Solicitud de asociación

Solicitud de Asociación
Razón Social o Apellido y Nombre en caso de que el Asociado sea Persona
Nombre de Fantasía o Marca Principal
Domicilio Comercial
Localidad
Provincia
Teléfono Comercial
Actividad Principal
Pueblo o Ciudad, y Provincia donde desarrolla su Actividad Principal
CUIT
Código Postal
Fax Comercial
Observaciones Generales que cree conveniente agregar:
Apellido y Nombre del Segundo Responsable de la Empresa (opcional)
Apellido y Nombre del Titular/Responsable de la Empresa
Documento Nacional de Identidad del Titular/Asociado
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)
Domicilio Particular
Profesión
Localidad
Provincia
Código Postal
Teléfono del Asociado o Titular
E-mail del Asociado o Titular
Teléfono del Segundo Responsable
E-mail de Segundo Responsable (opcional)
Marque una cruz la categoría que desea
Categoría de Socio
Monto mensual
Socio Estudiante
$ 30.-
Socio Individual
$ 100.-
Empresas no Exportadoras Facturación menor a $1.000.000
$ 200.-
Empresas no Exportadoras Facturación mayor a $1.000.000
$ 300.-
Empresas Exportadoras y Certificadoras
$ 400.-
Cada categoría tiene una obligación de pago mínimo simbólico en forma mensual, Ud puede aumentarla a voluntad.
Forma de pago
(Resalte o marque con una cruz la opción que desea)
Para Socio Individual o Estudiantes sólo se permite pago por débito.
Frecuencia de Pago
(Resalte o marque con una cruz la opción que desea)
Mastercard
Mensual
(sólo Tarjeta de Crédito)
Visa
Transferencia bancaria
(sólo para empresas)
Trimestral
Semestral
Anual
Solicitud de Débito Automático en Tarjeta de Crédito
Autorizo al MAPO a debitar de mi tarjeta de crédito enumerada más abajo la cuota social y otros gastos por
prestaciones que contrate en un futuro.
Mastercard
Fecha de
Vencimiento
Mes
Visa
Ingrese los 16 números de su tarjeta de crédito
Escriba el nombre y apellido tal como figura en su tarjeta de crédito
Año
Código de
seguridad
Si es titular de la tarjeta escriba el apellido y nombres de los adicionales, si es adicional escriba el apellido y nombre del titular de la misma
Día
Ingresar Fecha del Día
Mes
Año
………………………………
Firma del Asociado
Teodoro Garcia 2964 (C1426DND) Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Tel: (011) 5263-3429 E-mail: [email protected]
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