ENFERMEDAD CELIACA ¿QUÉ ES LA INTOLERANCIA AL GLUTEN? HISTORIA

ENFERMEDAD CELIACA
¿QUÉ ES LA INTOLERANCIA AL GLUTEN?
HISTORIA
Las primeras referencias a lo que hoy se conoce como enfermedad celíaca (EC) datan de
hace unos 2.000 años aproximadamente, en que Areteo de Capadocia describió “unos
individuos emaciados con abdomen prominente que eliminaban heces voluminosas y
malolientes”. Pero fue en 1.888 cuando Samuel Gee habló por vez primera de la
afección celíaca (del griego, koilia = vientre), haciendo una brillante descripción clínica
de la misma: “una especie de indigestión crónica que se halla en individuos de
cualquier edad, pero que afecta principalmente a niños entre 1 y 5 años. Los signos de
la enfermedad se observan en las deposiciones blandas (pero no en las líquidas),
voluminosas y pálidas. El comienzo de la enfermedad es habitualmente progresivo. La
caquexia es prácticamente constante. El vientre es especialmente blando y
frecuentemente distendido”.
A partir de entonces han sido constantes las aportaciones al conocimiento de la
enfermedad. Así, Dicke, en 1.950 definió el papel tóxico del gluten del trigo en los
niños con EC. Posteriormente, Shiner y Sakula, en 1.957 desarrollaron la técnica de
biopsia intestinal peroral, lo que les permitió definir las
lesiones histológicas típicas de la EC. En 1.969, la Sociedad Europea de
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (EPSGAN) estableció los criterios para
diagnosticar la EC, en los que se exigía la práctica de tres biopsias. Por último, en 1.989
de nuevo se reúnen expertos de la EPSGAN, llegando al consenso por el cual una sola
biopsia podría ser suficiente para el diagnóstico de EC en determinados casos.
DEFINICIÓN
La EC consiste en una intolerancia permanente al gluten de la dieta, que cursa con una
lesión severa de la mucosa del intestino delgado superior, dando lugar habitualmente a
una serie de signos clínicos y/o funcionales de malabsorción, pero también a
signos/síntomas extradigestivos. La retirada del gluten de la dieta va seguida de una
reparación de las lesiones intestinales, así como de la desaparición de los signos clínicos
o funcionales, y la reintroducción del gluten en la dieta se sigue de la reproducción de
las lesiones anatómicas con o sin reaparición de los signos/síntomas clínicos.
ETIOPATOGENIA
Ya se ha comentado el papel fundamental del gluten en el desarrollo de la EC. El gluten
es una partícula presente en diversos grupos de cereales (trigo, cebada, centeno y
probablemente en la avena). Pues bien, existe un componente de naturaleza proteica en
el gluten del trigo (la gliadina) y en el gluten de la cebada, centeno y avena (otras
prolaminas), que son los responsables de los efectos adversos de estos cereales sobre los
pacientes celíacos.
Hoy día, la etiología de la EC permanece desconocida. Se han postulado diversas teorías
para intentar explicar los mecanismos patogénicos de la EC y dar respuesta a diversas
preguntas: ¿por qué aparece en unos individuos y no en otros? ¿ por qué un individuo se
hace celíaco en un determinado momento de su vida?...
La teoría hoy día más aceptada es de tipo multifactorial, en la que se consideran una
confluencia de factores de diversa índole: ambientales, inmunológicos, genéticos.
Sin duda factores de tipo ambiental son de suma importancia; de hecho, la EC se
producirá en un individuo predispuesto una vez que ingiera alimentos que contengan
gluten.
La influencia ambiental explicaría por qué existe una discordancia importante en
gemelos homocigotos para la presencia de enfermedad, así como por qué en algunos
países está cambiando la incidencia de EC en los últimos años. Asimismo también
parece que algún factor de tipo ambiental podría ser que actuara a modo de “gatillo” en
un momento dado y ponga en marcha determinados mecanismos responsables de la
aparición de la EC. En este sentido, se ha barajado el papel de alguna infección de
origen vírico (concretamente, un adenovirus).
Los factores de tipo genético son quizá determinantes para la presencia de enfermedad.
Hoy se sabe que entre los familiares de primer grado de celíacos, la EC puede estar
presente entre un 7-10 %, llegando entre gemelos homocigotos, en algún estudio, hasta
un 70 % de concordancia para la presencia de EC. Por otra parte, se sabe que la EC se
asocia a determinados antígenos del sistema mayor de histocompatibilidad (sistema
HLA de clase II; DR3-DQ2). Concretamente, el heterodímero HLA
DQA1*0501/DQB1*0201 está presente hasta en un 87 % de los celíacos, frente a su
presencia en un 27% de los individuos no celíacos.
También están implicados factores inmunológicos. Se conocen determinados tipos de
anticuerpos que se encuentran presentes en pacientes celíacos y constituyen importantes
marcadores de la enfermedad. Pero el papel que puedan desempeñar en el desarrollo de
la misma es menos claro. Se ha descrito la presencia de anticuerpos antigliadina (AGA),
antirreticulina (ARA), antiendomisio (AEA) y, últimamente, los modernos
antitransglutaminasa tisular (tTGA). Se cree que en la mucosa intestinal se formarían
estos anticuerpos que, al reaccionar con sus sustratos, darían lugar de forma cruzada a la
aparición de inmunocomplejos, que activarían la cascada del complemento y originarían
la lesión tisular intestinal. Los pacientes celíacos también pueden presentar anticuerpos
frente a otras proteínas de origen alimentario: huevo, leche, soja, etc., probablemente
debida a un aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal.
Es importante tener presente que estos anticuerpos pueden detectarse en otras
enfermedades
intestinales, en parientes de celíacos e individuos asintomáticos con mucosa intestinal
normal.
HISTOPATOLOGIA
Las lesiones histológicas se producen en el intestino delgado, afectando principalmente
a los tramos proximales del mismo y en menor proporción, a las partes distales. La
lesión varía de unos individuos a otros y en función de la gravedad de la EC. Aparece de
forma gradual, evolucionando desde la normalidad hasta la lesión típica, consistente en
una atrofia severa de las vellosidades intestinales, con criptas hiperplásicas.
También puede haber otras alteraciones, como infiltrado inflamatorio en la lámina
propia y aumento de linfocitos intraepiteliales. La lesión tiene carácter uniforme,
aunque cuando se retira el gluten de la dieta y, sobre todo, durante la provocación,
puede ser parcheada. Todo los cambios desaparecen por completo al retirar el gluten de
la dieta y reaparecen cuando se reintroduce.
Es muy importante tener presente que los cambios descritos, si bien son típicos, no son
patognomónicos de EC, sino que pueden estar presentes en otras entidades: intolerancia
a proteínas de leche de vaca y otras proteínas alimentarias, giardiasis, gastroenteritis
aguda, etc. Por lo cual, es de gran importancia poner estas alteraciones en relación con
el gluten de la dieta, mediante la retirada de la dieta y posterior provocación.
EPIDEMIOLOGIA
La EC junto con la fibrosis quística son los dos síndromes malabsortivos más frecuentes
en países desarrollados. Es difícil precisar la frecuencia de EC y se sabe que varía entre
distintos países, incluso muy próximos desde el punto de vista geográfico, social,
cultural,...
La incidencia global en Europa se estima en 1:1.000 RN vivos, variando desde 1:300 en
Irlanda, hasta 1:4.000 en Dinamarca. En España se han dado cifras de prevalencia de
1:2.000
RN vivos. Sin embargo, estudios de cribaje (mediante determinación de marcadores
serológicos en donantes sanos o búsqueda activa en poblaciones de riesgo), aportan
cifras de
prevalencia notablemente más altas, llegando en algún estudio hasta el 1:150-200 RN
vivos.
Ya se ha comentado que hay una agrupación familiar, de manera que hasta un 10% de
los familiares de primer grado de pacientes celíacos, podrían tener también lesiones
intestinales compatibles, aun estando asintomáticos. Por otro lado, también se conoce
que determinados colectivos de personas son más susceptibles para la EC: los pacientes
con Diabetes mellitus insulino-dependientes, las personas afectas de Sd. de Down, de
déficit aislado de IgA, de diversas conectivopatías (artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, tiroiditis autoinmune),...
En la década de los ochenta se comunicó por varios autores una disminución en la
incidencia de EC pediátrica en algunos países europeos. Sin embargo, hoy se sabe,
gracias a los tests serológicos, que lo que se pensó que era un descenso en incidencia,
realmente fue un cambio en la forma de presentación de la enfermedad, apareciendo
aumento en el diagnóstico de formas oligo o monosintomáticas, con un aumento en la
edad de diagnóstico y un aumento real de los casos diagnosticados (gracias a una
búsqueda activa).
Parece que hay diversos factores que influirían en la forma y edad de presentación de la
EC. En este sentido se apunta cierto efecto protector frente a la EC que tiene la
frecuencia y prolongación de la lactancia materna. Asimismo, parece que el tipo de
alimentación también puede tener importante papel en el desarrollo de la EC; de tal
manera que se ha constatado que en poblaciones donde se consume grandes cantidades
de trigo y otros cereales implicados, la prevalencia de EC es notablemente mayor.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Ya hemos hablado del polimorfismo clínico de la EC. Actualmente se reconocen
globalmente las siguientes formas clínicas:
A) Formas sintomáticas: dentro de estas, los pacientes pueden ser englobados en dos
grupos:
1.- Forma clásica: Probablemente sea la forma más frecuente todavía. Se
diagnostica
sobre todo en niños por debajo de 5 años de edad y suele manifestarse como un
síndrome de
malabsorción: diarrea prolongada, vómitos, anorexia, irritabilidad, hipotonía muscular,
pérdida o estancamiento de peso,... En poco tiempo desarrollan el llamado “hábito
celíaco”: niño triste e indiferente, huraño, con escaso panículo adiposo, nalgas
aplanadas, masas musculares hipotróficas, abdomen prominente, piel pálida, signos
carenciales,...
En este grupo de edad, sobre todo en los más pequeños, puede debutar la EC con un
cuadro severo de deshidratación hiponatrémica, con edemas (secundariamente a la
hipoalbuminemia), hemorragias cutáneas, digestivas o a otros niveles (como
consecuencia del déficit de vitamina K), tetania hipocalcémica, gran distensión
abdominal y severa malnutrición. Es lo que se conoce como “crisis celíaca”, cuadro
amenazante para la vida si no se trata de manera adecuada. Este episodio puede aparecer
en cualquier momento de la evolución, tanto en el inicio como a lo largo de la
enfermedad si no se hace un diagnóstico y tratamiento adecuados. Pero con mucha
frecuencia viene precipitado por un cuadro infeccioso, tanto digestivo como
extradigestivo.
2.- Formas oligo o monosintomáticas: Hoy se reconocen muchas
manifestaciones clínicas que antaño de ninguna manera harían pensar en el diagnóstico
de EC. Son formas que cursan con uno o pocos síntomas reconocidos por los pacientes,
muy distintos al síndrome de malabsorción clásico descrito más arriba.
Así, puede ser síntoma de EC el hipocrecimiento con retraso en la edad ósea, sin
síntomas digestivos. También una anemia ferropénica refractaria al tratamiento debería
inducir a pensar en una EC. La hipoplasia del esmalte dental es de las manifestaciones
más constantes (referida hasta en un 30% de los celíacos) y, sin embargo, poco
detectada. Las ulceraciones orales, glositis y queilitis angular, sobre todo cuando son
recurrentes, pueden ser el único síntoma de EC. También artralgias recurrentes o
persistentes con o sin artritis aparecen como consecuencia de intolerancia al gluten. Se
han descrito casos cuya única manifestación suponía una elevación discreta y
persistente de enzimas hepáticos (GOT, GPT). El retraso puberal, retraso de la
menarquia pueden ser manifestaciones de EC en adolescentes.
También se ha descrito la disminución de la fertilidad, así como los abortos
recurrentes.
Otros síntomas/signos de EC, descritos en adultos son: osteomalacia grave, secundaria
malabsorción; alteraciones neurológicas varias (demencia precoz, epilepsia con
calcificaciones occipitales bilaterales, algunos síndromes cerebelosos,...).
Evidentemente, para hablar de manifestaciones de EC en todos estos casos, deben tener
lesiones histológicas compatibles que se han puesto en relación con la ingesta de gluten.
B) Forma silente: Serían aquellos individuos que sin tener síntomas, sin embargo
presentan severas alteraciones histológicas en la mucosa intestinal que desaparecen al
retirar el gluten de la dieta y reaparecen al reintroducirlo.. Son personas detectadas por
pertenecer a los grupos de riesgo comentados previamente.
C) Forma latente: Correspondería a aquellos individuos que con dieta libre, tengan o
no síntomas reconocidos, muestran una mucosa intestinal normal, pero en algún
momento posterior desarrollarán una atrofia de vellosidades intestinales que se
recuperará y reaparecerá con la retirada y reintroducción del gluten en la dieta,
respectivamente.
DIAGNOSTICO
El primer paso en el diagnóstico, supone una historia clínica y exploración física
cuidadosas, las cuales nos permitirán sospechar la EC, sobre todo en los casos más
típicos.
Pero debido al gran polimorfismo clínico de la EC, pretender diagnosticarla únicamente
en base a datos clínicos o analíticos es hoy por hoy inaceptable. El único procedimiento
universalmente aceptado como diagnóstico de EC, es la biopsia de mucosa de intestino
delgado superior, en las proximidades del ángulo de Treitz.
Sí son de inestimable ayuda la determinación de anticuerpos relacionados con la EC
(AGA, AEA, tTGA), que han demostrado tanto una sensibilidad como especificidad
muy elevadas. Para los AGA se han comunicado una sensibilidad y especificidad que
varía según
distintos estudios, entre un 52 y 99 % y un 65 y 100 %, respectivamente. Respecto a los
AEA, las cifras comunicadas de sensibilidad y especificidad oscilan entre el 90 y 100
%. En cuanto a los tTGA, hay poca experiencia aún, pero los resultados parecen
prometedores.
Según estos datos, la sensibilidad y especificidad, aunque elevadas, no son del cien por
cien (existen falsos positivos y falsos negativos), por lo cual no deben ser utilizados
como único criterio diagnóstico de EC.
Sí son muy útiles para seleccionar aquellos pacientes que van a ser sometidos a biopsia,
así como el momento de realizarla durante el control de la enfermedad (la segunda
biopsia se realizará con anticuerpos negativos y la tercera con anticuerpos positivos), ya
que la presencia y ausencia de estos marcadores serológicos, corren de forma más o
menos paralela a la lesión intestinal.
Ya se ha comentado más arriba la relación entre EC y el sistema HLA de clase II; sin
embargo hasta la fecha, no se conoce el papel que pueda jugar el tipaje HLA en el
diagnóstico de EC. Podría suponer una ayuda más de laboratorio, especialmente útil en
aquellos casos con lesiones histológicas o patrones serológicos no determinantes; casos
de EC latente; en pacientes en los que no sea posible realizar biopsia, sobre todo si están
presentes marcadores serológicos; en estudios familiares en los que un patrón HLA no
celíaco podría evitar una biopsia.
Debido a todo esto y, como se apuntó al principio de este apartado, el diagnóstico hoy
día pasa por la obligada realización del estudio histológico de intestino delgado.
En 1.969, la EPSGAN elaboró unos criterios diagnósticos, considerados “clásicos”, que
contemplan la realización de tres biopsias seriadas:
- la primera en el momento en que se sospecha la enfermedad, mientras el paciente
toma gluten todavía. En esta biopsia, deben aparecer lesiones compatibles, ya
descritas.
- La segunda biopsia se realiza al menos a los dos años de estar bajo una dieta sin
gluten y el resultado deberá ser una mucosa intestinal completamente normal.
- La tercera biopsia se realizará tras una reintroducción controlada de gluten en la
dieta (provocación). Esta provocación no se debe hacer antes de los 6 años de vida
(puede dañar el esmalte dental de forma permanente) ni durante el brote de
crecimiento puberal (puede afectarse la talla definitiva). El momento de realizarla
es variable. Lo haremos cuando se constaste una reaparición del cuadro clínico o se
hagan positivos los tests serológicos. En cualquier caso, si no hay recaída clínica ni
serológica, sería conveniente la realización de la biopsia antes de los dos años de la
provocación (algunos autores recomiendan hacerla a los seis meses).
Si un paciente cumple estos criterios, sería considerado celíaco de forma definitiva. Y,
porconsiguiente, puesto en régimen sin gluten de por vida.
En 1.989, en vista de la gran experiencia adquirida en el manejo de la EC, así como por
la falta de cumplimiento de estos criterios por parte de un buen número tanto de
médicos como de pacientes, la EPSGAN elaboró los denominados “criterios
modificados”, según los cuales, la demostración de la lesión histológica característica
mientras el paciente consume gluten, así como la remisión de la sintomatología tras la
retirada del mismo de la dieta, serían los requisitos mínimos para establecer el
diagnóstico de EC. Además sería necesario una segunda biopsia en aquellos pacientes
asintomáticos, para comprobar la normalización de las lesiones.
Según estos criterios, aquellos pacientes con cuadro clínico típico y tests serológicos
positivos, en los que la biopsia muestra lesión compatible, y la instauración de un
régimen sin gluten va seguido de remisión clínica evidente y negativización de los
marcadores serológicos, podrían ser diagnosticados de celíacos de forma definitiva, sin
necesidad de provocación y biopsia posterior. De cualquier forma, dada la frecuencia de
formas atípicas, sería deseable la segunda biopsia en todos los casos, que nos confirme
una normalización de la mucosa intestinal.
Siguiendo estos criterios modificados sí sería necesaria la provocación en los siguientes
supuestos: a) cuando no se hizo biopsia inicial o el resultado no fue del todo
concluyente; b) en los casos en que la primera biopsia se realizó antes de los dos años
de edad; c) en países con elevada incidencia de enfermedades intestinales de otro
origen; d) en adolescentes que pretenden abandonar la dieta sin gluten.
TRATAMIENTO
El tratamiento fundamental y único de la EC consiste en establecer un régimen
alimenticio exento de gluten, que será mantenido de por vida. El mantener este régimen
de por vida no es tarea fácil, por lo que habrá que contar con la colaboración tanto del
paciente como de los familiares.
Al inicio, puede ser necesario un tratamiento de recuperación dietética, con suplementos
vitamínicos y minerales, supresión de determinados nutrientes (lactosa, proteínas de
soja, leche de vaca, huevo,...), aporte calórico extra,... Estas medidas, en cualquier caso
han de ser individualizadas.
La respuesta a la dieta sin gluten suele ser muy llamativa en la edad pediátrica,
mejorando en poco tiempo el estado de ánimo y el apetito, recuperando el peso y
desapareciendo los síntomas digestivos. En el adulto, la respuesta es meno espectacular,
probablemente porque los síntomas tampoco eran especialmente floridos.