defensa octubre

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
GINECO-OBSTETRICIA
I.- DATOS PERSONALES
 O.M.A
 16 años
 Ayopaya Cbba.
 Lab. De casa
 Nivel primaria
 Union libre
 21/08/14
DIAGNOSTICO DE INGRESO
 G2 P2 A0 C0
 Embarazo de 37.1 semanas
 Presentación Podálica
 ARO
MOTIVO DE CONSULTA
 Paciente de 17 años de edad segundigesta, referido del hospital Villa
Tunari con los diagnósticos de G2P2C0A0, embarazo de 23 semanas
por FUM, refiere cuadro clínico de 12 horas
de evolución
caracterizado por presentar dolor abdominal tipo espasmódico
localizado en hipogastrio irradiado a región lumbo sacra y genitales
que aumentan en duración intensidad y frecuencia no refiere perdida
de líquido transvaginal ni sangrado, refiere movimientos fetales.
 Refiere embarazo de 8 meses, realiza controles prenatales en el centro
de salud de Tolata en una oportunidad porta carnet prenatal.
Paciente
en
regular
EXAMEN FISICO
estado
general
consiente Tracto vaginal, vagina de paredes cérvix uterino
orientada hidratada afebril álgida
con
Corazón
de
dilatación
borramiento
100%,
membranas integras se palpa paredes planos del
 Mucosas orales .húmedas y rosadas
 Cardiopulmonar.
7cm
producto
rítmico
regular,
pulmones murmullo vesicular conservado
compatibles
con
polo
pélvico
extremidades tono trofismo conservado.
 Examen especular, vagina de paredes rosadas
 Abdomen .RH. (+) Aumentado de tamaño a
cérvix
intermedia
abierto,
con
sangrado
esposas de útero gravídica au28cm se palpa a la
proveniente de cavidad uterina se retiran restos
primera maniobra de leopold superficie duro que
ovulares compenso aro no fétidos
pelotea compatible con polo cefálico a la segunda
 Tracto vaginal, paredes elásticas cérvix intermedio
maniobre dorso derecho a la tercera maniobra se
con 4cm de dilatación cavidad hipertérmica
palpa superior blando que o pelotea compatible
con
pelvis
del
producto.fcf.148
por
du3/10/35+++ MF (+)
 Genitales externos, de aspecto y forma normal.
min Extremidades tono trofismo conservado.
 Antecedentes personales, patológicos. Antecedentes familiares. antecedentes Gineco – obstétricos.-
II.- DESCRIPCION CLINICA DE CADA UNO
DE LOS DIAGNOSTICOS
 Definición de parto.- El parto humano, también llamado nacimiento,
es la culminación del embarazo humano, el periodo de salida del bebe
del útero materno. es considerado por muchos el inicio de la vida de la
persona. la edad de un individuo se define por este suceso en muchas
culturas. se considera que una mujer inicia el parto con la aparición de
contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y
frecuencia, acompañadas de cambios fisiológicos en el cuello uterino.
Etapas del parto
1) Dilatación
2) Expulsivo
3) Alumbramiento.
CUIDADOS DE ENFERMERIA

Indicar reposo en cama

Entre manipulaciones se anotara en graficala
indiquen el inicio del trabajo de parto.
temperatura de la piel y las constantes del monitor,
Mantener a la embarazada en decúbito lateral
saturación de oxígeno y parámetros del respirador.
izquierdo.

Alimentación precoz.

Evitar


dolor
con


medidas
de
consuelo
y
Iidentificar oportunamente signos y síntomas que
Efectuar el aseo perineal.
Recibir al recién nacido en caso de no haber un
farmacología.
médico pediatra.
Administrar tratamiento ya sea antibióticos o
Verificar la involución uterina y aplicar los fármacos
relajantes.
de acuerdo a protocolo.
Preparación psicológica, confianza y tranquilidad y
Propiciar y proporcionar confort a la puérpera.
registrar e interpretar las cifras de los signos vitales

Poner de manera cómoda a la embarazada

Realizar los procedimientos de higiene y limpieza
vaginal externa.

Canalización adecuada. (según indicación médica).

Identificar los periodos clínicos del trabajo de parto.
Presentación podálica
 Se entiende por presentación podálica cuando un feto
en situación Longitudinal, presenta a la pelvis materna
las nalgas o extremidades inferiores. Su incidencia es
un 3 a un 5% al final de la gestación.
Presentación podálica
ALTO RIESGO OBSTETRICO
 Primipara precoz
 Primipara tardia o
gestante añosa
A) DESCRIPCIÓN BREVE DE LA CIRUGÍA (RMCU)
 Diagnostico pre-operatorio
G2P2A0C0
Puerperio inmediato alumbramiento incompleto parto pre termino.
 Diagnóstico pos operatorio
G2P2A2C0
Puerperio inmediato.
Revisión manual de cavidad uterina.
 Tipo de anestesia
General de corta duración.
 Duración del procedimiento: El procedimiento duro 15 min.
Hallazgos
Útero aumentado de volumen pos parto cérvix con dilatación de 4cem, restos cori
placentarios de aproximadamente 100gr no fétidos sangrado aproximado de 80cc.
 Procedimiento
Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia general asepsia antisepsia perineo
abdominal, colocación de campos estériles según técnica .se introduce mano
enguantado derecho a cavidad uterina previa fijación del fondo uterino con borde
cubital de mano izquierdo, se realiza movimientos de deslizamiento en forma
sistemática y revisando todas las caras uterinas.
Se repite procedimiento con gasa montada de dedo índice y medio de mano derecho.
DESCRIPCION DE SIGNOS Y
SINTOMAS
Signos al ingreso según dx. medico
21/08/2014
signos actuales (según dx. medico )
Poco álgida

Altura uterina 28cm.

1rº maniobra de leopold superficie duro que 
pelotea compatible con polo cefálico
,2dº 
maniobra dorso derecho, 3rº maniobra superficie 
blando que no pelotea.

FCF=148x’ du=3/10/35+++/+

Dilatación de 7cm.

Borramiento: 100 %

Primer plano de HODGE

No se evidencia perdida de liquido transvaginal

Mucosas húmedas y rosadas

Producto presentación podálica

Membranas integras

Pelvis ginecoide

Facies ligeramente pálidas
Mamas turgentes hipo secretantes de calostro
Altura uterina 14 cm.
Eliminación de loquios hemáticos en moderada
cantidad.

Genitales con reparación de episiotomía lateral
derecha sin signos de infección.
DESCRIPCION DE SIGNOS Y
SINTOMAS
síntomas el ingreso (según dx.
síntomas actuales (según dx.medico)
medico)
 Angustia o estrés.
 Sensación de quemadura a nivel de
 Dolor abdominal tipo espasmódico en
la vulva.
región de hipogastrio de leve a  Dolor en cara anterior de los muslos.
moderada
intensidad irradiado a  Diaforesis.
región lumbo-sacra y genital.
 Movimientos fetales positivos.
 No
refiere
transvaginal.
perdida
de
 Paciente refiere leve dolor a nivel de
hipogastrio.
líquido  Sensación de ardor al miccionar a
nivel de la vagina por presencia de
episiotomía.
III.- PLAN MEDICO ACTUAL
21/08/2014
Dieta: Corriente.
Soluciones:
Ringer lactato 1000cc p/12 hrs.
Fisiológico 1000 cc p/12 hrs.
Medicamentos:
Paracetamol 500 mg.
Cefotaxima 1 gr. EV c/8hrs.
Gentamicina 160 mg. c/24 hrs.
LABORATORIOS
LABORATO
MOTIVO DE LA PRUEBA
VALORES NORMALES
VALORES OBTENIDOS DE LA PACIENTE
INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS O
RIO /O
RELACIÓN CON EL
PRUEBA
DIAGNOSTICO MEDICO
H
E
M
Ordenes
mlls/mm3
médicas
O
G
R
A
M
A
GR:3.998.000 – 6.000.000
para
detectar
alteraciones
GR: 3,930,00/mm3
GB:8,900/mm3
GB: 4,500 - 12000/mm3
HOT: 22– 37%
HB: 9 – 10 g/dl
PLAQUETAS: 150.000450.000/mm3
HOT: 33%
HB: 10.9g/dl
11 – 12 seg.
llevar a
GLICEMIA: 70 - 110mg/dl
PCR
complicacio
nes
HAI
PRVIH
RPR
GRUPO SANGUÍNEO
FACTOR RH(+)
obtenidos se
encuentran
PLAQUETAS
230,0007mm3
dentro los
T.P:12seg
normales.
GLICEMIA: 78mg/dl
PCR: Negativo
HAI. Negativo
VIH: No reactive
No reactive
“o”
Positive
Sin
T. DE PROTOMBINA:
que podrían
Resultados
parámetros
alteraciones.
EXAMEN GENERAL DE ORINA
EXAMEN FÍSICO
RESULTADOS
EXAMEN
RESULTADOS
QUÍMICO
OBTENIDOS
MICROSCÓPICO
OBTENIDOS
COLOR
AMARILLO
CELULAS EPITELIALES
4 POR CAMPO
LEUCOCITOS
ABUNDANTE
PIOSITOS
4 POR CAMPO
ERITROSITOS
20POR CAMPO
ASPECTO
OPALESCENTE
DENSIDAD
1.O2O
PH
6
FLORA BACTERIANA
REGULAR
SANGRE
++
FLORA MUCOIDE
ESCASO
CRISTALES
PROTEINAS
TRAZAS
ESCASO
URATOS AMORFOS
UROBILINOGENO
NORMAL
2POR CAMPO
ACUMULOS PIOSITARIOS
INTERPRETACIÓN:
Según a los resultados obtenidos se observa
leucocitos y piocitos alterados. por lo cual el medico
tratante indica tratamiento con antibióticos como la
Cefotaxima y Gentamicina.
IV.- VALORACION
 1.- Antecedentes menstruales y reproductivos.
 Menarquia a los 12 años
 Duración y características de los siclos menstruales, regulares de 2 días
de duración no dismenorreicos
 Inicia vida sexual activa, a los 14 años
 Número de parejas sexuales reconoce 1 pareja sexual.
 Problemas o enfermedades relacionados con el aparato reproductor,
paciente indica que se siente aparentemente bien sin ninguna molestia a
nivel del sistema reproductor.
 Uso de métodos anticonceptivos, no conoce ni utiliza métodos
anticonceptivos.
EMBARAZOS PREVIOS
 G2= Por parto normal conducido con la atención en un hospital
por un médico capacitado.
 P2= Primer parto eutócico conducido a termino con obtención de
RN de sexo masculino con peso de 2300 g sin complicación.
 Segundo parto, pretermino con peso = 1826 g T= 44cm
PC=31cm PT=26cm APGAR al minuto 3 a los 5min 6
 A0
 C0
Embarazo actual
Problemas como:
 TBC, diabetes, hipertensión, cardiopatía
 La paciente indica que no tuvo ningún problema ni alteración durante su embarazo.
Consume algún medicamento antes y durante la gestación:
 Indica que durante la gestación consumía un par de veces sulfato ferroso, pero lo dejo por los
efectos colaterales que tiene el fármaco.
Consumo de tabaco, drogas o psicofármacos:
 No consume.
Peligro a los que se expone durante sus actividades laborales y que estén directamente
relacionaos con la gestación:
 Paciente indica no tener ningún cuidado durante su gestación ya que trabajo en El campo y
no conoce los cuados del embarazo y sus complicaciones.

 Cabeza. Normo céfalo,
forma redondeada, con
 Peso: anteriormente 49
circunferencia cefálica de
kg. Actual 63kg. El
60cm. cabello negro lacio.
incremento fue de 10 kg,
 Ojos.
Parpados
existe un exceso en
simétricos,
conjuntivas
relación con la talla
y
húmedas y con leve
semanas de gestación.
palidez, pupilas isocoricas
 Talla: 1,44 cm.
foto reactivas.
Examen físico
 Piel. Color pigmentado,
textura
gruesa
no
presenta
lesiones
o
heridas, presencia de
estrías a nivel abdominal.
 Nariz. Mediana simétrica de forma piramidal, fosas nasales permeables.
 Boca. Labios simétricos, turgentes, mucosas húmedas y rosadas, dientes
en regular estado de conservación.
 Oídos. Pabellones auriculares simétricos de aspecto, configuración e
implantación normal, conducto auditivo externo permeable.
 Cuello. Cilíndrico, simétrico, sin presencia de adenopatías.
 Ganglios linfáticos. Poco perceptibles a la palpación, sin abultamientos.
 Tiroides. Tamaño mediano, sin presencia de modulaciones.
 Tórax. Simetría conservada, no se palpan adenopatías
 Mamas. Simétricas, semiturgentes, areolas hiperpigmentadas, agrandadas,
pezones sensibles.
 Pulmones y corazón. Latido cardiaco rítmico, sin ruidos sobre agregados,
murmullo vesicular conservado en ambos campos.
 Abdomen. Aumentado de tamaño a expensas de útero gravídico con presencia de
estrías de 15 cm.au.28cm fcf.148 por min du3/10/35+++ MF (+)
 Se palpa a la primera maniobra de leopold superficie duro que pelotea compatible
con polo cefálico a la segunda maniobre dorso derecho a la tercera maniobra se
palpa superior blando que o pelotea compatible con pelvis del producto. a la cuarta
maniobro se percibe el grado de descenso de presentación podálica fija.
 Genitales: externamente de aspecto normal, sin evidencia de perdidas transvaginales, al examen genital se encuentra cérvix con 7cm de dilatación borramiento
al 100%; pelvis ginecoide.
 Extremidades. Tono y trofismo conservado, no se observa presencia de edemas,
con dificultad para deambular rápido por presentar dolor que aumenta por el trabajo
de parto.
Dx de enfermería.
dificultad para deambular relacionado al dolor por trabajo de parto.
8.Medidas
de
prevención
mantenimiento de la salud.
 Laboratorios.-
y Nº de consultas prenatales.- Realizo
1 consulta prenatal en el centro de
salud de Tolata durante su gestación
 Grupo sanguíneo: O RH (+)
 HTO: 33%
 HB: 10.9 g/dl
 RPR: no reactivo
 Vacunas.- No recuerda contar con
todas las vacunas de la niñez ni
recibió la vacuna de la DT.
 Signos de peligro.- La paciente
refiere
no haber tenido dolor ni
molestias durante su gestación
 Citología cervical
o frotis de
 Dx. de Enfermería:
Papanicolaou: paciente indica no
realizarse nunca ni conoce como se Riesgo de desarrollar cáncer cervico
realiza.
uterino y mamario relacionado a la
deficiencia de conocimientos sobre
 Parcial de orina: Paciente indica que
el PAP y el auto examen de mama.
nunca se realizó el ego hasta la prueba
actual al cual se evidencia una Infección urinaria relacionada a
infección alta.
efectos invasores.
 Autoexamen de mamas.- Refiere no
conocer ni realizar el auto examen de
mamas
9.- Satisfacción a necesidades básicas.
 Necesidad de oxigeno:
 Con buena respiración, tanto en frecuencia, expansión torácica,
dificultad durante el parto, no refiere fatiga pero si ansiedad e
impotencia en el pre-parto y parto.
Dx. de enfermería:
Ansiedad e impotencia relacionada a la pérdida de control sobre si
misma por trabajo de parto.
 Necesidad de líquidos y electrolitos:
 Paciente ingiere líquidos en poca cantidad más o menos 1000cc al
día, presenta sudoración en raros momentos por la calor durante la
tarde, elimina por orina 500cc, balance hídrico positivo.
 Necesidad nutricional:
 Refiere tener una dieta con exceso
carbohidrato
y poca
verdura, la dieta actual es corriente que contiene todos los
nutrientes necesarios,
 Dx. de Enfermería:
 Ninguna
 Necesidad de eliminación urinaria:
 Paciente refiere que anteriormente miccionaba pocas veces
3v/día, antes de la gestación, actualmente la frecuencia
disminuyo a 2v/día, al día siguiente del parto, pero durante la
gestación miccionaba 4 a 5 veces al día.
 Necesidad de eliminación intestinal.
Anteriormente la paciente indica que realizaba deposiciones 1 o 2
veces al día, actualmente disminuyo a 1 ves o ninguna al día, refiere
tener problemas para realizar deposiciones, como es el estreñimiento o
bastante flatulencia.
 Dx. de Enfermería:
Disminución en la frecuencia de deposición relacionada al reposo
por trabajo de parto y post-parto.
 Necesidad de movimiento y ejercicio:
Paciente se moviliza por sí misma, refiere estar en constante
movimiento por la labor que desempeña trabaja en agricultura junto a
su conyugue.
 Necesidad de sueño y descanso:  Necesidad de seguridad:
 Paciente refiere que normalmente La paciente se siente segura de sí
descansa en las tardes 2 a 3 horas y
misma, ya que tiene experiencia con
`por las noches normalmente sin
su otro hijo sobre el cuidado de un
dificultad,
actualmente
logra
recién nacido, además refiere miedo
conciliar
sueño
su
por la episiorrafia y su cuidado ya
ruidos
que anteriormente presen signos de
internación
no
durante
por
los
intrahospitalarios.
infección.
 Dx. de Enfermería:
Alteración
en
 Dx. de Enfermería:
el
comodidad,
reposo
relacionado
a
patrón
los
ambientales del hospital.
y
de
sueño,
estímulos
Alto riesgo de infección relacionado
a procedimientos invasivos.

PLANIFICACION
Diagnósticos de enfermería en orden de prioridad.
 Ansiedad e impotencia relacionada a
corio placentarios en el útero.
la pérdida de control sobre si misma Posible
embarazo
no
deseado
por trabajo de parto.
relacionado al desconocimiento de los
 Dificultad para deambular relacionado
al dolor por trabajo de parto.
métodos anticonceptivos.
 Riesgo de
desarrollar cáncer cervico
 Alteración en el patrón de comodidad, uterino y mamario relacionado a la
reposo y sueño, relacionado a los estímulos deficiencia de conocimientos sobre el
ambientales del hospital
PAP y el auto examen de mama.
 Riesgo
de
infección
transvaginal
relacionado con episiotomía lateral
derecha.
 Alto riesgo de infección puerperal
relacionado con presencia de restos
Cuidados de
enfermería
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Déficit
de
auto cuidado
relacionado a
reposo
relativo
segundario a
trabajo
de
parto.
RESULTADOS
ESPERADOS
Evitar que la
pcte realice
esfuerzos,
movimientos
bruscos y
mejorar la
apariencia
personal, e
higiene.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Realizar confort de pcte
 Asistencia durante la
higiene personal

PRINCIPIO
CIENTIFICO


Baño de esponja


Aseo perineal

Mantener la piel limpia
y seca.


Proporcionar
seguridad.

Brindar apoyo

psicológico y
emocional
Mantener la ropa de

cama limpia, seca y sin
arrugas


EVALUACION
Durante la
hospitalización
la paciente
recibió
atención
directa y
cuidados, se
logró realizar
las
intervenciones
de enfermería
planificadas, el
mismo mostro
buena imagen
Este
tipo
de
apoyo corporal y
constituye la base de los agradeció por
la atención
cuidados de enfermería
Las
manos
sucias brindada.
diseminan
gérmenes
patógenos en la ropa limpia
de la cama, luego con el
paciente que se encuentra
en contacto con la ropa de
la cama
Mantiene buena imagen
corporal.
Conservación de la salud y
la
prevención
de
enfermedades.
Elimina secreciones, malos
olores
y
evita
la
proliferación
de
microorganismos
Mantiene
la
integridad
cutánea intacta
Evita
accidentes
y
complicaciones
DIAGNOSTICO RESULTADOS
DE
ESPERADOS
ENFERMERIA
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
1.Toma de signos
vitales
Infecciones Obtener
 P/A FC
potenciales una
vaginal y
integridad  Temperatura
del periné, cutánea sin 1. Lavarse las manos
por invasión cuadro
antes de dar los
bacteriana infeccioso
cuidados inmediatos
secundaria atraves de 2. Retirar la toalla
manchada
al
las
traumatism intervencio Cambio de paños
conforme se necesite
o durante el nes de
trabajo de enfermería 1. Realizar aseo
parto,
perineal con
antiséptico
expulsión y
la
2. Registro de
episiotomía
temperatura
3. Antibiótico-terapia
según indicaciones
médicas.
Administrar antipiréticos según
prescripción médica.
PRINCIPIO
CIENTIFICO







Indicadores basales del
estado de salud de
persona.
EVALUACION
Paciente no
presenta
signos de
Observar signos de
ningún tipo
infección como purulencia,
de infección
enrojecimiento, dolor o
durante su
inflamación.
hospitalizaci
Las manos son un fuente
ón
de microorganismos
invasores
Es un proceso con
técnica estéril que la
finalidad es de eliminar
secreciones (pus, sangre).
Es una técnica para
eliminar microorganismos
y evitar infecciones.
La fiebre incrementa la
velocidad metabólica
cerebral.
Los antibióticos son
sustancias químicas que
impiden y eliminan
procesos infecciosos.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Déficit de auto
cuidado
relacionado
a
reposo relativo
segundario
a
trabajo de parto.
RESULTADOS
ESPERADOS
Evitar que la
pcte realice
esfuerzos,
movimientos
bruscos y
mejorar la
apariencia
personal, e
higiene.
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
PRINCIPIO
CIENTIFICO
EVALUACION
Realizar confort de pcte
 Asistencia durante
la higiene personal
 Baño de esponja
 Aseo perineal
 Mantener la piel
limpia y seca.
 Proporcionar
seguridad.
 Brindar apoyo
psicológico y
emocional
 Mantener la ropa
de cama limpia,
seca y sin arrugas

Durante la
hospitalización
la paciente
recibió
atención
directa y
cuidados, se
logró realizar
las
intervenciones
de enfermería
planificadas, el
mismo mostro
buena imagen
corporal y
agradeció por
la atención
brindada.






Mantiene buena imagen
corporal.
Conservación de la salud y
la
prevención
de
enfermedades.
Elimina
secreciones,
malos olores y evita la
proliferación
de
microorganismos
Mantiene
la
integridad
cutánea intacta
Evita
accidentes
y
complicaciones
Este
tipo
de
apoyo
constituye la base de los
cuidados de enfermería
Las
manos
sucias
diseminan
gérmenes
patógenos en la ropa limpia
de la cama, luego con el
paciente que se encuentra
en contacto con la ropa de
la cama