímenes de dosis bajas de heparina subcutánea (usualmente
5000 UI cada 8−12 h) para la prevención de trombosis venosas
profundas en enfermos hospitalizados de alto riesgo. En esta aplicación
Profilaxis de
las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), en dosis de 2500 U
Trombosis
anti−Xa una vez al día y otras veces 50 U/kg una vez al día, son una
venosas
alternativa a la heparina convencional, con eficacia y seguridad muy
8−11 días.
profundas
parecidas.
(TVP) en
pacientes de
Sin embargo, en esta indicación, los derivados recombinantes de la
riesgo.
hirudina, como desirudina (en dosis de 15 mg/12 h), parecen producir
resultados profilácticos notablemente mejores que la heparina y las
HBPM, reduciendo el riesgo de trombosis venosa profunda.
Una semana de
heparina IV
El tratamiento anticoagulante preventivo sólo es necesario si no hay
TVP de la
seguida de tres
medios diagnósticos capaces de detectar la posible extensión de la
pantorrilla,
meses de
trombosis.
sintomática
tratamiento de
baja intensidad
Fibrilación
auricular
crónica (FA)
FA con
Crónico
miocardiopatía
congestiva
dilatada, o
hipertrófica
FA con
cardiopatía
Crónico
valvular
FA con
cardiopatía
Evaluar individualmente el posible beneficio de la anticoagulación frente
al aumento del riesgo de hemorragia. Los mejores candidatos son casos
16
coronaria,
hipertensiva o
congénita
FA por
tirotoxicosis
con insuficiencia congestiva (alto beneficio) y pacientes jóvenes (bajo
riesgo)."
Hasta estado
eutiroideo y 2−4
semanas de ritmo
sinusal.
FA idiopática
sin cardiopatía Crónico
asociada
Tratamiento de
Tras accidente alta intensidad
vascular
por un año,
cerebral de
después
origen
tratamiento de
cardioembólico baja intensidad
crónico.
3 semanas antes
Cardioversión de la
tras fibrilación cardioversión (si
es factible) y 2−4
auricular.
semanas después.
Valvulopatías
Mitral o
aórtica con
fibrilación
auricular
crónica o
paroxística.
Baja intensidad.
Crónico
Tratamiento de
Tras accidente alta intensidad
por un año,
vascular
después
cerebral de
tratamiento de
origen
cardioembólico. baja intensidad
crónico.
Estenosis
mitral con
ritmo normal,
aurícula
Baja intensidad.
izquierda
Crónico.
hipertrófica
(diámetro >55
mm).
Prolapso
mitral con
ataques
isquémicos
transitorios.
Sólo en pacientes de más de 60 años con bajo riesgo de hemorragia.
El ácido acetilsalicílico puede ser una alternativa en caso de que los
anticoagulantes estén contraindicados.
La anticoagulación profiláctica está indicada si la fibrilación ha durado
más de 3 días, en presencia de valvulopatía mitral o antecedentes de
embolia sistémica. No suele ser necesaria en la cardioversión de otras
arritmias auriculares.
Los casos no complicados, con ritmo normal, no suelen precisar
anticoagulación preventiva.
Algunos clínicos recomiendan también anticoagulación en caso de
insuficiencia ventricular izquierda grave.
La anticoagulación sólo está indicada si fracasa el control de los ataques
isquémicos transitorios con ácido acetilsalicílico (500−1000 mg/día)
17
Prótesis
valvulares
Régimen de alta
intensidad.
Crónico.
Mecánicas.
Válvula mitral
Tres meses de
bioprotésica,
baja intensidad
con ritmo
tras el implante
normal
Tratamiento de
Válvula mitral
alta intensidad
bioprostética,
por 3 meses tras
con fibrilación
el implante,
auricular o
seguido de
trombos en
tratamiento
aurícula
crónico de baja
izquierda.
intensidad.
Infarto agudo
de miocardio
Anterior
transmural, o
inferior
extenso con
fibrilación
auricular o
insuficiencia
congestiva.
Usar régimen de baja intensidad de warfarina mas dipiridamol (5−6
mg/kg/día) si el régimen de alta intensidad está contraindicado. Añadir
dipiridamol al régimen de alta intensidad si es insuficiente para controlar
el embolismo sistémico.
Este tratamiento es opcional para válvulas aórticas bioprotésicas. Puede
ser conveniente un tratamiento crónico con AAS.
El tratamiento anticoagulante va orientado a prevenir trombosis
cerebrales o pulmonares. Para tratamientos preventivos del reinfarto o
muerte repentina se suelen utilizar otros medicamentos, salvo que existan
los factores especiales de riesgo que se citan después (ver tratamiento
farmacológico del infarto de miocardio en grupo B06A1A). La
utilización de anticoagulantes orales en la prevención primaria del
infarto es objeto de controversia. Teóricamente, la inhibición de la
Tres meses tras el cascada de coagulación y, por consiguiente, de la deposición de fibrina,
puede proteger de un infarto de miocardio a los pacientes de alto riesgo.
infarto.
Sin embargo, los efectos adversos de los anticoagulantes orales son más
importantes que los del ácido acetilsalicílico y la monitorización del
tratamiento es bastante más compleja. Estos son motivos suficientes
como para desaconsejar el uso de anticoagulantes orales en la prevención
del infarto de miocardio. No obstante, en pacientes que no toleren o en
los que esté contraindicado el ácido acetilsalicílico, puede ser una
alternativa interesante.
Posinfarto con
insuficiencia
congestiva
grave,
Crónico.
fibrilación
auricular o
tromboembolismo
venoso previo.
Miocardiopatía
idiopática
Crónico.
dilatada.
Tratamiento de
alta intensidad
Prevención de por un año, si no
trombosis
hay recurrencias Sólo para casos recurrentes. Para prevención tras primer infarto o tras
cerebral
pasar a
ataques isquémicos transitorios es preferible usar ácido acetilsalicílico.
recurrente.
tratamiento
crónico de baja
intensidad.
18
INTENSIDAD DE COAGULACIÓN
Baja intensidad: INR entre 2,0 y 3,0. Alta intensidad: INR entre 2,5 y 3,5.
INR = Ratio normalizado internacional. Los tratamientos de la tabla donde no se especifica la intensidad son
todos de baja intensidad.
HIRUDUINAS
Los derivados de origen recombinante de la hirudina, el anticoagulante producido por las sanguijuelas
(Hirudo medicinalis) producen un potente efecto anticoagulante, consecuencia del bloqueo de la actividad
trombogénica de la trombina, mediante la formación de un complejo equimolecular con esta última, de
carácter no covalente. Esto conduce a una inhibición directa de todas las acciones de la trombina, tanto de la
libre como de la ligada a los coágulos, lo cual la diferencia de la heparina.
Las hirudinas recombinantes no requieren para su actuación la participación de factores endógenos y actúa de
forma independiente de la antitrombina III y del cofactor II de la heparina. Todo ello se traduce en un efecto
sobre la coagulación más estable que el conseguido con heparina. Por el momento, se han registrado en
España desirudina y lepirudina, ambas derivadas de la 63−desulfohirudina, aunque la última presenta los dos
primeros aminoácidos cambiados con respecto a la hirudina natural.
Desirudina ha sido autorizada en España para la prevención de trombosis venosa profunda en pacientes
sometidos a cirugía electiva de prótesis de rodilla y de cadera. En esta indicación, desirudina parece producir
resultados profilácticos notablemente mejores que la heparina convencional y las heparinas de bajo peso
molecular, al reducir el riesgo de trombosis venosa profunda en un 50−70% en relación a la heparina no
fraccionada, y en un 30% frente a enoxaparina. La diferencia es aun más marcada en la prevención de las
trombosis proximales (40−90%).
Lepirudina ha sido autorizada para su uso en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. Aunque
la aparición de trombocitopenia no es infrecuente durante los primeros días de tratamiento con heparina, en la
mayoría de los casos se trata de fenómenos de carácter leve y transitorio; sin embargo, el 1−2% de los
pacientes tratados con heparina durante más de cuatro días desarrollan un cuadro trombocitopénico mucho
más grave, con una tasa de mortalidad relativamente alta. El fármaco ha demostrado un elevado nivel de
eficacia en esta indicación, produciendo una rápida recuperación del recuento plaquetario en más del 90% de
los pacientes, y manteniendo una anticoagulación eficiente en torno al 80% de ellos. Las consecuencias de
estas acciones son una fuerte reducción de la mortalidad en los pacientes, que puede cifrarse en el 50% al cabo
de un mes de tratamiento, así como de la incidencia de complicaciones tromboembólicas, con una reducción
superior al 70% en una semana.
ANCROD
Es un enzima obtenido de veneno de serpiente, que produce la ruptura de micropartículas de fibrina, las cuales
se eliminan rápidamente por fibrinolisis y fagocitosis. El resultado es la disminución rápida de concentración
de fibrinógeno, con el consiguiente descenso de la viscosidad sanguínea y de la coagulabilidad. Se recuperan
concentraciones hemostáticas de fibrinógeno a las 12 horas, y concentraciones normales a los 10−20 días.
El ancrod tiene las mismas aplicaciones generales que la heparina, pero es mucho menos usado. Un
inconveniente importante es la inactivación en uso repetido, por la producción de anticuerpos.
Su utilidad fundamental se encuentra en los casos donde la heparina no está indicada, notablemente en
antecedentes de trombocitopenia por heparina.
19
C02. ANTIHIPERTENSIVOS
TIPO DE
MECANISMO
CRITERIOS DE UTILIZACION
MEDICAMENTO
DIURETICOS
DE ACCION
Y COMENTARIOS
Desconocido. No es
debido a reducción de la
volemia porque el efecto
hipotensor aparece a
dosis menores que las
diuréticas.
Se consideran medicamentos de primera elección,
aunque actualmente existe cierta preocupación por
los efectos secundarios a largo plazo (hiperuricemia,
descompensación de electrolitos, etc.).
Alternativamente pueden usarse otros diuréticos
relacionados con las tiazidas como clortalidona,
clopamida, xipamida, indapamida, etc. No es
TIAZIDAS Y AFINES
conveniente usar diuréticos de alto techo
(furosemida, etc.) en pacientes con función renal
Ver grupo C03A1A
normal o ligeramente disminuida porque la acción
Sin embargo, necesitan
hipotensora no es superior y en cambio aumenta el
de un mínimo de
riesgo de efectos secundarios.
funcionalismo renal para
hacer efecto
Puede ensayarse este tipo de diuréticos en pacientes
con filtración glomerular menor del 50% de la
normal, ya que en este caso las tiazidas pierden
buena parte de su eficacia.
BLOQUEANTES DE LA TRANSMISION ADRENERGICA
Posiblemente inhiben la
También se consideran medicamentos de primera
secreción de renina
bloqueando el estímulo elección. Algunos autores consideran preferible
BETA−BLOQUEANTES
beta−adrenérgico, que es comenzar con beta−bloqueante en pacientes menores
uno de los mecanismos de 50 años o en presencia de enfermedad isquémica
Ver grupo C07
coronaria.
reguladores de la
producción.
Considerados inicialmente como tratamiento de
segundo escalón por la posibilidad de hipotensión
Vasodilatación arteriolar ortostática, a veces severa, se incluyen ahora entre
ALFA−BLOQUEANTES
periférica por bloqueo los tratamientos de primera línea por sus efectos
selectivo de los
favorables en el lipidograma y el control de la
glucemia.
Ver grupo C02B5A
receptores
1−adrenérgicos.
Los efectos adversos son tolerables, pero es
necesario el ajuste progresivo de dosis.
En teoría, estos medicamentos reunen las
propiedades de los dos grupos anteriores, pero en la
práctica (por razones que se explican en la
ALFA Y
Bloquente ß no selectivo
introducción al grupo C07) se comportan como
BETA−BLOQUEANTES
y en menor medida
beta−bloqueantes no selectivos sin ninguna ventaja
bloqueante selectivo de
especial sobre ellos, salvo tal vez no modificar el
Ver grupo C07A1C
receptores .
lipidograma. El uso del labetalol por vía IV en el
tratamiento de crisis hipertensivas es la aplicación
más interesante de este grupo de fármacos.
VASODILATADORES
20
La potente acción vasodilatadora origina taquicardia
refleja y retención hidrosalina, por lo que estos
medicamentos se utilizan siempre en terapia triple
con un diurético y un betabloqueante, que
contrarrestan dichos efectos.
VASODILATADORES
DIRECTOS
Hidralazina
Minoxidilo
Diazóxido
Nitroprusiato
sódico
Dilatación de las
arteriolas por acción
directa sobre la
musculatura lisa
vascular.
La hidrazalina tiene una buena reputación como
tercer fármaco en hipertensión (usar si es
insuficiente la asociación diurético más
beta−bloqueante). La dosis diaria debe mantenerse
por debajo de los 200 mg para minimizar el riesgo
de un síndrome semejante al lupus eritematoso.
Algunos (nitroprusiato)
también dilatan las
El minoxidilo tiene algunos efectos secundarios
venas, la mayoría no lo importantes (entre ellos hipertricosis), pero es eficaz
hacen.
en muchos casos refractarios a otro tratamiento.
Debe tenerse en cuenta como medicamento de
último recurso.
El nitroprusiato sódico y el diazóxido se emplean
por vía parenteral, exclusivamente en crisis
hipertensivas.
El verapamilo y el diltiazem tienen acción
hipotensora menos intensa que las dihidropiridinas
(nifedipina, nicardipina, etc.), pero son mejor
tolerados y posiblemente sean preferibles como
tratamiento monofármaco.
ANTAGONISTAS DEL
CALCIO.
Ver grupo C01D2A
Dilatación arterial por
relajación del músculo
liso, al bloquear la
entrada de ión calcio en
las células
Disminución de los
niveles de angiotensina
INHIBIDORES DE LA A.C.E. II al inhibir el enzima
angiotensina−convertasa
Ver grupo C02B4A
(A.C.E.) que convierte
la angiotensina I en
angiotensina II.
HIPOTENSORES DE ACCION CENTRAL
Metildopa
Inhibición de los
impulsos adrenérgicos
Clonidina
reguladores de la
La mayor potencia vasodilatadora de las
dihidropiridinas puede provocar taquicardia y ligera
retención hidrosalina, pero en cambio no tienen
efectos sobre la conducción cardíaca y son mejores
para asociar a ß−bloqueantes. Se tiende ahora a
evitar el uso de las formas de liberación rápida de
antagonistas del Ca, sobre todo de la nifedipina, tras
estudios epidemiológicos que indican aumento de
riesgo de infarto de miocardio en comparación con
otros tratamientos antihipertensivos. Es prudente
usar formas retardadas o bien dihidropiridinas de
acción larga (amlodipina, felodipina, nitrendipina).
Introducidos inicialmente con cierta cautela, han
alcanzado un puesto entre los tratamientos de
primera elección. La acción es aditiva con los
diuréticos, ya que bloquean el efecto de éstos sobre
el sistema renina/angiotensina.
Su uso aislado ocasiona retención hidrosalina,
aumento de peso y a la larga pérdida de eficacia
terapéutica. No son nunca, por tanto, medicamentos
21
Moxonidina
presión, probablemente
por estímulo de
receptores alfa−2
adrenérgicos a nivel de
los centros reguladores
del SNC.
La moxonidina actua
fundamentalmente como
agonista
imidazolinérgico y en
menor cuantía como
agonista adrenérgico
alfa−2.
DERIVADOS DE
RAUWOLFIA
Alcaloide totales
Reserpina
Bietaserpina
OTROS
Mebutamato
Depleción de los
depósitos de
catecolaminas, tanto a
nivel central como
periférico.
de primera elección.
Se suelen usar asociados a diuréticos, que minimizan
tales inconvenientes. Su principal problema es una
indicencia muy alta de sedación, aunque la
metildopa produce raramente efectos secundarios
más graves (hemolisis, hepatitis), lo cual la convierte
en el fármaco menos deseable del grupo.
Se suelen usar simpre asociados a otros
antihipertensivos (usualmente diuréticos) para evitar
tener que administrar dosis elevadas, con los
consiguientes efectos a nivel gastrointestinal y del
S.N.C. En asociación son fármacos eficaces y
relativamente bien tolerados. La sedación es más
suave que en el grupo anterior, pero tiene una
incidencia alta de depresión, a veces graves. Está
contraindicado en antecedentes de episodios
depresivos. Se suelen usar bastante en ancianos, por
la comodidad de la toma diaria y por no perder
demasiado el efecto por administración irregular.
Es un derivado del tranquilizante meprobamato.
Poco difundido internacionalmente y por tanto, poco
documentado. Su interés como antihipertensivo debe
ser bastante escaso.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ESENCIAL
Se han hecho estudios muy extensos sobre el posible beneficio de tratar la hipertensión. Se acepta que en la
práctica el tratamiento de la hipertensión reduce en un 40% la incidencia de episodios vasculares cerebrales
(lo que se corresponde con las observaciones epidemiológicas), y reduce en el 16% la patología coronaria.
Esto muestra claramente la conveniencia de tratar la hipertensión, pero los resultados relativamente pobres en
prevención de enfermedades coronarias y la introducción de nuevos fármacos han dado motivo a la
reconsideración de las estrategias de tratamiento.
El concepto de tratamiento escalonado ha evolucionado a un sistema más flexible basado en las premisas
siguientes:
• ð Mayor importancia de los tratamientos no farmacológicos (ejercicio, corrección de la obesidad,
restricción de sal) antes de comenzar el tratamiento farmacológico.
• ð Selección del primer tratamiento entre un número mayor de clases farmacológicas. La selección es
más individualizada. Hay menos tendencia a forzar la dosis: si un fármaco no resulta eficaz se cambia
a otro o se añade un segundo medicamento.
• ð En hipertensos leves, se plantea la posibilidad de suspender el tratamiento farmacológico al cabo de
unos años, manteniendo o incrementando las medidas no farmacológicas.
22
La idea general es que el tratamiento debe instaurarse cuando la media de las presiones diastólicas durante tres
o cuatro meses sea igual o superior a 100 mm Hg. Si la media está entre 90 y 99 mm Hg debe considerarse el
tratamiento si hay evidencia de lesión (hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc) o factores adiciones de
riesgo (diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular).
Una vez tomada la decisión de tratar, la meta debe ser una tensión diastólica inferior a 90 mm Hg, y si esto no
es factible, la mínima tensión compatible con que el paciente tolere el régimen terapéutico y siempre inferior a
100 mm Hg.
La tabla II contiene recomendaciones para el tratamiento escalonado de la hipertensión, omitiendo la primera
etapa no farmacológica. La tabla III recoge recomendaciones de tratamiento en casos concretos.
TABLA II. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION
1º ESCALON
Para el tratamiento inicial se consideran adecuados cinco tipos de medicamentos:
diuréticos, alfabloqueantes, betabloqueantes, inhibidores de ECA y antagonistas del
Un solo fármaco calcio.
Lo más usual y más lógico es seleccionar el segundo fármaco entre las clases
farmacológicas reseñadas en el 1º escalón. La asociación clásica es diurético +
betabloqueantes, pero acumula las acciones de los dos componentes sobre la glucemia y
2º ESCALON
la relación HDL/LDL, y existe cierto recelo hacia ella por este motivo. Es frecuente ahora
la asociación diurético + inhibidor de la ECA, pero la mayoría de las combinaciones de
Asociación de
los grupos farmacológicos citados en el epígrafe anterior son eficaces y válidos. Fuera de
dos fármacos
estos grupos, sigue teniendo cierta utilidad la combinación diurético + rawolfia, mientras
que van cayendo en desuso las asociaciones de diuréticos o betabloqueantes con
hipotensores centrales (clonidina, metildopa).
Una vez más lo razonable es seleccionar el tercer fármaco entre los grupos de elección
3º ESCALON
para el 1º escalón, pero también es tradicional introducir aquí la hidralazina. Se usan por
ejemplo combinaciones diurético + betabloqueantes + alfabloqueante (que a veces puede
Asociación de
sustituirse con éxito por diurético + labetalol).
tres fármacos
Puede ensayarse sustituir uno de los fármacos de la terapia triple por minoxidilo.
4º ESCALON
Hipertensión
refractaria al 3º
escalón
Si no da resultado, ensayar la terapia diurético + betabloqueante + inhibidor de ECA +
hidralazina (o con alfa−bloqueante, antagonista del calcio, etc. en sustitución de uno de
los citados).
ALTERACIONES LIPIDICAS Y DE LA GLUCEMIA
Algunos autores han atribuido el bajo índice de protección frente a episodios coronarios al hecho de que
ciertos medicamentos antihipertensivos tienen efectos metabólicos, que constituyen factores de riesgo
coronario y que contrarrestan, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensión. Estos efectos se conocen
desde hace tiempo, y habían sido motivo de una polémica en términos teóricos que no ha sido resuelta por los
datos de los estudios clínicos. Por el contrario, los análisis de datos mencionados en el apartado anterior han
contribuído a mantenerla viva, y han extendido la preocupación sobre este asunto hasta el punto de que es raro
hoy encontrar una revisión de medicamentos antihipertensivos donde no se detallen los efectos metabólicos de
cada grupo de fármacos.
La situación en líneas generales es la siguiente:
Influyen desfavorablemente en la relación HDL/LDL:
23
• ð Los diuréticos, con la posible excepción de la indapamida. Aumentan el colesterol y LDL sin
variar apenas las HDL.
• ð Los betabloqueantes (salvo el celiprolol). Disminuyen las HDL sin modificar LDL o el colesteros
total. En efecto es tanto mayor cuanto menos es la actividad simpaticomimética intrínseca del
medicamento.
Influyen desfavorablemente en el control de la glucemia:
Los diuréticos tiazídicos ocasionan intolerancia a la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina. Los
mismo ocurre con los betabloqueantes, sin que haya datos suficientes para establecer diferencia entre los
fármacos del grupo.
Modifican favorablemente la relación HDL/LDL y el control de la glucemia:
Los alfa−bloqueantes (prazosina, doxazosina). Están recibiendo últimamente cierta atención por este motivo.
No influyen sobre las fracciónes lipídicas ni sobre la glucemia:
Los inhibidores de la angiotensina−convertasa, los antagonistas del calcio ni la mayoría de los
antihipertensivos considerados de segunda elección.
La impresión inicial fue que las modificaciones eran ligeras y transitorias, pero poco a poco ha ido ganando
terreno la idea de que los efectos siguen siendo evidentes tras varios años de tratamiento, y posiblemente
permanecen mientras se mantenga la terapia, aunque revierten con rapidez al suspenderla.
En cuanto a su importancia, ya hemos dicho que la relativa falta de eficacia de los antihipertensivos para
prevenir las enfermedades coronarias, ha sido interpretada como una prueba de que las acciones metabólicas
tienen suficiente entidad para contrarrestar, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensión. Esta es sólo
una de varias posibles explicaciones del fenómeno. Por otra parte existe cierta resistencia a abandonar
medicamentos de efectos bien conocidos por otros cuyos efectos a largo plazo no se conocen aún. Por lo tanto
sigue abierta una cuestión que, de no afectar a diuréticos y beta−bloqueantes, posiblemente se habría resuelto
ya con la recomendación de no usar los medicamentos cuestionados.
Tal y como están las cosas en estos momentos, parece aconsejable en principio evitar los diuréticos y
betabloqueantes en los diabéticos, usando preferentemente inhibidores de la ECA. Por otra parte, en
comparación con otros tratamientos activos, los riesgos relativos de eventos cardiovasculares o muerte
asociados con el uso de antagonistas del calcio es de 2 a 7 entre los pacientes hipertensos con diabetes. Se ha
sugerido la existencia de cambios en la composición de las membranas celulares en los pacientes diabéticos
que conducen a un incremento de la ligazón de los fármacos lipofílicos (como la mayoría de los antagonistas
del calcio), haciendo a estos pacientes más vulnerables a los efectos adversos de altas dosis de antagonistas
del calcio.
En dislipemias es prudente seleccionar entre IECA y antagonistas de Ca, pero la prudencia no debe llegar
hasta el punto de renunciar a los diuréticos o betabloqueantes si ello va a suponer un tratamiento subóptimo de
la hipertensión o si están indicados por otra causa.
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
Durante el embarazo no deben usarse inhibidores de ECA, y preferible tampoco diuréticos.
La metildopa, la clonidina, la hidralazina, los betabloqueantes (oxprenolol, metoprolol, atenolol) y el
labetalol han sido ensayados en el embarazo y parecen seguros. Se usan tanto para tratar hipertensión previa a
24
embarazo como la asociada a preeclampsia, aunque el tratamiento rutinario de la hipertensión leve a moderada
de la preeclampsia sigue siendo una práctica controvertida.
En cuadros graves (presión diastólica 110 mm Hg) se suele usar hidralazina o diazóxido por vía IV o
nifedipina sublingual.
El ácido acetilsalicílico a dosis bajas (60 a 150 mg al día durante el segundo y tercer trimestre de
embarazo) es poco efectiva en reducir la incidencia de preeclampsia. Resulta mucho más eficaz la
administración de suplementos de calcio (2 g/día), con los que se consigue reducir la incidencia de
preeclampsia en más de un 40%.
TABLA III. SELECCIÓN DEL PRIMER TRATAMIENTO EN CASO DE ENFERMEDAD
CONCURRENTE
Inhibidores Antagonistas
ENFERMEDAD
Diuréticos
Betabloqueantes
Alfabloqueantes
RECOMENDACIONES
ECA
del Calcio
El propranolol y el nadolol han
sido utilizados en el tratamiento de
la taquicardia supraventricular
paroxística, aunque no son de
primera elección. El propranolol
también se usa en casos de
fibrilación auricular, especialmente
en jóvenes o en cuadros sin
insuficiencia congestiva. El sotalol
es efectivo en algunos casos de
Arritmias
taquicardia ventricular. En general,
cardíacas
los betabloqueantes están
contraindicados en cuadros
arrítmicos que lleven asociados una
disfunción de los nodos sinusal o
aurículoventricular, o una
prolongación del segmento QT del
electrocardiograma. Sólo algunos
antagonistas del calcio
(verapamilo, etc) están indicados
en cuadros de arritmia.
Preferentemente IECA por la
acción en nefropatía diabética. Los
alfabloqueantes mejoran el control
de la glucemia, justo lo contrario
que los betabloqueantes. Los
Diabetes
diuréticos tiazídicos tienden a
empeorar la hiperglucemia. Los
antagonistas del calcio tienden a
incrementar los riesgos
cardiovasculares en los pacientes
diabéticos.
Hiperlipemias
Los alfabloqueantes mejoran la
relación HDL/LDL, en tanto que
los betabloqueantes y diuréticos la
empeoran (reducen HDL, sin
25
Insuficiencia
cardíaca
congestiva
(ICC)
Insuficiencia
vascular
periférica
Enfermedad
renal
Angina de
pecho
Asma
Gota
afectar a LDL). Algo similar ocurre
con los diuréticos tiazídicos.
Los IECA y los diuréticos
(preferiblemente de alto techo)
ayudan a controlan la ICC. Los
betabloqueantes están
generalmente contraindicados, por
sus acciones inotropa y cronotropa
negativas. Sin embargo, si se
administran con precaución (dosis
de prueba, aumento muy
progresivo de dosis) pueden ser
usados con cierta seguridad. El
fármaco mejor estudiado es el
carvedilol, que une a la acción
betabloqueante otras varias,
incluyendo el bloqueo de
receptores . Hay bastante
evidencia de que (como
tratamiento aditivo al
convencional) disminuye la
mortalidad. También se han
conseguido buenos resultados con
metoprolol en pacientes con
cardiomiopatía dilatada.
Los vasodilatadores directos
pueden aliviar los síntomas de
insuficiencia periférica. Los
betabloqueantes pueden aumentar
la vasoconstricción periférica.
No usar IECA en casos de
estenosis de arteria renal. Los
diuréticos son ineficaces en
cuadros de insuficiencia renal
grave.
Los betabloqueantes y los
antagonistas de calcio se usan
también en angina de pecho. Pero
no se recomienda su
administración conjunta (riesgo de
bradicardia y adición de efectos
inotrópicos negativos).
Los betabloqueantes
cardioselectivos (atenolol, etc) son
menos problemáticos.
Cualquier alternativa puede ser
válida, menos diuréticos
(hiperuricemiantes).
TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
26
La meta del tratamiento es bajar rápidamente la tensión, pero procurando al mismo tiempo que la perfusión
cerebral, renal, etc., no se reduzca hasta límites peligrosos. Por esta razón se suelen usar medicamentos IV
cuya acción comience lo antes posible y desaparezca rápidamente al suspenderlo.
TABLA IV. MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
MEDICAMENTO
Dosis y vía
TIEMPO DE
EFECTO
COMENTARIO
INICIO DURACION
Vasodilatador general (arterial y
venoso).
Es el hipotensor más potente y el
efecto es muy regular. Se suele usar
con bomba de infusión u otro
dispositivo de regulación de dosis.
NITROPRUSIATO
Mientras
dure la
SODICO
Segundos infusión y
1−2 minutos
Infusión IV de 0,25−10
más
mcg/kg/min
Dosis inicial de 0,25−0,3
mcg/kg/min que se aumenta cada 5
minutos hasta que la presión baja al
valor requerido. La dosis máxima de
10 mcg/kg/min no debe mantenerse
más de 10 minutos.
Muy escaso riesgo de intoxicción
por cianuros, (puede prevenirse con
infusión de 25 mg/h de
hidroxicobalamina). Riesto de
intoxicación por tiocianato en
infusiones de muy larga duración
(48 h) y en pacientes con
insuficiencia renal.
Vasodilatador venosos, y arteriolar
a dosis mayores.
Mientras
NITROGLICERINA
dure la
2−5 min. infusión y
Infusión IV de 5 a 100
3−5 minutos
mcg/min
más
NICARDIPINA
Infusión IV de 5 a 15
mg/hora
5−15 min. Continua
durante la
infusión.
Más efectivo que el nitroprusiato en
vasodilatación coronaria, se prefiere
a aquél en crisis hipertensivas
asociadas a isquemia miocárdica o
infarto.
La relación dosis−respuesta no está
bien establecido, y por ello requiere
monitorización hemodinámica.
Eficacia semejante al nitroprusiato
pero con menos efectos adversos
(taquicardia refleja). Posiblemente
uno de los mejores tratamientos,
pero no recomendado en
insuficiencia cardíaca aguda. En
España no hay preparados
27
DIAZOXIDO
Bolo IV de 1−2 mg/kg
en
5−10 segundos, que se 2−4 min. 6−12 h.
repite cada 10−15
minutos.
O bien: Infusión IV de
15−30 mg/min.
HIDRALAZINA
10−20 mg vía IV
10−50 mg vía IM
10−30
min.
parenterales de nicardipina
disponibles comercialmente.
Tendría que prepararse en servicios
de farmacia
Vasodilatador arteriolar, pero no
venoso. Produce cuadros
pronunciados de hipotensión si se
administra de una vez, mucho
menos probable si se fracciona la
dosis de la forma indicada en la
columna precedente. Se suele
asociar diuréticos (ej. furosevida
IV) para contrarrestar la reducción
de la filtración glomerular. Posible
taquicardia refleja e hiperglucemia.
En menos deseable como hipotensor
general que los anteriores, pero útil
en casos especificos como
encefalopatía hipertensiva.
Como el anterior, es
predominantemente un dilatador
arterial, con muchos de sus efectos
secundarios y posibilidad además de
retención hidrosalina y precipitación
de cuadros anginosos.
2−4 horas
Repetir cada 4−6 horas
si es necesario.
La respuesta es muy variable, tanto
en inicio de la acción como en
intensidad y duración.
Se usa poco, preferentemente en
eclampsia.
Agente alfa y betabloqueante, pero
predominantemente beta.
LABETALOL
Bolo IV de 20 a 80 mg
5−10 min. 3−6 horas
cada 10 minutos, o
infusión IV de 2
mg/min
Buen hipotensor general, está
especialmente indicado en cuadros
caracterizados por niveles elevdos
de catecolaminas (feocro−
mocitoma). No debe usarse en
insuficiencia cardiaca congestiva.
Una ventaja es que, un vez
producido el descenso de tensión
puede mantenerse el tratamiento por
vía oral.
TRATAMIENTO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Se suelen usar medicamentos por vía oral. Los tratamientos por vía sublingual están a medio camino entre las
emergencias y las urgencias hipertensivas. El más recomendable tal vez sea 25 mg de captoprilo. La
28
reducción de la presión es intensa, comienza a los tres o cinco minutos y dura varias horas. Los efectos
adversos son relativamente escasos.
La cápsula de 10 mg de nifedipina perforada o masticada está actualmente en entredicho por considerarse que
la absorción sublingual es pobre y que en cualquier caso se producen demasiados accidentes por el brusco
descenso tensional.
La experiencia ha demostrado que estos tratamientos resuelven muchas emergencias, sobre todo cuando el
cuadro no es excesivamente grave o no es posible el cuidado intensivo del paciente.
TABLA V. MEDICAMENTOS USADOS EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS
TIEMPO DE
EFECTO
COMENTARIO
Dosis (vía oral))
INICIO DURACION
Uno de los tratamientos más
utilizados. Usualmente eficaz
NIFEDIPINA 10 mg
pero las prevenciones respecto a
5−15
3−5 horas
la utilización sublingual
Repetir a los 30 minutos si min.
terminarán afectando a la vía
es preciso
oral.
El efecto puede ser excesiva en
CAPTOPRILO 25 mg.
ocasiones (especialmente en
15 min. 4−6 horas
pacientes hipovolémicos).
Repetir cada 30 minutos si es
También usado vía sublingual.
necesario
CLONIDINA 0,2 mg,
Es raro que cause hipotensión
seguido de 0,1 mg cada hora 0,5−2 h. 6−8 horas excesiva, pero es frecuente la
hasta un total de 0,8 mg.
sedación.
Acción muy sostenida, pero es
MINOXIDILO 2,5 a 10 mg
12−16
frecuente la taquicardia refleja y
(cada 4−6 horas si es
0,5−1 h.
horas
la retención hidrosalina.
necesario)
MEDICAMENTO
C01. CARDIOTONICOS
C01A1A. Digitálicos
Los digitálicos se fijan a receptores específicos que forman parte del enzima ATPasa Na+/K+ dependiente y
lo inhiben. Este bloqueo incrementa la concentración intracelular de Na+, [Na+]i, y disminuye la de K+. El
aumento de la [Na+]i activa el intercambiador Na+−Ca2+ y aumenta la entrada de Ca2+ que se intercambia
por Na+. El resultado es un aumento de la [Ca2+]i, a nivel de las proteínas contráctiles que explicaría el
aumento de la contractilidad cardíaca.
En pacientes con insuficiencia cardíaca, los cardiotónicos digitálicos aumentan la fuerza contráctil y el
volumen minuto, y disminuye la frecuencia cardíaca, la presión y el volumen telediastólicos ventriculares, la
presión capilar pulmonar, la tensión de la pared ventricular y el tamaño cardíaco.
Como consecuencia, aumentan el volumen minuto para cualquier presión de llenado ventricular, mejora los
signos de congestión pulmonar y de hipoperfusión tisular y aumenta la capacidad funcional evaluada como
tolerancia al ejercicio. El aumento del volumen minuto incrementa el flujo sanguíneo renal y la velocidad de
filtración glomerular y reduce la activación neurohumoral. Además, a nivel del túbulo renal, disminuyen la
reabsorción de Na+ y agua. Todo ello llega a producir un efecto natriurético que contribuye también a reducir
29
la presión de llenado ventricular y la presión capilar pulmonar.
Sucesivos abandonos del mercado han reducido la oferta de digitálicos a la digoxina y la metildigoxina. La
digoxina es el medicamento de elección y su preponderancia ha tenido mucho que ver en la retirada de las
alternativas. Hay varias razones prácticas para tanta aceptación:
• Puede usarse por vía parenteral para obtener una digitalización razonablemente rápida, y continuar luego
por vía oral sin necesidad de cambiar de preparado.
• La acción intermedia permite una administración cómoda una o dos veces al día, y se corre menos riesgo de
acumulación que con los digitálicos de acción larga.
• Precisamente por ser tan usada, se conocen relativamente bien las relaciones entre los niveles sanguíneos y
el efecto terapéutico o la posible toxicidad. Los mètodos analíticos para la determinación de digoxina en
plasma están bastante extendidos.
• La metildigoxina es bastante parecida, pero tiene un comienzo de acción más rápido y una duración un
poco más larga.
RECUERDE
• Antes de tratar con digitálicos un cuadro de arritmia supraventricular de etiología desconocida
asegúrese de que el paciente no estaba tomando digitálicos. Las intoxicaciones por glucósidos
cardiotónicos dan lugar a arritmias. Deben tomarse precauciones para no tratarlas
inadvertidamente con otro digitálico.
• La acción (y la toxididad) de los digitálicos está relacionada con los niveles séricos de potasio.
Preste atención a la kalemia, sobre todo si el paciente está siendo tratado simultáneamente con
diuréticos.
C01A2A. Inótropos adrenérgicos
INYECTABLES ORALES
Dopamina
Dobutamina
Ibopamina
Isoprenalina
Aumentan la fuerza de contracción del miocardio por estímulo de los receptores B1 adrenérgicos. Los
adrenérgicos inyectables se usan en situaciones de emergencia o cuando la terapia oral no es eficaz.
Preparados inyectables
La dopamina tiene acción sobre una variedad de receptores adrenérgicos y dopaminérgicos y la acción
farmacológica depende de la dosis, de la forma que se detalla en el cuadro siguiente:
ACCIONES DE LA DOPAMINA
ESTIMULO DE
RECEPTORES
<5 mcg/kg/min Dopaminérgicos
5−10
ß1−adrenérgicos
mcg/kg/min
>10
−adrenérgicos
mcg/kg/min
DOSIS
ACCION
FISIOLOGICA*
Vasodilatación
Vasodilatación+inótropa
Inótropa+vasocontricción
30
* Las acciones fisiológicas son la adición de efectos derivados del estímulo escalonado de los receptores.
La dopamina suele usarse, a dosis que tengan efecto vasopresor, en casos de shock y en otros cuadros donde
la hipotensión es preeminente.
La dobutamina no tiene acción dopaminérgica. Es predominantemente un ß1−adenérgico con acción
relativamente débil en receptores y ß2. A dosis terapéuticas la acción es casi puramente estimulante cardíaca.
Se usa en cuadros agudos o refractarios de insuficiencia cardíaca congestiva, y en insuficiencia circulatoria
secundaria a deficiencias de la contractibilidad miocárdica.
La isoprenalina tampoco tiene acción dopaminérgica y casi ninguna sobre receptores . Es un ß−agonista no
selectivo. Estimula tanto receptores ß1 (acción inotropa y cronotropa positivas) como los ß2 (vasodilatadora y
broncodilatadora). Además de las aplicaciones cardiovasculares que tratamos aquí, se usa en cuadros
asmáticos.
La isoprenalina se suele emplear en el tratamiento de arritmias caracterizadas por bradicardia o bloqueo AV.
Su uso en shock se limita a cuadros con vasoconstricción. No está indicada en insuficiencia cardíaca
congestiva.
Preparados orales
La ibopamina es un profármaco que en administración oral libera el principio activo llamado epinina, un
agonista dopaminérgico y adrenérgico de perfir farmacológico parecido al de la dopamina, es decir,
vasodilatador dopaminérgico a dosis bajas e inótropo adrenérgico a dosis altas.
A diferencia de la dopamina, que se suele usar en el rango de dosis cardioestimulante/vasoconstrictora, la
ibopamina se utiliza a dosis vasodilatadoras. La acción en insuficiencia cardíaca congestiva se debe a
disminución de la resistencia vascular periférica (arterial y venosa). Es poco probable que las dosis
recomendadas tengan efecto estimulante miocárdico significativo.
Por consiguiente, la acción en insuficiencia cardíaca es semejante a la de los inhibidores de ECA, pero es un
medicamento mucho menos documentado, sin ensayos demostrativos de mejora de supervivencia. Puede ser
sustitutivo de los IECA en casos donde estos no estén indicados.
C01A3A. Inhibidores de fosfodiesterasa
Estos fármacos inhiben la fosfodiesterasa cardíaca tipo III, que degrada el AMPc a 5'−AMP, e incrementan
los niveles celulares de AMPc. A nivel cardíaco, el aumento de AMPc estimula la entrada de Ca2+ a través de
los canales L y la liberación del Ca2+ almacenado en el retículo sarcoplásmico; el resultado es un aumento de
la [Ca2+]i , de la fuerza contráctil y de la frecuencia cardíaca. El AMPc también acelera la velocidad de
relajación cardíaca (efecto lusitrópico positivo) al aumentar la reincorporación de Ca2+ en el retículo
sarcoplásmico. A nivel vascular, el AMPc aumenta la captación de Ca2+ en el retículo sarcoplásmico y la
salida de Ca2+ a través de la membrana e inhibe el flujo de entrada de Ca2+. Como consecuencia disminuye
la [Ca2+]i produciendo una vasodilatación arteriovenosa.
Por sus acciones inodilatadoras, amrinona y milrinona aumentan la contractilidad y el volumen minuto
cardíacos y disminuyen la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, la presión capilar pulmonar y las
resistencias vasculares periféricas; como consecuencia, mejoran los signos de congestión pulmonar y de
hipoperfusión periférica e incrementan la tolerancia al ejercicio. A estas concentraciones apenas modifican la
presión arterial (reducen las resistencias periféricas, pero aumentan el volumen minuto) o las demandas
miocárdicas de O2 . Sin embargo, en pacientes tratados con digoxina, diuréticos e IECA, la administración
crónica de amrinona o milrinona acelera el deterioro de la función ventricular, produce taquiarritmias
31
ventriculares y aumenta la mortalidad. Estos efectos podrían deberse a la activación neurohumoral y al
aumento de la [Ca2+]i que estos fármacos producen. Por ello, su uso queda restringido al medio hospitalario
en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda grave, que persiste sintomática a pesar del tratamiento o en lista
de espera de trasplante cardíaco.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva es difícil de resumir porque los factores hemodinámicos
varían mucho de un enfermo a otro y por tanto se precisa con frecuencia la individualización del tratamiento.
No obstante, pueden considerarse como objetivos esenciales del tratamiento los siguientes:
a) Disminuir los síntomas y aumentar la capacidad funcional del paciente.
b) Corregir las alteraciones hemodinámicas y la activación neurohumoral.
c) Reducir la morbilidad (número de visitas al servicio de urgencias, hospitalizaciones) y mejorar la calidad de
vida.
d) Prevenir o retrasar el deterioro de la función cardíaca y prolongar la vida del paciente. Este último objetivo
parece estar ligado directamente a la capacidad de los fármacos para inhibir la activación neurohumoral, pues
los fármacos que no la inhiben o la acentúan, aceleran la evolución de la insuficiencia cardíaca y acortan la
supervivencia del mismo.
EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS
MEDICAMENTO
DIURÉTICOS (Ver grupo C03)
Reducen del volumen plasmático al
favorecer la excreción de agua y
sodio. Disminuyen la presión de
llenado cardíaco. Corrigen el edema
y la congestión pulmonar y
periférica.
COMENTARIO
Se consideran los medicamentos de primera elección. La acción es más
rápida que la de otros medicamentos que citamos después. Los
diuréticos de "alto techo" son más eficaces que las tiazidas.
Alivian la mayoría de los síntomas, pero como monoterapia no parecen
retrasar la evolución del cuadro. Los inconvenientes principales son:
estimular el sistema renina−angiotensina (produciendo un incremento
de la resistencia vascular que contrarresta la acción), y los problemas
derivados de la hipokalemia.
VASODILATADORES
Disminuyen la resistencia vascular.
− Fundamentalmente arteriales:
Hidralazina, Minoxidilo (Ver grupo
C02)
− Fundamentalmente venosos:
NITRATOS: Isosorbida dinitrato,
Isosorbida mononitrato (Ver grupo
C01D)
− Arteriales y venosos:
Los vasodilatadores exclusivamente arteriales o venosos se emplean en
condiciones con características hemodinámicas muy concretas. Para la
mayoría de los casos de insuficiencia congestiva es más conveniente la
vasodilatación general usando una combinación de dilatadores
arteriales y venosos (isosorbida+hidralazina) o bien un agente que
actúe sobre toda la vasculatura (ver apartado siguiente). Los problemas
de los vasodilatadores clásicos son la pérdida de eficacia en
tratamientos prolongados y una incidencia relativamente alta de efectos
secundarios (cefaleas, posible hipotensión).
Los inhibidores de la ACE se consideran, junto con los diuréticos, el
tratamiento de primera línea. Son un complemento natural de los
diuréticos: ahorran potasio y evitan la activación del sistema
32
INHIBIDORES DE LA
renina−angiotensina que inducen los diuréticos.Sus ventajas son:
ANGIOTENSINA−CONVERTASA
1) Actuación directa sobre uno de los componentes fisiopatológicos del
(Ver grupo C02B4A),
cuadro (el sistema renina−angiotensina)
Prazosina (Ver grupo C02B5A),
2) Mantener la acción durante la administración prolongada.
Ibopamina (Ver grupo C01A2A)
3) La tolerancia es bastante buena.
La ibopamina es un medicamento poco experimentado. No hay todavía
demostración que mejore la supervivencia, como los IECA. La
prazosina ha dado resultados poco satisfactorios y no se recomienda su
uso.
Es el tratamiento tradicional de la insuficiencia cardíaca congestiva. Su
eficacia fue puesta en duda y han sido rehabilitados al conocerse los
resultados de los ensayos comparativos con medicamentos más
modernos. Mejoran la función ventricular izquierda y la tolerancia al
ejercicio, reducen los signos y síntomas de insuficiencia y las
necesidades de terapia concomitante. El beneficio es exclusivamente
sintomático. La esperanza de vida de los pacientes no parece afectada
ni positiva ni negativamente.
INOTROPOS
Aumentan la fuerza de contracción
del miocardio
DIGITÁLICOS
(Ver grupo C01A1A).
La digoxina sigue siendo el fármaco de elección cuando la IC se asocia
a fibrilación/flutter auricular con respuesta ventricular rápida. Asociada
a diuréticos e inhibidores de la enzima de conversión (IECA), la
digoxina sigue siendo un fármaco útil en pacientes en ritmo sinusal con
insuficiencia cardíaca sistólica sintomática.
Los mejores resultados se obtienen en la IC sistólica asociada a
cardiomiopatías, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial o lesiones
valvulares reumáticas. También es útil en pacientes que no se controlan
con diuréticos y/o IECA y en la IC grave con baja fracción de
eyección, que cursa con hipotensión y en la que los vasodilatadores
están contraindicados.
En pacientes en ritmo sinusal que reciben diuréticos e IECA, la
digoxina no reduce la mortalidad total o cardiovascular, pero sí los
ingresos hospitalarios por agravamiento de la insuficiencia cardíaca, lo
que sugiere que retrasa el empeoramiento de la enfermedad.
INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA:
(Ver grupo C01A3A)
Verapamilo, diltiazem, anestésicos generales, bloqueantes ß
−adrenérgicos y fármacos antiarrítmicos de los grupos Ia (quinidina,
disopiramida) e Ic (flecainida, propafenona) disminuyen la
contractilidad cardíaca, antagonizan el efecto terapéutico de la digoxina
y aumentan la incidencia de bloqueos intracardíacos (SA y AV).
Los medicamentos de este grupo están comercializados en España
únicamente como preparados inyectables y por este simple hecho
tienen poca aplicación en el tratamiento continuado de la insuficiencia
cardíaca. En cualquier caso los ensayos con inhibidores de la
fosfodiestearasa por vía oral no han dado los resultados esperados.
Como norma general la mortalidad a largo plazo ha sido superior en el
grupo tratado. Paradójicamente los ensayos con estos fármacos han
33
servido para revitalizar a la digoxina, que se tomaba como control.
Son también fármacos inyectables, y por tanto poco apropiados para
uso crónico. Hay evidencia de que la infusión prolongada de
INOTROPOS ADRENÉRGICOS dobutamina (72 h) produce efectos hemodinámicos beneficiosos que se
mantienen durante varias semanas. Puede ser un recurso en cuadros
(Ver grupo C01A2A)
avanzados, pero la acción cronotropa positiva y el potencial
arritmogénico dan lugar a que exista prevención hacia el uso de estos
medicamentos.
Los betabloqueantes han estado tradicionalmente contraindicados por
su acción inotropa negativa. Sin embargo, si se administran con
precaución (dosis de prueba, aumento muy progresivo de dosis) pueden
BETABLOQUEANTES
ser usados con cierta seguridad.
Contrarrestan la sobreactivación
simpática existente en la
insuficiencia cardíaca.
ANTIARRÍTMICOS
La terapia de la insuficiencia con betabloqueantes es en estos
momentos sólo experimental. El fármaco mejor estudiado es el
carvedilol, que une a la acción betabloqueante otras varias, incluyendo
el bloqueo de receptores . Hay bastante evidencia de que (como
tratamiento aditivo al convencional) disminuye la mortalidad, al menos
en plazos menores al año.
Tratamiento también estrictamente experimental y aditivo a la terapia
convencional. Se está ensayando la amiodarona porque apenas produce
depresión cardíaca, pese a que tiene notables inconvenientes de efectos
adversos.
Un ensayo bien controlado en Argentina ha mostrado mejoría clínica
Reducen episodios arrítmicos.
Posible prevención de muerte súbita. significativa y disminución notable de la mortalidad con la adición de
amiodana en casos avanzados de insuficiencia, pero se precisan más
estudios para poder establecer las condiciones de utilización del
medicamento.
La eficacia comparada de los diversos tratamientos actualmente utilizados queda resumida en la siguiente
tabla:
INFLUENCIA DE LOS FÁRMACOS EN LA IC
Fármacos
Diuréticos
Digoxina
Inotrópicos
Vasodilatadores
IECA
Otros inhibidores
neurohumorales
Mejoría
síntomas
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Disminución
mortalidad
?
=
Aumenta
Sí*
Sí
Prevención
de la IC
?
Mínima
?
?
Sí
Control
neurohumoral
No
Sí
No
No
No
Sí
±
?
Sí
*La reducción de la mortalidad se ve con hidralazina−dinitrato de isosorbida.
Como se aprecia, los únicos medicamentos que han demostrado capacidad de prolongar la supervivencia son
los inhibidores de la angiotensina−convertasa y la asociación hidralazina+isosorbida dinitrato. Hay
mucha evidencia favorable del betabloqueante carvedilol.
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Los dos ensayos V−HeFT I y II han dado los resultados siguientes al adicionar vasodilatadores al tratamiento
de pacientes que no responden a la combinación diurético+digoxina.
MEDICAMENTO AÑADIDO
Placebo
Hidralazina + Isosorbida dinitrato
Inhibidores de ECA
MORTALIDAD A LOS DOS AÑOS
34%
25%
18%
Ensayos multicéntricos han mostrado que la adición de un inhibidor de la ECA retrasa la evolución de la
insuficiencia cualquiera que sea la gravedad del cuadro (tal vez sea más beneficioso cuanto más grave) y
cualquiera que sea el tratamiento concomitante. También produce una disminución del 23% en el riesgo de
infarto.
Estos resultados han potenciado el uso de los inhibidores de ECA y en cierto modo han simplificado las
opciones de tratamiento. Para cuadros leves (tipos II y III de la NYHA) la terapia usual es ahora
diurético+inhibidor de ECA y para casos más graves (tipo III que no responden al tratamiento anterior, y
tipo IV) se suele utilizar la combinación diurético + digoxina + inhibidor de ECA. La combinación
hidralazina+nitrato puede usarse en sustitución de los inhibidores de ECA en casos severos donde los IECA
sean ineficaces o estén contraindicados. En el futuro es muy posible que se use el carvedilol en forma aditiva
a los anteriores, pero no existe aún criterios consolidados. En cuadros avanzados que no respondan a los
tratamientos indicados deben usarse otras medidas terapéuticas, incluyendo tal vez infusiones periódicas de
dobutamina, pero a este nivel no deben ponerse ya excesivas esperanzas en el tratamiento farmacológico.
PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Dado el desfavorable pronóstico del cuadro, es interesante el tratamiento preventivo. El ensayo SOLVD ha
demostrado que los inhibidores de ECA pueden retrasar la evolución de casos de disfunción ventricular
izquierda a cuadros sintomáticos de insuficiencia cardíaca congestiva y reducir significativamente el riesgo de
infarto y de angina inestable. Pero en los tres años de seguimiento del estudio no se produjo diferencia
estadísticamente significativa de mortalidad total o cardiovascular (aunque sí una tendencia favorable del 8%,
que no llega a la significación estadística).
Por consiguiente la utilidad de los tratamientos preventivos, tanto en el aspecto clínico como en el de coste/
beneficio, está todavía por demostrar.
C04. VASODILATADORES PERIFERICOS
Se agrupan en este apartado un conjunto numeroso de medicamentos que tienen en común producir
vasodilatación cerebral o periférica por mecanismos muy diferentes; hay alfa−bloqueantes adrenérgicos (la
dihidroergotoxina y otros alcaloides hidrogenados del cornezuelo), beta−estimulantes adrenérgicos (la
isoxsuprina, el bametán, etc.) y relajantes directos del músculo liso (el naftidrofurilo y algunos
antagonistas del calcio). Existe incluso productos para los que se reclama, además de la acción vasodilatadora,
una capacidad de estímulo del metabolismo cerebral. Tal es el caso de la dihidroergotoxina, del
naftidrofurilo y el de la vincamina y otros alcaloides de la Vinca.
La evaluación objetiva y crítica de estos medicamentos es prácticamente imposible. Por un lado la
variabilidad de los estados que se clasifican bajo los epígrafes de insuficiencia cerebral o insuficiencia
vascular periférica hace que sea muy difícil reunir grupos de ensayo homogéneos. En la mayoría de los
estudios la variación entre los grupos de ensayo y control es del mismo orden que la que existe dentro de los
grupos y por tanto, no aparecen diferencias significativas en ensayos clínicos bien controlados. Las
dificultades metodológicas tienen como consecuencia que, tomando en consideración el número de
medicamentos que lo componen, el grupo de los vasodilatadores cerebrales/periféricos tiene muchos menos
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ensayos clínicos bien hechos que cualquier otro grupo terapéutico importante.
En los casos, como el del mesilato de dihidroergotoxina, donde los estudios clínicos son abundantes, los
resultados son tan contradictorios que resulta imposible llegar a una conclusión definitiva. No obstante, los
ensayos clínicos más modernos realizados en pacientes con demencia parecen encontrar efectos terapéuticos
moderados, aunque estadísticamente significativos.
Por otro lado, los vasodilatadores han sido convertidos en el estereotipo de la medicación irracional, el
ejemplo de lo que no debe hacerse en terapéutica, hasta el punto de que en ciertos sectores se ha perdido toda
pretensión de objetividad en su evaluación. Pese a ello, es el grupo farmacológico más prescrito en el S.N.S.
Esta contradicción entre la teoría y la realidad puede deberse a que las alternativas a los vasodilatadores que
proponen la mayoría de los autores son comprensión, ánimo y apoyo material y moral al enfermo senil y sus
familiares, y ésta es una faceta humana de la medicina que el sistema sanitario actual está notoriamente
incapacitado para proporcionar.
Las insuficiencias circulatorias periféricas pueden tener dos orígenes:
• Espasmo vascular (ej. Enfermedad de Raynaud). La enfermedad de Raynaud responde
aceptablemente a vasodilatadores periféricos, incluyendo no sólo los medicamentos de este grupo sino
también bastantes antagonistas del calcio (ver grupo C01D2A) y el ungüento de nitroglicerina (ver
grupo C01D).
• Obstrucción del vaso (ej. Claudicación intermitente y otras afecciones ateroscleróticas). La
claudicación intermitente y otras condiciones caracterizadas por estenosis se benefician poco de un
vasodilatador, y lo único que tiene una utilidad relativa son los medicamentos como la pentoxifilina
que disminuyen la viscosidad de la sangre.
Los déficits de irrigación cerebral suelen tener origen aterosclerótico y posiblemente le sea de aplicación el
comentario anterior, pero una buena parte de los casos de insuficiencia cerebral deben estar relacionados con
cuadros de degeneración neuronal como la enfermedad de Alzheimer, donde la utilidad de un vasodilatador es
aun más dudosa. El tratamiento de esta patología se discute en la introducción al grupo N06D1A.
En conclusión puede ocurrir que, aunque estadísticamente no puede demostrarse actividad significativa, la
gran variabilidad de casuística haga que algunos casos individuales puedan beneficiarse de un tratamiento con
vasodilatadores cerebrales o periféricos. De todas formas hay que tener en cuenta que estos medicamentos
tienen sus problemas peculiares, especialmente la hipotensión, o la posibilidad de que se produzca una
acumulación de sangre en las zonas vasculares sanas dilatadas en perjuicio de las afectadas por estenosis
(fenómeno de robo).
Por consiguiente, y mientras no haya más datos fiables, habría que aceptar a los vasodilatadores como un tipo
de terapia que en ciertos casos va a beneficiar al paciente, en otros lo va a perjudicar y una buena parte de las
veces va a ser indiferente.
La fisioterapia y, en general, la realización de ejercicios físico moderado y correctamente dirigido mejora
notablemente la capacidad de caminar de los pacientes con claudicación intermitente, con resultados
superiores, y estadísticamente significativos, a los obtenidos en pacientes sometidos a angioplastia o a
tratamiento con fármacos antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, hay estudios controlados que han
comprobado la superioridad de la pentoxifilina sobre el ejercicio físico.
Algunos investigadores y clínicos han apuntado la posibilidad de que la vitamina E (tocoferol) pudiera
mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con claudicación intermitente, posiblemente mediante un efecto
analgésico mediado por diversos mecanismos (probablemente relacionados con la actividad antioxidante y
capturadora de radicales libres).
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La experiencia clínica controlada disponible se refiere mayoritariamente a pacientes varones y parece indicar
la producción de efectos positivos, sin efectos adversos. Sin embargo, no se dispone de estudios clínicos
controlados comparativos con otros tratamientos de la claudicación intermitente, por lo que no se ha podido
establecer el papel terapéutico real de la vitamina E en esta indicación.
C06A1. VASOPRESORES
La acción cardiovascular de los agentes adrenérgicos es bastante heterogénea por incidir en dos tipos de
receptores farmacológicos. Los receptores alfa−1 inducen vasoconstricción periférica (en los vasos de la piel,
intestino, riñon, etc.) y por tanto, su estímulo provoca elevación de la presión. Los receptores beta−1 están
localizados en el corazón e inducen aumento de la contractibilidad miocárdica y del ritmo cardiaco.
La acción de cada medicamento depende por tanto del grado de estímulo de los receptores alfa y beta, que
varía mucho según la sustancia de que se trate.
La metoxamina es un fármaco casi exclusivamente alfa−estimulante que se usa en estados hipotensivos
asociados a intervenciones quirúrgicas.
La epinefrina (adrenalina) actuá en ambos tipo de receptores. A dosis altas predomina la acción alfa y tiene
acción marcadamente vasopresora.
La dopamina y la dobutamina son estimulantes beta y la acción es predominantemente inotropa. Los hemos
clasificado entre los medicamentos contra insuficiencia cardíca. (Ver grupo C01A2A)
La utilidad terapéutica de los medicamentos incluidos en este grupo es discutida. Muchos autores
desaconsejan el empleo de vasopresores en el tratamiento del shock, argumentando que la vasoconstricción
puede contribuir a acentuar la falta de irrigación de órganos vitales, como el riñon. Los adrenérgicos inótropos
como la dopamina o la dobutamina suelen ser el tratamiento preferible en casi todo tipo de shock, donde
naturalmente las medidas primarias son la eliminación de la causa subyacente y la corrección de la
hipovolemia.
También es discutida la utilidad de la etilefrina, adrenérgico utilizado por vía oral para el tratamiento de la
hipotensión ortostática. La acción es irregular y transitoria, y aunque posiblemente sea útil en algunos
enfermos para superar períodos críticos (usualmente ocurren por la mañana al levantarse o tras las comidas),
no puede contarse con ella como terapia eficaz sostenida de la hipotensión idiopática, que sigue siendo un
cuadro de difícil tratamiento.
La administración de heparinas se hace por vía SC profunda o por vía IV (intermitente o preferiblemente en
infusión continua). No usar la vía intramuscular.
" En FA no reumática el ácido acetilsalicílico (325 mg/día) es eficaz como preventivo de trombosis. Es una
alternativa que debe ser considerada en pacientes jóvenes sin factores adicionales de riesgo (el beneficio
marginal de la anticoagulación es escaso), en casos de riesgo elevado de hemorragia cerebral (ej. mayores de
80 año), y cuando la anticoagulación no sea posible.
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