Pronóstico Periodontal

Pronóstico Periodontal
Es el juicio clínico más trascendental. El pronóstico es la predicción del
curso, la evolución la duración y término de una enfermedad, con o sin
posibilidad de tratamiento y de las probables respuestas frente a la terapia.
Para el paciente el significado del diagnóstico está en el pronóstico de su
enfermedad (cáncer terminal - cáncer inicial).
Establece la diferencia entre la recuperación y la muerte o la pérdida de
la PD.
 El paciente debe saber si:
-Su situación es curable.
-El tto. conservará sus piezas dentarias por largo tiempo (costo-beneficio).
La preparación profesional y los derechos del paciente, están enmarcados por
la ÉTICA.
 Para el clínico el pronóstico permite:
-Determinar apreciación en el curso de la EP.
-Determinar diferentes estrategias de terapias.
-Planificación del tto. Periodontal más adecuado.
 Dificultades del Pronóstico:
Las dificultades se centran en dos aspectos básicos
-EP que son multifactoriales por una patología asociada.
-Diversos factores que influyen en el pronóstico de la EP.
-Difícil dx. Cuando se trata de un grupo de enfermedades
sistémicas que se manifiestan con similar expresión clínica.
*Características:
-Su variabilidad en el tiempo.
-Carácter dinámico (variables).
-Puede ser necesario establecer un pronóstico provisorio.
-En el caso de ser provisorio, finalizado la fase inicial y la evaluación, se
determina el pronóstico definitivo.
Estudios sobre la variabilidad y el dinamismo del pronóstico, existen tres
artículos de Michael Mc Guire compara el pronóstico inicial de 100 pacientes
con tratamiento periodontal luego de 8 años, los resultados fueron:
-84,6 % de los pronósticos inicialmente definidos como buenos, luego de
5 años se mantuvieron buenos.
-55% de los pronósticos inicialmente definidos como dudosos mejoraron
a buenos luego de 5 años.
-30% de los pronósticos inicialmente definidos como dudosos se
mantuvieron dudosos.
-9,2% de los pronósticos inicialmente definidos como dudosos
empeoraron a malo.
-22% de los pronósticos inicialmente definidos como malos luego de 5
años, mejoraron a buenos
-35% de los pronósticos inicialmente definidos como malos mejoró a
dudoso.
-43% de los pronósticos inicialmente definidos como malos se
mantuvieron malos.
*Conclusiones:
-Proyección del pronóstico era ineficaz para otro pronóstico que no fuera
bueno.
-El pronóstico es más certero en una PD unirradicular que multirradicular.
Para obtener un buen pronóstico hay que analizar y definir con precisión los
factores que influyen y lo determinan:
1-. Anamnesis cuidadosa.
2-. Examen clínico sistemático y prolijo.
3-. Exámenes complementarios (Rx, biológicos, laboratorio...).
4-.Dx preciso.
Estos factores sumados con la experiencia de cada clínico determinan el grado
o niveles del pronóstico:
-Bueno  todos estos factores permiten suponer la eliminación de la EP
y la conservación de la PD.
-Dudoso  existen variable de difícil manejo que generan dudas en la
evolución de la EP y la conservación de la PD (ej: diabetes, tto. con nifedipino.).
-Malo  los antecedentes del caso hacen pensar al clínico la
imposibilidad de detener la EP y de la pérdida de PD.
Estos son los niveles que nosotros ocupamos, existen otros como favorabledesfavorable excelente, excelente, sin esperanza...
*Tipos de Pronósticos:
1.-Pronóstico Dx:
Evalúa el futuro de la enfermedad sin tratamiento.
-Tipo.
-Severidad.
-Edad.
-Grado de susceptibilidad a la periodontitis.
2.-Pronóstico terapéutico:
Evalúa la respuesta de la enfermedad peridontal al tratamiento y de los
factores que modifican la respuesta al tratamiento.
-Tabaquismo.
-Diabetes.
-Stress.
-Control PB durante el tratamiento.
3.-Pronóstico Protésico:
Evalúa el efecto que tendrá en ese paciente el reemplazo de las dentarias
perdidas
-Número.
-Posición.
PD remanentes
-Distribución.
-Tipo de rehabilitación.
*Factores que influyen en la EP y EG:
I-.Factores que determinan el pronóstico de la de la
gingivitis:
Depende del rol que juega la inflamación en el proceso patológico global
a) si la inflamación es la única cambio patológico el pronóstico es bueno
b) si los cambios inflamatorios se complican con alteraciones sistémicas
el pronóstico dependerá de
-Corrección de la alteración.
-Alteraciones vasculares.
-Cambios hormonales.
-Uso de medicamentos.
-Enf. Sistémica asociadas.
 G. Asociada factores locales:
-Buen pronóstico  posible la eliminación del factor irritante local y hay un
buen control de la PB.
 G. Asociada a factores sistémicos:
*Ejemplo:
-G. Del embarazo  tiene buen pronóstico debido a que tiene un
período de susceptibilidad que es limitado, por ello requieren de un control de
placa riguroso ya que los estrógenos hacen más susceptible al paciente a la
infección de ciertos patógenos periodontales.
-G. Asociada discrasias sanguíneas  pronóstico dudoso debido a que
la respuesta contra la agresión bacteriana está alterada.
-G. Asociada a fármacos anticonvulsionantes (nifedipino) e inmuno
supresores  la respuesta frente a PB es diferente debido a la hiperplasia
gingival causada. Para mejorar el pronóstico será necesario cambiar de F. El P
es bueno sólo cuando se afecta al periodonto de protección.
-G de origen genético(fibromatosis gingival hereditaria)  P dudoso,
por el factor genético no manejable y la gingiva es irregular que favorece al
acumulo de PB y se dificulta su remoción.
II.-Factores que determinan el pronóstico de la
Periodontitis:
a)Generales:
Para toda la boca
1.-Tipo de Enfermedad Perdontal:
Factor más relevante. Según naturaleza, curso evolutivo y severidad se pueden
catalogar de más menos a más severos:
i)Periodontitis Crónicas o del Adulto  Se caracteriza por una
evolución lenta, poco agresiva y responde muy a la terapia mecánica. (excepto
cuando la agresión se limita a unos pocos dientes).
ii)Periodontitis de inicio temprano o Agresivo: de pronóstico dudoso,
pueden presentar además alteraciones de los neutrófilos o monocitos reactivo,
que esun factor manejable.
iii) Periodontitis Asociada a enfermedades sistémicas.
iv) Periodontitis Refractarias.
2.-Edad:
-A menor edad y mayor severidad de la enfermedad periodontal el pronóstico
empeora (quizá fue un proceso más agudo).
-A mayor edad a veces el pronóstico empeora por la acumulación del daño en el
tiempo. No por la edad específicamente.
3.-Estado de salud general:
-Influyen patogénesis y respuesta del paciente.
*Ejemplo:
-Diabetes I y II  factor de riesgo de P. Severa.
-Tabaquismo  Altera la respuesta al tratamiento y
es un factor de riesgo para la EP. Severa.
-Stress.
4.-Actitud del paciente:
No es lo mismo atender un paciente con:
-Interés de conservar sus dientes.
-Interés en su enfermedad.
-Capacidad de modificar su estilo de vida
-Puntual.
-Tiene un control de la PB.
-Coopera durante el tratamiento.
A uno que no, lo que obviamente influirá en el pronóstico.
5.-Condición socioeconómico y cultural:
-Interés del paciente en conservar sus PD.
-Acceso a un tratamiento complejo y costoso.
-Posibilidad de acceso a un tratamiento protésico.
-Posibilidad de acceso a control posterior al tto. y una terapia de
mantenimiento.
6.-Conocimiento y preparación profesional:
-Para formular un Dx.
-Para formular un pronóstico.
-Para realizar el tratamiento.
7.-Presencia de factores irritantes locales:
-Mal posición de la PD en la arcada.
-Rehabilitación extensa.
-Presencia de factores iatrogénicos.
-Tártaro.
Se debe evaluar si la cantidad de factores locales guarda relación con la
severidad de la extensión de la destrucción:
Si es directa y tiene relación, el pronóstico es mejor.
Se debe evaluar la posibilidad de eliminar o corregir los factores irritantes.
8.-Grado de destrucción periodontal y su extensión:
-A mayor destrucción peor pronóstico.
-Mientras más generalizada la destrucción peor pronóstico.
9.-Número y distribución de PD remanentes:
-Es importante el tipo de rehabilitación futura y su calidad incide en el tto.
-El pronóstico de la rehabilitación estará condicionado por el pronóstico de la
peor PD remanente involucrada. Ej: PFP con 4 PD pilares el P será de acuerdo a
la peor de ellas cuatro.
-El pronóstico protésico estará condicionado por el remanente periodontal de
la pieza comprometidas en la rehabilitación.
-La posibilidad de mantener un buen control de PB (se ve influenciado por el P).
10.-Susceptibilidad a las caries y mecanismos de
restauración:
-Restauraciones extensas y defectuosas que quedan en relación con el margen,
favorece el acúmulo de PB.
-L a alta susceptibilidad a caries implica un alto riesgo de recidiva de EP.
b)Individual:
Particular para cada diente.
1.-Morfología del hueso remanente:
-A mayor pérdida de soporte peor pronóstico especialmente si se acerca a la
zona apical.
-En general una PD con pérdida de soporte óseo mayor a un 50% tiene un
pronóstico dudoso a malo.
2.-Morfología del defecto óseo:
-Lesión de tipo vertical tiene una mayor dificultad, sin embargo son favorables
con técnicas regenerativas.
-Los defectos de 2-3 paredes óseas tienen un mejor pronóstico.
-A mayor continente óseo mejor pronóstico.
3P
2P
3.-Profundidad del saco periodontal:
-A mayor profundidad más fácil acceso, lo que permite una mejor terapia
mecánica.
-Los sacos supra-alveolares tienen en general mejor pronóstico que los
intraóseos.
-En PD anteriores es mejor el pronóstico que en las posteriores, ya que las
primeras tienen un mejor acceso.
4.-Movilidad dentaria:
-Afecta el pronóstico dependiendo del origen:
i) post-cirugía.
ii) Por trauma oclusal.
Reversibles
iii) Por pérdida de soporte óseo  No reversible.
-Movilidad aumentada es estable buen pronóstico, movilidad en aumento es
inestable tiene un peor pronóstico.
5.-Vitalidad Dentaria:
-Piezas vitales o tratadas, pronóstico similar a la lesión de origen
endodóntico Regenerar.
-Lesiones endoperiodontales el P está determinado por el grado de compromiso
periodontal ya que la lesión de origen endoperiodontales puede regenerar.
6.-Compromiso de furcación: (desafío clínico)
*Está determinado por:
i)Debe evaluarse la posibilidad de acceso a la instrumentación en base a
la extensión de la destrucción interradicular(mejor P clase I vestibular).
ii)Anatomía radicular: la angulación radicular, su grado de convergencia o
divergencia determinará que haya el espacio de instrumentación y acceso para
trabajar.
*Clasificación de furcaciones:
-Furcas proximales palatinas de molares superiores y 1 M. De menor a
-Furcas vestibulares de molares
mayor acceso.
-A mayor acceso mejor P.
7.-Relación corono-radicular:
-En general, la relación es de 1:2 y en el canino es de 1:2,5.
-Si la relación disminuye el P empeora.
-El brazo de palanca disminuye la resistencia haciendo al diente más
susceptible a lesiones por fuerzas oclusales. Aumenta la incidencia de fuerzas
oclusales laterales que son mal toleradas.
8.-Inclinación axial de PD:
-Uso como pilar la inclinación no debe ser mayor a 40° de inclinación.
-Favorece la acumulación de PB y dificulta además su eliminación.
9.-Posición de la PD en la arcada:
*Analizar:
i)Ubicación  acceso interproximal.
ii) Posición  malposición dificulta control PB.
iii)PD aisladas  Más exigencia como pilar.
iv)PD vecinas  contacto interproximal.
10.-Dimensión del tronco radicular:
-Tronco radicular  limite amelocementario a la entrada de la furca.
-Troncos anchos  tiene mejor pronóstico pero el tto es más difícil.
-Troncos cortos  peor pronóstico pero hay mayor facilidad de acceso en la
zona de furcación. El tratamiento es más fácil.
LAC
Entrada furca
Tronco
Radicular.
11.-Problemas mucogingivales:
-Ausencia de encía adherida.
-Inserción alta de frenillos.
-Presesión gingival
-Localización del saco apicalmente a la unión mucogingival.
Entorpecen el control mecánico de PB del paciente.
Uno de los aspectos de mayor complejidad para determinan el pronóstico es el
gran número de factores que participan en el y lo influyen.
 Estudio:
-Mc Guire, estudió cuan útiles eran estos parámetros o factores comparando el
P clínico v/s la supervivencia de la PD en boca.
*Resultados:
-141 piezas dentarias fueron comparadas, bajo ciertos parámetros, PD
perdidas v/s conservadas.
-141 PD que inicialmente presentaban :
-Aumento Profundidad al Sondaje.
-Compromiso de furca.
-Relación corono-radicular.
-Anatomía radicular desfavorable.
-Adicionalmente se determinó que ajustando todos los otros parámetros,
aquellos dientes de pacientes fumadores o que tenían otra disfunción que no
ocupaban planos, tenían doble riesgo de perder las PD.
*Conclusión:
-El efecto de diferentes parámetros clínicos sobre el pronóstico son
diferentes.
-La profundidad al sondaje, compromiso de furca, movilidad, porcentaje
de hueso remanente, relación corono-radicular, son parámetros con poder
predictivo.
-Hay que considerar todos los parámetros para un buen pronóstico, los
que repercuten en la atención.