1.1.- PPT: MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO

Manejo práctico
del paciente
hipertenso severo:
Dr. Pedro Serrano
www.telecardiologo.com
Móvil: 654 690084
HCUZ “Lozano Blesa”
2009
ÍNDICE DE LA PRESENTACIÓN:
1.- Introducción.
2.- Algunos conceptos básicos
sobre el tratamiento antihipertensivo.
3.- Situaciones especiales.
4.- Guías clínicas.
5.- Errores más frecuentes en el manejo de los
pacientes con HTA.
6.- Últimas provocaciones.
1
Introducción:
Funciones asistenciales
MAP en la HTA:
-
del
Cribado de la HTA.
Diagnóstico.
Evaluación clínica.
Evaluación del riesgo cardiovascular.
Tratamiento.
Seguimiento indefinido.
Interrelación con otros niveles asistenciales.
Derivación del MAP en la HTA (1):
Derivación a consulta de HTA:
* Sospecha de HTA 2aria no farmacológica.
* HTA refractaria o resistente (una vez descartado
el efecto de “bata blanca”).
* HTA durante el embarazo.
Derivación a cardiología:
* HTA y cardiopatía isquémica.
* HTA e insuficiencia cardiaca.
* HTA y severa hipertrofia ventricular izquierda.
* HTA y arritmias severas.
* HTA y síncope.
Derivación del MAP en la HTA (2):
Derivación a consulta de nefrología:
* HTA asociada a insuficiencia renal crónica
(creatinina >2 mgr/dL) y/o anomalías de la función
renal (hematuria, proteinuria >0,5 gr/día).
Derivación a urgencias:
* Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas.
* Tratamiento de las emergencias hipertensivas.
2
Algunos conceptos básicos
sobre el tratamiento
antihipertensivo.
Tratamiento antihipertensivo:
El Feo:
El Bueno:
ARA-2
IECA
Calcioantag.
Diurét. dosis bajas
Betabloq.
Aliskirén?
El Malo:
Dieta
Ejercicio
Otras MHD.
NTG/AAS/estat.
Evitar AINES
Que el paciente
aprenda a tener
la TA controlada:
Información por escrito
Doxazosina
Diurét. dosis altas
Antialdosterónicos
Minoxidil
Moxonidina
Hidralazina, otros
Meta-análisis de Estudios (Trialist Collaborations)
29 ensayos, 162.341 participantes, seguimiento: 2-8,4 años
(700.000 pacientes-año)
IECA ó Calcioantagonista v.s. Placebo:
estudios, 25.711 participantes, 3.548 eventos mayores.
9
Diferentes objetivos de TA:
5 estudios, 21.982 participantes, 1.191 eventos mayores.
ARA II v.s. Tto control:
estudios, 16.791 participantes, 2.478 eventos mayores.
4
IECA, Ca-antag o diuretico o betabloqueante:
16 estudios, 101.228 participantes, 10.131 eventos mayores.
Blood pressure lowering treatment trialists´colaboration. Lancet 2003;362:1527.
Conclusión del “Trialist Collaborations”
Todos los grupos farmacológicos reducen
significativamente los eventos comparados
con placebo.
Mayor reducción de eventos con mayor
reducción de TA.
Entre los grupos farmacológicos: No hay
diferencias en ACV, enf. Coronaria, eventos
CV mayores, muertes CV, mortalidad total.
No estudian: diabetes, nefropatía, fallo renal,
nuevos casos de diabetes.
% de uso de otros antiHTA
en los ensayos clínicos
33%
ANBPS
COOPE
EWPHE
HOT  80
HOT  90
INSIGHT
MAPHY
MRC I
MRC II
NORDIL
SHEP
STOP-1
STOP-2
SYST-EUR
VA
Promedio
93%
35%
76%
60%
54%
48%
34%
51%
52%
45%
66%
55%
41%
100%
56%
0
20
10
% de Pacientes
30
40
50
60
70
80
90
100
Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35
Reducción Media de Presión Arterial
en Estudios de Morbilidad y Mortalidad
200
190
180
170
160
150
PA 140
(mmHg)130
120
110
100
90
80
70
60
194
176
170
173
168
167
162
152
159
152
152
144
146
142
138
105
104
98
134
99
84
89
81
138
105
91
85
133
82
87
92
88
79
74
77
Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178-180
79
Todos los fármacos producen una buena
respuesta antihipertensiva en el 40-60 % de los
hipertensos.
La monoterapia
hipertensos.
controla
a
<30%
de
los
Alcanzando los mismos niveles de TA los
antihipertensivos proporcionan un grado similar
de protección cardiovascular (Staessen J Hypertens
2003;21:1055)
No hay acuerdo del antihipertensivo a proponer
en la terapia inicial.
3
Situaciones especiales.
Pacientes Diabéticos:
(el 50% fallecen por IAM)
* Se recomienda la utilización de IECA o ARA-II siempre
que se pueda. Telmisartán mejora el perfil metabólico.
* Betabloqueantes: carvedilol no empeora y nebivolol
mejora glucemia en diabéticos (los otros pueden
empeorarlas).
* Diuréticos: Furosemida y HCTZ 50/día empeoran el perfil
metabólico. Torasemida y otras tiazidas a dosis
bajas, no.
* Doxazosina mejora la tolerancia a la glucosa.
Objetivos: <130/80
Incidencia de DM:
Diuréticos y/o betabloqueantes v.s.
IECA/ARA-2 y/o calcioantagonistas
RR DM
%
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40
CAPPP INSIGHT LIFE SCOPE INVEST ALLHAT ALLHAT HOPE CHARM
captop nifedip losart cande nifedip amlod lisinop ramip PRES
candest
Menor incidencia de DM (14-40%)
en hipertensos tratados con “nuevos” fármacos
Pacientes con Nefropatía o
microalbuminuria
(diabética o no)
IECA y mejor ARA II siempre que se pueda, ya
que disminuyen la microalbuminuria.
Manidipino y barnidipino: únicos calcioantagonistas
que disminuyen la microalbuminuria.
Indapamida: único diurético que disminuye la
microalbuminuria, a dosis de 1,5 mgr/día.
Objetivos: <120/70, o al menos <130/80
Pacientes con
riesgo de Fibrilación Auricular:
En ACxFA pre y post cardioversión eléctrica,
la utilización de IECA ó ARA-II parecen
prevenir la aparición de ACxFA.
Para control
hipotensor:
de
frecuencia
+
efecto
betabloqueantes > diltiazem > verapamil.
Pacientes con
Cardiopatía isquémica:
IECA/ARA-II, betabloq., estatinas y AAS
dosis bajas evitan mortalidad y eventos CV.
Nitroglicerina (parche) reduce la isquemia.
Calcioantagonistas reducen la isquemia.
Pacientes con Ictus:
prevención de recidivas
(hasta 10%/año)
Se recomienda la utilización de:
* Perindopril + indapamida (estudio Progress
en pacientes con ictus/AIT no seleccionados).
* Eprosartán (estudio MOSES en ictus en hipertensos
tratados).
Pacientes con
Enf. Vascular periférica:
Usar
preferentemente
fármacos
vasodilatadores:
- IECA ó ARA-II.
- Amlodipino / dihidropiridinas.
- Carvedilol, por su efecto alfabloqueante.
- Nitroglicerina (parche).
Pacientes que toman AINE:
Se descompensa más su HTA si llevan:
Diuréticos ó IECA ó ARA-II.
Se descompensa menos su HTA si llevan:
Calcioantagonistas ó betabloqueantes.
Pacientes que toman sal:
Se descompensa más su HTA si llevan:
Diuréticos ó IECA ó ARA-II.
Se descompensa menos su HTA si llevan:
Calcioantagonistas ó betabloqueantes.
Optimizar el tratamiento
analgésico crónico:
El dolor sube la tensión arterial.
Paracetamol 1 gr / 8 h
Paracetamol + codeína
Paracetamol + codeína + cafeína
Paracetamol + tramadol
Tramadol / morfina / fentanilo
Gabapentina / antiepilépticos / antidepresivos
/ benzodiacepinas / hipnóticos
Cirugía, etc
Pacientes que toman
aspirina a dosis baja:
- Por la noche, baja la TAS 5 mm de Hg.
- Por la mañana o en la comida, no
modifica la TA.
La gran mayoría de los hipertensos
deberían tomarla, ya que baja el riesgo
de eventos un 25% (estudio HOT).
Pacientes EPOC:
Usaremos, en orden de más a menos
beta1cardioselectividad:
Nebivolol
bisoprolol
atenolol metoprolol
Carvedilol
propranolol
Pacientes prostáticos:
Podemos usar
alfabloqueante:
fármacos
con
Doxazosina (alfabloqueante puro)
Carvedilol (alfa y betabloqueante)
efecto
4
Guías clínicas.
Guías Europeas
Estratificación de riesgo en la HTA
Otros FR
e historia
enfermedad
Normal
Normal-Alta
Grado 1
Grado 2
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179
o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 PAD 100-109
Grado 3
PAS≥180
PAD≥110
Sin otros
FRCV
No riesgo
añadido al
convencional
No riesgo
añadido al
convencional
Riesgo
añadido
bajo
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo
añadido
alto
1-2 FRCV
Riesgo
añadido
bajo
Riesgo
añadido
bajo
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo
añadido
muy alto
>3 FRCV o
Daño org. o
Diabetes
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo
añadido
alto
Riesgo
añadido
alto
Riesgo
añadido
alto
Riesgo
añadido
muy alto
Cond. Clín.
Asociadas
Riesgo
añadido
alto
Riesgo
añadido
muy alto
Riesgo
añadido
muy alto
Riesgo
añadido
muy alto
Riesgo
añadido
muy alto
Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053
5
Errores más frecuentes en el
manejo de los pacientes con HTA:
Manejo farmacológico
subóptimo.
1.- Mal control de HTA + no RAMs
y cambiar de fármaco.
La monoterapia sólo controla <30% de
pacientes.
No suele existir un antiHTA “mágico”
para cada paciente.
2.- Retirar un fármaco antiHTA ante la
más mínima RAM.
Ej.Frecuencia cardiaca de 45 l.p.m.
asintomática
->
No
retirar
el
betabloqueante .
Ej.- Cansancio por betabloqueante
-> Probar a bajar dosis.
Ej.- Retirar Calcioantag. por leves edemas
de EEII -> Ponerlo por la noche y añadir
diurético a dosis baja al desayuno.
3.Ante una RAM, sustituir un
antiHTA por otro del mismo grupo
terapéutico.
Ej.- Tos x IECAS
Ej.- Toxicodermias por ARA-II.
Ej.- Edemas por Calcioantagonista.
4.- No alcanzar objetivos terapéuticos
(especialmente en diabéticos y renales).
Ej.- Miedo para dar 5 fármacos antiHTA
a la vez al mismo paciente.
Ej.Incapacidad para transmitir la
necesidad de bajar la TA hasta los
objetivos adecuados.
5
Errores más frecuentes en el
manejo de los pacientes con HTA:
Información / educación
insuficiente hacia el paciente.
1.No dar siempre por escrito al
paciente sus objetivos terapéuticos de
tensión arterial.
2.- No repasar e insistir todas las
medidas higiénico-dietéticas,
y no darlas siempre por escrito.
Ej.- Uso de AINEs.
Ej.- Consumo de sal.
Ej.- Ejercicio.
Ej.- Control del sobrepeso.
Ej.- Control de la ansiedad e insomnio.
3.-
No explicar cada cuánto, cómo
y donde han de medirse la TA.
4.-
No dar siempre por escrito
cómo han de tomar la medicación.
Manidipino
½ó1
5.No tratar todos los FRCV
asociados
(DM,
dislipemia,
tabaquismo, obesidad, estrés...).
El uso de estatinas a menudo
reduce la TAS 5 mm de Hg.
6
Últimas provocaciones.
Cuándo dar la medicación:
Desayuno
Diuréticos
Mejor
Betabloqueantes
Sí
IECAs
Mejor
Nitratos/NTG
Mejor
ARA-II
Mejor
Comida
Cena
?
DPN / IC
Sí
DPN / IC
Calcioantag.
?
Mejor
Alfabloqueantes
?
Mejor
AAS antiagreg.
Mejor
Estatinas
Mejor
Grupos terapéuticos que reducen la TA:
Diuréticos
Betabloqueantes
IECAs
ARA-II
Calcioantagonistas
AAS a dosis antiagregante en cena
Estatinas
Nitratos
Hidralazina
Alfabloqueantes
Bloqueantes de receptores imidazólicos
Otros…
Qué medicación dar:
En general:
Elegir los fármacos de mayor vida media
evita oscilaciones bruscas de la TA.
Elegir los fármacos con 1 cp. diario, mejora
el cumplimiento.
Qué medicación dar:
En general:
Si el paciente tiene crisis hipertensivas,
mantener una TAS
rondando los 110 mm Hg si se tolera bien.
Conviene dar medicación antihipertensiva
por la mañana y por la noche.
Qué medicación dar:
Si se olvida la medicación algún día
Amlodipino
es el que mejor las controlan.
(Advertir a los “experimentadores”
que no desean “tomar pastillas”,
que no se lo quiten para probar).
Qué medicación dar:
Si se inician tres o más fármacos
antihipertensivos el mismo día
Los ARA-II tardan en hacer su efecto
máximo hasta 1 ó 2 meses,
y bajan la TA progresivamente,
por lo que en este caso
pueden ser interesantes.
Qué medicación dar:
Si se inician tres o más fármacos
antihipertensivos el mismo día
Puede ser inteligente
indicar por escrito al paciente:
qué pastillas puede subirse de 1/2 a 1 cp.
diario si la TA no le baja suficientemente,
y qué pastilla puede bajarse a 1/2 cp.
diario, o incluso retirarse él mismo, si le
baja demasiado la TA.
Qué medicación dar:
En el caso de pacientes:
- Ancianos.
- Que precisan varios antihipertensivos
- Con control insuficiente de la TA
- Con mala tolerancia a varios antihipertensivos
Puede ser inteligente
Usar un parche de nitroglicerina,
ya que en ellos tiene mayor efecto hipotensor.
Qué medicación dar:
En el caso de pacientes estreñidos:
Aliskirén:
Acelera el tránsito gastrointestinal y favorece la
diarrea hasta en un 5-10%
Betabloqueantes y Diltiazem:
Favorecen el estreñimiento.
Hablemos de la tolerancia:
Persistencia del tratamiento
antihipertensivo tras 24 meses:
%
80
75
70
ARA2
IECA
Calcioantagonistas
Betabloqueantes
Diuréticos
60
50
42
40
38 37 36
30
Chaput et al. 2000. Estudio sobre 24.718 pacientes.
Hablemos de
los últimos ensayos clínicos
2008:
Ensayo HYVET:
Perindopril+indapamida reduce
mortalidad en hipertensos de más de 80 años de edad.
Ensayo ACCOMPLISH:
Benazepril + amlodipino reduce morbimortalidad más
que benazepril + tiazida.
Hablemos de
las últimas guías clínicas:
Guía australiana de HTA (2008):
Primera guía en recomendar:
IECA/ARA2 de primera elección,
y si se precisa más: calcioantagonista (no diurético).
Guía canadiense de HTA (2009):
Primera guía en recomendar:
que se evite la combinación IECA + ARA2
(Esto ha sido muy controvertido).
Tratamiento antihipertensivo:
El Feo:
El Bueno:
ARA-2
IECA
Calcioantag.
Diurét. dosis bajas
Betabloq.
Aliskirén?
El Malo:
Dieta
Ejercicio
Otras MHD.
NTG/AAS/estat.
Evitar AINES
Que el paciente
aprenda a tener
la TA controlada:
Información por escrito
Doxazosina
Diurét. dosis altas
Antialdosterónicos
Minoxidil
Moxonidina
Hidralazina, otros
Muchas gracias
por vuestra atención