Solicitud para ser SOCIO de la SPMI 2014
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Sociedad Paraguaya de Medicina Interna Ficha de Ingreso. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE: Nombre y Apellido:................................................. Especialidad:.......................................................... C.I N°:……………………………………………… Reg. Prof…………………….. N° Teléfono Particular:…………………………… Teléfono Personal:………………………………… Correo:................................................................... TRABAJO Lugar:……………………………………………………………………………………… Cargo:-……………………………………………………………………………………….. Nº telefónico:........................................................... DATOS ACADÉMICOS: SECUNDARIA Institución:…………………………………………………………. Año:………………………………………………………………………… TERCIARIA: Institución:…………………………………………………………………. Año:……………………………………………………………………………………. ESPECIALIDAD: ........................................................ INSTITUCIÓN: ……………………………………………………………………………………….. Año: ………………………………………………………………………………………………………………. OTRAS ESPECIALIDADES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Certificación en Medicina Interna: SI NO Año de Certificación: ………………………………………………………………………………………………. OTROS: CURSOS; SEMINARIOS, SIMPOSIOS, CONGRESOS, ESPECIALIDADES, ETC. 1) Tema:……………………………………………………………………………………………………… Lugar:………………………………………………………………………………………………………. Año:………………………………………………………………………………………………………………. 2) Tema:…………………………………………………………………………………………………. Lugar:………………………………………………………………………………………………….. Año:…………………………………………………………………………………………………………. 3) Tema:…………………………………………………………………………… Lugar:…………………………………………………………………………………… Año:………………………………………………………………………… --------------------------------------- FIRMA DEL SOLICITANTE MIEMBROS PROPONENTES:1).....................................................................................FIRMA:............................................................. 2)…………………………………………………….. FIRMA:…………………………………………. ACEPTADO EN REUNION DE C.D. DE FECHA:.........................................................................
