Cirugia de intervalo en cancer de ovario.docx

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
INSTITUTO DE ONCOLOGÍA “DR. MIGUEL PÉREZ CARREÑO”
POSTGRADO DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA
CIRUGIA DE INTERVALO EN CANCER DE OVARIO. SERVICIO DE
GINECOLOGIA ONCOLOGICA. INSTITUTO DE ONCOLOGIA “DR MIGUEL
PEREZ CARREÑO”.
2003 – 2013
Universidad de Carabobo. Área de Estudios de Postgrado. Especialización
en Cirugía Oncológica
Tutor:
DR. ALFREDO BORGES
Realizado por:
DRA. DONNERYS RIVAS
Valencia, Octubre 2014
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREÑO
POSTGRADO DE CIRUGIA ONCOLOGICA
CIRUGIA DE INTERVALO EN CANCER DE OVARIO. SERVICIO DE
GINECOLOGIA ONCOLOGICA. INSTITUTO DE ONCOLOGIA
“DR MIGUEL PEREZ CARREÑO”. 2003 – 2013
AUTOR:
DRA. DONNERYS RIVAS
TUTOR:
DR. ALFREDO BORGES
Valencia, Octubre 2014
INDICE
Resumen
4
Introducción
6
Metodología
12
Resultados
14
Discusión
20
Conclusión
23
Referencias Bibliográficas
24
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREÑO
POSTGRADO DE CIRUGIA ONCOLOGICA
CIRUGIA DE INTERVALO EN PACIENTES CON CANCER DE OVARIO.
SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA. INSTITUTO DE
ONCOLOGIA “DR MIGUEL PEREZ CARREÑO”. 2003 – 2013
Autor: Dra. Donnerys Rivas
Tutor: Dr. Alfredo Borges
RESUMEN
El cáncer de ovario supone la quinta causa de muerte por cáncer en la mujer,
y es la más letal de todas las neoplasias ginecológicas, casi el 75% de las
pacientes se diagnostican en estadios avanzados. La quimioterapia de
inducción seguida de una cirugía citoreductora de intervalo, se ha instaurado
como una posible estrategia para mitigar los efectos negativos de la
enfermedad residual voluminosa tras una cirugía inicial suboptima.
OBJETIVO: Analizar la cirugía de intervalo en pacientes con cáncer de ovario
que acudieron al Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto de
Oncología “Dr. Miguel Pérez Carreño” de Valencia, estado Carabobo entre
2003 y 2013. MÉTODO: Investigación Descriptiva Retrospectiva 20
pacientes con cáncer epitelial avanzado de ovario fueron elegidas en base a
los criterios de Vergote para quimioterapia neoadyuvante mas cirugía de
intervalo (enfermedad voluminosa, implantes múltiples, enfermedad
metastásica parenquimatosa) RESULTADOS: La media de edad fue de 57
años, la mayoría de las pacientes fueron catalogadas como estadio III-C
según la clasificación de la FIGO. 75% de las pacientes respondieron a la
quimioterapia neoadyuvante, incluso en 20% se reportó respuesta completa.
Los sitios de recidiva fueron peritoneo, pulmón e hígado en 20%. El intervalo
libre de enfermedad fue de 55% en 1-5 años. La sobrevida global registró un
50% en 5 años. CONCLUSIONES: La cirugía citoreductora primaria sigue
siendo la primera opción en cáncer de ovario epitelial avanzado, la
quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía de intervalo es una opción
válida en un subgrupo de pacientes con factores de riesgo adversos.
Palabras Claves: Cirugía de intervalo, adenocarcinoma de ovario, sobrevida
global.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREÑO
POSTGRADO DE CIRUGIA ONCOLOGICA
INTERVAL SURGERY IN PATIENTS WITH OVARIAN CANCER.
GYNECOLOGY ONCOLOGY SERVICE. INSTITUTE OF ONCOLOGY "DR
MIGUEL PEREZ CARREÑO". 2003 - 2013
Autor: Dra. Donnerys Rivas
Tutor: Dr. Alfredo Borges
ABSTRACT
Ovarian cancer represents the fifth leading cause of cancer death in women,
and is the most lethal of all gynecological malignancies, almost 75% of
patients are diagnosed in advanced stages. Induction chemotherapy followed
by interval debulking surgery has been established as a possible strategy to
mitigate the negative effects of bulky residual disease after suboptimal initial
surgery. To describe the results of the interval surgery in patients with ovarian
cancer whom attended the Gynecologic Oncology Service at the Institute of
Oncology "Dr. Miguel Perez Carreño "in Valencia, Carabobo State between
2003 and 2013. Method: Descriptive Retrospective Research of 20 patients
with advanced epithelial ovarian cancer were chosen based on Vergote’s
criteria. Bulky disease, multiple implants, parenchymal metastatic disease;
were administered 3 or 4 cycles of chemotherapy with carboplatinotaxanos
and subsequent surgery. Results: Mean age was 57 years, all patients were
classified as stage III-C according to the FIGO classification. 75% of patients
responded to neoadjuvant chemotherapy, including 20% patients in a
complete pathological response was reported. The sites of relapse were
peritoneum, lung and liver in 20%. The free interval of disease was in 1-5
years of 55%. Overall survival showed 50% of patiens in 5 years.
Conclusions: Primary cytoreductive surgery remains the first choice in
advanced epithelial ovarian cancer, neoadjuvant chemotherapy followed by
interval surgery is an option in a subgroup of patients with risk factors adverse
and suboptimal initial surgery.
Keywords:Surgery interval, ovarian adenocarcinoma, overall survival.
Author: Dra. Donnerys Rivas
Tutor: Dr. Alfredo Borges
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial el cáncer epitelial de ovario constituye la neoplasia maligna
ginecológica más letal. Anualmente se diagnostican poco menos de 225.000 nuevos
casos y poco más de 140.000 mujeres mueren por esta causa en el mismo período. 1,2
En los Estados Unidos en el año 2013 el número de casos nuevos de cáncer de
ovario fue de 22.240, con 14.030 defunciones.3 En Venezuela según el Ministerio del
Poder Popular para la salud, en el año 2007 se reportaron 368 muertes por cáncer de
ovario ocupando la cuarta causa de muerte por cáncer en la mujer 4.
El carcinoma epitelial de ovario se presenta en 50% en mujeres mayores de 65 años.
Aproximadamente, la mitad de las mujeres a las que se les diagnostica cáncer de
ovario tienen 60 años o más. La gran letalidad de los tumores epiteliales se debe
mayoritariamente a que no existen herramientas de tamizaje ni síntomas premonitores
que permitan su diagnóstico en etapa precoz. Sólo el 19 % de todos los casos de
cáncer del ovario se detecta en etapas temprana, realizándose el mayor porcentaje de
diagnósticos en estadios avanzados
(etapa III o IV de la clasificación FIGO), con la
consiguiente pobre expectativa de vida en la cual la sobrevida global (definida como el
tiempo que transcurre desde el diagnostico hasta la muerte del paciente por cualquier
causa) no supera el 40% a 5 años. Contribuye además a esta alta letalidad, la
transitoriedad de la respuesta terapéutica que se observa en la mayoría de los casos,
fenómeno que se sustenta en el alto porcentaje de recurrencias que tienen lugar en
poco tiempo de finalizado el tratamiento (habitualmente entre 12 y 24 meses) 5.
Aunque el 70 a 80% de los casos responde adecuadamente al tratamiento,
experimentando remisión clínica, la mayoría así también recurre en una forma de
cáncer más agresivo y resistente que indefectiblemente conduce a resultados letales.
Por lo que ha surgido la necesidad de brindar una opción terapéutica efectiva a las
pacientes con tumores epiteliales de ovario en estadios avanzados.
6,7
El concepto de quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citoreductora de
intervalo surgió justamente en este grupo de pacientes. En 1989, Vergote y col. 8,
comenzaron a utilizar quimioterapia neoadyuvante seguida por cirugía de intervalo en
pacientes en quienes no se podía establecer cirugía citoreductora primaria óptima (≤1
cm de residuos), ya sea por un intento quirúrgico fallido o por evaluación de factores de
riesgo predictores de una cirugía primaria suboptima (>1 cm de residuo), o de
sobrevida pobre, a pesar de un esfuerzo quirúrgico inicial óptimo. Estos factores,
determinados por varios autores y por su propia observación, fueron considerados
como indicaciones de quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía de intervalo: a.
Estadio IV (a excepción de derrame pleural). b. Metástasis de más de un gramo en
sitios de resecabilidad difícil, como pedículo hepático y arteria mesentérica superior. c.
Metástasis peritoneales en más de cien o incontables. d. Grandes metástasis (más de
10 g) en diafragma.
e. Peso total de la enfermedad de más de 1 kg intra y
retroperitoneal. f. Ascitis de más de cinco litros. g. Pobre status clínico 8,9.
Actualmente, el concepto de quimioterapia primaria o neoadyuvante, seguida de cirugía
de intervalo, abarca dos escenarios diferentes: El primero, en el que la quimioterapia es
aplicada luego de cirugía primaria subóptima y, el segundo, a la aplicación de la misma
luego de únicamente la verificación histológica de la enfermedad 10. Se comienza con
dos o tres ciclos de quimioterapia y luego se procede a la laparotomía citoreductora de
intervalo, finalmente se completa el tratamiento con quimioterapia adyuvante. Varios
estudios han demostrado una notable mejoría en las tasas de sobrevida global
siguiendo este abordaje terapéutico, comparado con el estándar de someter a la
paciente a determinados ciclos de quimioterapia como tratamiento definitivo, luego de
cirugía subóptima en carcinoma de ovario avanzado11
La cirugía citoreductora primaria en cáncer de ovario no corrige las características
biológicas del tumor, pero hay considerables datos probatorios que indican que el
volumen de enfermedad residual al final del procedimiento quirúrgico primario se
relaciona con la supervivencia de la paciente. En estudios realizados, las pacientes con
citoreducción óptima tuvieron una supervivencia promedio de 39 meses, comparada
con la supervivencia de solamente 17 meses de las pacientes con enfermedad residual
suboptima.6
De igual forma, los resultados de un análisis retrospectivo de 349
pacientes con masas residuales posoperatorias no mayores de 1 cm indicaron que las
pacientes que presentan inicialmente una enfermedad de gran volumen y logran tener
una enfermedad de poco volumen con citorreducción quirúrgica tienen resultados más
precarios que pacientes similares que presentan enfermedad de poco volumen 7. Es
probable una mejora gradual en la supervivencia con una disminución del volumen
tumoral. A pesar de que la relación puede no ser casual, en análisis retrospectivos,
incluso un metanálisis de pacientes que recibieron quimioterapia con base en platino,
se encontró que la citoreducción es una variable pronóstica independiente de la
supervivencia.8
La quimioterapia neo-adyuvante por 3 ciclos seguida de Citoreducción quirúrgica se
basa en un estudio grande de fase III, conducido por la European Organisation for
Research and Treatment of Cancer – Gynecological Cancer Group (EORTC-GCG
55971) en asociación con el National Cancer Institute of Canadá (NCIC). Fueron
aleatorizadas 670 pacientes en estadios IIIC y IV para cirugía de citoeducción inicial
seguida de 6 ciclos de quimioterapia con un esquema basado en platino (en general
carboplatino/paclitaxel) o para 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, seguidos de
cirugía de intervalo, seguida de 3 ciclos de quimioterapia después de cirugía. 7,8
Después de un seguimiento mediano de 4.7 años, el estudio no mostró ninguna
diferencia entre los brazos, en relación a la sobrevida global (29 versus 30 meses). Sin
embargo, la tasa de complicación quirúrgica fue mucho menor en las mujeres que
recibieron quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía de intervalo, incluyendo una
mortalidad posoperatoria menor (0.7 versus 2.5%), infección (1.7 versus 8.1%) y
hemorragia de grado 3/4 (4.1 versus 7.4%). Este estudio demuestra de modo definitivo
que la QT neoadyuvante es, por lo tanto, el mejor abordaje en las pacientes con
volumen grande de enfermedad y no candidatas a la citoreducción óptima y/o
potencialmente expuestas a la cirugía de elevada morbilidad. En las pacientes
diagnosticadas en estadio IV no candidatas a citoreducción (como aquellas con
compromiso óseo o múltiples metástasis viscerales) o en aquellas en las cuales no fue
posible la citoreducción primaria óptima, se sugiere añadir el bevacizumab.
9
Esta recomendación está basada en los resultados del análisis de subgrupo
preplanificado del estudio ICON 7, en las cuales las pacientes de riesgo alto (FIGO IV o
FIGO III con enfermedad residual después de cirugía de citoreducción) presentaron
aumento en la sobrevida libre de progresion (HR=0.73; IC del 95%: 0.60-0.93; p=0.002)
y en la sobrevida global (HR=0.64; IC del 95%: 0.48-0.85; p=0.002) con la combinación
de carboplatino, paclitaxel y bevacizumab.
7,8
El factor independiente más fuerte en predecir una supervivencia prolongada fue la
ausencia de tumor residual luego de la cirugía. El subconjunto de pacientes que obtuvo
una citoreducción óptima, independientemente del tratamiento con cirugía citoreductora
primaria o luego de una quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citoreductora
de intervalos, presentaron la mejor mediana de Sobrevida global. 6,8
Durante las últimas tres décadas, el Gynecologic Oncology Group (GOG) condujo
ensayos separados para mujeres con enfermedad con citoreducción óptima y para
aquellas con citoreducción suboptima. El grado de la enfermedad residual después de
la cirugía inicial es un determinante del desenlace en la mayoría de las series 6.
Diversos estudios han establecido que la cirugía de intervalo aumenta la sobrevida
global y el intervalo libre de enfermedad (periodo que transcurre desde la culminación
del tratamiento radical hasta la aparición de la enfermedad nuevamente) de estas
pacientes, para lo cual se han ideado una serie de protocolos de neoadyuvancia para
aumentar la resecabilidad y por consiguiente la sobrevida de estas pacientes 3.
Anteriormente las pacientes con cáncer de ovario en estadios avanzados no eran
candidatas a resección quirúrgica, por lo que su expectativa de vida disminuía
drásticamente, pero posterior a los trabajos de Meig´s (1934) 2, se planteo que la
remoción quirúrgica de los tumores de ovario podrían mejorar el efecto de la
quimioterapia posterior a la cirugía en pacientes con enfermedad avanzada.
La línea de razonamiento más frecuentemente citada para explicar el valor de la cirugía
de intervalo consta de 5 puntos 4,5.
1. Este tipo de cirugía fue ideado para remover los clones de las células tumorales
resistentes de tal manera que decreciera la probabilidad de inicio precoz de resistencia
de las drogas.
2. La extirpación de grandes masas probablemente se hizo en áreas mas
vascularizadas del tumor, mejorando la probabilidad de dar drogas en dosis adecuadas
solo a las células cancerígenas remanentes.
3. El gran crecimiento de las fracciones de las pequeñas áreas mejor vascularizadas
aumentaban el efecto de la quimioterapia.
4. En principio masas pequeñas requieren menos dosis de quimioterapia y de esta
manera disminuye la probabilidad de resistencia a drogas.
5. La extirpación de enfermedad voluminosa teóricamente mejora el sistema inmune.
En la actualidad las alternativas de tratamiento para el cáncer de ovario contemplan
como primera opción la cirugía optima seguida de quimioterapia. Alternativamente,
para aquellos en que la condición clínica de la paciente no lo permite, está disponible la
opción de iniciar tratamiento con quimioterapia neoadyuvante (3-6 ciclos), seguido de
cirugía de intervalo. 8,11
En nuestro centro no se ha realizado un estudio de investigación que analice la cirugía
de intervalo
en las pacientes con cáncer epitelial de ovario por lo que surge la
necesidad de realizar esta investigación, en la cual se plantea como objetivo analizar
la cirugía de intervalo en pacientes con cáncer de ovario que acudieron al Servicio de
Ginecología Oncológica del Instituto de Oncología “Dr. Miguel Pérez Carreño” de
Valencia, estado Carabobo, Venezuela durante el lapso 2003-2013, y como objetivos
específicos: Clasificar las pacientes con cáncer de ovario según edad y estadio de la
enfermedad, describir la evaluación de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante,
establecer el tipo de cirugía realizada, establecer los sitios de recurrencia de
enfermedad, determinar el intervalo libre de enfermedad en las pacientes del estudio y
evaluar la sobrevida global en pacientes con cirugía de intervalo.
MATERIALES Y METODOS
La presente investigación se ubico en la modalidad retrospectiva y descriptiva. La
población estuvo conformada por todas las pacientes con carcinoma epitelial de ovario
que ingresaron a la consulta del Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto de
Oncología “Dr. Miguel Pérez Carreño” de Valencia, Estado Carabobo, Venezuela
durante el lapso comprendido entre el 1 de enero del 2003 al 30 de diciembre 2013.
Para la recolección de la muestra se utilizo un muestreo de tipo no probabilístico, a
criterios del investigador, comprendido por todas las pacientes con cáncer de ovario
avanzado incluidas en el protocolo de cirugía de intervalo, que cumplieron los criterios
de inclusión: pacientes con carcinoma epitelial de ovario en estadio que cumplieran
criterios de Vergote para quimioterapia primaria seguida de cirugía de intervalo,
pacientes tratadas en nuestro centro, historias clínicas con datos completos y aquellas
que en su evaluación incluyeran ultrasonido pélvico, TAC de abdomen y pelvis con
doble contraste, estudio radiológico de tórax y marcadores tumorales.
Una vez seleccionada la muestra, se realizo una revisión documental de datos
disponibles en las historias clínicas, registros médicos e informes de anatomía
patológica. Estos datos fueron: Edad, estadio, hallazgos pre y post quimioterapia en
estudios tomográficos para evaluación de respuesta, sobrevida e intervalo libre de
enfermedad y sitios de recurrencia en pacientes con respuesta completa.
Para la evaluación de la respuesta al tratamiento se considero respuesta completa
cuando desaparecen la enfermedad medible y la evaluable, sin que aparezcan nuevas
lesiones, con ausencia de síntomas y normalización de marcadores, durante al menos
4 semanas. Hablamos de respuesta parcial cuando se reduce al menos un 30% la
suma de los diámetros de las lesiones diana. Hay progresión de la enfermedad cuando
aumenta el 20%, se produce un incremento absoluto de al menos 5 mm en la suma de
los diámetros de las lesiones diana, o aparecen nuevas metástasis o progresan las
lesiones no diana. La enfermedad estable significa que no hay suficiente reducción o
suficiente incremento para considerarla respuesta parcial o progresión de enfermedad,
respectivamente 10.
Con los datos obtenidos, se realizó una base de datos utilizando el programa
estadístico SPSS. Se calcularon los valores absolutos y porcentuales para la variable
estudiada. Para
la presentación de resultados obtenidos se elaboraron tablas de
frecuencias absolutas y relativas para cada variable.
RESULTADOS
Tabla Nº 1
Distribución de pacientes con cáncer de ovario según edad y estadio de la enfermedad.
Instituto de Oncología “Dr. Miguel Pérez Carreño” 2003-2013
ESTADIO
I
II
III
A
B
A
B
C
IV
TOTAL
EDAD
27 – 37
0
0
1
0
1
0
0
2
38 – 47
0
0
0
0
1
3
0
4
48 – 57
0
0
0
1
1
4
0
6
58 – 67
0
0
1
0
3
2
0
6
68 – 77
0
0
0
1
0
1
0
2
0
0
2
2
6
10
0
20
TOTAL
Fuente: Historias clínicas
Observamos una media de presentación de edad de 52 años,
el mayor
porcentaje de pacientes fue catalogado como estadio III C FIGO (10 con el 50%),
seguido por el estadio III B con 6 pacientes (30%). Y los estadios II B y III a con 10%
cada uno.
Tabla Nº 2
Distribución de pacientes con Cirugía de intervalo según respuesta al tratamiento
neoadyuvante. Instituto de Oncología “Dr. Miguel Pérez Carreño” 2003-2013
RESPUESTA
Nº
%
Estable
3
15
Parcial
9
45
Completa
4
20
Progresión
4
20
TOTAL
20
100
Fuente: Historias clínicas
La respuesta clínica posterior a la quimioterapia fue determinada por
los hallazgos de imagenológicos pre y posterior a la quimioterapia de
inducción. Se estableció luego de quimioterapia neoadyuvante una respuesta
parcial de 45% (9 pacientes). En 20 % la respuesta fue completa. Con una
progresión de enfermedad en 20% de las pacientes y solo 15% de los casos
permaneció con enfermedad estable.
Tabla Nº 3
Distribución de pacientes con Cirugía de intervalo según Sitios de recurrencia de
enfermedad. Instituto de Oncología “Dr. Miguel Pérez Carreño” 2003-2013
Sitios de recurrencia
Nº
%
Sin recurrencia
7
35
Peritoneal
4
20
Pulmón
4
20
Hígado
4
20
Supraclavicular
1
5
TOTAL
20
100
Fuente: Historias clínicas
En relación a la recaída de enfermedad se observo que el mayor porcentaje de
pacientes (35%) no hizo recaída de la enfermedad, con porcentajes equivalentes
de 20% para la presencia de recidiva en peritoneo, pulmón e hígado. Solo un
5% de enfermedad a nivel ganglionar supraclavicular.
Tabla Nº 4
Distribución de pacientes con Cirugía de intervalo según Sitios de recurrencia de
enfermedad tipo de cirugía. Instituto de Oncología “Dr. Miguel Pérez Carreño” 20032013
Tipo de cirugia
Nº
%
Optima
10
50
Suboptima
7
35
No terapéutica
3
15
TOTAL
20
100
Fuente: Historias clínicas
Evidenciamos que la cirugía realizada en las pacientes .con quimioterapia de
inducción fue óptima en 50 %, suboptima en 35% y solo el 15% de las pacientes
no se les realizo cirugía terapéutica.
Tabla Nº 5
Distribución de pacientes con Cirugía de intervalo según intervalo libre de enfermedad.
Instituto de Oncología “Dr. Miguel Pérez Carreño” 2003-2013
ILE
Nº
%
< 1 año
7
35
1-5 años
11
55
6-10 años
1
5
>10 años
1
5
TOTAL
20
100
Fuente: Historias clínicas
Del total de pacientes se evidencio que el 55% tuvo un intervalo libre de enfermedad
de 1-5 años y un 35% de pacientes donde apareció enfermedad en menos de 1 año
de su tratamiento. Con una media de intervalo libre de enfermedad de 5 años y una
desviación estándar de 4,24 (rango de 0-4 años).
Tabla Nº 6
Distribución de pacientes con Cirugía de intervalo según Sobrevida global. Instituto de
Oncología “Dr. Miguel Pérez Carreño” 2003-2013
Sobrevida global
Nº
%
<2 años
8
40
2-5 años
10
50
>5 años
2
10
TOTAL
20
100
Fuente: Historias clínicas
En términos de sobrevida global se encontró una media de 3 años y 6 meses con
50% de sobrevida y solo 10% en más de 5 años y un porcentaje de 40% de pacientes
con sobrevida <2 años.
DISCUSIÓN
Está establecido que la cirugía citoreductora primaria es beneficiosa para los pacientes
si la carga tumoral es considerada como mínima posterior al procedimiento. La cirugía
de intervalo constituye una opción válida en términos del aumento del porcentaje de
resecabilidad y disminución del porcentaje de complicaciones posoperatorias en
aquellas pacientes catalogadas como “no resecables” al momento de la valoración
inicial 9.
En el estudio fueron evaluados 20 pacientes con cáncer epitelial de ovario avanzado
en las que se consideró la citorredución primaria óptima como improbable o imposible
en base a una serie de criterios ya expuestos. Una vez establecido los criterios de
inclusión para ser considerados como irresecables al momento de la valoración inicial
se debe posterior a la quimioterapia primaria valorar la respuesta mediante la
valoración clínica y paraclínica. Se observo en el presente estudio que la media de
presentación de edad fue de 52 años, datos que no coinciden con la mayoría de series
a nivel mundial donde las estadísticas apuntan en su mayoría para pacientes mayores
de 60 años
1,3,4.
El mayor porcentaje (50%) de las pacientes con cáncer de ovario se encontró con
enfermedad estadificada según FIGO en estadio III-C. Coincide con el trabajo de
Palacios y col
11
en su estudio en el 2009, con cohortes similares, donde el estadio
más frecuente fue el (61.9%) fue III-C.
En nuestro estudio 75% de las
pacientes respondieron de alguna forma a la
quimioterapia neoadyuvante evaluada la respuesta con estudios imagenológicos y
Ca-125. En 45% de los casos la enfermedad luego de quimioterapia era de poca
cuantía, con respuesta parcial, lo que facilitó en gran medida la citoreducción. En 4
pacientes (20 %) no encontramos evidencia de enfermedad macroscópica ni
microscópica al realizar la cirugía de intervalo y tampoco había enfermedad en la
muestra del portocolo de ovario enviado al servicio de anatomía patológica. un
porcentaje respuesta que coincide con el trabajo reportado por Zénzola y col 12.
A pesar de que el cáncer de ovario es sensible a quimioterapia, con 70-80% de
respuestas globales, 40-50% de respuestas clínicas completas y 20-30% de respuestas
patológicas completas, solo el 20 % de las paciente vive a los 10 anos, con recaidas de
enfermedad
que
requieren
tratamientos
de
segunda
línea 7.
En
general,
aproximadamente 80% de las pacientes diagnosticadas con cáncer epitelial de ovario
sufrirán una recaída luego de tratamiento con quimioterapia, esto según estudios del
GOG-015813.Existen pocos estudios en cuyas series incluyan los sitios de recaída
como objetivo. En nuestro caso
encontramos porcentajes equivalentes de recaída
(20%) en peritoneo, pulmón e hígado. Solo un 5% de enfermedad a nivel ganglionar
supraclavicular.
La cirugía de intervalo ofrece un porcentaje superior de resecciones óptimas, el mejor
punto de comparación es el estudio prospectivo realizado por Vergote4, donde en
obtuvieron 80% de cirugías óptimas, en las pacientes que recibieron quimioterapia
neoadyuvante y cirugía de intervalo. Nuestro estudio no concuerda con esa casuística,
solo se realizo 50% de resecciones óptimas.
Al evaluar el intervalo libre de enfermedad y compararla con series de casos similares
observamos un mayor intervalo con una media de 3 años (55%), sin embargo hay que
tomar en consideración los diferentes parámetros en términos de seguimiento tomados
en los diferentes estudios, así como también el número de pacientes, por ejemplo el
del Palacios y col
11,
tuvieron un intervalo de 11,45 meses reportados una serie
pequeña con poco tiempo de seguimiento (2 años). Series más amplias como la Van
Der Burg y col, establecen que en sus
pacientes seleccionados para cirugía de
intervalo había un aumento tanto en la sobrevida libre de enfermedad como en
sobrevida global 14, 16.
Varios estudios han demostrado una notable mejoría en las tasas de sobrevida global
siguiendo este abordaje terapéutico, comparado con el estándar de someter a la
paciente a determinados ciclos de quimioterapia como tratamiento definitivo, luego de
cirugía subóptima en carcinoma de ovario avanzado15. Numerosas series, si bien todos
retrospectivos, destacan que a mayor citoreducción mayor sobrevida global y libre de
enfermedad
2,4,13.
Encontramos en nuestro estudio un 50% en 2-5 años y solo 10%
en más de 5 años.
En nuestro estudio se logró un intervalo libre de enfermedad
de
5 años y
una
sobrevida global del 65 % en menos de 5 años. Si bien el número de pacientes es aún
muy reducido, las cifras son alentadoras y nos estimulan a seguir esta aproximación
terapéutica. Empeñarnos en una cirugía inicial agresiva en nuestro grupo de pacientes,
aún en el contexto de lograr una cirugía óptima, se hubiera traducido sin duda alguna
en una gran morbilidad perioperatoria.
CONCLUSION

Las pacientes con cáncer de ovario a las cuales se les realizo cirugía de
intervalo tenían una media de edad de 52 años de edad al momento de su
diagnostico y la mayoría de ellas estaba estadificada como III-C FIGO.

El 75 % de las pacientes tuvo respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, la
mayoría de ellas respuestas parciales.

Los sitios más frecuentes de recidiva fueron en el peritoneo parietal, pulmón e
hígado con porcentajes similares

La cirugía fue optima solo en 50% de las pacientes

El intervalo libre de enfermedad fue de 55% para el rango de 1-5 años

La sobrevida global de nuestro estudio fue de 50% en 2-5 años del diagnostico
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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American Cancer Society, 2013. Available online. Last accessed January 10,
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peritoneum. Int J Gynaecol Obstet 2012; 119(Suppl 2): S118-29.
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