Exploración física

Hoja de exploración física
Fecha: ___________ Hora de llegada: ______
Nombre: ______________ Apellidos: _______________________
Edad:_______
Transporte: Silla de ruedas_____ Camilla ______ Deambula ______
Brazalete de identificación: _
Información obtenida del: __________
¿Está tomando alguna medicación? : Si: ____ No: ____
Medicación Dosis Cuando la toma Por que la toma Última toma La ha traído Disposición
Sí
No
Alergias: Medicamentos: ____ Contrastes: ____ Alimentos: ____ Otros: ____ Ninguna conocida: ____
Agente específico Describir la reacción si cabe
Enfermedad actual:
• Diagnóstico de ingreso: _______________________
• Razones para el ingreso (en palabras del paciente): ___________________
• Duración de la enfermedad actual: ______
• Tratamiento anterior y actual de la enfermedad y respuesta: __________
• El paciente conoce el diagnóstico: Si: ____ No: ____ No se ha establecido: ____
Enfermedades anteriores (incluyendo hospitalización): ___________________________________________
¿Se ha iniciado la planificación para el alta? : Si: ____ No: ____
¿Se ha instaurado protocolo de prevención de lesiones? : Si: ____ No: ____
¿Se ha iniciado algún plan de educación sanitaria? : Si: ____ No: ____
1. − Valoración de la Respiración
Tos: ____ Dolor: ____ Describir: ____
Resfriados frecuentes: ____
Ronquera:____
1
Asma:____
Respiración entrecortada: ____
Esputos:____
Falta de aliento con el ejercicio: ____
Falta de aliento en reposo: ____
Utiliza oxigeno en casa: Si: ____ No: ____
¿Fuma? : Si: ____ Paquetes / día: ______ Desde: ______
No:____
¿Ha fumado? : Si: ____ Paquete / día: ______ ¿Cuánto tiempo? :______
¿Cuánto hace que lo dejo? :______
No:______
Comentarios:______________________________________________________________
2. − Valoración de la nutrición e hidratación:
Peso:____ Kg.
Pesado en: Cama: ____ Silla: ____ De pie: ____
Altura:____m
Número de comidas / día: ______ Tentempiés: ____ Dieta especial: ____
Horarios de las comidas: ______
Tipos de alimentos mas frecuentes en su dieta habitual: _________________________________
Salubridad de la dieta: Mucha: ____ Poca: ____
Apetito aumentado / disminuido: Si: ____ No: ____
Ganancia o perdida de peso: Si: ____ No: ____
Capacidad del paciente para comer: Solo: ____ Con ayuda: ____ Especificar: ____
Dificultad para deglutir: Si: ____ No: ____
Digestión lenta: Si: ____ No: ____
Digestión pesada: Si: ____ No: ____
2
Historia de diabetes: Si: ____ No: ____
Se hace análisis de glucosa: Si: ____ No: ____ En orina: ____ En sangre: ____
Controlada con la dieta: Si: ____ No: ____
Insulino dependiente: Si: ____ No: ____
Hipoglucemiantes orales: Si: ____ No: ____
Años que hace que es diabético: ______
Educación anterior sobre diabetes: Si: ____ No: ____
Cambios ponderales en los últimos meses: Ninguno: ____ Perdida de: ____ Kg. Aumento de: ____ Kg
Experimenta nauseas / vómitos: No: ____ Sí: ____ Relacionados con: ______________________
Bebe frecuentemente agua: Si: ____ No: ____
Litros de agua aproximados al día: ______
Bebe otro tipo de bebidas: Si: ____ No: ____
Toma o ha tomado:
Si No Lo tomo por ultima vez Frecuencia
Alcohol
Comentarios:______________________________________________________________
3. Valoración de la eliminación:
Sufre dolores abdominales: ____ Pirosis: ____ Dolor rectal: ____ Gases: ____
Abdomen: Blando: ____ No doloroso: ____ No distendido: ____ Duro: ____ Doloroso: ____ Distendido:
____
Ruidos intestinales: Ausentes: ____ Presentes: ____
Hemorroides: Sí: ____ No: ____
Hora habitual de la deposición: ______ A.M: ____ PM: ____
Frecuencia diaria: ______ A dias alternos: ______
Última deposición: ______
Incontinencia:____
Uso dispositivos: ____
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Color: Marrón: ____ Blanquinosas: ____ Negras: ____ Con sangre: ____
Estreñimiento: Nunca: ____ Ocasionalmente: ____ Frecuentemente: ____
Diarrea: Nunca: ____ Ocasionalmente: ____ Frecuentemente: ____
Estoma digestivo: Si: ____ No: ____
Frecuencia con que usa laxantes / enemas (especificar): __________________________________
Litiasis renal: ____ Infecciones: ____ Retención: ____ Quemazón: ____ Poliuria: ____ Disuria: ____
No hay quejas: ____
Dispositivos urinarios: Si: ____ Tipo: ____
No:____
Incontinencia: Sí: ____ Diurna: ____ Nocturna: ____ De esfuerzo: ____
No:____
Se levanta por la noche para orinar: Si: ____ No: ____
Cantidad de orina eliminada al día (aproximadamente): _______
Color de la orina: ______
Sudoración : Frecuente: ____ Poco habitual: ____
Horarios de eliminación de la orina (aproximadamente): ________
Comentarios:_____________________________________________________________
4. Valoración de la movilidad:
¿Ha acudido por sí mismo al hospital? : Si: ____ No: ____
Caminador / Bastón / Muletas: Si: ____ No: ____
Extremidades artificiales: Si: ____ No: ____
Abrazaderas: Sí: ____ No: ____
Calambres: ____ Artritis: ____ Rigidez: ____ Inflamación: ____ Otros: ____
Función motora brazo derecho: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____
Parálisis: ____ Otros: ____
Función motora brazo izquierdo: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____
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Parálisis: ____ Otros: ____
Función motora pierna derecha: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____
Parálisis: ____ Otros: ____
Función motora pierna izquierda: Normal: ____ Espástico: ____ Flácido: ____ Debilidad: ____
Parálisis: ____ Otros: ____
Circulación sanguínea:
Angina: ____ Arritmia: ____ Soplo: ____ Edema: ____ Palpitaciones: ____
Fatiga: ____ Mareos: ____ Cicatrización lenta: ____ Calambres en piernas: ____
Dolor torácico: ____ IM. : ____ AVC: ____ Aneurisma: ____ Hipertensión: ____
Marcapasos: ____ Tipo: ____ No aplicable: ____
Pulso fuerte: ____ Débil: ____ Regular: ____ Irregular: ____
Pulso en la arteria pedia derecha: Fuerte: ____ Débil____ Ausente: ____
Pulso en la arteria pedia izquierda: Fuerte: ____ Débil____ Ausente: ____
Tensión arterial: ______
Pulsaciones:______
Postura estando de pie: Correcta: ____ Incorrecta: ____
Postura estando sentada: Correcta: ____ Incorrecta: ____
Postura estando tumbada: Correcta: ____ Incorrecta: ____
Realización de algún tipo de ejercicio: Si: ____ Cual: __________________________
No:____
Se cansa fácilmente: Si: ____ No: ____
Tiene problemas para desvestirse: ____ Andar: ____ Bañarse: ____
Tiene problemas de equilibrio: Si: ____ Especificar: ____
No:____
Comentarios:_______________________________________________________
5. Valoración de dormir y descansar:
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Se acuesta a las: ______ Horas de sueño: ____
Siesta: Sí: ____ No: ____
Dificultad para conciliar el sueño: Si: ____ Especificar: ____
No:____
Usa ayudas para dormir: Si: ____ Especificar: _______________________
No:____
Posee trastornos del sueño: Si: ____ No: ____
Tiempo de reposo: ______
Medios usados para tranquilizarse y descansar: ______________________
Conoce alguna técnica de relajación: Si: ____ Cual; ____
No:____
Comentarios:______________________________________________________
6. Valoración de la temperatura corporal:
Temperatura: ______ Oral: ____ Rectal: ____ Axilar: ____
Pulso: ______ Respiración: ______
Comentarios:_______________________________________________
7. Valoración de la indumentaria:
Apariencia de la ropa: ________________________________________
Ropa usada adaptada a las necesidades y funciones fisiológicas: Si: ____ No: ____
Objetos significativos: Si: ____ No: ____
Capacidad de vestirse y desvestirse: Si: ____ No: ____
Limpieza y calidad de la ropa: _____________________________________
Comentarios:__________________________________________________
8. Valoración de la limpieza y protección de los tegumentos:
Cabello:
− Aspecto: __________________________________________________
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− Problemas del cuero cabelludo: Si: ____ No: ____
− Limpieza del cabello: Si: ____ No: ____
− Frecuencia: _______
− Dias del lavado del cabello: _______
− Productos usados: _______________________
− Peluca: Si: ____ No: ____
Orejas:
− Limpieza: Si: ____ No: ____
− Estado: ___________________________________________________
− Configuracion: ________________________________________________
− Audífono: Sí: ____ No: ____
− Capacidad de audición: Si: ____ No: ____
Nariz:
− Limpieza: Si: ____ No: ____
− Estado: ______________________________________________________
− Humedad: Si: ____ No: ____
− Dificultad para respirar: Si: ____ No: ____
− Anomalías: Si: ____ No: ____
Ojos:
− Gafas: Si: ____ No: ____
− Lentes de contacto: Si: ____ No: ____
− Ojo artificial: Si: ____ No: ____
− Tipo de anomalía en el ojo: ____________________________________________
− Enfermedad ocular: Si: ____ No: ____
− Limpieza: Si: ____ No: ____
Boca:
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− Aliento: ______
− Limpieza: Sí: ____ No: ____
− Humedad: Sí: ____ No: ____
− Estado de la mucosa de la boca: ________
Dientes:
− Se tienen todos los dientes: Si: ____ No: ____
− Coloración de dientes: ______
− Dientes alineados: Si: ____ No: ____
− Limpieza de los dientes: ______________
− Frecuencia: ______
− Horas: ______
− Productos usados: _____________
− Problemas de los dientes: ________________
− Usa dentadura postiza: Sí: ____ Total: ____ Parcial: ____ Sup. :____ Inf. :____
No:____
− Estado de la dentadura postiza : ___________________________
− Usa algún otro tipo de prótesis dental: Si: ____ Cual: _______
No:____
− Encías adheridas a los dientes: Si: ____ No: ____
− Coloración de las encías: _____________
− Configuracion de dientes y encías: ________________________
Uñas:
− Longitud de las uñas: ______
− Limpieza de las uñas: Si: ____ No: ____
− Coloración de las uñas: _________
Piel:
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− Cambio en el color de la piel: Si: ____ No: ____
− Lesiones de la piel: Si: ____ No: ____
− Picor de la piel: Si: ____ No: ____
− Solución de continuidad en piel: ____ Herida: ____ Úlcera de presión: ____
− Secreciones / excreciones: Si: ____ No: ____ :
− Color de la piel: Normal: ____ Palidez: ____ Cianosis: ____ Ictericia: ____ Otros: ____
− Temperatura de la piel: Caliente: ____ Fría: ____
− Turgencia: Normal: ____ Mala: ____
− Edema: Sí: ____ Descripción / localización: ___________________________
No:____
− Lesiones: Si: ____ Descripción / localización: __________________________
No:____
− Decúbitos: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________
No:____
− Hematomas: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________
No:____
− Erupciones: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________
No:____
− Enrojecimientos: Si: ____ Descripción / localización: ____________________________
No:____
− Limpieza de la piel: Si: ____ No: ____
− Pigmentación de la piel: _______
− Turgencia de la piel: _______
− Suavidad: ______
− Lisa: ____
− Flexibilidad: ____
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− Coloración de la piel: _______
− Humedad de la piel: ______
− Olor de la piel: _______
− Hábitos de aseo: ___________
− Baño: ___ Ducha: ____
− Frecuencia del baño: _________
− Tiempo del baño: ____________
− Dias del baño: ______________
− Productos usados: _______________
Comentarios: ______________________________________________________________
9. Valoración de evitar los peligros:
Medidas de reposo: Si: ____ Cuales: ____________________________
No:____
Medidas de prevención de accidentes: Si: ____ Cuales: __________________
No:____
Medidas de prevención de infecciones y enfermedades: Si: ____ Cuales: __________________
No:____
Medidas de prevención frente a agresiones del medio: Si: ____ Cuales: __________________
No:____
Utilización de mecanismos de defensa: Si: ____ Cuales: __________________
No:____
Salud sexual:
− Última menstruación: ______ Último test de Papanicolau: ______
− Examen de mamas / testículos: Si: ____ ¿Con qué frecuencia? :______
− Si la respuesta es negativa, ¿Sabe hacerlo? Si:____
No: ____ ¿Estaría interesado en aprenderlo? : Si: ____
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No: ____
− ¿Se le ha dado un folleto? : Si: ____ No: ____
− Embarazo: Si: ____ No: ____
− Método de planificación familiar: __________________
− Bulto / dolor en mamas: Si: ____ No: ____
− Engrosamiento prostático: Si: ____ No: ____
− Secreción vaginal / uretral / mamaria: Si: ____ No: ____
− Preocupación sobre la función sexual: Si: ____ No: ____
− Radioterapia / tratamiento: Si: ____ No: ____
− Preocupación por relaciones de pareja: Si: ____ No: ____
Comentarios:__________________________________________________
10. Valoración sobre la comunicación:
Trabajador: ____ Retirado: ____
Vive en: Casa: ____ Residencia: ____ Solo: ____ Con familia: ____ Persona de apoyo: ____
Sentimientos de soledad / rechazo / ser diferente de los demás: Si: ____ No: ____
Familia incapaz de satisfacer las necesidades físicas / emocionales / espirituales: Si: ____ No: ____
Ambiente domestico que afecta a los cuidados: Si: ____ No: ____
Lenguaje hablado: Castellano: ____ Otros: __________
Habla: Clara: ____ Confusa: ____ Ininteligible: ____ Incapaz de hablar: ____ Afasia: ____
Audición : Normal: ____ Deteriorada: ____ Corregida: ____ Sordera: ____
Lenguaje de los signos: ____ Lee los labios: ____
Visión: Normal: ____ Deteriorada: ____ Corregida: ____ Ceguera: ____
Función neurocerebral: informe de familia sobre un cambio de conducta: _________________
Alerta orientado memoria / atención / juicio / percepción: __________________________
Inexperiencia con el tratamiento / enfermedad / hospitalización: Si: ____ No: ____
Hace preguntas: Si: ____ No: ____
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Pide información: Si: ____ No: ____
Barreras al aprendizaje(lenguaje / comunicación / audición): Si: ____ No: ____
Identificar las necesidades para la educación / ayuda para la educación: _____________________
Comentarios:____________________________________________________________
11. Valoración sobre las creencias y valores:
Actitudes y creencias hacia hospitalización y implicaciones de los cuidados: __________________
Percepciones de la enfermedad (paciente / familia): _________________________________
Significado de vida: _______________________________________________________
Significado de muerte: _____________________________________________________
Creencias:_______________________
Religión:________________________
Utilización de objetos religiosos: Si: ____ No: ____
Reglas especiales de la religión: Si: ____ Cuales: ______________
No:____
Tiempo usado para la meditación u oración: __________
Participación en algún tipo de obra: Si: ____ Cual: ______________
No:____
Desea que le visite un sacerdote durantes su estancia: Si: ____ No: ____
Afiliación religiosa: ___________________
Comentarios:__________________________________
12. Valoración sobre la respuesta emocional:
Mal humor: ____ Temor: ____ Preocupación crónica: ____ Pérdida de control: ____
Incapacidad para adaptarse o solucionar problemas: ____
Adicto a: Drogas: ____ Alcohol: ____ Otros: ____
Ansioso: ____ Enojado: ____ Aprensivo: ____ Llanto: ____ Irritable: ____ Descuidado: ____
Falta de contacto ocular: ____
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Pérdida o cambio en la estructura / función de una parte del cuerpo: ____
Humor relajado: ____ Ansioso: ____ Triste: ____ Enfadado: ____ Retraído: ____ Otros: ____
Autoestima: ______
Comportamiento lúdico: __________________
Ocupación laboral: ___________________
Valoración por su trabajo: ____________________
Ambiciones y motivaciones: ____________________
Comentarios:_____________________________________________________________
13. Recreaciones:
Actividades recreativas: Si: ____ Cuales: __________________
No:____
Deportes practicados: Si: ____ Cuales: __________________
No:____
Pasatiempos: Sí: ____ Cuales: __________________
No:____
Actividades en su tiempo libre: Si: ____ Cuales: __________________
No:____
Lugares en las q las realiza y dias: ______________________________
Tiempo dedicado a actividades recreativas: ______
Comentarios:____________________________________________________________
14. Valoración del aprendizaje:
Capacidad de aprendizaje: No hay limitaciones: ____ Deseoso de aprender: ____ Se resiste a aprender: ____
Disponibilidad emocional para aprender: Si: ____ No: ____
Requiere esfuerzo del lenguaje: Si: ____ No: ____
Mala memoria: Si: ____ No: ____
La enseñanza debe dirigirse principalmente( miembro de la familia / persona significativa): ______________
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Lee: Sí: ____ No: ____
Tiempo dedicado a la lectura: _______
Tiempo dedicado a la televisión y la radio: ________
Cursos realizados: ______________________________
Comentarios:_____________________________________________________________
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