INFORME ADH GUIA GEST Enero Abril Z. Oriente MOD

Bucaramanga, Mayo 11 de 2.015
Doctor
YENSON ARLEY ARDILA ROMERO
Jefe de Zona Oriente
INSTITUTO DE SALUD DE BUCARAMANGA
E.
S.
D.
Me permito hacer entrega del informe de Auditoría Médica y de Calidad, en la que se
evaluó la aplicación de guías de manejo de Programa de Control a la Gestante de Bajo
Riesgo, por medio de la revisión de los registros de historia clínica realizadas por
Médico y enfermería, generados en la atención de esta actividad de Promoción y
Prevención, en los meses de Enero a Abril de 2015 en los Centros de Salud: Rosario,
Morrorico, Concordia, Uimist, ubicados en las Zona Oriente.
Para la evaluación de la adherencia a la guía mencionada, se tomaron en cada Centro
de Salud, Historias Clínicas de primera vez y de seguimiento, realizada por Médico y
Enfermera, aplicándose el instrumento de evaluación con que cuenta la ESE ISABU. Se
realizo evaluación de enfermería por la Coordinadora de Maternidad Segura con la
participación de las priofesionales y los médicos en la modalidad de pares con el
acompañamiento de auditor medico.
CONTROL GESTANTES BAJO RIESGO
Se evaluaron 49 historias clínicas de las cuales correspondían a 35 historias de ingreso
y 14 a historias de seguimiento.
El indicador se obtiene de la siguiente forma:
Suma puntaje obtenido de historias evaluadas/ Puntaje ideal de historias evaluadas
multiplicado por 100.
A continuación se tabulan los puntajes obtenidos, los cuales se pueden confrontar con
el instrumento de evaluación que en medio magnético se anexa al presente informe.
HISTORIAS EVALUADAS
ENFERMERIA
1ª VEZ
(20)
97.3%
SEGUIMIENTO (8)
96.8%
TOTAL
(28)
97%
CALIDAD ADMINISTRATIVA
ADHERENCIA A LA GUIA
82.4%
80.7%
81.5%
CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA
89.8%
88.7%
89.2%
HISTORIAS EVALUADAS MEDICO
1ª VEZ
(15)
91%
SEGUIMIENTO (6)
92.0%
TOTAL
(21)
91%
89%
91.0%
90,0%
90,0%
91.5%
90,7%
CALIDAD ADMINISTRATIVA
ADHERENCIA A LA GUIA
CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA
A continuación se detallan hallazgos de no conformidad detallado por profesional:
Centro
Salud
Profesional
N°
HC
%
PROM
Cal % Adh
Adm Estricta Hallazgos no conformes
MORRORICO
ANGELICA MARIA
HOYOS MONTT
8
99.3%
84.8%
ROSARIO
CAROLINA
SANCHEZ
TRISTANCHO
7
80%
78.1%
LIGIA MANTILLA
RAMIREZ
6
99.1%
69%
CONCORDIA
NO SE EVIDENCIA REGISTRO DE ORDEN DE
MULTIVITAMINICOS, NO HAY CANALIZACION A CURSO
PARA LA PREPARACION A LA MATERNIDAD. TIENE
REGISTRO DE VACUNACION EN FORMATO DE NOTAS
DE ENFERMERIA. ES IMPORTANTE REGISTRAR
MOVIMIENTOS FETALES MAS AUN CUANDO LA FCF NO
ES AUDIBLE PARA DESCARTA POSIBILIDADES DE OBITO
FETAL. NO SE EVIDENCIA REGISTRO DE EDUCACION EN
LM, PF. NO HAY REGISTRO DE LA FC. NO HAY REGISTRO
DE LA CALIDAD DEL PEZON PARA LA LM. NO HAY
REGISTRO EN CURVA DE GANANCIA DE AU. NO HAY
REGISTRO DE LA PARIDAD. SE DEBE FORTALECER MAS
LA EDUCACION HACIA LOS CUIDADOS GENERALES EN EL
EMBARAZO Y NO CENTRARSE SOLAMENTE EN LOS
SIGNOS DE ALARMA Y DE PELIGRO. NO HAY REGISTRO
DE TOLERANCIA A MULTIVITAMINICOS.
SE DEBE INDAGAR SOBRE SIGNOS DE ALARMA Y DE
PELIGRO Q VAYAN MAS ALLA DEL SANGRADO, BRINDAR
EDUCACION INTEGRAL EN CUIDADOS DEL EMBRARAZO.
AL EXAMEN FISICO SE DEBEN TENER EN CUENTA
DETALLES COMO LA CALIDAD DEL PEZON PARA LA LM,
AL EVALUAR ABDOMEN SE DEBE TENER EN CUENTA
EVALUAR AU Y FCF INDIFERENTEMENTE DE SI SE PUEDE
AUSCULTAR, EN GENITALES AVALUAR PRESENCIA DE
LEUCORREAS, INDAGAR POR LA TOMA Y TOLERANCIA
DE MULTIVITAMINICOS, ORDENO SULFATO FERROSO A
GESTANTE DE 13 SEM, INDICAR Q ANTE SIGNOS DE
ALARMA ASISTA AL HLN O UIMIST. NO HAY REGISTRO
DE LA PARTE SUJETIVA EN LA HC, SE DEBE REGISTRAR
AU, FCF, DOLORES A LA PALPACION, MANIOBRAS DE
LEOPOL, NO HAY REGISTRO EN LAS CURVAS DE AU Y
GANANCIA DE PESO. PCTE CON EG DE 17 SEM ENVIAN
TEST OSULLIVAN Q SE DEBE TOMAR EN SEMANA 24 A
28.
NO HAY REGISTRO DE LA PARTE SUBJETIVA DE LA HC,
NO HAY REGISTRO DEL ESTADO GENERAL DE LA PCTE,
EN LA FC SE DEBE REGISTRAR EL DATO DE LA
GESTANTE, REGISTRAR CON MAS DETALLE LOS
HALLAZGOS DEL EXAMEN FISICO A NIVEL ABDOMINAL
REGISTRAR FCF, MF, DOLOR; NO SE ORDENO
CARBONATO DE CALCIO, NO HAY REGISTRO DE TOMA Y
TOLERANCIA DE MULTIVITAMINICOS, SE DEBE
REGISTRAR CULAES SON LOS SIGNOS DE ALARMA Y DE
PELIGRO POR LOS Q LA USUARIA DEBE ASISTIR A URG
HLN O UIMIST, NO HAY REGISTRO DE LA CURVA DE
GANANCIA DE PESO, SE DEBE REGISTRAR LA PARTE
EDUCATIVA EN LA INTEGRALIDAD DE CUIDADOS DEL
EMBARAZO. NO HAY CANALIZACION AL CURSO PARA LA
MATERNIDAD. NO SE ORDENO MULTIVITAMINICOS.
NO HAY REGISTRO DE LA PARTE SUBJETIVA DE LA HC,
NO HAY FECHA DE PROGRAMACION DEL PROXIMO
CPN. NO HAY REGISTRO DE LAS MANIOBRAS DE
LEOPOLD. SE EVIDENCIA GESTANTE CON BAJO PESO Y
NO HAY EVIDENCIA DE EDUCACION NUTRICIONAL Y
CANALIZACION A VX POR LA MISMA.
EN EL REGISTRO DE LA FORMULA OBSTETRICA NO
TUVO EN CUENTA INCLUIR EL EMBARAZO ACTUAL, LA
EG NO ESPECIFICA DE DONDE SE TOMA (FUR O ECO),
NO HAYA CANALIZACION A CURSO PARA LA
MATERNIDAD, SE DEBE FORTALECER LA EDUCACION A
LA GESTANTE DE MANERA INTEGRAL EN TODO LO
REFERENTE AL EMBARAZO. AL EXAMEN FISICO
ESPECIFICAR CALIDAD DEL PEZON, REGISTRAR
PRESENCIA DE MF, NO HAY EVIDENCIA DE ORDEN DE
CARBONATO DE CALCIO. UNA PCTE REFIRIO
LEUCORREA NO SE ORDENO FFV, SE DEBE FORTALECER
LA EDUCACION EN LO REFERENTE A LOS SIGNOS DE
ALARMA Y DE PELIGRO E INDICAR A DONDE ASISTIR
ANTE ELLOS, SE DEBE INDAGAR A PROFUNDIDAD SI HAY
PERDIDAS VAGINALES UNA PCTE REFIRIO SUSPENDER
MICRONUTRIENTES NO SE EVIDENCIA EN LA HC OTRAS
INDICACIONES REFERENTE A LA TOLERANCIA DE LOS
MISMOS.
UIMIST
LAURA SISA URIBE
7
98.5%
93.5%
ROSARIO
JOSE A DAZA
7
100%
91%
FALTO SIGNOS DE ALARMA PARA PREECLAMPSIA,
TACTO VAGINAL, LLENAR CURVA DE PESO, SIN %
PESO/TALLA
MORRORRICO
ANA M RIBERO
7
100%
95%
EN MOTIVO DE CONSULTA UTILIZA SIGLAS NO
CONVENCIONALES. FALTO ANOTAR PARIDAD (1 HC)
UIMIST
JUAN P
BERMUDEZ
80%
LETRA
MUY
ILEGIBLE.
DILIGENCIAMIENTO
INCOMPLETO DE % PESO/TALLA, SIGNOS VITALES,
DESCRIPCION DE PARACLINICOS Y VALORACIONES
SOLICITADAS
7
80%
Se evidencia falencias en el registro de la educación que se brinda a las gestantes en
lactancia materna, planificación familiar, signos de alarma y de peligro, ingesta y
tolerancia a multivitamínicos y cuidados generales del embarazo, vacunación, no se
tiene en cuenta si la gestante ya fue valorada por nutrición, odontología y psicología;
no hay diligenciamiento permanente del incremento de la AU y Ganancia de Peso en
la curva. El análisis del examen físico no está relacionado con los hallazgos del examen
físico y registran allí resultados de exámenes de laboratorio y ecografías.
CUADRO DE HISTORIAS CLINICAS CON APLICACION ESTRICTA DE LAS GUIAS
En el siguiente cuadro se relacionan los hallazgos correspondientes a aplicación
estricta de las guías técnicas, considerando que aplicaron estrictamente la guía, las
historias que tuvieron un cumplimiento óptimo o sea mayor o igual a 90%. Una cosa es
la adherencia global a la guía y otra es la adherencia estricta a la guía, indicador que es el que
solicita la resolución 734 de 2.013, el cual se calcula como se indica más abajo.
La información consignada en el cuadro puede ser confrontada con el instrumento de
evaluación que se anexa en medio magnético.
CONCEPTO / ENFERMERIA
CONTROL A LA GESTANTE
OPTIMO
12
ACEPTABLE
7
DEFICIENTE
9
CONCEPTO / MEDICO
CONTROL A LA GESTANTE
OPTIMO
13
ACEPTABLE
6
DEFICIENTE
2
El indicador de evaluación de aplicación estricta de guías de manejo, para cada uno de
los programas revisados se calcula de la siguiente manera:
Numero de guías de atención con calificación optima/número de guías revisadas.
De acuerdo con lo anterior, los indicadores obtenidos serían los siguientes:
Indicador de evaluación estricta a la guía:
N° HC con cumplimiento > 90 % (25) X 100 = 51.0%
N° HC total evaluadas (49)
RECOMENDACIONES
1.- Socialización de resultados de auditoria en el comité de calidad para que sean
evidenciados ante el personal asistencial de enfermería y poder establecer plan de
mejoramiento inmediato.
2.- Mejorar el registro de la HC en lo referente la EG y paridad de la pcte, al examen
físico verificar la calidad del pezón para definir si es apto o no para la LM y brindar
educación al respecto, a nivel abdominal registrar FCF, AU, Maniobras de Leopold,
Movimientos Fetales, dolor; a nivel vaginal indagar por perdidas vaginales (Liquido
Amniótico o Sangrados), indagar por presencia de Leucorrea, en las extremidades
verificar presencia de pulsos periféricos y edemas.
3.- En el análisis se debe hacer una ampliación de los hallazgos del Examen Físico, los
reportes de laboratorios y de ecografías se deben registrar por la parte posterior de la
HC de Ingreso a CPN al igual que la ganancia de peso e incremento de AU, indagar por
la toma y tolerancia de multivitamínicos.
4.- Mejorar el registro de la parte educativa en la HC, en cuanto a los cuidados en el
embarazo, planificación familiar, lactancia materna, cuidados del recién nacido, signos
de alarma y de peligro, registro de ganancia de AU y Peso en la curva, canalización a
cursos para la maternidad y paternidad responsable, indicaciones nutrionales.
5.- Recordar que según el modelo de BRO adoptado por la ESE ISABU, indica ordenar
Acido Fólico hasta la semana 12 de gestación y el Sulfato Ferroso desde la semana 16
hasta terminar el embarazo, Carbonato de Calcio durante todo el embarazo. Es
importante recordar que el Test Osullivan debe tomarse entre la semana 24 y 28 de la
gestación para que su resultado sea óptimo y que se debe ordenar una serología y
ecografía en cada trimestre de la gestación.
6.- Resocialización del Modelo de Bajo Riesgo Obstétrico por parte de la Coordinación
de Maternidad Segura.
Se anexa en medio magnético, los instrumentos de evaluación diligenciados en donde
se consignaron las inconsistencias observadas, en las que puede observarse los datos
correspondientes a la historia clínica revisada, tales como número de identificación,
nombre del paciente, médico que realizó la consulta y los hallazgos realizados en cada
una de las historias
Cordialmente,
CRISTIAN OÑORO CONSUEGRA
Médico Auditor
FRANCIA MARCELA ROMERO PLATA
Coordinadora Maternidad Segura
Copia: Hernan Delgado Centeno – Jefe oficina de Calidad y Auditoria