S.N. VEGETATIVO S

S.N. VEGETATIVO
S
e divide en sistema SIMPÁTICO Y PARASIMPÁTICO. Controla una serie de funciones involuntarias
(respiración, circulación...). Son antagonistas funcionales.
El simpático tiende a activarse en situaciones de estrés y alerta.
El parasimpático tiende a activarse en situaciones de actividad mínima.
NEUROTRANSMISORES Y RECEPTORES
1) SIMPÁTICO
• Fibras postganglionares: ADRENÉRGICAS
• Neurotransmisor: NORADRENALINA
• Receptores adrenérgicos: y
2) PARASIMPÁTICO
• Fibras postganglionares: COLINÉRGICAS
• Neurotransmisor: ACETILCOLINA
• Receptores colinérgicos: MUSCARÍNICOS
3) SIMPÁTICO Y PARASIMPÁTICO (FIBRA PREGANGLIONAR)
• Neurotransmisor: ACETILCOLINA
• Receptores colinérgicos: NICOTÍNICOS
4) PLACA MOTORA
• Unión neuromuscular
• Neurotransmisor: ACETILCOLINA
• Receptores colinérgicos: NICOTÍNICOS
Según esto existen 4 tipos de fármacos:
• F. simpaticomiméticos: f. y adrenérgicos: Se comportan como agonistas o antagonistas y al unirse
al receptor imitan las acciones del sistema simpático.
• F. Bloqueantes adrenérgicos
• F. Parasimpaticomiméticoso colinérgicos
• F. Anticolinérgicos
FÁRMACOS ADRENÉRGICOS ( Y )
P
roducen efectos similares a los que obtenemos estimulando las fibras ganglionares del sistema simpático. Se
unen a los receptores y . Algunos f. actúan de forma indirecta: en vez de e unirse al receptor producen la
1
liberación de los neurotransmisores correspondientes.
Dentro de los f. adrenérgicos hay 4 subgrupos: CATECOLAMINAS, OTROS AGONISTAS , OTROS
AGONISTAS , Y DE ACCIÓN MIXTA.
CATECOLAMINAS
3 f. importantes: adrenalina, noreadrenalina y dopamina.
• ADRENALINA: se suele dar con anestésicos locales (vasoconstrictores) para aumentar la duración de
la anestesia.
• NORADRENALINA: se utiliza menos. Tiene un efecto vasoconstrictor muy potente. Se utiliza en
shocks para aumentar la T.A.
• DOPAMINA: se une a receptores dopaminérgicos, dependiendo de las dosis. Si damos dosis bajas los
efectos son dopaminérgicos: estimula la diuresis. Si damos dosis un poco altas los efectos son (en
insuf. Cardiaca). Y si damos dosis mas altas los efectos son . Se produce vasoconstricción y aumenta
la T.A. ( en shocks).
OTROS AGONISTAS
• SISTÉMICOS Y TÓPICOS: gotas nasales o colirios. Si se usan por vía sistémica producen un
aumento de la T.A. en caso de hipotensión. Si se unan por vía tópica actúan como descongestionantes
nasales o como midriáticos. Algunos de estos f. son la FENILEFRINA y la ETILEFRINA.
• TÓPICOS: por ejemplo la NAFAZOLINA o la OXIMETAZOLINA.
OTROS AGONISTAS
• : DOBUTAMINA: efecto selectivo sobre los receptores (estimulación cardiaca, aumenta la
fuerza y la frecuencia cardiaca). En insuf. Cardiaca grave.
• : SALBUTAMOL (Ventolín®), FENOTEROL, TERBUTALINA, SALMETEROL, RETODRINA
(Prepart®, inhibe las contracciones uterinas y retrasa el parto).
DE ACCIÓN MIXTA
• EFEDRINA: libera noradrenalina y se une a los receptores adrenérgicos (descongestionante nasal,
broncodilatador).
• ANFETAMINAS: casi ya no se comercializan
FÁRMACOS BLOQUEANTES ADRENÉRGICOS
P
ueden ser bloqueantes adrenérgicos , bloq. adrenérgicos o bloq. adrenérgicos y . Los f. se unen al
receptor, y como lo bloquean, no tienen actividad intrínseca en sí. Impiden los efectos de la estimulación
simpática
BLOQUEANTES
Se unen al receptor y lo bloquean, por lo que no se produce vasoconstricción. Hacen que baje la precarga y
la poscarga. Algunos de estos f. son:
• PRAZOSÍN Y ANÁLOGOS (DOXAZOSINA)
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Se usan para la hipertensión arterial, la insuf. Cardiaca, enfermedad de Raynaud (enf. Vascular donde se
producen vasoespasmos), hipertrofia prostática benigna (HPB). Otros f. que se usan en la HPB son la
TERAZOSINA y la TAMSULOSINA.
• ERGÓTICOS
Derivan de un hongo, el cornezuelo del centeno. Son bloqueantes , y también se pueden comportar como
agonistas, y pueden actuar con otros receptores que no sean los adrenérgicos. Algunos f. ergóticos son la
ERGOTAMINA (jaquecas y migrañas), DIHIDROERGOTAMINA (jaquecas y migrañas),
METILERGOMETRINA (hemorragias uterinas , útero atónico), DIHIDROERGOTOXINA (insuf.
Vasculares cerebrales).
BLOQUEANTES
Bloquean los receptores e impiden el efecto de la estimulación simpática, y el efecto de los f. . Se
clasifican dependiendo del receptor que bloquean.
• NO SELECTIVOS: bloquean los receptores y . PROPANOLOL, TIMOLOL.
• CARDIOSELECTIVOS: bloquean solo los receptores . ATENOLOL, METOPROLOL. Tienen
ventajas respecto a los no selectivos. No modifican la actividad bronquial, vascular, o uterina, y no
tienen afectos a nivel metabólico (h. de carbono). Por eso son preferibles en pacientes asmáticos,
diabéticos o con problemas vasculares. Efectos adversos: posibilidad del efecto rebote: si los dejamos
de dar bruscamente puede aparecer dolor precordial,... Debemos disminuir la dosis poco a poco.
Indicaciones:
♦ angina de pecho e IAM.
♦ hipotensión arterial.
♦ arritmias cardiacas.
♦ glaucoma: disminución de la presión intraocular.
♦ Control sintomático del hipertiroidismo.
♦ Prevención de jaquecas y migrañas.
♦ Temblor, pánico de escena.
♦ Cuadros de ansiedad.
BLOQUEANTES Y
Por ejemplo el LABETALOL o el CARVEDILOL.
FÁRMACOS PARASIMPÁTICOS O COLINÉRGICOS
DE ACCIÓN DIRECTA
A
gonistas colinérgicos: se unen al receptor colinérgico muscarínico. Por ejemplo:
− ACETILCOLINA
♦ BETANECOL
♦ PILOCARPINA
3
Indicaciones:
♦ Ileo paralítico, distensión abdominal postoperatoria, atonía y retención gástrica (betanecol).
♦ Atonía vesical, retención urinaria postoperatoria o postparto, vejiga hipotónica (betanecol).
♦ Glaucoma (pilocarpina).
♦ Cirugía ocular (acetilcolina).
Efectos adversos:
♦ Aumento de las secreciones.
♦ Dolor abdominal, de tipo cólico.
♦ Broncoconstricción.
DE ACCIÓN INDIRECTA
Inhibidores de la colinesterasa (agentes anticolinesterasa o anticolinesterásicos): no se unen a receptores sino
que provocan una subida del neurotransmisor acetilcolina. Inhiben la enzima y así aumenta la acetilcolina,
porque la enzima inhibida no la metaboliza. Algunos de estos f. son:
♦ NEOSTIGMINA
♦ PIRIDOSTIGMINA
♦ EDROFONIO
♦ FISOSTIGMINA
Indicaciones:
♦ Atonía vesical, retención urinaria postoperatoria o , vejiga hipotónica.
♦ Ileo paralítico, distensión abdominal postoperatoria, atonía y retención gástrica.
♦ Glaucoma.
♦ Anular la parálisis muscular postanestésica (producida por relajantes no polarizantes).
♦ Intoxicación por Anticolinérgicos (fisostigmina).
♦ Miastenia gravis (diagnóstico: edrofonio; tto: piridostigmina).
♦ Enf. De Alzheimer (tacrina, domepezilo: efecto colinérgico central).
FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS
T
ambién se llaman antagonistas muscarínicos o antimuscarínicos. Se unen a receptores colinérgicos
muscarínicos y los bloquean. Impiden que se manifiesten los efectos del parasimpático. Disminuyen las
secreciones, disminuye la motilidad, midriasis, broncodilatación. Algunos de estos fármacos son:
♦ ATROPINA
♦ HOMATROPINA indicación ocular
♦ TROPICAMIDA
♦ CICLOPENTOLATO
♦ IPRATROPIO (Atrovent®)
♦ BUTILESCOPOLAMINA
♦ TRIHEXIFENIDILO
♦ BIPERIDENO
♦ PIRENZEPINA
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Indicaciones:
♦ Aplicaciones oftálmicas (midriasis y/o cicloplejia) en exploraciones oculares o enfermedades.
♦ Asma (ipratropio inhalado).
♦ Antiespasmódicos (cólicos gastrointestinales, renales, desmenorrea; butilescopolamina).
♦ Enf. De Parkinson y parkinsonismo yatrógeno (biperideno, trihexifenidilo).
♦ Bloqueos auriculo−ventriculares y bradicardias vagales (atropina).
♦ Preanestesia (atropina): suprime las secreciones, bloquea reflejos vagales.
♦ Hiperactividad parasimpática por manipulación o intervención instrumental (atropina).
♦ Úlcera gastroduodenal (pirenzepina): disminuye la secreción gástrica. Casi está en desuso,
porque han surgido otros f., como el losec, el omeprazol,...
Efectos adversos:
♦ Sequedad de boca.
♦ Disminución de las secreciones traqueo−bronquiales y de la sudoración.
♦ Midriasis, visión borrosa.
♦ Retención urinaria.
♦ Ileo adinámico.
♦ Transtornos en la conducción cardiaca.
Los antidepresivos triciclicos pueden tener efectos adversos de tipo anticolinérgico.
FÁRMACOS DEL S.N. PERIFÉRICO
H
ay 2 tipos de fármacos, relajantes musculares (disminuyen la motilidad) o bloqueantes neuromusculares, que
actúan sobre la placa neuromuscular, y los f. anestésicos locales, que disminuyen la sensibilidad.
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
B
loquean la transmisión del impulso nervioso del nervio motor al músculo esquelético, al nivel de la placa
motora. 2 grupos:
NO DESPOLARIZANTES (ND)
Bloquean el receptor colinérgico nicotínico de la placa motora. Es un antagonismo de tipo competitivo con la
acetilcolina.
Efecto de los anticolinesterásicos en relajación por ND: se produce un antagonismo competitivo y anulación
del efecto (neostigmina). Si damos la anticolinesterasa, aumenta la producción de acetilcolina y compite con
el bloqueante ND y lo desplaza
♦ PANCURONIO
♦ ATRACURIO
DESPOLARIZANTES (D)
Agonista en receptor colinérgico nicotínico y despolarización persistente que produce una inexcitabilidad
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muscular y la consiguiente relajación muscular. Inicialmente produce movimientos musculares, pero al final
se produce la relajación.
Efecto de los anticolinesterásicos en relajación por D: sinergismo. Aumenta la acetilcolina, pero no compite
con el bloqueante D , sino que esa acetilcolina se une al receptor y aumenta la despolarización, aumentando
aún mas la relajación muscular.
♦ SUCCINILCOLINA (suxametonio): efecto rápido y corto.
Indicaciones de los bloqueantes neuromusculares (ND y D)
♦ Intervenciones quirúrgicas. Dependiendo de la duración se dará uno u otro.
♦ Ventilación mecánica.
♦ Intubaciones.
♦ Tétanos.
♦ Terapia electro−convulsiva.
Contraindicaciones
♦ Miastenia gravis.
♦ Enf. pulmonares o insuf. Respiratoria
Interacciones:
♦ Potencian el bloqueo neuromuscular:
− Antibióticos: aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina).
Polipeptídicos.
− Anestésicos locales.
− F. antiarrítmicos.
− Calcioantagonistas: vasodilatadores, indicados en patología cardiaca, arritmias, hipertensión.
− Anestésicos inhalatorios.
ANESTÉSICOS LOCALES
L
a mayoría son bases débiles. Clasificación química:
♦ Ésteres: COCAÍNA, PROCAÍNA, TETRACAÍNA.
♦ Amidas: LIDOCAÍNA, MEPIVACAÍNA, BUPIVACAÍNA, COPIVACAÍNA.
Diferencias entre grupos:
♦ Metabolismo: los f. ésteres se metabolizan por hidrólisis, mediante las estearasas. La
eliminación es rápida. Las amidas s metabolizan más lentamente, mediante unas enzimas
hepáticas.
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♦ R. Alérgicas: más frecuentes en los ésteres que en las amidas.
Diferencias entre fármacos:
♦ Potencia: cuestión de dosis. Depende de la liposolubilidad.
♦ Comienzo de acción: depende del grado de ionización.
♦ Duración de la acción: a mayor unión a pnas plasmáticas mayor duración.
Técnicas de aplicación:
• Superficial o tópica (piel y mucosas). Tetracaína, lidocaína. Boca, ojos, árbol tráqueo−bronquial, uretra,
recto,...
• Infiltración: extravascular: en el anestésico va diluido un vasoconstrictor (adrenalina), cuya finalidad es
limitar la zona de la anestesia, disminuir los efectos adversos sistémicos y las hemorragias (lidocaína,
mepivacaína).
• Bloqueo de nervios o plexos: se administra en las proximidades de nervios o plexos para anestesiar las
zonas que inerva ese nervio o plexo (braquial, cervical). Es una técnica más específica.
• Anestesia epidural: espacio epidural. Cirugía torácica, abdominal, obstétrica. También se usa como
analgesia en pacientes postoperatorios. Es muy selectiva y tiene pocos efectos adversos.
• Anestesia espinal: espacio subaracnoideo. Es mucho menos utilizada debido a los problemas (hipotensión,
cefaleas, vómitos) y efectos adversos (R. Alérgicas, problemas del S.N.C., insensibilidad en la zona lingual,
aturdimiento, hipotensión).
MEDIADORES CELULARES
S
on sustancias que las sintetiza el organismo, y que tienen efectos sobre otras células. Lo ejercen por unión a
receptores. P ej. Histamina, serotonina, prostaglandinas,...
HISTAMINA
S
e almacena en diferentes lugares, como p ej. basófilos de la sangre, tejido conjuntivo,... Cuando se libera la
histamina, bien por estímulos endógenos o exógenos, se une a los receptores histamínicos. Hay 2 tipos de
receptores: los H1 y los H2. Los efectos son variados. Si se une a los H2 (mucosa gástrica, en las células
apriétales) aumenta la secreción de ácido. Si se une a los H1 (vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas
sensitivas) se produce una vasodilatación, disminución de la T.A., y hay formación de edema. Produce picor y
dolor, broncoconstricción
F. antihistamínicos, se unen a los receptores H1 o H2: Actúan como antagonistas.
F. ANTIHISTAMÍNICOS H1
DIMENHIDRINATO
DEXCLORFENIRAMINA
PROMETAZINA
TERFENADINA más modernos, más selectivos. No pasan la barrera
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ASTEMIZOL hematoencefálica, no producen sedación o somnolencia,
CETIRIZINA y causan menos efectos Anticolinérgicos.
Indicaciones:
♦ Procesos alérgicos (vía oral, parenteral, colirios): rinitis, conjuntivitis, dermatitis, urticarias,
reacciones anafilácticas por picaduras, medicamentos,...
♦ Cinetosis: prevenir mareos.
♦ Vértigos.
♦ Vómitos.
Efectos adversos:
♦ Acción sedante e hipnótica.
♦ Sequedad de boca, retención de orina, visión borrosa.
♦ Por vía tópica son alergizantes.
ANTIHISTAMÍNICOS H2
CIMETIDINA
RANITIDINA (Zantac ®)
FAMOTIDINA
Indicaciones:
♦ Úlcera gastroduodenal (tto. y prevención).
♦ Esofagitis por reflujo.
♦ Síndrome Zollinger− Ellison: tumor con hipersecreción gástrica.
SEROTONINA
S
e almacena tanto a nivel central como a nivel gastrointestinal. Se puede liberar y se une a sus receptores
(receptores 5HT). Hay diferentes tipos de receptores: 5HT1, 5HT2, 5HT3 y 5HT4. Hay f. agonistas y
antagonistas.
AGONISTAS 5HT1 (Triptanes)
Se utilizan para suprimir el ataque agudo de migraña. Producen vasoconstricción.P ej: SUMATRIPTÁN,
ZOLMITRIPTÁN.
AGONISTAS 5HT4
Son procinéticos, aumentan la motilidad intestinal. P ej. CISAPRIDA.
ANTAGONISTAS 5HT3
ONDANSETRÓN
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GRANISETRÓN
Son antieméticos: vómitos por quimioterapia anticancerosa o por radioterapia.
INHIBIDORES RECAPTACIÓN SEROTONINA
FLUOXETINA
PAROXETINA
HIPNÓTICOS
I
nducen el sueño. Se clasifican en benzodiazepinas(BDZ), análogos (zolpidem y zopiclona) y otros
(clometiazol).
BENZODIAZEPINAS
S
e unen a receptores benzodiazepínicos y potencian la actividad del GABA, un neurotransmisor de carácter
inhibidor a nivel del SNC. Se clasifican por la duración del efecto, aunque también difieren en la velocidad de
absorción, en si generan metabolitos o no,...
3 grupos:
ACCIÓN CORTA
MIDAZOLAM
TRIAZOLAM
ACCIÓN INTERMEDIA
ALPRAZOLAM
LORAZEPAM
LORMETAZEPAM
ACCIÓN LARGA
CLORAZEPATO DIPOTÁSICO
DIAZEPAM
CLOBAZAM
FLUNITRAZEPAM
Acciones:
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• Ansiolítica.
• Miorrelajante: debida a los efectos en el SNC, no en el músculo.
• Anticonvulsivante: fiebres, síndrome de abstinencia alcohólica,...
• Hipnótica: reducen el tiempo que transcurre hasta que nos quedamos dormidos (periodo de latencia).
También disminuye el nº de despertares a lo largo de la noche. Alargan el periodo de sueño y aumentan la
calidad.
Indicaciones:
• Ansiedad: todas las BZD.
• Insomnio: generalmente se usan las de acción intermedia.
• Convulsiones y epilepsia: diazepam IV y clobazam y clanozepam respectivamente.
• Espasmos musculares.
• Preanestesia/ inducción anestésica: antes de operar para tranquilizar (oral) y para iniciar la anestesia (IV).
• Alcoholismo agudo: diazepam IV.
Efectos adversos:
♦ Somnolencia y sedación: incapacidad para conducir, incapacidad de respuesta rápida,
disminuyen los reflejos, cierto grado de amnesia alterógrada.
♦ Fenómenos de rebote (BZD de acción corta).
♦ Depresión respiratoria.
♦ Hipotensión, potenciable con opioides, anestésicos generales, alcohol.
♦ Conducta agresiva
♦ Tolerancia y dependencia proporcional a la dosis y el tiempo.
Antagonista de las BZD: FLUMAZENIL.
Estructuralmente es parecido a las BZD, y se une a los receptores benzodiazepínicos, pero no tiene efecto, es
un antagonismo competitivo. Se suele dar por vía IV, porque por vía oral sufre el efecto de primer paso
hepático. La acción es muy corta. Se suelen dar dosis repetidas o infusiones continuas. Se llama
comercialmente Anexate®. Se utiliza para :
♦ Diagnóstico intoxicación por BZD.
♦ Tto.
♦ Anular la sedación por BZD en anestesia
ANÁLOGOS
S
e unen también al receptor benzodiazepínico, pero a diferencia de las BZD, solo tienen acción hipnótica. La
duración del efecto es corto. Solo se utilizan para el insomnio. Producen menos tolerancia y dependencia que
las BZD, y los efectos sobre la estructura del sueño son menores, es un sueño más fisiológico. ZOLPIDEM y
ZOPICLONA.
OTROS: CLOMETIAZOL
Acciones:
♦ Hipnótico.
♦ Sedante.
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♦ Anticonvulsivante.
Antes se vendía de forma IV y oral; ahora solo se vende de forma oral.
Indicaciones:
− Estados de confusión, intranquilidad, insomnio, enfermos alcohólicos una vez superada la fase aguda. Se
suele dar a ancianos.
ANESTESIA GENERAL
I
nsensibilidad al dolor en todo el cuerpo. Se pierde la conciencia. En el momento en que dejamos de
administrar el f. el paciente se recupera.
El motivo de la anestesia general es poder realizar las IQ.
Se necesita insensibilidad, y que el paciente no tenga reflejos (salivación, bradicardias, taquicardias, mov. de
piernas o brazos,...).
Se provoca una relajación esquelética, pérdida de conciencia. Para conseguir todas estas cosas se usan varios
f: anestésico general, relajantes musculares, analgésicos, neurolépticos (suprimen los reflejos vegetativos).
ANESTÉSICOS GENERALES
S
e dividen en anestésicos IV y anestésicos por inhalación.
ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS
♦ Neuroleptoanestesia: neuroléptico (DROPERIDOL) + opioide (FENTANILO). Se consigue
analgesia profunda, pérdida de conciencia, protección neurovegetativa. También hay que dar
relajantes musculares ND.
♦ Tiopental: pertenece a los barbitúricos. Acción rápida y corta. Es muy liposoluble, por eso
tiene acción rápida. No es relajante muscular. Produce depresión respiratoria e hipotensión.
♦ BZD: diazepam y midazolam. El más utilizado es el midazolam (acción rápida, corta y da
menos problemas de irritación venosa) Tienen acción hipnótica, relajante muscular, amnesia.
No provocan analgesia. La ventaja de estos f. es que tienen un antagonista específico, el
flumacenil.
♦ Ketamina: acción rápida y corta. Acción analgésica. Hay un problema, produce una anestesia
disociativa. El paciente cuando despierta de la anestesia, tiene alucinaciones y otra serie de
alteraciones psíquicas. Estas alteraciones se previenen con BZD.
♦ Etomidato: acción rápida y corta.
♦ Propofol: acción rápida y corta. No tiene efecto analgésico.
ANESTÉSICOS POR INHALACIÓN
Se usan sobre todo en la 2ª fase de la anestesia, en la de mantenimiento. Se eliminan principalmente por el
pulmón. 2 grupos: gases y líquidos volátiles.
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Gases: ÓXIDO NITROSO. Poco potente. Nunca se utiliza solo, sino con otros (IV o líquidos volátiles).
Líquidos volátiles: se meten en los vaporizadores. ISOFLURANO, DESFLURANO y SEVOFLURANO. Son
más potentes. Tienen acción anestésica, analgésica y relajante muscular. Pocos efectos depresores
cardiovasculares.
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA
S
e suele dar antes de la anestesia, con diferentes fines: disminuir la ansiedad (BZD), aliviar o disminuir el dolor
previo si existe o incluso el postoperatorio, disminuir los efectos secundarios o adversos, como p ej. el hecho
de que se produzca salivación, tos, vómitos, bradicardia.
Se pueden dar opioides, antieméticos (primperán, ondasetrón), Anticolinérgicos (atropina).
Antes de la IQ se dan también antibióticos, con fin profiláctico, se dan en el momento de la inducción
anestésica. A veces se dan heparinas para prevenir los trombos.
ANTIDEPRESIVOS
L
a depresión se debe a que hay un problema de transmisión del impulso nervioso en algunas zonas del SNC.
Ese déficit en la transmisión se debe al déficit de neurotransmisores en las sinapsis (noradrenalina, serotonina,
dopamina,...). Los antidepresivos aumentan la cantidad de neurotransmisores en las sinapsis.
Generalmente los neurotransmisores una vez liberados son recaptados y vuelven a almacenarse (95%). El 5%
es destruido. El enzima que metaboliza los neurotransmisores son los MAO (monoaminoxidasas).
El motivo por el que los antidepresivos aumentan la cantidad de neurotransmisores es porque inhiben la
recaptación o porque inhiben la metabolización por parte de la MAO. Basándose en estos 2 mecanismos, hay
2 tipos de f. antidepresivos: tricíclicos y afines, e inhibidores de la MAO.
TRICÍCLICOS Y AFINES
L
a acción antidepresiva la ejercen porque inhiben la recaptación de noradrenalina, serotonina, algunos
dopamina. Algunos son selectivos y otros no. Todos tienen más o menos la misma eficacia. EL efecto no es
inmediato, sino a los 10 o 15 días. Se clasifican en 3 grupos:
TRICÍCLICOS
♦ AMITRIPTILINA
♦ IMIPRAMINA
♦ CLOMIPRAMINA
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
♦ FLUOXETINA
♦ PAROXETINA
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♦ CITALOPRAM
HETEROCÍCLICOS
♦ MAPROTILINA
♦ MIAUSERINA
♦ TRAZODONA
Las diferencias entre estos f. están en los efectos adversos debidos a:
♦ La acción farmacológica (según la inhibición).
♦ Bloqueo de otros receptores (colinérgicos, histamínicos, adrenérgicos).
♦ Algunos tienen acción sedante, y otros acción analgésica.
Indicaciones:
♦ Síndromes depresivos: bipolar (maniaco−depresivos), unipolar.
♦ Síndromes de ansiedad cuando hay fobias, bulimia, ataques de pánico.
♦ Dolor cuando no se ha podido controlar con analgésicos. Ej. neuralgias postherpéticas, dolor
oncológico, cefaleas y dolor artrítico. Se suelen utilizar los tricíclicos: amitriptilina e
imipramina.
♦ Cuadros de hiperactividad en niños (imipramina)
♦ Enurosis nocturna e incontinencia urinaria (imipramina).
Efectos adversos:
♦ Según la acción farmacológica:
◊ Los que inhiben la recaptación de noradrenalina: taquicardia, temblor, ansiedad.
◊ Los que inhiben la recaptación de serotonina: nauseas, vómitos, pérdida de peso
(sintomatología a nivel intestinal).
♦ Según el receptor que bloquean:
◊ Receptores colinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, retención de orina, visión
borrosa.
◊ Receptores adrenérgicos: vasodilatación hipotensión ortostática.
◊ Receptores histamínicos: sedación.
Los que más efectos tienen son los tricíclicos (Anticolinérgicos, hipotensión), y su intoxicación es peligrosa.
Los heterocíclicos tienen menos efectos y su sobredosis es menos peligrosa.
Los ISRS son los que menos efectos tienen. Solo tienen que ver con la recaptación de serotonina.
INHIBIDORES DE LA MAO
H
ay 2 formas de Mao: A y B. Cada una metaboliza diferentes sustratos. La A metaboliza tiramina,
noradrenalina y serotonina. La B metaboliza tiramina y dopamina a nivel cerebral.
La inhibición puede ser selectiva y no selectiva (la no selectiva inhibe la MaO A y B y le selectiva inhibe la A
o la B), reversible o no reversible (reversible: el enzima es recuperable luego). Según esto hay 3 grupos:
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IRREVERSIBLE Y NO SELECTIVA
FENELZINA
TRANILCIPROMINA
REVERSIBLE Y SELECTIVA MAO−A
MOCLOBEMIDA
IRREVERSIBLE Y SELECTIVA MAO−B
SELEGININA: aumenta la dopamina para tto. del parkinson (antiparkinsonismo no depresivo).
Los reversibles tardan en aparecer el efecto 10 o 15 dias. Al dejar de administrarse los f. tardan en recuperarse
2 semanas.
Acciones: antidepresiva, ansiolítica (fobias, neurosis de ansiedad), corrección de trastornos del sueño.
Todos estos f. son de 2ª elección para depresiones atípicas o un componente de ansiedad importante (se
utilizan para los tiroidicos) Esto se debe a que producen interacciones importantes con los alimentos y
medicamentos
Interacciones:
♦ Problemas con una sustancia de los alimentos llamada tiramina. Esta sustancia se metaboliza
por los IMAO. La tiramina es un simpático−mimético de acción indirecta (imita al simpático
liberando noradrenalina). Si administramos IMAO no se metaboliza, causando crisis
hipertensiva.
♦ Problemas con f. simpático.miméticos de acción inmediata.
Cuando suprimimos los antidepresivos de forma brusca se da el síndrome de retirada. No es una dependencia
ni una recidiva de la enfermedad. Si se vuelve a poner el f. desaparece. Se caracteriza por trastornos del sueño,
alteraciones gastrointestinales y emotivas. Para evitar este síndrome si se han utilizado durante más de 2
meses se recomienda que no se suspenda el uso bruscamente, sino reduciendo la dosis durante un mes.
FÁRMACOS ANTIMANIACOS
S
on para la depresión bipolar. Para la manía se utiliza sobre todo el litio en forma de carbonato. Se da por vía
oral. Se utiliza para la profilaxis de la enfermedad maniaco−depresiva. El efecto es la disminución de la
gravedad y frecuencia de las fases de manía. También se puede utilizar en tto. de fases de manía con acción
más lenta.
Con el Li se produce la motorización a nivel plasmático. Se determinan los niveles plasmáticos (motorización)
que se realiza para f. que tienen un índice terapéutico estrecho. Además, de un paciente a otro hay diferente
absorción de Li. Otros f. antimaniacos son: HALOPERIDOL y algunos antiepilépticos (VALPROATO y
CARBAMAZEPINA).
FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS
14
A
ntes se les llamaba tranquilizantes mayores. Los menores eran las BZD. Tienen distintas acciones:
• Antipsicótica: tto. de esquizofrenia. Hay una sintomatología positiva (alucinaciones, delirios,
hiperactividad) y otra negativa (apatía, pobreza de lenguaje, disminución de la relación social). Los f.
mejoran más los síntomas positivos. El efecto tarda tiempo en aparecer.
• Neuroléptica o tranquilizante: apatía, indiferencia, baja el estado de ánimo, pero no aparece sueño. Este
efecto aparece tanto en personas normales como en psicóticas. Si se usan dosis altas aparece la catalepsia
(inmovilidad motora).
• Antiemética: los f. actúan en el centro del vómito (zona quimiorreceptora o zona gatillo).
Se unen a receptores dopaminérgicos D2. Hay algunos f. antipsicóticos, los atípicos, que se unen además a
otro receptor, los de la serotonina 5HT2, y en ambos casos los antipsicóticos bloquean esos receptores
cerebrales.
Clasificación: se dividen en típicos y atípicos.
TÍPICOS
FENOTIAZINAS
CLORPROMAZINA: Largactil®
LEVOMEPROMAZINA
FLUFENAZINA: el efecto dura hasta un mes
TIORIDAZINA
BUTIROFENONAS
HALOPERIDOL: hay gotas, pastillas, inyectables...
DROPERIDOL: se usa en la neuroleptoanestesia.
ORTOPRAMIDAS
SULPIRIDA
TIAPRIDA
ATÍPICOS
CLOZAPINA: fue el primer antipsicótico atípico. Está muy restringido por casos de agranulocitosis.
RISPERIDONA
OLANZOPINA
Diferencias en neurolépticos:
15
♦ Potencia antipsicótica.
♦ Sedación.
♦ Acción antiemética.
♦ Efectos extrapiramidales.
♦ Hipòtensión.
♦ Efectos Anticolinérgicos.
Indicaciones:
♦ Esquizofrenia.
♦ Psicosis por químicos: cocaína, alucinógenos, anfetaminas.
♦ Síndrome de retirada del alcohol (tiapride).
♦ Demencia y estados de agitación.
♦ Nauseas y vómitos.
♦ Neuroleptoanestesia.
♦ Hipo intratable.
♦ Antimaniaco.
♦ Vértigos.
Efectos adversos:
♦ Algunos pueden producir sedación.
♦ Bloqueo de determinados receptores del SN vegetativo (efectos Anticolinérgicos): sequedad
de boca, estreñimiento, retención urinaria,...
♦ Hipotensión.
♦ Reacciones extrapiramidales:
◊ se bloquean los receptores dopaminérgicos cerebrales, lo que se llama la vía
nigroestriada. Pueden producir un parkinsonismo agudo (rigidez, temblor).
◊ Distonías agudas, espasmos musculares en cara, cuello, lengua y espalda.
◊ Acatasia: agitación motora.
◊ Temblor perioral: síndrome conejo.
Si suspendemos el f. los efectos tienden a desaparecer, y si damos f. Anticolinérgicos (biperideno o
trihexifenidilo) también se alivian estos efectos adversos.
◊ Disquinesia tardía. Mov. faciales, extremidades, distonía en el tronco. No se alivia al
suspender los f. o con Anticolinérgicos. Se relaciona con alteraciones que ya hay en
las personas.
◊ Alteraciones endocrinas: aumenta la prolactina, el peso, disminuye la líbido,
trastornos menstruales, ginecomastia (aumento del tamaño de las mamas,
galactorrea).
Se deben utilizar 1º los antipsicóticos típicos, y si el cuadro no cesa, pasaremos a utilizar los atípicos.
ANALGÉSICOS
H
ay 2 grandes grupos con diferentes características: los opioides y los AINES (Antiinflamatorios no
esteroideos).
Diferencias: OPIOIDES AINES
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− Lugar de acción SNC SN Periférico
− Eficacia analgésica Intensa Moderada
− Usos clínicos Dolores viscerales Cefaleas
Dolores intensos Artralgias
Mialgias
Dolores moderados
− Otras acciones Dependencia Antitérmica
Tolerancia Antiinflamatoria
Antiagregante
RECEPTORES OPIOIDES
L
a morfina se extrae del opio (adormidera). Ejerce el efecto porque se une a los receptores opioides, que tienen
unos ligandos endógenos (encefalinas endorfinas).
Se conocen 3 tipos de receptores opioides: , y . Cada receptor tiene sus efectos.
− Analgesia − Analgesia − Analgesia
− Depresión respiratoria − Disforia − Depresión respiratoria
− Euforia − Miosis
− Sedación
− Miosis
− ! motilidad gastrointestinal
En base a estos 3 receptores podemos clasificar los opioides en 4 grupos:
AGONISTAS PUROS
Se unen al receptor y tienen una actividad intrínseca máxima.
HEROÍNA CODEÍNA
MORFINA opioides menores
MEPERIDiNA (Dolantina®) TRAMADOL
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METADONA
FENTANILO
ALFENTANILO
AGONISTAS−ANTAGONISTAS MIXTOS
PENTAZOCINA. Agonista en el receptor y antagonista en el .
AGONISTAS PARCIALES
BUPRENORFINA. Tiene una actividad intrínseca inferior a la de los puros. Si se da con agonistas puros
podría comportarse como antagonista. Receptor .
ANTAGONISTAS PUROS
Se unen a los 3 receptores (, y )
NALOXONA, NALTREXONA.
Acciones:
♦ Analgesia (muy eficaz). Se ejerce a nivel central. Tanto dolores agudos como crónicos. La
acción analgésica es proporcional a la dosis. Cambia la percepción del dolor.
Efectos adversos:
♦ Depresión respiratoria: deprimen el centro respiratorio. Se retiene CO2 −−> acidosis
respiratoria. Depende de la dosis y de la vía.
♦ Acción antitusígena.
♦ Hipotermia.
♦ Hipertonía muscular.
♦ Miosis.
♦ Nauseas y vómitos.
♦ Bradicardia, hipotensión.
♦ Retención urinaria.
♦ Disminución de la motilidad gastrointestinal, aumento del tono de algunos esfínteres (vaciado
gástrico lento, enlentecimiento del tránsito intestinal estreñimiento), aumento de la presión en
vías biliares con cuadros de tipo cólico biliar.
♦ Tolerancia de tipo farmacodinámico (desensibilización de los receptores). Se manifiesta más
con unos efectos que con otros.
♦ El más temible es la dependencia. Al dejarlos de dar bruscamente se da el síndrome de
abstinencia, lo que se llama mono: bostezos, rinorrea, ansiedad, dolores abdominales y
musculares, piloerección, sudoración, irritación. Puede durar desde horas hasta días. Superada
esta fase hay una sintomatología posterior. Más que problemas físicos hay problemas
psíquicos. Cuando se intenta reducir dosis se llama fase de desintoxicación, y cuando se ha
dejado de consumir se llama fase de deshabilitación.
La HEROÍNA es muy liposoluble, y penetra en el SNC. Tiene una acción muy euforizante.
La MORFINA es el opioide de referencia. Existe en inyectables (1−2%) que se pueden dar IV, IM, SC, y
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también existe en presentación oral. La morfina tiene el efecto de primer paso hepático. Hay que dar más
dosis de forma oral que IV. Tiene una acción rápida pero corta, y para no tener que dar cada 4−6 horas hay
una morfina retardada que se llama MST y que se da cada 12 horas. No se mastica. Hay otra presentación que
son bolitas y que se pueden mezclar con alimentos.
La NEPERIDINA esta solo en inyectables.
La METADONA esta por vía oral y parenteral. Se utiliza en programas de desintoxificación.
El FENTANILO cada vez es más importante. Hace unos años solo se usaba en anestesia por vía IV. Ahora se
comercializa también en parches, y son casi tan utilizados como la morfina oral retardada para el dolor
crónico.
La CODEÍNA prácticamente se usa como analgésico, antitusígeno y antidiarreico.
El TRAMADOL (Adolonta®) sirve también para dolores intensos, pero no es tan potente como los demás
opioides.
La PENTAZOCINA produce menos depresión respiratoria y no aumenta tanto la presión en vías biliares. A
medida que se aumenta la dosis aparece la disforia, y por efecto a los receptores sigma produce alucinaciones.
La BUPRENORFINA se une al receptor . Puede producir efectos antagonistas y precipitar un cuadro de
abstinencia. Vía IV y oral (sublingual).
La NALOXONA y la NALTREXONA bloquean los 3 receptores e impiden que se unan los demás ligandos,
tanto exógenos como endógenos. La naloxona es de administración parenteral. Acción rápida y corta. Es
parecido en cuanto al uso al flumazenilo. Se utiliza como diagnóstico de intoxicación por opioides y su tto. y
para anular los efectos de la anestesia con opioides. La naltrexona se da por vía oral. La acción es de inicio
más lento, pero de acción más duradera. Se usa en ttos. De deshabilitación para evitar la recaída. Requiere la
colaboración del paciente.
Indicaciones:
♦ Tto. del dolor agudo (parto, postoperatorio, cólicos renales, biliares, IAM) y el crónico
(oncológico, reumático,...).
AINES
I
nhiben la acción de una enzima, la ciclooxigenasa (cox). Esta enzima a partir del ácido araquidónico, se
transforma en endoperóxidos cíclicos, y de ellos se forman las prostaglandinas (pg) y los tromboxanos (tx).
Las prostaglandinas tienen importancia a distintos niveles. Participan en la inflamación, el dolor, la fiebre y la
patogenia. También tienen un papel fisiológico en el individuo: efecto protector de la mucosa gástrica, sobre
el riñón en situaciones comprometidas, garantizando el flujo renal.
Hay 2 tipos de cox:
COX−1: enzima constitutiva, la que habitualmente interviene en la síntesis de pg que tienen una acción
fisiológica. Está en las células sanas. Si inhibimos esta enzima encontramos efectos adversos:
gastrointestinales, renales.
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COX−2: es una enzima inducible. Forman pg que tienen un papel en la inflamación. Si inhibimos la cox−2
obtenemos una acción analgésica, antiinf. y antipirética.
La mayoría de los AINES inhiben las dos cox, es decir, son no selectivos. Hay alguno, como el
MELOXICAM, que es más selectivo. Hay unos f. llamados coxibs, que inhiben la cox−2: ROFECOXIB,
CELECOXIB.
Acciones:
♦ Analgésica: no es tan potente como la de los opioides. Los AINES no cambian la percepción
del dolor porque no actúan a nivel central, sino a nivel periférico. Sirven para mialgias,
cefaleas, dolor, postoperatorio, postraumático, dismenorrea, dolor neoplásico en las 1as fases.
♦ Antitérmica.
♦ Antiinflamatoria.
♦ Antiagregante: ác. Acetilsalicílico. Inhiben la cox en las plaquetas, y se utiliza para la
prevención de tromboembolismos.
CLASIFICACIÓN AINES
Salicilatos: acción analgésica, antitérmica, antiinf., antiagregante, incluso a dosis bajas (100−300 mg). Se
evita la formación no de una pg, sino también de un tx. También tiene efecto sobre el ác. Úrico: si son dosis
bajas lo suben y viceversa. Algunos de estos f. son el ACIDO ACETILSALICÍLICO (AAS, vía oral) y el
ACETILSALICILATO DE LISINA (ASL, oral e IV).
PARACETAMOL: analgésico de elección. Acción analgésica y antitérmica. No es antiagregante.
PROPACETAMOL: como tal no tiene acción, es un profármaco. Se tiene que transformar en paracetamol. El
paracetamol no es gastrolesivo. A dosis altas hay hepatotoxicidad: necrosis. Antídoto: acetilcisteína.
Pirazolonas: METAMIZOL (Nolotil®) o DIPIRONA. Acción analgésica y antipirética, pero no antiinf.
Acción relajante muscular. A dosis altas tiene efectos gastrolesivos. Hipotensión si velocidad rápida. Produce
agranulocitosis y anemia plásica (muy rara vez).
Otros (antiinf.): DICLOFENAC, INDOMETACINA, KETOROLAC, NAPROXEN, IBUPROFEN,
PIROXICAM, MELOXICAM. Los más usados son el diclofenac, el naproxen y el ibuprofen. Los demás son
más potentes y tienen efectos graves sobre la cox−1.
Inhibidores selectivos de cox−2: para problemas articulares. ROFECOXIB, CELECOXIB.
Efectos adversos gastrointestinales:
− Desde gastritis hasta perforación. Factores de riesgo que favorecen los efectos adversos (úlcera):
♦ +60 años.
♦ Antecedentes de úlcera.
♦ Personas que toman dosis altas o prolongadas.
♦ Personas que toman tto. anticoagulante.
♦ Personas que toman corticoides.
− Se recomienda hacer una profilaxis de la úlcera si se toman aines y hay algún factor de riesgo. Se
recomienda un antiulceroso llamado misoprostol, comercialmente se llama Citotec®.
− Si aparece la úlcera se suspende el aine y se hace un tto. con antihistamínicos H2 o el Omeprazol®.
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− Los menos lesivos son el paracetamol, el metamizol (dosis bajas), ibuprofen, diclofenac. El más lesivo es el
piroxicam.
− Si se bloquea la síntesis de pg se pueden provocar nefropatías agudas (insuf. Renal, retención de agua y
sodio: edemas, cuadros graves de insuf. Cardiaca), y si se usan de forma prolongada pueden causar
nefropatías crónicas.
− Pueden aparecer R. De hipersensibilidad.
− Otros efectos son la agranulocitosis y la anemia plásica.
− También puede aparecer hepatotoxicidad con dosis altas de paracetamol.
Indicaciones:
♦ Para la fiebre (paracetamol oral, propacetamol, metamizol).
♦ Dolor, neuralgias, mialgias, artralgias, dolores postoperatorios, posparto, postraumáticos, en
la dismenorrea, dolor cólico, neoplásico.
♦ Procesos inflamatorios agudos.
♦ Síndromes articulares (artritis reumatoide, artrosis).
♦ Prevención de tromboembolismos.
♦ Ataque agudo de gota.
LOS DIURÉTICOS
A
umentan la diuresis. Actúan sobre el transporte de iones, la reabsorción de iones (sobre todo Na acompañado
de agua). Se utilizan cuando hay edemas o en HTA. Se clasifican en 5 grupos:
♦ INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
♦ TIAZIDAS Y AFINES
♦ DIURÉTICOS DE ASA O ALTO TECHO
♦ AHORRADORES DE POTASIO
♦ OSMÓTICOS
Hay otra clasificación según la eficacia de la acción diurética (potencia):
♦ MÁXIMA: D. DE ASA: + 15% de lo que se filtra se elimina.
♦ MEDIANA: TIAZIDAS: Na+ 5−10%
♦ LIGERA: AHORRADORES DE POTASIO, OSMÓTICOS E INHIBIDORES DE LA
ANHIDRASA CARBÓNICA: Na+ < 5%.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
L
a anhidrasa carbónica cataliza la R. CO2+ H2O CO3H2 CO3H− + H+. Esta R. se produce en células de la
nefrona (TCP). El bicarbonato se absorbe, pasa a la sangre y el protón se elimina. Si se inhibe la enzima no se
elimina el bicarbonato y se alcaliniza la orina, y como no pasa a la sangre hay una tendencia a la acidosis.
ACETAZOLAMIDA (vía oral).
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La anhidrasa carbónica también participa en otra R. en el ojo, responsable de la producción de humor acuoso.
Si se inhibe, no se produce el humor acuoso y baja la presión intraocular. Por eso se utilizan para el glaucoma.
Hay un par de f. que se utilizan en forma de colirios (DORZOLAMIDA). También se utilizan para el mal de
altura (alcalosis respiratoria).
TIAZIDAS Y AFINES
A
ctúan en el TCD, en la zona más proximal, e inhiben la reabsorción de Na y agua. También inhiben la
anhidrasa, pero de forma menos importante. Su eficacia es mediana, y a consecuencia de esa inhibición en el
transporte de iones, se producen alteraciones electrolíticas: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia.
Producen trastornos metabólicos: ! ácido úrico hiperuricemia, hiperglucemia. También producen un trastorno
ácido−base, la alcalosis por hipocloremia.
Indicaciones:
♦ Hipercalciuria con cálculos: exceso de Ca en orina, puede producir cálculos.
♦ Diabetes insípida de tipo nefrogénico porque la AADH no tiene sus efectos a nivel renal.
HIDROCLOROTIAZIDA
CLORTALIDONA
INDAPAMIDA
DIURÉTICOS DE ASA O TECHO ALTO
A
ctúan en el asa de Henle, inhibiendo la reabsorción de Na. Son los más potentes. Producen trastornos
electrolíticos, metabólicos y ácido−base como las tiazidas: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia,
hiperglucemia, hiperuricemia, alcalosis hipoclorémica. Pueden producir ototoxicidad (vértigos, pérdida de
oído,...).
Indicaciones:
♦ Edemas de pulmón, síndrome nefrótico, insuf. cardiaca...
FUROSEMIDA (Seguril®)
Tanto por vía oral como parenteral
TORASEMIDA
AHORRADORES DE K+
A
ctúan en la zona distal del TCD, en la bomba de Na. Se inhibe la reabsorción de Na y la eliminación de K+.
Son de eficacia ligera.
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La ESPIRONOLACTONA compite con la aldosterona por unirse a los receptores. Se utiliza en situaciones de
hiperaldosteronismo, y en edemas en que también esté aumentada la act. De la aldosterona (ascitis).
El AMILORIDE no tiene relación con la aldosterona, pero bloquea la bomba de Na+ y K+.
Estos diuréticos no producen hipopotasemia. Pueden producir hipercalemia (exceso de K+ en sangre).
OSMÓTICOS
S
on de pequeño tamaño, se filtran por el glomérulo y atraen, arrastran agua, y por eso producen diuresis.
El MANITOL también tiene ese efecto a nivel intestinal (laxante). Se utiliza para disminuir la presión
intracraneal (derrame cerebral), intoxicaciones.
El GLICEROL se usa en oftalmología para disminuir la presión intraocular.
Indicaciones generales de los diuréticos:
• Insuf. cardiaca congestiva (d. de asa o tiazidas).
• Edemas y ascitis de cirrosis (espironolactona, a veces se asocia con d. de asa).
• Edema agudo de pulmón (d. de asa).
• Edemas de síndrome nefrótico (d. de asa).
• HTA (tiazidas o d. de asa a dosis bajas).
• Otras:
• Edema cerebral. manitol
• Intoxicaciones.
• Hipercalciuria.
• Diabetes insípida nefrogénica tiazidas
• Glaucoma.
• Alcalinización de orina. acetazolamida
• Mal de altura.
• Hipercalcemia: d. de asa.
LOS ANTIBIÓTICOS
S
irven para tratar las infecciones por bacterias. Lesionan o destruyen las bacterias invasoras del organismo.
Efecto antibacteriano 2 grupos:
Bactericidas: destruyen la bacteria Bacteriostáticos: impiden su desarrollo
betalactámicos sulfamidas
aminoglucósidos tetraciclinas
quinolonas macrólidos
metronidazol cloranfenicol
23
vancomicina clindamicina
fosfomicina
El espectro antibacteriano de los ATB es el conjunto de bacterias sobre las que es eficaz. En base al espectro
se habla de ATB de amplio espectro, medio o reducido.
Amplio Gram " y (−)
Medio
Reducido una bacteria o un grupo pequeño de bacterias.
Si sabemos la bacteria que causa la infección es mejor dar ATB de espectro reducido.
Mecanismo de acción:
Los bactericidas destruyen la pared de la bacteria, y los bacteriostáticos alteran su metabolismo.
1. Inhibición de la síntesis de la pared celular muerte
♦ Betalactámicos: penicilinas.
♦ Fosfomicina.
♦ Vancomicina.
2. Inhibición de la síntesis de pnas. (bactericidas y bacteriostáticos).
♦ Aminoglucósidos.
♦ Macrólidos.
♦ Tetraciclinas.
♦ Clindamicina.
♦ Cloranfenicol.
3. Interferencia con la síntesis o metabolismo de los ác. nucleicos.
♦ Quinolonas.
♦ Metronidazol.
4. Inhibición de la síntesis de ácido fólico.
♦ Sulfamidas.
♦ Trimetroprím.
RESISTENCIA BACTERIANA
Insensibilidad de la bacteria al ATB.
Puede ser natural o adquirida. Natural: una bacteria por naturaleza siempre ha sido resistente. Adquirida:
bacteria que previamente era sensible a un determinado ATB, pero ahora ya no lo es.. Esta resistencia
adquirida se facilita por el abuso de los ATB y por su uso incorrecto ( automedicación). La resistencia
también puede ser cruzada o múltiple. Cruzada: para varios ATB del mismo grupo o para ATB que tiene el
mismo mecanismo de acción. Múltiple: resistente a varios grupos de ATB.
24
La resistencia aparece por el mal uso de los ATB. Aparece una mutación cromosómica y desarrolla resistencia
al ATB. También puede ser porque las bacterias se transfieran material genético, se pasan genes de
resistencia. La mayoría de los ATB adquieren resistencia de esta forma.
Si los utilizamos mal facilitamos el crecimiento de cepas resistentes.
Los mecanismos por los que la bacteria es resistente es la creación de enzimas que inactivan al ATB. P ej. las
batalactamasas (rompen el betalactámico). También puede disminuir la permeabilidad de la membrana y el
ATB no puede entrar. También se puede alterar el receptor de los ATB o que se cree un mecanismo de
eliminación del ATB.
Dentro de los factores que aumentan la aparición de resistencias están:
♦ Dosis insuf. de ATB.
♦ Dar ATB con intervalos muy prolongados entre dosis.
♦ Uso inadecuado en profiláxis.
♦ Uso abusivo en uso tópico o en infecciones virales.
♦ Uso injustificado de ATB de amplio espectro.
♦ Ttos. Demasiado cortos o demasiado largos.
Cuando se cree que hay infección se toman muestras: hemocultivos, esputo,... Se manda a microbiología y se
aísla el germen. Luego se ponen unos discos con ATB, y así sabemos si son eficaces o no. Antibiograma
clasificación de ATB según resistencia o no a un ATB.
CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE ATB
2 principalmente: la bacteria causante y los factores del paciente. Debemos tratar de saber que bacteria es la
causante por medio de la clínica (si es respiratorio, urinario, una herida) y los datos bacteriológicos (muestras,
hemocultivos, urocultivos,...).
Si la infección es grave no podemos esperar a tomar las muestras y hacer el cultivo. Se inicia un tto. llamado
empírico y se espera a que lleguen los resultados, y se replantea el tto., cambiando de ATB o escogiendo ATB
de menos espectro. Se da prioridad a los bactericidas, a los de espectro reducido, a los menos tóxicos, y al
coste.
Debemos tener en cuenta el foco de la infección, pues lo que queremos es que las [ATB sean las adecuadas. Si
es en orina debemos dar uno que se elimine por orina. Debemos saber cómo acceder al foco. También
debemos tener en cuenta la dosis y la vía.
Otros aspectos son la edad del paciente. En los ancianos y los recién nacidos está alterada la eliminación del
ATB, y pueden causar intoxicación (quinolonas, tetraciclinas, aminoglucósidos,...). El hecho de que exista
embarazo o se esté lactando puede ser perjudicial para el feto o el lactante (las tetraciclinas no están indicadas
en estos casos). También habría que considerar la función renal y la hepática. Si hay alguna insuf. debemos
disminuir la dosis o aumentar el intervalo de administración (sobre todo en insuf. renal; hay tablas para ello).
También hay que considerar las alergias.
UTILIZACIÓN. FINES.
Terapéutica empírica o experimental. Desconocemos el agente causal, y después de recoger las muestras
aplicamos el tto. específico o etiológico una vez conozcamos el antibiograma del agente causal.
Profiláctica situaciones médicas (contactos con TBC o meningitis, personas con predisposición a endocarditis;
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personas que viajan al extranjero) o quirúrgicas (evitar después infecciones posquirúrgicas, sobre todo cuando
hay cirugía contaminada: colon, genitales, traumatismos; también se hace en cirugía limpia: cadera, vascular,
cardiaca,...). Es importante cómo se hace la profilaxis y con qué ATB se hace. Tiene que cubrir los gérmenes
más probables que vayan a haber en la zona quirúrgica. Se necesita que en el momento de la IQ existan [ATB
adecuadas. Esto se garantiza no dándolos con mucha antelación. Si es por vía IV se recomienda que se den en
la inducción de la anestesia. Si es por vía IM hay que darlos media o una hora antes− En IQ de más de 2 horas
se recomienda repetir la dosis (dosis intraoperatorias).
No se deben utilizar ni los más potentes ni los restringidos.
ASOCIACIONES DE ATB
Si se puede es mejor usar solo un ATB. A veces se asocian 2 ATB y a veces incluso 3 o 4
(inmunodeprimidos). Motivos:
♦ Impedir la aparición de resistencias (tto. de TBC, dura 6 meses).
♦ Ttos. Empíricos: cubrimos el espectro antibacteriano (Gram ", (−), anaerobios,...).
♦ Probabilidad de infección mixta, por varias bacterias (infecciones abdominales, pélvicas,
Gram (−) y anaerobios)
♦ Sinergismo de potenciación (trimetoprim + sulfametoxazol).
BETALACTÁMICOS
S
on los más utilizados para tratar las infecciones. Son bactericidas e inhiben la síntesis de pared celular. Tienen
todos un anillo batalactámico. Hay 4 subgrupos:
PENICILINAS
Se clasifican por el espectro antibacteriano en 4 grupos:
♦ Espectro reducido: se utilizan poco hoy en día.
◊ PENICILINA G SÓDICA (IV/IM). Cada 4/6 horas.
◊ PENICILINA G BENZATINA
◊ PENICILINA G PROCAÍNA
♦ Antiestafilicócicas: infecciones de piel, tejidos blandos, óseas, articulares.
◊ CLOXACILINA
♦ Espectro amplio: se cubren incluso Gram (−). Infecciones óticas, sinusitis, urinarias,
salmonelas, respiratorias.
◊ AMPICILINA
◊ AMOXICILINA
♦ Espectro amplio y antipseudomonas
◊ PIPERACILINA: vía IV/IM. Uso hospitalario. Infecciones graves, terapia empìrica.
Efectos adversos:
R.. de hipersensibilidad: R. cutáneas. En función del espectro pueden dar diarreas. A > espectro > posibilidad
de diarreas.
INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS
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No son ATB, no tienen acción antiinfecciosa propia, sino que inhiben las betalactamasas que producen ciertas
bacterias, e impiden que rompan el anillo betalactámico. Por eso hay que darlos con un ATB.
ÁCIDO CLAVULÁNICO + AMOXICILINA (Augmentine®). Oral y parenteral. Esta asociación tiene de
diferencia con la amoxicilina que cubrimos las bacterias productoras de betalactamasas que la amoxicilina
sola no cubre.
TAZOBACTAM + PIPERACILINA. Ampliamos el espectro de la piperacilina.
CEFALOSPORINAS
Se clasifican de 1ª a 4ª generación:
1ª generación: CEFAZOLINA
2ª : CEFOZOXIMA (oral y parenteral) y CEFOXITINA.
3ª : CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA, CEFTOZIDIMA, CEFIXIMA (oral).
4ª : CEFEPIMA.
Esto es un criterio de cómo han ido surgiendo temporalmente y también de espectro antibacteriano:
1ª: espectro para Gram", y cuanto más avanza la generación, disminuye la acción para Gram" y aumenta la
acción para Gram(−). Las de 4ª generación tienen actividad para Gram" y (−).
Son muy utilizadas en medio hospitalario.
Indicaciones:
♦ Profilaxis quirúrgica: cirugía ortopédica, vascular, gástrica,...para cirugía poco contaminada
sobre todo estafilococos de la piel.
♦ Cefoxitina: para infecciones por anaerobios: abscesos, neumonías por aspiración, abdominal.
♦ Cefozoxima: para infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales. Muy utilizada.
♦ 3ª y 4ª g: para infecciones más graves (neumonías, inmunodeprimidos, sepsis, enfermos
neutropénicos).
Efectos adversos:
♦ R. de hipersensibilidad: R. cruzadas con penicilinas.
♦ Sobreinfecciones: a > espectro más posibilidades.
♦ Por vía IM dan dolor, por lo que se dan con lidocaína.
♦ Por vía IV dan tromboflebitis.
OTROS
IMIPENEM: ATB + CILASTATINA para evitar que las enzimas del riñón lo destruyan. Igual que las
cefalosporinas de 3ª y 4ª g. Medio hospitalario. Espectro muy amplio. Parenteral (IM e IV). Infecciones
graves con terapia.
AZTREONAM: para infecciones por Gram(−). Es muy resistente a las betalactamasas. No produce R. de
hipersensibilidad cruzada. Parenteral. Uso hospitalario. Estructura algo diferente.
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AMINOGLUCÓSIDOS
S
on bactericidas. Se dividen según la vía:
PARENTERAL
♦ ESTREPTOMICINA
♦ GENTAMICINA
♦ TOBRAMICINA
♦ AMIKACINA
Tienen eliminación renal, por lo que hay que ajustarlos en la insuf. renal. Se monitorizan los niveles
plasmáticos de estos ATB.
ORAL
♦ NEOMICIA
♦ PARAMOMICINA
Se dan por vía oral para conseguir un efecto local gastrointestinal (esterilización gastrointestinal). En
inmunodeprimidos, preoperatorios intestinales... destruyen toda la flora. No hay absorción oral.
Espectro para Gram(−), aerobios, pseudomonas y algunos como estreptomicina para la micobacteria de la
TBC, para la brucelosis. La paramomicina para infecciones por tenias y por amebas.
Efectos adversos:
Toxicidad:
♦ nefrotoxicidad: produce necrosis tubular (hay que ajustar bien la dosis, sobre todo en
ancianos).
♦ Ototoxicidad: lesión del 8º par craneal con pérdida de oído.
♦ Bloqueo neuromuscular: relajante muscular, sobre todo por vía IV rápida.
Indicaciones:
♦ Infecciones por Gram(−). P ej infecciones urinarias.
♦ Esterilización intestinal.
♦ Paramomicinas para parasitosis por tenias y amebas.
♦ Estreptomicina para TBC y brucelosis (2ª elección en ambos).
♦ En preparaciones tópicas y mucosas (colirios, pomadas).
MACRÓLIDOS
S
on bacteriostáticos. Actúan por inhibición de la síntesis de pnas.
ERITROMICINA: 1º que surgió, pero tenía inconvenientes (darlos cada 6−8 horas, interacciones, intolerancia
gastrointestinal). Parenteral.
28
CLARITROMICINA: cada 12h. No problemas de intolerancia o interacciones.
AZITROMICINA: cada 24h. Acorta los ttos. y no problemas de intolerancia o interacción.
Son ATB más utilizados en infecciones respiratorias, sobre todo si se producen a nivel extrahospitalario.
También para infecciones en alérgicos a penicilina. También para la erradicación del helicobácter pílori
causante de la úlcera utilizando claritromicina. También para gastroenteritis, difteria, legionella.
Efectos adversos:
♦ Problemas gastrointestinales.
♦ Problemas por administración IV rápida: vómitos, tromboflebitis si no está bien diluido.
QUINOLONAS
S
on bactericidas. Inhiben la síntesis de ADN. Se clasifican en generaciones.
1ª generación: infecciones urinarias. Se usan antisépticos o antiinfecciosos urinarios. Poco utilizados.
2ª generación: fluoroquinolonas (tienen flúor en su estructura, más usados).
NORFLOXACINO: entre 1ª y 2ª g.
CIPROFLOXACINO
OFLOXACINO
MOXIFLOXACINO
Las quinolonas de 2ª g. Sirven para infecciones diferentes y otras aparte de las urinarias porque cubren
además de Gram(−) las Gram".
Indicaciones:
♦ Prostatitis
♦ Infecciones óseas
♦ Infecciones de la piel
♦ Infecciones respiratorias
♦ Infecciones intestinales
Efectos adversos:
♦ Artropatías: roturas de tendones, por lo que están contraindicadas en niños, adolescentes,
embarazadas, y madres que den lactancia.
TETRACICLINAS
S
29
e caracterizan porque son ATB de muy amplio espectro. Tienen indicaciones muy específicas. Son
bacteriostáticos. Cuando los damos por vía oral forman unos complejos con cationes con el Ca, el Fe, Al, Mg.
Al formar estos complejos las tetraciclinas no se absorben. También se une al Ca de los dientes y huesos. Esto
da problemas. P ej. DOXICICLINA.
Indicaciones:
♦ Brucelosis
♦ Acné severo
♦ ETS (gonococo, clamidias,...)
♦ Infecciones oculares (vía oral, IV, tópica en colirios o pomadas)
Efectos adversos:
♦ Alteraciones gastrointestinales: diarreas, causadas por sobreinfección.
♦ Al unirse al Ca detiene el crecimiento óseo. Prohibido en niños, embarazadas,...
♦ A nivel cutáneo, R. de hipersensibilidad y fotosensibilidad.
GLUCOPÉPTIDOS
S
on bactericidas. Actúan como los betalactámicos. Son ATB sobre todo para los Gram" (estafilococos,
streptococos y enterococos). Se puede dar por vía oral y por vía IV (VANCOMICINA). Si se da por vía oral
no se absorbe, y se utiliza para problemas intestinales (infecciones, enteritis producida por estafilococo o
colitis pseudomembranosa, producida por el clostridium difficile). Por vía IV para tratar infecciones graves
por estafilococo o enterococo. Se utiliza mucho en tto. empírico en pacientes inmunodeprimidos. Cada 6−12
horas.
Efectos adversos:
♦ Nefrotoxicidad
♦ Ototoxicidad
♦ R. alérgicas: síndrome del hombre rojo
Se da en infusión IV entre ½ − 1 hora.
La TEICOPLANINA se diferencia en que no hay en VO, en la vía de admón. (IM, IV, incluido IV directo),
tiene menos toxicidad, menos efectos a todos los niveles. Posología más cómoda (12−24 horas).
METRONIDAZOL
E
s útil para infecciones por anaerobios. Su espectro es casi exclusivo para ese tipo de infecciones. También
actúan contra las amebas, las tricomonas, giardias(diarreas), todos los parásitos. Se pueden dar en infusión por
vía IV o por vía oral.
Anarobios: enf. Intestinales, pelvis, neumonías x aspiración, cirugía colo−rectal.
Se asocia a veces con la tobramicina o con la gentamicina para ! el espectro (anaerobios + Gram(−)).
30
CLINDAMICINA
A
naerobios y Gram". Infecciones por estafilococos, por anaerobios,... Puede producir diarreas, colitis
pseudomembranosa. Si los damos por vía IV hay que darlos en infusión en unos 30 min., si no hay riesgo de
tromboflebitis.
SULFAMIDAS
S
on bacteriostáticos, inhiben la síntesis de ác. fólico. Dentro de las sulfamidas las clasificamos por la vía de
admón:
USO SISTÉMICO
♦ SULFADIAZINA: toxoplasmosis
♦ SULFAMETOXAZOL: es el más utilizado. Se asocia al trimetoprim formando el
COTRIMOXAZOL.
♦ SALAZOPIRINA: enf. Inflamatorias intestinales (Crohn, colitis ulcerosa).
USO TÓPICO
♦ SULFACETAMIDA: colirios.
♦ SULFADIAZINA ARGÉNTICA: pomadas, muy utilizada.
ANTITUBERCULOSOS
N
o son del mismo grupo químico, son todos muy distintos. Se clasifican en función del valor:
PRINCIPALES, de 1ª línea o de 1ª elección:
ISONIAZIDA
RIFAMPICINA
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
ESTREPTOMICINA
SECUNDARIOS o de 2ª clase:
CICLOSERINA
PROTIONAMIDA
PAS
31
No se utilizan solo uno, sino que se dan asociaciones. Provocan hepatotoxicidad, neurotoxicidad (central o
periférica).
Tto. de la TBC (régimen 6 meses):
2 periodos. 2 meses:
♦ Isoniazida: 5mg/kg (máx. 300 mg)
♦ Rifampicina: 10mg/kg (máx. 600 mg)
♦ Pirazinamida: 25 mg/kg (máx. 2 gr)
4 meses:
♦ isoniazida
♦ rifampizina
Profilaxis de la TBC:
Sólo un f: isoniazida (300 mg/día durante 6 meses).
Prueba de la tuberculina: intradermorreacción de Mantoux. Se mide la induración, el ". Se considera " cuando
el " es > 5 mm (personas no vacunadas) o >15 mm (personas vacunadas).
Indicaciones absolutas:
♦ VIH" y Mantoux >5mm
♦ Conversores de e. Tuberculínica en los últimos 2 años.
♦ Portadores de lesiones pulmonares fibrísticas estables y Mantoux >5mm y < o = 20 años
♦ Infectados <16 años
♦ Mantoux >5mm y factores de riesgo (drogadictos).
Efectos adversos:
Algunos presentan hapatotoxicidad, y pueden dar hepatitis: isoniazida, rifampicina y pirazinamida. La
isoniazida también puede provocar carencia de la vitamina B6. La rifampicina puede dar un cuadro de tipo
gripal, de origen inmunológico. Tiñe de rojo las secreciones (orina, lágrimas, saliva, sudor,...). Es un f. que
puede dar lugar a varias interacciones porque es un inductor enzimático y disminuye el efecto de otros f:
corticoides, anticonceptivos, anticoagulantes, hipoglucemiantes.
La pirazinamida produce hiperuricemia: ataques de gota.
El etambutol puede dar también neurotoxicidad a nivel visual. La estreptomicina sobre todo produce
ototoxicidad. Se pone IM para tratar la TBC.
FARMACOLOGÍA DIGESTIVA
ANTIEMÉTICOS
E
l vómito se produce en base a unos estímulos que llegan al centro del vómito, situado en el bulbo raquídeo.
Mediante unas contracciones musculares se expulsa el contenido gastrointestinal. Hay otra zona, fuera de la
32
barrera hematoencefálica, situada a nivel del 4º ventrículo, que es la zona gatillo o quimiorreceptora, que tiene
receptores para sustancias químicas. En esta zona hay receptores dopaminérgicos D2 y receptores 5HT3
(serotonina). El vómito se puede producir por f. o por un olor, sabor, una imagen, dolor, distensiones
viscerales, inflamaciones,...
Los f. antieméticos los clasificamos en:
BLOQUEANTES DE RECEPT. DOPAMINÉRGICOS D2
♦ Ortopramidas: METOCLOPRAMIDA (Primperán®).
♦ Fenotiazinas: CLORPROMAZINA, TIETILPERAZINA
♦ Butirofenonas: HALOPERIDOL, DOMPERIDONA.
La metoclopramida es capaz de unirse a otros receptores. Si lo damos a dosis bajas se une a los receptores D2
y los bloquea. Si ! la dosis es capaz de bloquear los r. 5HT3, y la acción antiemética es más potente. También
es capaz de unirse a los 5HT4, con acción antagonista procinética (! el movimiento del tracto digestivo).
A dosis bajas se utiliza para todo tipo de vómitos: postoperatorios, embarazo, trastornos digestivos, los de las
migrañas, los producidos por f. También se utiliza por la acción movilizadora (dispepsias, exploraciones
radiológicas). A dosis más altas para el vómito por quimio y radioterapia.
Sus efectos adversos son los extrapiramidales: parkinson, distonías.
La domperidona se utiliza solo como antiemético. No atraviesa la barrera hematoencefálica, y no produce
efectos extrapiramidales.
El resto tiene acción tranquilizante y antipsicótica. Efectos extrapiramidales. Se dan ½ hora antes de las
comidas.
BLOQUEANTES DE R. SEROTONINÉRGICOS (5HT3)
Estos receptores también existen en el tracto gastrointestinal.
ONDANSETRÓN
GRANISETRÓN
Se reservan para vómitos muy graves. Se utilizan para profilaxis de nauseas y vómitos por quimioterapia
radioplásica y la radioterapia, vómitos postquirúrgicos.
Hay presentación oral e IV. Se dan ¼ o ½ hora antes de la radioterapia y la quimioterapia, y en la inducción
anestésica (IV). Producen cefalea y estreñimiento.
OTROS
♦ Corticoides: dexametasona, metilprednisona.
♦ BZD: lorazepam.
♦ Antijistamínicos H1.
♦ Cannabinoides.
Se asocian a algunos de los grupos anteriores, como coadyuvantes antieméticos en la radioterapia y
quimioterapia del cáncer.
33
EMÉTICOS
N
o se comercializan en España. Se usan en casos de intoxicaciones. La inducción del vómito se hace cuando se
sabe que el agente tóxico está aún en el estómago. Nunca se debe inducir el vómito si se han ingerido
cáusticos o esta aturdido, hay trastornos cardiorrespiratorios.
Se usa el JARABE DE IPECACUANA, extractos de una planta con el mismo nombre, rica en alcaloides que
estimulan el estómago y la zona gatillo. En 15 minutos se vomita, y si no, se da una 2ª dosis.
Otro emético es la apomorfina. Se administra por vía SC. Estimula los receptores D2 de la zona gatillo.
ANTIULCEROSOS
E
n la aparición de la ulcera influyen varios factores> secreción de la mucosa gástrica (ClH), irritantes exógenos
(picantes, café, f.), gérmenes (helicobacter pilori).
Hay sustancias con efecto protector (moco gástrico), prostaglandinas. La secreción de ácido se produce en la
célula parietal, por acción de la bomba de protones> saca al estomago los protones, y entra en la célula el k+.
Los protones se acompañan de cloruro, por lo que se forma ClH. Esta bomba es estimulada por la acetilcolina.
La gastrina también se une a sus receptores e induce la secreción de ácido. La histamina se une a los
receptores H2, produciendo la secreción de ácido.
El tto. de la ulcera va dirigido contra la secreción de ácido.. También se identifica a las personas que tienen
helicobacter pilori y se hacen ttos de erradicación del germen. Una de las pruebas para detectar el germen es el
test del aliento. Se ingiere una urea especial, y si el germen está presente (que produce ureasa), esta urea se
cataboliza y se desprende un CO2 especial.
INHIBIDORES DE LA SECRECION ACIDA
Inhiben la secreción ácida y actúan en diferentes puntos. Los antihistaminicos H2 sobre la histamina, los
anticolinergicos sobre la acetilcolina,...
ANTIHISTAMINICOS H2 CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA
ANTICOLINERGICOS PIRENZEPINA
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE P+ OMEPRAZOL (Losec®), LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL. La
inhiben de forma irreversible, hay que sintetizar más enzima, El efecto es muy duradero (24h.). Lo que
diferencia este grupo de los antihistamínicos es que aunque tienen la misma eficacia, curan la úlcera más
rápidamente.
ANTIACIDOS O NEUTRALIZANTES
Neutralizan la acidez del estomago. Son bases como p ej. el bicarbonato. Neutralizan el HCl. Se clasifican en
sistémicos o no sistémicos. Los sistémicos se absorben (BICARBONATO SODICO, CARBONATO
CALCICO) y los no sistémicos no se absorben (HIDRÓXIDO DE MG, DE AL, ALMAGATO,
MAGALDRATO), el efecto se limita a la mucosa gástrica.
34
Hay que utilizar los NS porque si utilizamos S puede haber una alcalosis. Hay ligeras diferencias entre estos f.
Los que llevan Mg tienen tendencia a producir efectos laxantes, los que llevan Al tienen efectos astringentes.
El hidróxido de Al a nivel intestinal es capaz de formar un complejo insoluble, el fosfato de Al, que no se
absorbe, y se utiliza para evitar las hiperfosfatemias en enfermos renales.
Almagato y magaldrato llevan tanto Mg como Al, y se equilibra el efecto laxante y el astringente.
Los neutralizantes los daremos después de las comidas (1h) porque es cuando hay más acidez en el estómago.
PROTECTORES DE LA MUCOSA GÁSTRICA
♦ Prostaglandinas o f. derivados de ellas MISOPROSTOL (Citotec®). Son vasodilatadoras,
inducen la secreción de moco y bicarbonato, favorecen la proliferación celular. Se utiliza en
profilaxis de las ulceras por AINES. El misoprostol se da 3−4 veces al día (6−12h). Da
diarreas. Tiene efectos a nivel de útero, estimula las contracciones y puede provocar un
aborto.
♦ Sucralfato tiene sacarosa + hidróxido de Al, al ingerirlo, con el ph ácido se forma una pasta
viscosa que recubre y protege la mucosa gástrica Este f. no se absorbe. De efecto adverso, al
llevar Al, producirá estreñimiento. Se da antes de las comidas. Puede dar interacciones
farmacocinéticas, interfiriendo con la absorción de algunos f> digoxina, quinolonas. Hay que
separar las tomas.
♦ Sales de bismuto también forman una película protectora. Otra caráct. es que tiene efecto
antibacteriano sobre el helicobacter pilori. Puede producir cambio en el color de las heces por
el bismuto.
ATB FRENTE AL HELICOBACTER PILORI
♦ Amoxicilina
♦ Claritromicina
♦ Metronidazol
♦ Tetraciclinas
El tto. de erradicación consiste en uno o 2 ATB + un inhibidor de la secreción gástrica (ranitidina, omeprazol).
A veces se dan 3 ATB y un inhibidor o uno y uno. Se utiliza mucho omeprazol+amoxicilina+claritromicina 2
semanas 95% de éxito.
INDICACIONES DE LOS ANTIULCEROSOS
• Esofagitis por reflujo gastroesofágico.
• Úlcera gastroduodenal.
• Profilaxis de la úlcera de estrés.
• Gastropatía por AINES.
• Hemorragias digestivas altas.
• Síndrome de Zollinger−Ellison (hipersecreción de ácido, es un tumor).
LAXANTES
F
avorecen la defecación porque estimulan el peristaltismo. Se utilizan para el estreñimiento, o cuando conviene
no hacer esfuerzos defecatorios.
35
Estreñimiento cambio en el numero de deposiciones (−3 veces por semana).
FORMADORES DE MASA
! la masa fecal. Son sustancias hidrófilas que atraen el agua. Son productos que se hinchan con el agua:
SALVADO, CELULOSA, METILCELULOSA, MUCÍLAGO DE PLANTAGO. Este grupo es de inicio
lento. Se utilizan en estreñimiento crónico o en casos patología ano−rectal (fisuras, hemorroides). Pueden
producir flatulencia.
LUBRIFICANTES
Aceites: lubrifican la masa fecal, hacen más fácilmente eliminables las heces. ACEITE DE OLIVA,
PARAFINA LIQUIDA, GLICERINA, DOCUSATO SODICO.
LAXANTES OSMOTICOS
Atraen agua, ! el V3 fecal y se estimula el peristaltismo.
♦ Salinos: sales de sodio y magnesio (SULFATO SODICO, SULFATO DE MAGNESIO,
FOSFATO SODICO). Efecto rápido. El sulfato de Mg se usa en intoxicaciones. Los fosfatos
se usan en enemas (enema casem). En este grupo incluiríamos las soluciones evacuantes
(preparaciones quirúrgicas, endoscopias,...). Llevan sales y polietilenicol.
♦ LACTULOSA y LACTITOL: son los más utilizados, junto con los formadores de masa, en
caso de estreñimiento crónico (Dufalac® lactulosa). Son disacáridos. Las bacterias del colon
fermentan los disacáridos y se forman unos ácidos con acción osmótica. El efecto es suave.
Inicio lento. Estas sustancias tienen otro efecto. Debido a ese medio ácido que se genera, el
ácido reacciona con el amoniaco, y genera amonio NH4+, que sirve para reducir la
amoniemia, que afecta en caso de que haya una encefalopatía hepática. Para esta indicación
las dosis son mayores que las laxantes.
♦ Manitol: por vía IV tenia efecto osmótico en los túbulos renales. Si lo damos por vía oral,
atrae agua. También se utiliza como preparado quirúrgico.
ESTIMULANTES
Inhiben la absorción intestinal, ! la masa fecal y favorece el peristaltismo. Afecta a distintos niveles:
♦ I. Delgado: ACEITE DE RICINO
♦ I. Grueso: ANTRAQUINONAS (p ej. los SENÓSIDOS), BISACODILO, PICOSULFATO
SODICO.
Son laxantes bastante potentes, efecto rápido (unas horas). También se utilizan para cirugía o exploraciones.
Sobre todo los senósidos.
COLINERGICOS
Efecto parasimpático. ! motilidad intestinal. Betanecol, neostigmina. Se indica en circunstancias específicas. P
ej. estreñimiento por anticolinérgicos, ileo paralítico postparto,...
REACCIONES ADVERSAS DE LOS LAXANTES:
Formación de hábito
36
Molestias gastrointestinales.
Trastornos hidroelectrolíticos : deshidratación, perdida de Na+, K+.
Malabsorción, sobre todo con los lubrificantes.
INDICACIONES:
Enfermos encamados.
Enfermos que hacen poco ejercicio.
Enfermos que no deben realizar esfuerzos fuertes defecatorios: coronarios, cerebrovasculares.
Enfermos en los que la defecación produce dolor: hemorroides, fisuras anales,...
Preparación quirúrgica o exploratoria digestiva.
Enfermos ancianos con alteraciones mentales (si descuido del hábito defecatorio).
Enfermos tratados con f. que producen estreñimiento: opioides, anticolinérgicos.
ANTIDIARREICOS
S
i hay diarreas hay que hidratar sobre todo y dar una dieta astringente.
HIDRATACIÓN ORAL, fórmula de la OMS (por litro):
♦ 20 gr glucosa
♦ 3,5 gr NaCl
♦ 1,5 gr KCl
♦ 2,5 gr bicarbonato sódico.
F. ANTIDIARREICOS
1.1 Inhibidores de la motilidad:
− Opioides: codeína, loperamida, difenoxilato.
Se unen a los receptores , y retrasan el vaciado gástrico, enlentecen el transito gastrointestinal. No se
deben dar por diarreas por tóxicos o infecciosas, o en enf. Inflamatorias intestinales (Crohn, colitis ulcerosa)
porque puede dar lugar a íleo paralítico.
− Anticolinérgicos: reducen el peristaltismo. No son muy utilizados por los efectos adversos.
1.2 Adsorbentes:
Taninos: tanato de gelatina.
Carbón activado: intoxicaciones.
37
1.3 Fermentos lácticos:
Bacilus subtilis.
Lactobacilus acidophilus.
Reemplazan la flora patógena (por el uso de ATB) por la flora normal.
1.4 ATB (no se usan casi nunca porque en la mayoría de los casos la diarrea tiene un origen viral):
Fluoroquinolonas.
Ampicilina/amoxicilina.
Cotrimoxazol.
Metronidazol.
Neomicina.
FARMACOLOGIA RESPIRATORIA
ANTIASMATICOS
E
l asma es una enf. Inflamatoria crónica, donde también hay destrucción e hiperreactividad bronquial. La
hiperreactividad bronquial sería una actividad exagerada. Dentro de los f. están los broncodilatadores y los
antiinflamatorios.
BRONCODILATADORES
3 grupos. Teofilina y similares, adrenérgicos y anticolinérgicos.
TEOFILINA Y SIMILARES
Admón. oral. Cada vez se usa menos. 3 f: TEOFILINA, AMINOFILINA y ETAMIFILINA.
La teofilina se da por vía oral. El efecto es rápido y corto, por lo que se da en forma retardada.
La aminofilina es parecido al anterior (se transforma en teofilina). Se puede dar por vía oral o IV.
La etamifilina, aunque los efectos son similares, no se transforma en teofilina. Vía IV.
El efecto broncodilatador es directo sobre el músculo liso bronquial. Los problemas de la teofilina se deben a
que se metaboliza en el hígado y este metabolismo depende del hábito tabáquico, obesidad, edad,... Es más
difícil predecir el efecto. Por otra parte puede presentar interacciones con otros f. como ATB (macrólidos,
eritromicina, ciprofloxacino). Otro inconveniente es el margen terapéutico, que es muy estrecho.
Las indicaciones de la teofilina son el asma, EPOC, apneas del prematuro.
Los efectos adversos son gastrointestinales (nauseas, vómitos), taquicardia, efectos a nivel del SNC
38
(intranquilidad, insomnio).
ADRENÉRGICOS
Se unen al receptor , y tienen efecto a nivel respiratorio (broncodilatación). Se diferencian en el inicio y en
la duración del efecto broncodilatador.
El salbutamol y la terbutalina son de inicio rápido y duración corta (4−6 h.).
El salmeterol es de inicio lento pero de duración larga (12 h.).
Se utilizan por vía inhalatoria, aunque también alguno se puede dar por otras vías. Se dan por vía inhalatoria
porque el efecto es más rápido, más selectivo y con menos efectos adversos. Se utilizan en el asma y en las
EPOC.
El salmeterol solo se da por vía inhalatoria. Los otros 2 se pueden dar por vía inhalatoria, en soluciones para
nebulizar, por vía oral (comprimidos, jarabes) y por vía parenteral.
Efectos adversos:
♦ Taquicardia.
♦ Palpitaciones (aunque son pueden tener algo de efecto ).
♦ Temblor.
♦ Intranquilidad, nerviosismo.
ANTICOLINÉRGICOS
Receptores muscarínicos: broncoconstricción, ! secreciones. Ipratropio: efectos contrarios, bloquea dichos
receptores. Solo se da por vía inhalatoria (aerosol y nebulizador). Efecto selectivo. Efectos bronquiales y
pocos efectos a nivel de secreciones, oftálmicos,...
Se da en caso de asma, EPOC,...
En cuanto a las características de la acción, el inicio es más lento que los adrenérgicos, y la duración es
corta (6 h.). Si hay y anticolinérgicos en inhalación, se dan 1º los .
ANTIINFLAMATORIOS
3 grupos:
CORTICOIDES: son los antiinf. esteroideos. Se dividen en los que se utilizan por vía inhalatoria o por vía
sistémica. Por vía inhalatoria se usan la BECLOMETASONA, BUDESONIDA, FLUTICASONA. Por vía
sistémica se usan la prednisona (vía oral) y la metilprednisona (Urbasón®, oral o IV).
Solo se utilizan por vía sistémica como último recurso, porque por esta vía aparecen efectos sistémicos
importantes, sobre todo si los utilizamos a largo plazo (diabetes, hipertensión, osteoporosis, retención de
líquidos). En dosis importantes y prolongadas se produce lo que se llama supresión del eje (todos producimos
corticoides en la corteza suprarrenal de forma regulada por el hipotálamo, hipófisis,... Si damos corticoides
exógenamente, se suprime la producción endógena. Debemos darlos por la mañana si se puede.
INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN: 2 vías: inhalatoria y
oral. Inhalación: CROMOGLICATO y NEDOCROMILO. Oral: KETOTIFENO.
39
Solo se utilizan profilácticamente, para prevenir los ataques de asma ligados a alergias, al ejercicio,... Una vez
se produce el ataque no tienen ningún efecto.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS: efectos en la broncoconstricción,
hiperreactividad bronquial, hipersecreción. Se unen a los receptores que se unen los leucotrienos, e impiden
esos efectos. MONTELUKAST y ZAFIRLUKAST. Se usan para prevenir y como tto.
Gran parte de los f. inhalatorios vienen en aerosol presurizado. De la cantidad que sale, solo el 10% llega a los
alveolos. Se precisa que haya una coordinación entre la salida del gas y la inspiración. Pasos:
♦ Toser, para movilizar y expulsar secreciones.
♦ Colocar el aerosol cerca de la boca.
♦ Expulsar todo el aire.
♦ Cuando inspiramos, presionamos el aerosol.
♦ Retenemos la respiración para que el gas llegue al fondo de las vías respiratorias.
♦ Enjuagamos con agua para expulsar los restos de f. depositados.
También hay cámaras que no precisan la coordinación (cámaras de inhalación, espaciadores). También se
evita el depósito del f. en la boca.
Otro sistema es el de las soluciones para nebulización (salbutamol, terbutalina, ipratropio,...). Se consigue la
nebulización mediante O2 o ultrasonidos. Estos sistemas son bastante efectivos. Se utilizan más en el medio
hospitalario y en situaciones agudas. Cuando el paciente mejora se dan inhaladores.
EXPECTORANTES Y MUCOLÍTICOS
EXPECTORANTES
A
ctivan la expulsión del moco facilitándola, ! el contenido en agua de la secreción, activando la tos,...
Se utilizan menos que los mucolíticos. Normalmente en estos f. se usan varios expectorantes:
♦ Yoduros: potásico, sódico. ! la cantidad de agua en el moco.
♦ Guaifenesina.
♦ Cloruro amónico.
♦ Otros: mentol, eucaliptol.
MUCOLÍTICOS
D
isminuyen la viscosidad del moco. Diferentes tipos de f.
1. Productos azufrados:
! la viscosidad porque rompen las mucinas del moco. El más utilizado es la acetilcisteína (Fluimucil® o
Flumil®). Existe en presentaciones para admón. por varias vías: sobres (oral), ampollas (parenteral,
inhalatoria). A veces puede producir broncoconstricción. Este f. se utiliza también como antídoto en caso de
intoxicación por paracetamol, en las que se produce hapatotoxicidad, necrosis hepática. Los efectos adversos
son molestias gastrointestinales.
40
La carbocisteína solo se usa por vía oral. Los problemas son los mismos.
El mesna tiene varias indicaciones: efecto mucolítico (vía inhalatoria). Es capaz de prevenir la toxicidad de un
grupo de anticancerosos (ciclofosfamida, fosfamida) que producen cistitis hemorrágica. En este caso se da el
mesna por vía IV. También se puede beber.
2. Bromhexina y ambroxol (Mucosan®):
El ambroxol en un metabolito de la bromhexina. Actúan sobre las mucinas. Tienen un efecto expectorante y
un poco de efecto antitusígeno. Hay sobres, ampollas. Los efectos adversos también son molestias
gastrointestinales.
3. Tiloxapol:
Agente tensioactivo. ! la tensión superficial de las secreciones, y por eso permite que se puedan hidratar,
cambiando la fluidez y facilitando su expulsión.
4. Dornasa :
Es una enzima. Actúa sobre el DNA extracelular, lo despolimeriza. Se obtiene por técnicas de ingeniería
genética. Se da en una enf. llamada fibrosis quística. La sintomatología es a 2 niveles: gastrointestinal
(malabsorción, poca secreción exocrina, lipasas,... no digieren los alimentos) y respiratoria (secreciones muy
viscosas: infecciones, obstrucción. Se trata con ATB). La dornasa se usa para las infecciones respiratorias.
Las secreciones son muy ricas en DNA, y al aportar DNAsa, se reduce la viscosidad. Este f. se da por vía
inhalatoria. Hay que hacer nebulizaciones diarias, por un tiempo indefinido. EL problema intestinal se trata
aportando exógenamente enzimas digestivas.
Indicaciones:
− Problemas de viscosidad de secreciones (bronquitis, asma bronquial).
− Problemas de expulsión de secreciones.
A veces se trata también con hidratación del paciente, evitando irritantes (tabaco), fisioterapia respiratoria,...
ANTITUSÍGENOS
L
a tos es un mecanismo de defensa que trata de eliminar sustancias de la tráquea. La tos se provoca por unos
estímulos, que pueden ser en vías respiratorias fuera de ellas. El centro de la tos está en el bulbo, y cuando
llegan los estímulos responde poniendo en marcha el mecanismo de la tos..
La tos la dividimos en productiva y no productiva. Si es no productiva puede ser irritativa, y ahí si que es
aconsejable el uso de antitusígenos, pero 1º se intentará convertirla en productiva, con broncodilatadores,
hidratando al paciente.
Los f. antitusígenos actúan sobre el centro bulbar de la tos. Se dividen en aquellos que son de tipo opioide, y
en otros.
DERIVADOS OPIOIDES:
41
Codeína: puede producir sedación, nauseas, vómitos, estreñimiento, depresión respiratoria.
Dextrometorfan: no analgesia, no depresión respiratoria.
OTROS( se usan más, también en niños).
CLOPERASTINA
NOSCAPINA.
Acción antitusígena <, pero menos efectos adversos.
FARMACOLOGÍA CARDIACA
ANTIANGINOSOS
L
a angina de pecho se manifiesta con un dolor retroesternal. Es la consecuencia de un desequilibrio entre la
cantidad de O2 que llega al corazón, y la demanda, y ese déficit de O2 se manifiesta con dolor. La angina de
pecho se clasifica en función de varios criterios:
♦ Según aparición:
◊ De esfuerzo: se desencadena por ejercicios físicos intensos o por emociones fuertes.
La base es una arteriosclerosis.
◊ De reposo: ocurre independientemente de que se haga esfuerzo o no. Hay un
vasoespasmo en las coronarias que dificultan el aporte de O2
◊ Mixta: mezcla de las 2 anteriores.
♦ Según evolución:
◊ Estable: las características no cambian.
◊ Inestable: la angina empeora.
Fármacos:
♦ Nitratos.
♦ Betabloqueantes.
♦ Calcioantagonistas.
♦ Molsidomina.
Mecanismo de acción:
♦ ! el consume de O2 del corazón.
♦ ! el aporte de O2 al corazón.
♦ Se utilizan en la angina de esfuerzo y de reposo.
♦ ! el retorno venoso y el corazón trabaja menos < consumo de O2. Nitratos y molsidomina.
♦ ! frecuencia y contractilidad. bloqueantes y calcioantagonistas.
NITRATOS
Tienen una acción venodilatadora, ! el retorno venoso al corazón (precarga) y ! el consumo de O2. Son
capaces de hacer una redistribución de flujo sanguíneo hacia las zonas isquémicas.
42
Producen vasodilatación coronaria: ! el aporte de O2.
♦ NITROGLICERINA
♦ DINITRATO DE ISOSORBIDE
♦ MONONITRATO DE ISOSORBIDE
Difieren en las vías de admón.
La nitroglicerina se administra por vía sublingual: efecto rápido (2−5 min.). También hay presentaciones por
vía oral, pero no se utiliza porque es más lenta que la sublingual.
También se utiliza de forma parenteral (IV e infusión continua).
Lo que más se utiliza ahora son los parches o discos, la nitroglicerina se absorbe a través de la piel. Efecto
sistémico. Se renuevan cada 24 horas.
El dinitrato y el mononitrato solo se dan por vía oral.
Los efectos adversos son los derivados de la acción vasodilatadora: hipotensión, cefaleas, enrojecimiento
facial. También producen tolerancia. Para evitarla se deja al paciente un tiempo sin el parche. Se quita por la
noche y se vuelve a poner otro por la mañana.
Por vía oral 2 veces al día, en vez de darlos cada 12 h. se juntan un poco las dosis y así queda un intervalo más
largo. Otro efecto es el efecto rebote.
Indicaciones:
♦ Los dos tipos de angina.
♦ Profilaxis de crisis anginosas (dinitrato o mononitrato (VO) o parches).
♦ Insuf. cardiaca.
♦ IAM.
BETABLOQUEANTES
Se unen y bloquean los receptores . Los están en el corazón, y los en el pulmón, útero,...
Los bloqueantes los dividimos en cardioselectivos (bloquean los receptores del corazón ) y en no
cardioselectivos (bloquean y ).
Cardioselectivos:
♦ ATENOLOL
♦ METOPROLOL (pacientes diabéticos, asmáticos y con problemas vasculares).
No cardioselectivos:
♦ PROPANOLOL
Los betabloqueantes no se utilizan en la angina de reposo, es más, pueden agravarla, porque ! el flujo
coronario. Se pueden asociar a nitratos. No es recomendable asociarlos con calcioantagonistas, porque ambos
deprimen la conducción cardiaca.
43
Indicaciones:
♦ Angina de esfuerzo.
♦ Profilaxis.
♦ Angina mixta (asociados con nitratos).
♦ HTA, arritmias,...
Efectos adversos: efecto rebote.
CALCIOANTAGONISTAS
Impiden la entrada de Ca+ en la célula cardiaca o la musculatura lisa de los vasos. Acción vasodilatadora,
sobre todo a nivel arterial y coronario. Se anula el vasoespasmo y ! el aporte de O2.
Otros efectos: ! la poscarga, la frecuencia y la contractilidad.
NIFEDIPINA (Adalat®).
VERAPAMILO
DILTIAZEM
Indicaciones:
♦ HT.
♦ Arritmias.
♦ Insuf. cardiaca.
Efectos adversos:
♦ Hipotensión.
♦ Rubor facial.
♦ Cefaleas.
♦ Mareos.
♦ Efecto rebote.
MOLSIDOMINA
Efectos parecidos a los nitratos. Acción venodilatadora: ! la precarga, ! la TA, ! la poscarga, y ! el aporte de
O2 al dilatar las coronarias.
Se utiliza también en profilaxis.
Si hay angina de esfuerzo, hacemos una profilaxis. Si se puede, haremos monoterapia (nitratos,
calcioantagonistas o betabloqueantes). Si no, asociamos 2 f. (nitratos + betabloqueantes o calcioantagonistas).
A veces se dan también f. hipolipemiantes + AAS a dosis bajas (efecto antiagregante).
En la de reposo se dan calcioantagonistas, solos o con nitratos. También daremos AAS a dosis bajas.
En profilaxis de la a. Mixta daremos nitratos + betabloqueantes o + calcioantagonistas. A veces se asocian los
3 grupos.
44
Las anginas inestables se tratan como las de esfuerzo, y también se suelen dar antiagregantes y
anticoagulantes.
En el tto. de las crisis nitroglicerina sublingual. Se puede repetir hasta 3 veces con una separación de 5'.
INSUFICIENCIA CARDIACA
I
nsuf. del corazón para bombear un volumen de sangre adecuado por minuto, en función del V3 que le llega y
las necesidades de los tejidos. Hay unos mecanismos compensadores: dilatación ventricular, estimulación del
tono simpático (!FC, !TA,...), se estimula el sistema renina−angiotensina−aldosterona (vasoconstricción). A
veces estos mecanismos no son eficaces.
El V3 de sangre que se expulsa por minuto depende de:
♦ La precarga (retorno venoso).
♦ Contractilidad (fuerza del corazón).
♦ Poscarga (resistencias a la salida del corazón).
♦ FC.
El tto. actúa modificando la precarga, la contractilidad y la poscarga.
F. que ! la contractilidad: inotrópicos: digitálicos e inodilatadores.
F. que ! la precarga y/o poscarga: diuréticos, vasodilatadores: IECAS, ARA II (antagonistas de los receptores
de angiotensina II).
DIGITÁLICOS
Se les llama también glucósidos cardiotónicos. La acción la ejercen porque se unen a los receptores digitálicos
y se alteran los movimientos de iones entre el interior y el exterior de la célula, y al final se produce un ! del
Ca+ intracelular, y ! la contractilidad.
Como consecuencia del ! de la fuerza de contracción, ! el V3/minuto. Los mecanismos compensadores se van
anulando. ! el tamaño del corazón, ! la estimulación del simpático. Se reduce la congestión pulmonar y emjora
la perfusión de los tejidos.
Otros efectos:
♦ ! la frecuencia del nodo sinusal.
♦ ! la excitabilidad del corazón.
♦ ! la velocidad de conducción del nodo auriculo−ventricular, pudiendo dar bloqueo, por eso
también se usa para el tto. de arritmias supraventriculares. Efecto vagal.
F. digitálicos:
DIGOXINA
METILDIGOXINA (Lanirrapid®).
La digoxina tiene un estrecho margen terapéutico. Hay que tener en cuenta la edad del paciente, la función
45
renal, la gravedad del cuadro de insuf. cardiaca. Lo normal es un comprimido diario. A veces se pone uno
diario, excepto los sábados y domingos, para evitar que se acumule.
A veces se hace una digitalización rápida. Se da una ampolla cada 8 h. La finalidad es que en 24 h. lleguemos
a concentraciones terepéuticas. Se recomienda hacer digoxinemias. Si se sospecha intoxicación por digoxina,
pacientes con función renal alterada, o que les empieza a ! , empeoramiento de la insuf. cardiaca, problemas
de intaracciones con f. Cuando estamos en niveles cercanos a 2, y con K+ bajo, aparecen antes los síntomas
de intoxicación digitálica. Los síntomas son sobre todo arritmias y problemas gastrointestinales (nauseas y
vómitos). La actuación: suprimir el f., tratar la arritmia (dar K+) y en último caso existen anticuerpos
antidigoxina.
Las interacciones que puede haber con la digoxina pueden ser alteraciones electrolíticas. Niveles bajos de K+,
Mg y Ca, predisponen a la intoxicación digitálica.
INODILATADORES
Dopamina (efectos , , dopaminérgicos, dependiendo de la dosis).
Dobutamina (efecto ).
Si damos dosis bajas de dopamina, aparecen efectos vasodilatadores (tto. insuf. cardiaca cuando no hay
respuesta a los diuréticos).
Si subimos un poco la dosis, siguen los efectos vasodilatadores, pero aparecen también efectos
(inotropismo).
Si aumentamos + la dosis, solo aparecen efectos inotrópicos y (vasoconstricción): ya no sirve para la insuf.
cardiaca, sino para el shock.
Pueden producir tolerancia. Solo se utilizan en casos graves de insuf. cardiaca.
DIURÉTICOS
! la diuresis, ! el V3 circulante, ! el retorno venoso, y ! la precarga. Mejora la congestión pulmonar y se ! los
edemas.
Se usan las tiazidas (casos más leves, y los d. de asa (casos más graves de insuf. cardiaca y en la ! de la
función renal). Ambos ! el y el Mg en sangre, y predisponen a la intoxicación digitálica.
VASODILATADORES
Hay vasodilatadores venosos, arteriales y mixtos. Los que se utilizan en la insuf. cardiaca son vasodilatadores
mixtos, sobre todo se utilizan los inhibidores del sistema renina−angiotensina−aldosterona. Dentro de estos
inhibidores hay 2 grupos de f: los IECAS y los ARA II. Actúan a distinto nivel, aunque el efecto final es el
mismo.
El sistema r.a.a. funciona así: el angiotensinógeno, gracias a la renina, se transforma en angiotensina I, que se
transforma en angiotensina II gracias a la ECA. La angiotensina II se une a los receptores T1, y se produce
vasoconstricción y retención de Na+ y H2O.
Los inhibidores de este sistema funcionan así: los IECAS inhiben la ECA, y los ARA II impiden la unión de
la angiotensina II al receptor, bloqueándolo. Son antagonistas competitivos. No hay vasoconstricción ni
46
retención de Na+ y H2O diuresis. Todo esto ! la precarga (diuresis) y la poscarga (vasodilatación).
IECAS: CAPTOPRILO, ENALAPRILO (profármaco)
Indicaciones:
♦ Insuf. cardiaca
♦ HTA
Efectos adversos bien tolerados:
♦ Tos.
♦ Hipotensión.
♦ Hipercalemia.
ARA II: LOSARTAN, VALSARTAN
Mismas indicaciones que los IECAS. No producen tos.
Tto. de la insuf. cardiaca:
♦ Control del Na en la dieta: restringir la sal.
♦ Ejercicio, evitar el alcohol.
♦ Diuréticos + IECAS (o ARA II si no se toleran los IECAS).
♦ En insuf. cardiacas más graves: diuréticos + IECAS + digoxina.
ANTIARRÍTMICOS
E
l impulso cardiaco se genera en el nodo sinusal, y se transmite a las aurículas, al nodo aurículo−ventricular, al
haz de hiss, Purkinje, ventrículo. Se produce una despolarización de las células. Las células cardiacas tienen
un potencial de membrana (−). En el momento en que se despolariza cambia el potencial a ". En el proceso de
repolarización se anula la entrada de Na+ a la célula, y se pone en marcha una corriente de salida de K+ al
exterior de la célula. Durante este proceso se activa una corriente de Ca.
CLASIFICACIÓN DE VAUGHAM WILLIAMS
GRUPO I: BLOQUEANTES DE CANALES DE NA+
Subgrupos: 1a, 1b y 1c.
QUINIDINA: vía oral.
LIDOCAÍNA: anestésico local (IV). Arrtmias ventriculares. Una dosis de carga y una infusión IV.
FENITOÍNA: entiepiléptico. No se usa mucho como antiarrítmico.
PROPAFENONA: vía oral.
GRUPO II: BETABLOQUEANTES
47
! la conducción, la excitabilidad, la frecuencia, la contractilidad. Nos interesa la ! de la conducción: aurícula,
nodo aurículo−ventricular y ventrículo.
Indicaciones:
♦ Arritmias
◊ Taquicardias sinusales
◊ Arritmias ! el tono simpático (estrés, ansiedad, hipertiroidismo, anestesia,...)
◊ Taquiarritmias supraventriculares.
♦ Angina de pecho (esfuerzo)
♦ HTA.
♦ Otras.
GRUPO III: BLOQUEANTES DE CANALES DE K+
AMIODARONA (Trangorex®): muy utilizado. Vía oral e IV. Todo tipo de arritmias: supraventriculares,
ventriculares.
Es muy liposoluble, se acumula en tejido graso. Tiene efectos adversos a distintos niveles:
♦ Tiroides: hipo o hepertiroidismo.
♦ Digestivos.
♦ Neurológicos.
♦ Dérmicos.
♦ Visuales.
Para que no se acumule se deja a los pacientes descansar un día. Puede interaccionar de forma farmacocinética
o metabólica. Es un inductor enzimático, y hace que otros f. se metabolicen antes: digoxina, acenocumarol
(Sintrom®). Se potencia el efecto con los bloqueantes y los calcioantagonistas.
BRETILIO (arritmias ventriculares). Ya no se comercia en España.
GRUPO IV: CALCIOANTAGONISTAS
Verapamilo y diltiazem.
Actúan sobre la corriente de Ca. ! la frecuencia sinusal, y ! la conducción en el nodo aurículo−ventricular.
Se utilizan en arritmias supraventriculares, angina de pecho, HTA e insuf. cardiaca.
OTROS
Digoxina: arritmias supraventriculares.
Adenosina: arritmias supraventriculares.
Adenosina trifostato (ATP): arritmias supraventriculares
Atropina: anticolinérgico: bloqueos aurículo− ventriculares.
Bradicardias (! la frecuencia cardiaca).
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HIPOTENSORES
H
TA: elevación crónica por encima de los valores estándar.
Las complicaciones por HTA pueden ser muy importantes.
ANTIHIPERTENSORES
5 grupos.
1. DIURÉTICOS
! la diuresis (excrecion de agua y sodio).
Efecto antihipertensivo moderado.
Tiazidas: son los que + se utilizan siempre que la función renal sea normal
Da asa: son + potentes. Indicados en HTA graves o en afectación de la f. renal (insuf. renal o cardiaca).
Ahorradores de K+.
Recomendables en pacientes con edemas, insuf. cardiaca, ancianos.
Efectos adversos: a nivel metabólico (hiperglucemia, hiperuricemia). No recomendable en diabéticos o
gotosos (ataques de gota).
2. INHIBIDORES DE LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA
bloqueantes
! la FC y la contractilidad, ! el gasto cardiaco, ! las resistencias periféricas. Grupo de 1ª línea en el tto. de la
HTA.
Este grupo es preferible en jóvenes o pacientes con patologías como angina de pecho, arritmias,... se pueden
mejorar ambas patologías. No está recomendado en insuf. cardiacas o en bloqueos aurículo−ventriculares.
Contraindicado en diabéticos, asmáticos o con problemas vasculares (tendríamos que dar un cardioselectivo).
bloqueantes
Prazosín, doxazosina. El efecto en la HTA se debe a que producen vasodilatación (arterial y venosa). ! la
precarga, la poscarga, la resistencia vascular. Se pueden utilizar en insuf. cardiaca.
También es un grupo de 1ª elección. No hay efectos perjudiciales sobre la glucosa no sobre el colesterol
(HDL, LDL).
y bloquenates
Labetalol
49
El bloqueo es más importante que el . Los efectos serían como una suma de los y . Se utiliza por vía IV
en emergencias hipertensas.
3. CALCIOANTAGONISTAS
Bloquean los canales de calcio. Acción vasodilatadora. Se utilizan tanto los que ! la conducción cardiaca
(verapamilo, diltiazem), como los que no afectan a esta conducción (nifedipina, netrendipina).
También son un grupo de 1ª línea en el tto. de la HTA.
Pocos efectos adversos. No tienen efectos metabólicos ni electrolíticos. Indicados en pacientes con angina de
pecho, insuf. coronaria, problemas vasculares periféricos.
4. INHIBIDORES DEL SISTEMA R.A.A.
IECAS (captoprilo, enalaprilo).
Inhiben el paso de la angiotensina I a la angiotensina II. Al no formarse al angiotensina II no se producen sus
efectos (vasoconstricción, retención de líquidos).
1ª elección en el tto. de la HTA. Indicados si hay insuf. cardiaca, en la HT vásculo−renal. Se recomiendan en
diabéticos, porque previenen y mejoran la nefropatía de estos pacientes.
Efectos adversos: HT en las 1as dosis, tos persistente,...
ARA II (losartán, valsartán).
Actúan sobre el receptor AT1, bloqueándolo. El efecto es el mismo que el de los IECAS. Indicaciones: = a los
IECAS. Menos efectos adversos (no tos).
5. VASODILATADORES
No son de 1ª elección. Circunstancias especiales. Vasodilatación por efecto directo.
Nitroprusiato sódico: vasodilatador arterial y venoso. Admón. IV en infusión. Se usa sobre todo en
emergencias hipertensivas y en insuf. cardiaca grave.
Hidralazina: vasodilatador arterial. Vía oral y parenteral. Se utiliza sobre todo en la HT en el embarazo. Bien
en la embarazada hipertensa o en cuadros de preeclampsia o eclampsia. Es uno de los recomendados
TTO. DE LA HTA
• Medidas iniciales no farmacológicas:
• Control del peso.
• ! de sal en la dieta.
• ! de ingesta etílica.
• Ejercicio físico.
• Evitar el estrés.
• Dieta rica en grasas poliinsaturadas.
• Control dislipemias.
• Suprimir el tabaco.
• Tto. inicial con f:
50
• Elegir un f. de uno de los 5 grupos:
♦ Diuréticos.
♦ bloqueantes.
♦ bloqueantes.
♦ Calcioantagonistas.
♦ IECAS/ARA II.
• Considerar en la elección:
◊ Edad.
◊ Patología asociada.
◊ Grado de repercusión visceral.
◊ Trastornos metabólicos.
◊ Interacciones.
◊ Coste.
◊ Tto. posterior si no hay control:
◊ ! dosis.
◊ Cambiar a otro grupo diferente.
◊ Asociar 2 f. de distinto grupo.
◊ Asociar 3 f. de distinto grupo.
CALCIOANTAGONISTAS
Inhiben la entrada de Ca++ en la células. 2 grupos:
Selectivos
: con acción sobre la conducción cardiaca (verapamilo, diltiazem) y sin acción sobre
la conducción crdiaca (nifedipina, amlodipino, nimodipino).
No selectivos: flunarizina, cinarizina.
Indicaciones de los calcioantagonistas:
• Angina de pecho (esfuerzo, mixta).
• HTA.
• Arritmias supraventriculares (verapamilo, diltiazem).
• Insuf. cardiaca.
• Enf. de Raynaud (nifedipina).
• Hemorragia subaracnoidea
• Isquemia cerebral aguda
• .Profilaxis de la migraña (flunarizina).
• Vértigos y trastornos laberínticos (flunarizina/cinarizina).
HORMONAS SUPRARRENALES
E
n las suprarrenales se segregan 3 tipos de hormonas: glucocorticoides, hormonas
gonadales y mineralocorticoides.
GLUCOCORTICOIDES
51
S
on los antiinf. de tipo esteroideo. Se sintetizan por las suprarrenales y está regulado
por el eje hipotálamo−hipófisis suprarrenal. EN el hipotálamo se produce la CRH,
que actúa sobre la corteza suprarrenal, que produce los glucocorticoides. Este eje se
puede inhibir cuando tenemos [ ] suficientes de cortisol o hidrocortisona. Esta
secreción de cortisol es máxima por la mañana (a las 8) y mínima por la noche.
Los corticoides se clasifican según la vía: oral, inhalatoria, IV,... Los clasificamos en
los que se utilizan por vía sistémica y otras vías, y en inhalatorios y tópicos.
SISTÉMICOS Y OTRAS VÍAS
CORTISOL
PREDNISONA
METILPREDNISONA
TRIAMCINOLONA
BETAMETASONA
DEXAMETASONA
Es preferible usar f. de duración corta o media, y que no tengan efecto
mineralocorticoide.
INHALATORIOS Y TÓPICOS
BECLOMETASONA
BUDESONIDA
CLOBETASOL
FLUOCORTINA
FLUOCINOLONA
FLUTICASONA
Los tópicos se pueden clasificar por la potencia, que depende del glucocorticoide que
sea y de la [ ].
ACCIONES
Diferenciamos la acción glucocorticoide de la mineralocorticoide. La glucocorticoide
es capaz de almacenar glucógeno, y la mineralocorticoide es capaz de retener sodio y
agua.
Las acciones más importantes son la:
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Antiinf. es dependiente de la causa. Es una acción muy potente, más que la de los
AINES..
Inmunodepresora producen una ! de los linfocitos (linfopenia). Se afectan sobre todo
los T. Los B s afectan, pero menos. Los T se ocupan de la inmunidad celular, y los B
de la humoral. Debido a este efecto inmunodepresor hay más tendencia a la aparición
de infecciones, pero también se puede utilizar para evitar el rechazo en el trasplante
de órganos.
OTRAS ACCIONES
• Promueven el almacenamiento de glucógeno (hepático y muscular) a
base de un catabolismo proteico. Producen atrofia muscular debido a
la degradación de pnas.
• Distribuyen las grasas, ! en la parte inferior y ! en la superior
(obesidad troncal cara de luna, cuello de toro y espalda de búfalo).
• HTA por la retención de agua y sodio.
• Osteoporosis, porque alteran el recambio, la síntesis ósea.
• Detiene el crecimiento, porque actúa sobre los cartílagos y detienen
la hormona del crecimiento.
• Cambios en el humor, incluso cambios psicóticos.
Indicaciones:
• Terapéutica de sustitución en insuf. suprarrenal.
• Enf. alérgicas: edema angioneurótico, picaduras, urticarias.
• Enf. vasculares del colágeno: lupus eritematoso, arteritis.
• Enf. hematológicas: autoinmunes, malignas (linfomas, leucemias).
• Enf. oculares: uveítis, conjuntivitis.
• Enf. gastrointestinales: Crohn, colitis ulcerosa.
• Enf. hepáticas: necrosis, hepatitis.
• Enf. neurológicas: lesión de médula espinal, brotes de esclerosis
múltiple, edema cerebral por tumores, miastenia gravis,...
• Enf. pulmonares: asma.
• Enf. dermatológicas: dermatitis, dermatosis.
• Enf. renales: síndrome nefrótico.
• R. de rechazo en transplantes de órganos.
• Hipercalcemias.
• Vómitos por antineoplásicos.
• Infiltraciones tópicas: artritis reumatoide, osteoartritis y sinovitis.
Efectos adversos:
• Supresión de la secreción endógena. Si los damos durante ttos.
prolongados y en dosis que superen la secreción endógena, puede
suprimirse dicha secreción. Y producirse una atrofia suprarrenal. Hay
que suprimir gradualmente los corticoides para que se vaya
reanudando la secreción suprarrenal. Debemos utilizar las menores
dosis posible. Hay que darlos simulando la secreción endógena (a 1ª
hora de la mañana). Hay que dar de los de duración corta o
intermedia.
• Cushing yatrógeno. Mismas manifestaciones que la enf. de Cushing.
• Tendencia a la aparición de infecciones (fúngicas, virales,
bacteriológicas,...).
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• Miopatías, debido a la pérdida de masa muscular.
• Osteoporosis: fracturas, aplastamientos vertebrales.
• ! presión intraocular, con tendencia a glaucoma y cataratas.
• Úlceras pépticas.
• Pancreatitis.
• Alteraciones psicológicas (cambios de humor).
• Retención de sodio y agua: HTA, insuf. cardiaca,...
• Hiperglucemia, diabetes, hiperlipemias.
• Estrías, atrofia dérmica, mala cicatrización, etc.
MINERALOCORTICOIDES
Aldosterona: retiene sodio y agua.
Actúa en el TCD. Elimina K+.
Se activa el mecanismo de producción de aldosterona cuando ! el volumen de agua o
el de sodio.
El mineralocorticoide artificial es la flurocortisona.
Se utiliza cuando hay insuf. suprarrenal (aguda o crónica). Se da por vía oral (insuf.
crónica). En insuf. aguda se da también suero salino +hidrocortisona.
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