El Shock
Anuncio
INFERMERIA MEDICOQUIRÚRGICA II El Xoc 11.04.02 EL XOC ATENCIÓ D’INFERMERIA AL PACIENT AMB ESTAT DE XOC DEFINICIÓ És una síndrome clínica (conjunt de signes i símptomes) d’extrema gravetat que es caracteritza per una inadequada irrigació de tot el cos. ETIOLOGIA I CLASSIFICACIÓ CONDICIONS NORMALS Funció de l’aparell cardiocirculatori - transport de nutrients i O2 fins a les cèl.lules - transport de catabòlits (productes d’excreció) cap als òrgans d’eliminació Condicions d’homeostasi - aport d’O2 i nutrients - volum d’aigua correcte - concentració d’electròlids correcte - pH - temperatura - eliminació de productes catabòlics El xoc altera aquestes condiciones homeostàsiques. Perquè la funció cardiocirculatòria sigui correcte ha d’haver la integritat de 3 factors: - Bomba cardíaca - Volum de sang - To vascular La pèrdua de la integritat d’aquests 3 factors es perd el bon funcionament de la funció respiratòria. BOMBA CARDÍACA (causes) Si es perd la integritat de la bomba cardíaca, afecta a la contracció cardíaca. Aquest fracàs de la bomba cardíaca és el que es coneix com a IAM. Quan el que falla es la bomba cardíaca hi ha un XOC CARDIOGÈNIC El xoc cardiogènic també pot estar causat per un defecte d’ompliment de les cavitats cardíaques degut a: Embòlia pulmonar hi ha un coàgul a l’artèria pulmonar y no arriba la sang ni als pulmons ni al cor esquerre Vessament pericàrdic hi ha líquid al pericardi i el cor no es pot contraure bé VOLUM DE SANG Si es perd la integritat de la volèmia i es perd de forma brusca, es produirà una situació d’hipovolèmia i apareix un XOC HIPOVOLÈMIC La pèrdua de qualsevol líquid del cos pot causar un xoc hipovolèmic. Causes: Pèrdues intestinals vòmits, diarrees... Poliúria important Deshidratació (quan deixa de beure aigua) perdrà aigua per les pèrdues insensibles 1 INFERMERIA MEDICOQUIRÚRGICA II El Xoc Ili paralític s’acumulen molts líquids a l’intestí que no pot tornar als vasos, i per tant hi ha un “deshidratació” dels vasos Cremades es perd plasma pq hi ha un de la permeabilitat dels vasos per inflamació. Fractures de fèmur i pelvis ocasionen hemorràgies internes i poden perdre 1’5 litres en poc espai de temps. TO VASCULAR Si es perd la integritat del to vascular, els vasos de tot el cos es dilaten i la sang deixa de circular a la mateixa velocitat i la sang s’estanca, ja que augmenta el continent en relació al contingut i es produeix una HIPOVOLÈMIA RELATIVA. El tipus de xoc que apareixerà s’anomenarà en funció del mecanisme que ocasioni la pèrdua del to muscular: Infecció greu XOC SÈPTIC Substàncies com: - penicil.lina - contrastos iodats XOC ANAFILÀCTIC - verí de serp - ... Lesions neurològiques: - lesions medul.lars - AVC XOC NEUROGÈNIC - Anestèsia raquídia - Dolor agut (depressió del centre vasomotor) FISIOPATOLOGIA 1era FASE o FASE DE COMPENSACIÓ És una fase reversible. Tots els tipus de xoc afecten a la circulació correcte de sang hi ha una insuficiència circulatòria aguda cabal cardíac TA els barorreceptors detecten la de la TA i informen al centre vasomotor envia estímuls simpàtics a la medul.la suprerrenal pq segregui adrenalina. La adrenalina provocarà vasoconstricció, de l’efectivitat de la contracció cardíaca, del to venós, agitació, manteniment de la TA en valors normals. Si el to venós i l’efectivitat de la contracció cardíaca fa que la sang venosa es dirigeixi cap al cor i al cervell. Aquest desplaçament també és degut a la vasoconstricció SÍMPTOMES DE LA FASE DE COMPENSACIÓ DEL XOC - fredor - pal.lidesa - taquicàrdia a causa de l’adrenalina - taquipnea a causa dels estímuls simpàtics i l’adrenalina - oligúria pq el ronyó no està ben irrigat i pq hi ha vasoconstricció - consciència pq encara arriba sang al cervell - agitació a causa de l’adrenalina - TA normal (la mínima pot estar una mica elevada - Set, suor, sensació de mort, inici de cianosi - Tª normal 2 INFERMERIA MEDICOQUIRÚRGICA II El Xoc 2ona FASE o FASE DE DESCOMPENSACIÓ És la fase més greu i és més difícil revertir el xoc Hi ha un fracàs dels mecanismes de compensació inadequada perfusió dels teixits (= isquèmia generalitzada) hipòxia tissular metabolisme anaerobi (1 mol glucosa = 2 ATP) producció d’àcid làctic acidosis metabòlica L’acidosis metabòlica i l’acúmul de catabòlits activen la coagulació ja que es produeix un canvi de la composició de la sang i es formen petits canvis que obstrueixen petits vasos. L’activació de la coagulació és una complicació del xoc, s’anomena CID (coagulació intravascular disseminada) La obstrucció de petits vasos incrementa encara més la inadequada perfusió i això cada cop va a més i al final no arriba res de sang i es produeix una NECROSIS FRACÀS MULTIORGÀNIC MORT SÍMPTOMES DE LA 2ONA FASE - TA - Taquicàrdia va baixant bradicàrdia parada - Taquipnea va baixant bradipnea parada - Pell pàl.lida, freda, sudorosa - Cianosis notable - Anúria - estat de consciència tendència al coma - temperatura corporal CARACTERÍSTIQUES ESPECÍFIQUES DE CADA XOC Són característiques que ens permeten diferenciar un tipus de xoc d’una altre: XOC HIPOVOLÈMIC pal.lidesa a la pell XOC SÈPTIC hi ha canvis a la 1era fase: febre, calfreds cabal cardíac signes d’infecció: taquicàrdia, pell vermella i calenta XOC CARDIOGÈNIC PVC pq hi ha una obstrucció de l’artèria pulmonar i tota la sang que ha d’anar cap als pulmons es queda al cor dret i a la cava. Si hi ha un IAM passa el mateix. (en la resta de xocs la PVC està baixa) XOC NEUROGÈNIC hi ha bradicàrdia XOC ANAFILÀCTIC és molt fulminant TRACTAMENT · Tractar la causa: exemples: - cirurgia en xoc hemorràgic - punció pericàrdic en un xoc cardiogènic per taponament - desbridament d’una abscés en un xoc sèptic · Si no es pot tractar la causa: 1. Restablir la perfusió tissular (per poder fer-ho cal restablir la volèmia) 2. Corregir els desequilibris homeostàsics 3 INFERMERIA MEDICOQUIRÚRGICA II El Xoc 1 RESTABLIR LA PERFUSIÓ TISSULAR Per restablir la volèmia haurem d’administrar líquids (sang, sèrums...) Si amb el restabliment de la volèmia ni aconseguim millorar la perfusió tissular haurem de millorar l’efectivitat de la contracció cardíaca amb l’administració de drogues vasoactives (dopamina (a dosis baixes) y dobutamina) ajuda a contreure el cor i a millorar la TA 2 Corregir els desequilibris homeostàsics - assegurar un intercanvi de gasos suficients - lluitar contra l’acidosis metabòlica (només ho farem en casos extrems pq una acidosis moderada pot ser beneficiosa pq fa que la hemoglobina cedeixi més oxigen a les cèl.lules i això afavorirà una millor perfusió tissular) - prevenir una insuficiència renal aguda (mitjançant l’administració de líquids) - assegurar un aport energètic suficient (a través d’una SNG o nutrició parenteral) Això a vegades és impossible pq per molt que administrem nutrients si la sang no arriba als òrgans no ho podran utilitzar. Molts cops, hi ha una degradació tal de la perfusió tissular que per molt que fem no hi ha manera de revertir-ho = és irreversible Si tenim un pacient amb xoc i nosaltres no ho sabem i aconseguim normalitzarli les constants vitals, sabrem que no està ben perfundit pq tindrà uns determinats símptomes inconsciència, anúria, pal.lidesa, fredor, cianosis... CURES INFERMERES - Vigilància dels pacients amb risc de patir un xoc: o Pacients postoperats o Infeccions (ancians) És la infermera qui primer ha de detectar el xoc i per tant s’ha de saber el signes i símptomes, les manifestacions clíniques... A partir d’aquí ja podem fer coses i abans, avisar al metge. Cal explicar la situació i aixecar les cames del pacient, aixecar el cap. Al aixecar les cames per sobre del nivell del cor recuperarem 500 ml de sang venosa de cada cama, per tant recuperarem 1 litre de sang. Aquesta sang arriba al cor dret, s’oxigena als pulmons i arriba al cor esquerra. El motiu de pq s’aixeca el cap es pq millora la ventilació sense empitjorar la irrigació cerebral. També cal aixecar la capçalera del llit uns 25-30º. Si el pacient es portador de perfusió venosa accelerar el ritme de la perfusió pq el volum sanguini. CONTROLS: És un pacient crític que ha d’estar a la unitat de cures intensives (UCI). · El metge col.locarà un catèter especial que mesurarà les pressions intracavitàries, la pressió de l’artèria pulmonar/capil.lars pulmonars: PCP, PAP; CC (cabal cardíac) · Volèmia (volum de sang als vasos) · Control de la perfusió dels òrgans: - cervell estat de consciència - pell color, temperatura, humitat 4 INFERMERIA MEDICOQUIRÚRGICA II El Xoc - ronyó diuresis horària Altres controls: · Ritme cardíac a través del monitor · Tª corporal · FR, característiques de la respiració · Permeabilitat de les vies · Entrades i sortides de líquids i realització de balanç hídric · Ritme de les perfusions (bombes) · Grau de dolor (sí es important xoc) REACCIONS ANAFILÀCTIQUES ANAFILÀXIA falta de protecció = al.lèrgies Reaccions anafilàctiques = reaccions al.lèrgiques FISIOPATOLOGIA 1a fase penetra un antigen a l’organisme. 2a fase es creen anticossos específics FASE DE SENSIBILITZACIÓ 3a fase aquests anticossos s’adhereixen a determinades cèl.lules anomenades mastòcits i basòfils (abundants a la pell, al tracte digestiu i respiratori) Aquesta leucòcits contenen uns grànuls que contenen mediadors químics 4a fase torna a penetrar el mateix antigen 5a fase antigen s’uneix específicament a l’anticòs i es produeix la reacció antígen-anticòs desgranulació dels mastòcits i els basòfils, és a dir, alliberació dels mediadors químics. Aquests són els responsables de la simptomatologia. DEFINICIÓ DE REACCIÓ ANAFILÀCTICA Reacció exagerada i nociva de l’organisme sensibilitzat a determinades substàncies que es produeix quan aquests és reintroduïda. Reacció anomenada d’hipersensibilitat immediata o tipus I que hi participen anticossos IgE. REACCIÓ ANAFILACTOIDE Hi ha determinades substàncies que degranulen directament els mastòcits i els basòfils. Es produeix de forma directa, no hi ha cap mecanisme immonulògic. És la pròpia substància la que directament desgranula la simptomatologia és la mateixa. Per diferenciar-les cal mirar si hi ha anticossos IgE La més greu és l’anafilactoide, pq no hi ha manera de saber la substància ETIOLOGIA DE LA REACCIÓ ANAFILACTOIDE - aspirina 2a causa de reacció al.lèrgica dins dels medicaments - administració de sang, contrastos iodats, anestèsics locals - quiste idiatídic transmès pels gossos a l’home. VIES DE PENETRACIÓ DE L’ANTIGEN La via parenteral és la que més reaccions adverses produeixen. Després ve la via digestiva, la inhalatòria, la conjuntival 5 INFERMERIA MEDICOQUIRÚRGICA II El Xoc MANIFESTACIONS CLÍNIQUES I CARACTERÍSTIQUES Produïda pels mediadors químics que ocasionen: 1. permeabilitat capil.lar (extravassació de líquid a l’interstici) 2. vasodil.latació 3. constricció del múscul llis 4. de la secreció pulmonar 5. urticària PELL DIGESTIU RESPIRATORI CIRCULACIÓ 1 Edema: llavis, Diarrea, nàusees, Edema pulmonar i Vasodil.latació llengua, parpelles vòmits de glotis generalitzada 2 Pell vermella i hipovolèmia calenta relativa 3 Dolor abdominal Broncoconstricció i del règim sibilàncies venós 4 cabal cardíac 5 picors hipotensió Els problemes respiratoris provoquen una obstrucció de les vies provocant disnea i cianosis SIGNES DE LA INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA AGUDA (IRA) TIPUS DE SIGNES QUE PODEN APARÈIXER - cutanis - digestius - respiratoris - circulatoris CARACTERÍSTIQUES DE LA CLÍNICA - els signes que apreixeran - la gravetat del quadre clínic - la evolució primària - duració del quadre clínic ÉS IMPREVISIBLE!! SIGNES INICIALS MÉS COMUNS Son els de tipus cutani: - picors - edema difús - urticària - edema parpelles, llevis, llengua PRÒDROM Pot existir, però no surt sempre: - malestar general - vertigen - mareig - ansietat - desorientació 6 INFERMERIA MEDICOQUIRÚRGICA II El Xoc - pèrdua de consciència GRAVETAT DEL QUADRE CLÍNIC La gravetat depèn: · Inici ràpid dels signes (només quan apareixen els signes circulatoris podem parlar de XOC ANAFILÀCTIC) · Presència del xoc anafilàctic · Presència d’IRA · Si es donen les 3 situacions a la vegada EVOLUCIÓ QUE SEGUIRÀ EL PACIENT: Amb els tractament adequat i en el moment oportú aquesta reacció es pot resoldre gairebé sempre. DURACIÓ DEL QUADRE CLÍNIC La duració de la reacció anafilàctic és variable: - els signes cutanis poden durar dies, setmanes... o cedir ràpidament - els signes respiratoris poden durar dies o cedir en pocs minuts - els signes digestius poden durar hores o més d’un dia TRACTAMENT I CURES D’INFERMERIA OBJECTIUS: 1. Inhibir l’alliberació de mediadors químics i produir vasoconstricció ADRENALINA 0’3-0’5 ml diluït en 1000 ml (IM subcutani) Administrar i esperar 10-20 min. i tornar a administrar la mateixa dosis fins que desaparegui signes. Té efectes sobre el cor l’efectivitat de la contracció cardíaca. Efecte cronotrop (sobre el ritme cardíac) Per administrar-la podem fer-ho per la vena femoral, sublingual... Si està a l’hospital el metge ens dirà via EV 2. Retardar l’absorció de l’antigen Com? Infiltrant adrenalina en el punt d’entrada de l’antigen a una dosis menor (0’10’2 ml). Evitar el cap, coll, mans, peus (no és convenient produir vasoconstricció) Col.locar un torniquet per sobre el punt d’entrada. Afluixar el torniquet c/10 minuts durant uns segons i tornar-lo a col.locar. El gel es vasoconstrictor posar-lo a la zona d’entrada de l’antigen. Això és vàlid si veiem al pacient des de l’inici del quadre clínic i va presentant signes progressius, Després no serveix de res 3. Assegurar la permeabilitat de la via aèria Si està inconscient i presenta símptomes d’IRA, posar en decúbit supí, col.locar un tub de Maig i fer hiperextensió del coll. Si té edema de glotis i està fora de l’hospital fer cricotirotomia (clavar un tròquer o una agulla gruixuda antre l’espai de la nou i la cricoides. A l’hospital el metge faria una traqueotomia d’urgència i administrar O 2 a pO2 a < 60 Administrar aminofilina 4. Restablir la volèmia Administrar sèrum cristaloide de 500-2000 ml depenent de l’estat durant la primera hora. Perfusió ràpida per mantenir el volum, la pressió... 7 INFERMERIA MEDICOQUIRÚRGICA II El Xoc 8
