2.- Exploración de los reflejos 2009 [actualizado ]

Reflejos:
concepto,
fisiología
y exploración
en la práctica clínica habitual.
2009
Dr. Pedro Serrano, MD, PhD, FESC.
www.telecardiologo.com
Un reflejo es…
una respuesta involuntaria
de tipo muscular (contráctil) o glandular (secretorio),
ante determinados estímulos específicos
(ej.- estiramiento, dolor, luz, etc).
Típicamente la integración neuronal de los reflejos
se lleva a cabo a nivel subcortical (no conciente),
aunque algunos incluyen dentro del arco a la corteza
cerebral (ej.- el reflejo de acomodación de la visión).
Los reflejos se producen gracias a una serie de
receptores, vías y órganos efectores (arco reflejo).
Conociendo los componentes del reflejo es posible
determinar clínicamente el lugar anatómico de la lesión
utilizando tan sólo un martillo de reflejos. Todo reflejo
está compuesto por:
Los reflejos son algo muy diverso:
Ej.- Los reflejos del recién nacido.
(ver en presentación aparte).
Ej.- Reflejos:
Deglutorio, gastroentérico cólico, del vómito,
tusígeno, respiratorio,
miccional, defecatorio …
La respuesta de algunos reflejos de complejidad
creciente puede ser condicionada por la corteza
cerebral, como ocurre en los reflejos de micción y
defecación.
En el ser humano la actividad conductual puede ser
explicada en parte basándose en actos reflejos de
complejidad creciente, condicionados por: La memoria,
las motivaciones, los afectos o la vida racional.
Ej.- Conducir, escribir a máquina, jugar al tenis…
Los reflejos
que se exploran en el adulto
pueden clasificarse
en tres grandes grupos:
1.- Osteotendinosos.
2.- Cutáneos.
3.- Pupilares.
1.- Los reflejos osteotendinosos
clínicamente también se denominan:
de elongación, de estiramiento o miotáticos.
El estímulo que los desencadena, es el estiramiento del
tendón muscular.
Los reflejos osteotendinosos son monosinápticos: sólo se
realiza una sinapsis entre la neurona aferente y la eferente.
El receptor que se activa en este reflejo se denomina el
"huso muscular", cuya elongación produce un impulso
(dado por un potencial de acción) que es transmitido a la
médula espinal a través de una fibras aferentes
denominadas Ia.
En la médula estas fibras hacen sinapsis con una
motoneurona alfa, que su vez genera una señal
excitatoria que es transmitida al músculo que se contrae.
El huso muscular se encuentra ubicado dentro del
músculo, es decir que el receptor y el órgano efector se
encuentran en el mismo sitio. Esta serie de eventos
constituyen el llamado Arco Reflejo.
Una
propiedad
importante
del
reflejo
osteotendinoso, es la simetría de la intensidad
con que responde bilateralmente al estímulo
apropiado.
El grado de contracción de cualquiera de los
reflejos osteotendinosos evaluados debe ser
igual en ambos miembros (por ejemplo el
patelar debe ser igual en la pierna izquierda y en
la derecha).
Trömner
Taylor
Buck
Berlinés
Dejerine
www.usneurologicals.com/hammers.html
Babinski
Rueda de
Wartenberg
(Pinwheel)
Queen
Bola
de
Vernon
Zenit
Pediátricos
Neonatales
Jirafa
T. rex
Exploración de los reflejos miotáticos:
Dar un golpe suave con el martillo sobre uno de los tendones del
músculo que llevará a cabo el movimiento del reflejo:
Reflejos Osteotendinosos
Reflejo
Nervio Explorado
Nivel Explorado
Mentoniano
Trigémino (V par)
Protuberancia
Bicipital
Tricipital
Torácico Lateral y
Medial Anterior
Musculocutáneo
Radial
Estilo-Radial
Rotuliano
Radial
Crural
C5 - C6
L3 - L4
Aquíleo
Tibial
S1 - S2
Pectoral
C5 - T1
C5 - C6
C7 - C8
Reflejo rotuliano:
Se aplica un golpe seco
con el martillo de
reflejos en el tendón
debajo de la rótula, y la
respuesta
es
una
extensión de la pierna.
Desaparece con las
lesiones de la médula
espinal
en
los
segmentos L3 y L4, y se
vuelve hiperactivo en las
lesiones de la vía
corticoespinal
por
encima de ese nivel.
Reflejo aquíleo:
Consiste en que un golpe en el tendón aquíleo produce una
flexión plantar del pie.
Corresponde a los segmentos S1 y S2.
Reflejo mentoniano:
Con la boca entreabierta se aplica un golpe hacia abajo
sobre el mentón, y la respuesta es la subida de la mandíbula
y el cierre de la boca.
Desaparece cuando se interrumpe el arco reflejo en el
puente o en el mesencéfalo o por lesión del nervio
trigémino, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía
corticobulbar.
La exploración adecuada de los reflejos miotáticos y su registro
utilizando un sencillo esquema se constituye en una parte muy
importante de un buen examen clínico.
Es importante conocer:
- La técnica correcta de exploración.
- Las convenciones que existen para su registro.
Graduación de los
reflejos osteotendinosos:
0 = Ausencia de contracción.
+ = Contracción sin desplazamiento.
++ = Normal.
+++ = Hiperrreflexia.
++++ = Clonus.
2.- Los reflejos mucocutáneos
involucran una respuesta muscular al raspar o frotar
una membrana mucosa o la piel.
El
estímulo
que
los
desencadena, es tactil o
propioceptivo y no un
estiramiento muscular como
en el caso anterior.
Generalmente utilizan un
mayor
número
de
interneuronas a nivel central,
siendo entonces de carácter
polisináptico.
Exploración de los reflejos mucocutáneos:
raspando la piel o rozando la mucosa donde se localizan los receptores
involucrados en el arco reflejo respectivo:
Reflejos Muscocutáneos
Nivel
Reflejo
Nervio Explorado
Procedimiento
Explorado
Vía Aferente:
Utilice una
Trigémino (V par)
hebra de algoCorneal
Protuberancia
Vía Eferente:
dón para tocar
Facial (VII par)
la cornea
Utilice un
Vía Aferente:
copito de algoGlosofaríngeo (IX
Protuberancia dón o un bajaFaríngeo
par)
y Bulbo
lenguas para
Vía Eferente:
estimular la
Vago (X par).
faringe
Cutáneo
Utilice un
Intercostales
T7 -T12
abdominal
objeto romo
Utilice un
Plantar
Tibial
L4 - S1
objeto romo
Reflejo corneal:
El roce con la córnea con una hila de algodón produce el
cierre de los párpados, siendo la vía aferente el trigémino
y la eferente el facial.
Es un reflejo consensual, por lo que la estimulación en un
lado debe producir el cierre de los párpados en ambos
lados. Esto puede utilizarse para distinguir si la lesión
afecta a la vía aferente o a la eferente.
Reflejo faríngeo:
La estimulación de la mucosa faríngea produce elevación
del paladar blando. La vía aferente es el glosofaríngeo y la
eferente es el vago.
Reflejo cutáneo superficial abdominal:
Raspando a un lado del abdomen, se produce contracción
de los músculos abdominales de ese lado y desviación del
ombligo hacia ese lado.
Desaparece en las lesiones de la vía corticoespinal.
Reflejo plantar:
Se produce raspando con
un objeto romo por el
borde externo de la planta
del pie desde el talón hacia
los dedos. La respuesta
normal es la flexión plantar
de los dedos.
El signo de Babinski
consiste
en
extensión
dorsal del primer dedo y
apertura en abanico de los
demás dedos, e indica una
lesión
de
la
vía
corticoespinal.
3.- Los reflejos pupilares
se caracterizan por las respuestas pupilares
(normalmente miosis) ante estímulos como la
iluminación o la acomodación para la visión cercana.
Los reflejos fotomotor y
consensual involucran:
-
La vía óptica desde la retina.
Nervio óptico.
Mesencéfalo.
Núcleos de Edinger-Westphal.
Nervio motor ocular común
(III par) bilateral.
- Ganglio ciliar.
- y músculo del esfínter pupilar.
Reflejo fotomotor:
iluminación directa de
un ojo
y observación de la
respuesta pupilar
ipsilateral.
Reflejo consensual:
iluminación directa de
un ojo
y observación de la
respuesta pupilar
contralateral.
Graduación de los reflejos pupilares:
0 = Ausente
1/4 = Respuesta mínima.
2/4 = Respuesta leve.
3/4 = Respuesta moderada (normal).
4/4 = Respuesta máxima (normal).
En la exploración de cualquier tipo de reflejo
es muy importante la simetría de las respuestas.
Reflejo de acomodación:
Se coloca un dedo a unos
50-60 cm del paciente y se
le pide que se fije en él.
Al acercarlo a la cara se
produce contracción de la
pupila, que se acompaña de
convergencia de los ojos y
acomodación del cristalino.
El arco reflejo pasa por el nervio óptico, cuerpo geniculado
lateral, corteza visual primaria, proyecciones corticotectales,
colículo superior, núcleo de Edinger-Westphal, nervio
oculomotor y ganglio ciliar.
Según
el tamaño
Según
la respuesta
a la luz
Clasificación de las pupilas
Mióticas
Diámetro < 2 mm
Medias
Midriáticas
Reactivas
Diámetro >2 y < 5 mm
Midriáticas >5 mm
Contracción al acercar el foco
luminoso
Arreactivas
Inmóviles al acercar el foco
luminoso
Según
la relación
entre ellas
Clasificación de las pupilas
Isocóricas
Iguales
Anisocóricas Desiguales
Discóricas
Forma irregular
Reflejos
oculocefalogiros
horizontales:
verticales
y
Se explora con movimientos rápidos de rotación horizontal
y de flexión y extensión del cuello, lo que da lugar a un
desplazamiento de los ojos en sentido contrario al
movimiento. Reflejo en ojos de muñeca.
Es un reflejo mediado a través de vías que involucran
mecanismos vestibulares, el fascículo longitudinal medial,
vías propioceptivas de origen cervical y los nervios
oculomotores.
No debe explorarse si se sospecha de fracturas o de
luxaciones de las vértebras cervicales.
Reflejo optocinético:
Sirve para el mantenimiento de mirada cuando la
imagen se mueve en la retina.
Situemos una hoja escrita a 40 cm de distancia,
movamos la cabeza de arriba a abajo o de un lado a
otro, despacio, con una frecuencia de 1 o 2 veces /
segundo. Observamos que podemos leer claramente.
Aumentemos la frecuencia a 4 o 5 veces / segundo, y
aunque movamos la cabeza muy rápido podemos
seguir leyendo, ya que el sistema vestibular está
funcionando correctamente (reflejo oculovestibular).
Ahora, movamos despacio la hoja escrita sin mover la
cabeza y leamos, la situación mecánicamente es la
misma y leemos sin dificultad.
Pero, si movemos muy rápido la hoja escrita a una
frecuencia de 4 o 5, la imagen es borrosa y no
podemos ver con claridad.
Esto es debido a que cuando movemos la hoja, está
actuando el reflejo optocinético y no el vestibular, que
es altamente preciso.
El reflejo optocinético puede compensar movimientos
de las imágenes en la retina cuando la frecuencia no es
muy elevada.
Escala de coma de Glasgow
Apertura de ojos
Respuesta motora
Respuesta verbal
4
espontáneamente
6
Cumple órdenes
5
Orientado
3
A la voz
5
Localiza el dolor
4
Confuso
2
Al dolor
4
Solo retira
3
Palabras inapropiadas
1
No responde
3
Flexión anormal
2
Sonidos incomprensibles
2
Extensión anormal
1
No responde
1
No responde
Puntuación máxima: 15 puntos.
Puntuación mínima: 3 puntos.
Teasdale G, Jennett B. Assessement of coma and impaired conciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81.
CRITERIOS NEUROLÓGICOS PARA LA DETERMINACIÓN DE
MUERTE CEREBRAL
(U.S. Guidelines) Defining death: medical, legal, and ethical
issues in the determination of death.
President´s Commission for the study of ethical problems in
Medicine and Biomedical and Behavioral Research, US
Government Printing Office, 1981.
1. Cese de todas las funciones cerebrales valorables clínicamente.
•
•
•
Coma profundo.
Ausencia de los siguientes reflejos cerebrales:
– Reacción pupilar a la luz.
– Reflejos oculocefálicos.
– Reflejos oculovestibulares.
– Reflejo corneal.
– Reflejos orofaríngeos.
– Reflejos respiratorios: test de apnea.
Test de confirmación en caso de duda.
2. Cese irreversible de todas las funciones cerebrales
•
•
•
•
Se conoce la causa del coma y es suficiente para que se pierdan las
funciones cerebrales
Exclusión de posibilidades de recuperación de las funciones
cerebrales, descartar:
– Intoxicación metabólica o por drogas
– Hipotermia
– Shock
El cese de las funciones persiste tras un adecuado período de
observación
– El período de observación depende del juicio clínico.
– Cuando el EEG es plano: observación clínica durante 6 horas.
– Cuando no se cuenta con EEG: observación clínica durante 12 horas.
– En la anoxia cerebral: observación clínica durante 12 horas (menos si
se hace alguna otra prueba).
Pruebas de confirmación:
– EEG.
– Diagnóstico del cese del flujo cerebral:
• Angiografía.
• Gammagrafía.
• Doppler.
FAQ:
• ¿Por qué es importante mirar el tamaño de las pupilas…
– En el recién nacido?
– Tras un accidente de tráfico?
– Tras un traumatismo craneoencefálico?
• ¿Qué puede afectar con más frecuencia el tamaño de las
pupilas?
Medicamentos, drogas, enfermedades, no enfermedades…
• ¿Se llegan a agotar los reflejos?
# Razona cada una de tus respuestas.