Cardiología y Medicina del Deporte

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Cli-145
CARDIOLOGÍA Y MEDICINA DEL DEPORTE
Año 2014 - Revisión: 0
Dra. Fernanda González
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Introducción
La evidencia científica que demuestra los efectos beneficiosos del ejercicio es indiscutible;
dichos beneficios son muy superiores a los riesgos que conllevan en la mayor parte de los
adultos.
El propósito de esta Guía de Práctica Clínica es recabar información científica
actualizada, que permita proveer orientación a los profesionales para que aconsejen y
prescriban ejercicio a sus pacientes adultos portadores de alguna cardiopatía, de manera
individualizada. Del mismo modo, se intenta brindar un marco de acción a fin de otorgar el
apto médico para la realización de distintos deportes, teniendo en cuenta las
características del deporte en sí mismo, la respuesta y adaptaciones fisiológicas al
ejercicio y la fisiopatología de cada enfermedad o condición en particular. Los contenidos
ampliados de esta Guía se encuentran disponibles en formato digital, así como las
referencias bibliográficas completas.
La correcta comprensión de los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos que concurren
en el paciente con cardiopatía al realizar actividad física, el conocimiento de las
herramientas disponibles desde la medicina deportiva y de rehabilitación (tipos de
ejercicio, métodos de entrenamiento, rehabilitación cardiaca) y la aplicación de la
información brindada por la evidencia científica y las guías de sociedades internacionales
reconocidas permitirán una mayor y mejor prescripción de ejercicio.
Son muy pocas las contraindicaciones absolutas para la realización de actividad física; en
cambio un gran número de pacientes han de beneficiarse, ya sea integrando un programa
de rehabilitación cardiovascular, iniciando un plan de actividad física según prescripción
médica, o participando en un deporte recreativo a competitivo. En todos los casos es
esencial, para mantener un buen estado de salud y de aptitud física, realizar un programa
regular de ejercicios, que incluya entrenamiento cardiorrespiratorio, de fuerza, flexibilidad
y neuromuscular, más allá de las actividades de la vida diaria.
A fin de obtener beneficios en salud, el American College of Sports Medicine (ACSM)
recomienda realizar entrenamientos con ejercicios cardiorrespiratorios de intensidad
moderada, por al menos 30 minutos al día, como mínimo 5 veces por semana, a fin de
alcanzar 150 minutos por semana (min/sem), o bien de intensidad vigorosa, durante 20
minutos al día, al menos 3 veces por semana (ideal 75 min/sem), o una combinación de
ejercicios de intensidad moderada y vigorosa, para alcanzar un gasto energético total de
500 a 1000 MET x min/sem. También se recomienda realizar 2 a 3 veces por semana
ejercicios de fuerza en cada grupo muscular mayor y ejercicios neuromusculares que
involucren equilibrio, agilidad y coordinación.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
18/06
03/07
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Para mantener el rango de movilidad articular, es esencial realizar ejercicios de flexibilidad
para cada grupo musculo-tendinoso, durante 60 segundos por ejercicio y al menos 2
veces a la semana. Aquellos pacientes reacios o incapaces de alcanzar los mínimos
objetivos propuestos, aún pueden beneficiarse realizando montos de ejercicio menores.
También se suman beneficios saludables si, al incremento de la actividad física, se añade
concomitantemente una reducción del tiempo total empleado en actividades sedentarias;
su interrupción con cortos períodos de actividad física o estancias de pie, atenúan los
efectos biológicos adversos.
Siempre debe individualizarse el programa de ejercicios de acuerdo con la actividad física
habitual, la aptitud física, el estado de salud, la respuesta al ejercicio y los objetivos
fijados, sin olvidar las restricciones específicas, presentes en cada patología en particular,
para los deportes competitivos. La adecuada evaluación médica (teniendo en cuenta la
patología de base, el tipo de actividad física y/o deporte a practicar, la educación de los
pacientes y la progresión gradual de la intensidad, el volumen y la complejidad de los
ejercicios) permite reducir los riesgos.
Desarrollo
Definiciones
El ejercicio, la actividad física, y la aptitud física se hallan estrechamente relacionados,
pero tienen significados distintos. Se recomienda profundizar el contenido en la versión
digital completa.
Clasificación de los Deportes
Según el tipo de metabolismo energético muscular “predominantemente” utilizado
Aeróbico
Anaeróbico
Según el tipo y la forma de las contracciones musculares
Isotónico o dinámico
Isométrico o estático
Según la forma en que se desarrollan los esfuerzos durante el tiempo
Continuos
Intervalados
Intermitentes
Se recomienda profundizar estos contenidos en la versión digital completa.
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Corazón de Atleta
El término “corazón del deportista” hace referencia a las adaptaciones cardíacas
generadas como respuesta a la práctica deportiva regular e intensa. Estas
manifestaciones resultan de condiciones que promueven una remodelación reversible que
incluye hipertrofia, dilatación, aumentos del volumen de llenado ventricular y
modificaciones eléctricas. Las condiciones actuantes abarcan cambios en la precarga y la
poscarga, adaptaciones hormonales, modificaciones en el sistema nervioso autónomo y
cambios intrínsecos del músculo cardíaco.
Los deportes con alto componente dinámico generan mayores sobrecargas de volumen,
con incremento de las miofibrillas en serie y del tamaño de la cavidad ventricular. El
aumento del volumen de fin de diástole facilita, a su vez, la eyección de un mayor
volumen sistólico con menor acortamiento. La frecuencia cardíaca (FC) más baja, a
esfuerzos submáximos, se suma al mecanismo anterior para hacer más eficiente al
corazón del deportista. El incremento del radio de la cavidad aumenta la tensión
intramiocárdica y el consumo de oxígeno miocárdico. Para equiparar la tensión se
generan crecimientos proporcionales del espesor del septum y la pared libre del ventrículo
izquierdo.
Los deportes con mayor componente de ejercicios isométricos (por ejemplo, el
levantamiento de pesas) provocan mayor sobrecarga de presión. Este incremento de la
poscarga estimula el aumento del espesor de la pared ventricular, sin variaciones
significativas en su volumen.
Los deportes, en general, tienen componentes de entrenamiento que incluyen resistencia
aeróbica, velocidad y fuerza muscular, razón por la cual los cambios morfológicos
observados en muchos deportistas suelen ser mixtos. La mayoría de los estudios
publicados demuestran una masa ventricular mayor en individuos que practican ejercicios
dinámicos y deportes de resistencia aeróbica, en relación con sujetos de control. Sin
embargo, siempre se mantienen normales las funciones ventriculares sistólica y diastólica.
Los límites superiores para la dilatación fisiológica del ventrículo izquierdo (VI) no están
bien establecidos.
Las modificaciones observadas en el corazón del atleta pueden manifestarse en el
examen físico y en diferentes estudios cardiovasculares como el electrocardiograma
(ECG), el ecocardiograma e, incluso, las imágenes por resonancia nuclear magnética
(RNM) y tomografía computarizada (TC). La importancia de su interpretación correcta
radica en el hecho de poder distinguirlas de la presencia de cardiopatía en un atleta.
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Hallazgos al examen físico del atleta:
 Los pulsos periféricos suelen ser más amplios
 El choque de punta es amplio y desplazado a la izquierda
 Los ruidos cardíacos son normales, la presencia de 3er y 4to ruido es más frecuente
 Soplos sistólicos no patológicos en el 30% a 50% de los casos. Son protosistólicos,
localizados en foco pulmonar y mesocardio; se modifican con los cambios de decúbito
y los movimientos respiratorios y se incrementan en la fase de postpresión de la
maniobra de Valsalva.
El ECG es el estudio que se asocia con mayores modificaciones en el deportista con
respecto al sedentario. Su interpretación requiere de personal entrenado, a fin de
disminuir los “falsos positivos”. Las modificaciones más frecuentes en el ECG del
atleta comprenden:
 Bradicardia sinusal
 Bloqueo auriculoventricular (BAV) de 1er grado
 Repolarización precoz (RP)
 Patente rSr’ en V1-V2 (símil bloqueo incompleto de rama derecha)
 Criterios de voltaje para hipertrofia del VI
Otras modificaciones que se observan con menos frecuencia que, si bien pueden ser
secundarias a la práctica deportiva, deberían conducir a evaluaciones mediante otros
estudios complementarios:
 Ondas T negativas en dos o más derivaciones contiguas
 Ondas Q anormales
 BAV de 2do grado (el tipo Mobitz 1 es más frecuente en deportistas)
 Desviación del eje eléctrico del QRS a la izquierda
 Patente “símil Brugada” en precordiales derechas.
Otros hallazgos electrocardiográficos no generados por el deporte y que determinan
estudios posteriores incluyen:
 Preexcitación ventricular
 QT prolongado o corto
 Infradesnivel del segmento ST
 Bloqueos completos de rama.
 Cambios de la repolarización en precordiales derechas
Las mujeres atletas tienen menos cambios generados por el deporte que los varones. En
los deportistas de raza negra se han encontrado los cambios electrocardiográficos de
mayor magnitud.
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El tipo de deporte, la intensidad y duración de los entrenamientos influyen en los cambios
del ECG. Por ejemplo, los deportes que requieren elevada resistencia aeróbica (ciclismo,
remo, carreras de esquí, maratón) se asocian con frecuencias cardíacas más bajas en
reposo, así como con mayor incremento de voltaje del QRS respecto de deportes con
mayores componentes de fuerza y velocidad.
Si bien la RP fue descripta como un hallazgo benigno que ocurre en el 1% a 2% de la
población general y con prevalencia mayor en el atleta (podría clasificarse como un
hallazgo típico del deportista), varias publicaciones llaman la atención sobre la aparición
más frecuente de fibrilación ventricular idiopática en pacientes coronarios y personas de la
población general con esta característica electrocardiográfica.
Los hallazgos ecocardiográficos secundarios al deporte incluyen aumentos en:
 Espesores parietales
 Diámetros cavitarios
 Masa ventricular
 Velocidades de rotación evaluadas con nuevas técnicas (speckle tracking)
 En todos los casos, la función sistólica y diastólica se halla preservada.
En general, los espesores se incrementan no más allá de 16 mm, mientras que los
valores promedio están en el orden de los 11.5 mm. El aumento de los espesores
respecto a la cavidad es mayor en el levantamiento de pesas; en deportes con pelota, el
aumento de los espesores y cavidades es más balanceado.
El incremento del espesor de las paredes ventriculares se acompaña de dilataciones de la
cavidad. Este criterio es importante para el diagnóstico diferencial entre hipertrofia
fisiológica y patológica. La relación espesor del septum/diámetro de fin de sístole del
VI superior a 0.48 hace recaer las sospechas en una hipertrofia patológica.
Una de las consultas más frecuentes al cardiólogo del deporte es la duda diagnóstica
entre miocardiopatía hipertrófica (MCH) e hipertrofia fisiológica en un deportista
asintomático. En la tabla adjunta se resumen variables para tener en cuenta en la
diferenciación entre hipertrofia fisiológica y patológica. La RNM es un método de utilidad
en el diagnóstico diferencial; la presencia de fibrosis en estudios con gadolinio y la
identificación de hipertrofias localizadas son elementos importantes para definir el
diagnóstico.
La evidencia más significativa para diagnosticar MCH en un atleta es la identificación de
mutaciones genéticas responsables de esta enfermedad, pero las anomalías son muy
heterogéneas y resulta difícil la utilización de métodos de biología molecular como técnica
de rutina en el diagnóstico diferencial.
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Diferenciación entre Hipertrofia Fisiológica y Patológica
MCH
Hipertrofia fisiológica
Valores de hipertrofia muy
pronunciados
SÍ
NO
Cavidad VI < 45 mm
Sí
NO
Cavidad VI > 55 mm
NO
SÍ
Agrandamiento auricular
izquierdo
SÍ
NO
Relación septum/PPD
> 1.3
< 1.3
Relación septum/DDVI
> 0.48
< 0.48
Velocidad Doppler tisular
Disminuida
Normal
Torsión ventricular
Disminuida
Normal o levemente disminuida
ECG: HVI, T (-) profundas
SÍ
NO
Disfunción diastólica
Sexo femenino
Reversión (desentrenamiento)
Historia familiar o mutación
genética
Consumo máximo de O2
(VO2MÁX)
Obstrucción TSVI
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
SÍ
SÍ
NO
< 45 ml/kg/min
> 50 ml/kg/min
SÍ
NO
Para el diagnóstico diferencial entre modificaciones fisiológicas del ventrículo derecho
(VD) y la displasia arritmogénica del VD (DAVD):
 Sospechar ante la presencia de arritmia ventricular en el atleta
 En el corazón del deportista es frecuente la presencia de QRS mellado con
modificaciones en la repolarización ventricular en precordiales derechas.
 Se ha documentado dilatación del VD, sobre todo en atletas de resistencia aeróbica.
La dilatación del tracto de entrada del VD, asociada con normalidad de la función
demostrada por ecocardiograma con técnica estándar o cuantitativa, así como la
ausencia de dilatación sacular (aneurisma) en el tracto de salida, son compatibles con
adaptación fisiológica en el atleta.
 La RNM es de elección ante dudas diagnósticas
 La biopsia endomiocárdica puede aportar datos, aunque su sensibilidad no es lo
suficientemente alta.
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Examen Cardiovascular Preparticipativo
Objetivos:
 Descubrir cualquier enfermedad, lesión o patología cardíaca, especialmente las que
representan un riesgo vital.
 Identificar situaciones patológicas que representen una contraindicación médica
absoluta, relativa o temporal para la práctica de actividad física.
 Excluir individuos con riesgo aumentado en ciertos deportes peligrosos.
 Conocer la tolerancia del individuo al esfuerzo que se va a realizar y su grado de
adaptación, lo que permite realizar prescripciones.
 Establecer una relación médico paciente.
Debe incluirse el estudio de los antecedentes patológicos, familiares y personales, la
exploración física y los exámenes complementarios.
La muerte súbita (MS) en el deporte puede definirse como el deceso inesperado, por
causa natural, no traumática ni violenta, sin síntomas previos o con síntomas en un
tiempo previo corto, que se produce durante la práctica deportiva o dentro de la hora
posterior. Tiene un fuerte impacto en la población general, que reconoce en el deportista a
un paradigma de la salud. En jóvenes es un evento con baja incidencia (0.5 a 2 casos
cada 100 mil atletas/año). Su verdadera prevalencia no se conoce fehacientemente, pero
es mayor en atletas de raza negra y en el sexo masculino.
Se especula que el deporte de alta intensidad constituiría un factor de riesgo para este
catastrófico desenlace. Sin embargo, el deporte es sólo el disparador final, al actuar sobre
un individuo con patología cardiovascular subyacente. Si bien la enfermedad cardíaca
estructural y/o inflamatoria constituye el principal sustrato fisiopatológico, existen
diferencias respecto a la prevalencia de las causas de MS. En Italia la causa más
frecuente de MS en atletas menores de 35 años es la DAVD, mientras que en los Estados
Unidos y en nuestro medio lo es la MCH. Estas diferencias regionales podrían atribuirse,
por un lado, a una mayor prevalencia de DAVD en la zona del Véneto en Europa, y/o a un
mayor diagnóstico de MCH en nuestra región mediante la aplicación del ECG de rutina en
el examen preparticipativo, con la subsiguiente suspensión de la actividad deportiva en
estos pacientes y menor incidencia de MS de esta causa.
En deportistas mayores de 35 años la principal causa de MS es la enfermedad coronaria
aterosclerótica. Las anomalías coronarias, miocarditis, rotura de un aneurisma de la aorta
torácica (síndrome de Marfan), estenosis aórtica, alteraciones genéticas generadoras de
arritmias (QT prolongado, QT corto, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular
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catecolaminérgica), miocardiopatía dilatada, aterosclerosis coronaria y puentes
musculares coronarios son algunas otras patologías descriptas como responsables de la
MS en menores de 35 años.
Las instituciones deportivas, educativas o laborales y hasta el propio paciente solicitan un
“certificado de aptitud” médico para la realización de actividad física. Esta certificación
por parte del médico sobre la salud del individuo tiene limitaciones lógicas para asegurar
la ausencia de un futuro evento cardiovascular. El profesional, a partir de un plan
diagnóstico consensuado, acorde con la evidencia científica, las características del
deportista y el deporte a practicar, promueve acciones tendientes a reducir al mínimo las
posibilidades de un evento cardíaco en la práctica deportiva.
Utilidad de los exámenes complementarios:
 Al momento de su aplicación, tener en cuenta la sensibilidad, la especificidad, los
valores predictivos positivos y negativos, una rentabilidad (relación costo/beneficio)
correcta y que estén dirigidos a la detección de patologías cuyo riesgo podría
reducirse con el abandono o la corrección de la práctica deportiva elegida. No es
posible alcanzar un riesgo nulo.
 ECG: La bibliografía internacional es abundante y controversial.
o En Italia (ley nacional): historia clínica, examen físico y ECG de 12
derivaciones en reposo como primer eslabón, a todos los pacientes. La
presencia de hallazgos anormales lleva a un segundo nivel de estudios que en
general incluye el ecocardiograma.
o American Heart Association: cuestionario sobre antecedentes personales y
familiares, síntomas y examen físico, sin ECG de rutina (no sería costo-efectivo
debido a alta tasa de falsos positivos y baja prevalencia de MS en el deporte).
o Postura argentina: coincide con la europea; para contrarrestar los “falsos
positivos” del ECG realizado en deportistas con altos niveles de entrenamiento,
se apela a consensos para la adecuada interpretación del ECG del atleta
desarrollados en Europa y los Estados Unidos.
 Ergometría (PEG): en la evaluación pronóstica a largo plazo, ha demostrado su
utilidad en sujetos asintomáticos y como marcador de riesgo en personas con riesgo
intermedio para el desarrollo de enfermedad coronaria.
 Ecocardiograma: la Sociedad Argentina de Cardiología sugiere la realización de un
ecocardiograma dentro del 1er escalón de estudios a los deportistas competitivos,
entre los 16 y 17 años, con evaluación periódica cada 3 a 5 años en los casos
normales, incluyendo a los deportistas mayores que no hayan tenido este examen
previamente.
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Evaluación Mínima para el Apto Físico Cardiovascular en Deportes Competitivos
 Consulta cardiológica que incluya:
 Interrogatorio, en el que no pueden faltar:
 Antecedentes familiares de 1er grado: cardiopatía isquémica, MCH,
miocardiopatía dilatada, síndrome de QT largo, síndrome de Marfan,
arritmias y MS en familiares menores de 35 años.
 Antecedentes personales: tipo de actividad deportiva realizada según
su componente dinámico o estático, intensidad y frecuencia. Soplos,
factores de riesgo, sintomatología cardiológica previa, exclusión médica
previa para participación deportiva.
 Examen físico completo.
 Frecuencia y ritmo cardíacos.
 Auscultación: en posición supina y sentada, maniobra de Valsalva.
Soplos inocentes o fisiológicos: frecuentes en deportistas jóvenes,
relacionados con el flujo pulmonar, tienen intensidad suave (I-III/VI de la
escala de Levine), mayor en decúbito supino y menor o ausentes en
posición sentada o supina y con maniobra de Valsalva. Raramente
irradian a carótida. Los galopes suaves de 3er y 4to ruido, como
consecuencia de hipertrofia fisiológica, son comunes en deportistas.
Son indicativos de patología cardíaca: los soplos de intensidad III/VI de
la escala de Levine, los soplos diastólicos y el segundo ruido anormal.
 Medición de la presión arterial.
 Reconocimiento de los estigmas del síndrome de Marfan (ver sección
correspondiente en la Guía digital completa)
 ECG de reposo.
 PEG de 12 derivaciones en deportistas mayores de 40 años ó mayores de 30 con
factores de riesgo coronario.
 Ecocardiograma en deportistas de alto rendimiento mayores de 16 años con
revaluación cada 3-5 años en los casos normales.
Las anormalidades detectadas en el interrogatorio, examen físico y ECG de reposo que
indican la necesidad de otros estudios cardiológicos son:
En la historia personal:
 Disnea o dolor precordial de esfuerzo.
 Síncope o presíncope no explicado.
 Antecedentes de soplo cardíaco.
 Hipertensión arterial.
 Otros síntomas o signos que puedan sugerir la presencia de cardiopatía.
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En la historia familiar
 Muerte o evento cardíaco antes de los 50 años en familiar directo.
 Historia familiar de cardiopatías de origen genético.
En el examen físico
 Soplo cardíaco u otros ruidos anormales.
 Hábito marfanoide.
 Asimetría o disminución de pulsos periféricos.
 Hipertensión arterial.
 Arritmias detectadas en pulso periférico.
En el ECG de reposo:
 Arritmias (sin incluir bradicardia sinusal ni arritmia sinusal respiratoria).
 Bloqueos completos de rama.
 Agrandamiento auricular izquierdo.
 BAV completo o de 2do grado tipo Mobitz II.
 Ondas T negativas en al menos 2 derivaciones simultáneas (que no incluyan aVR,
DIII ni V1).
 Desviación del eje eléctrico del QRS a la izquierda.
 Ondas Q patológicas.
 QT prolongado.
 QT corto.
 Morfología tipo Brugada.
 Infradesnivel del segmento ST.
Evaluación Cardiológica en Pacientes con Cardiopatía
Una vez que han sido identificados los pacientes con alguna anomalía o patología
cardiovascular, se requiere una evaluación adecuada con el fin de alcanzar una adecuada
estratificación de riesgo, a ser realizada por el cardiólogo.
La práctica de actividad física en pacientes con anomalías cardiovasculares puede
representar un aumento del riesgo de MS o de la posibilidad de progresión de la
enfermedad. Es muy importante realizar una evaluación apropiada e individualizada
de cada paciente y desarrollar una buena relación médico-paciente. La amplitud de la
evaluación diagnóstica debe basarse en un juicio clínico que considere las circunstancias
del propio paciente, las indicaciones clínicas de la enfermedad, la actividad a desarrollar y
su intensidad, si existe o no competencia, su nivel y la importancia de la participación en
dicha competencia para el deportista.
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Los objetivos de la evaluación cardiológica previa a la práctica de actividad física y
deportiva en cardiópatas comprenden:
 Valorar los síntomas relacionados con el esfuerzo.
 Evaluar las arritmias y determinar si mejoran o se agravan con el esfuerzo.
 Establecer la gravedad de la enfermedad.
 Determinar la tolerancia al ejercicio y recomendar programas de actividad física.
 Evaluar la respuesta a la terapia médica o a la estimulación cardíaca.
 Determinar el riesgo cardiovascular que supone participar en la actividad elegida.
 Ofrecer recomendaciones generales, aplicándolas luego a cada caso concreto, con
sus propias peculiaridades.
La reevaluación debe ser periódica, en función de las características del paciente, la
naturaleza de la enfermedad y la actividad practicada. Además de la realización de una
pormenorizada historia clínica (con profunda valoración de la sintomatología, el examen
físico y el ECG en reposo de 12 derivaciones), se recomiendan una serie de estudios
complementarios para establecer un diagnóstico preciso y una adecuada estratificación
de riesgo:
Ecocardiografía Doppler:
 Indicada en todos los pacientes.
 Informa sobre tamaño, estructura y función del miocardio, válvulas, grandes vasos y
pericardio. Permite el diagnóstico y evaluación de cardiopatías congénitas, síndrome
de Marfan, valvulopatías, MCH, miocarditis y miocardiopatías, enfermedad coronaria,
arritmias cardíacas significativas e hipertensión arterial.
 No garantiza el diagnóstico de algunas patologías causantes de MS, como las
anomalías coronarias congénitas y la DAVD.
PEG de 12 derivaciones:
 De ser posible debe realizarse en todos los pacientes.
 Valoración funcional cardiovascular y respiratoria que permite estimar parámetros de
rendimiento (VO2MÁX, FC máxima, capacidad funcional)
 Respuesta cardiovascular al ejercicio (presión arterial, FC, síntomas, umbral
isquémico y comportamiento de las arritmias).
 Potencial detección de cardiopatía isquémica
 Se desconoce la frecuencia de anomalías electrocardiográficas en las alteraciones
coronarias congénitas.
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Holter ECG de 24 horas (se recomienda su realización en caso de):
 Síntomas sugestivos de arritmias (palpitaciones, mareos, síncope, disnea, dolor
torácico, fatiga).
 Diagnóstico de arritmias cardíacas, MCH y miocarditis.
 Cardiopatías congénitas complejas como la tetralogía de Fallot y la transposición de
grandes vasos, así como en el estudio de las posibles arritmias presentes en el
prolapso valvular mitral.
 ECG basal que evidencia:
o Bradicardia menor a 40 lpm en reposo
o Extrasistolia ventricular frecuente en reposo o esfuerzo
o Taquicardia paroxística durante la prueba de esfuerzo.
Test de la Caminata de 6 minutos
 Capacidad funcional y el pronóstico
 Bien tolerado por los pacientes con enfermedades cardiovasculares y pulmonares
 Predice VO2MÁX en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica avanzada.
Estudio Isotópico con Radionúclidos
 Valora la función ventricular en reposo y en ejercicio en la miocarditis y en la
enfermedad coronaria.
Angiografía Ventricular/Cateterismo Cardíaco:
 Útil en valvulopatías (estenosis mitral o aórtica) y cardiopatías congénitas
(comunicación interauricular, ductus arterioso persistente, tetralogía de Fallot); puede
ser necesaria en la enfermedad coronaria.
Coronariografía:
Es imprescindible para el diagnóstico de las anomalías coronarias congénitas; aunque no
es necesaria de forma rutinaria en la enfermedad coronaria adquirida para determinar la
aptitud para el deporte de competición, su realización puede ser útil en el tratamiento
global del paciente. Además, se recomienda en deportistas con isquemia inducida por
esfuerzo que deciden participar en deportes contra el consejo médico.
Pueden considerarse estudios adicionales, como la RNM, la TAC multicorte, el Holter
implantado o el estudio electrofisiológico en pacientes seleccionados. La biopsia
endomiocárdica diagnóstica sólo se utiliza de manera selectiva en atletas con sospecha
clínica de miocarditis. En la actualidad, las pruebas genéticas no están disponibles de
manera generalizada ni son aplicables a grandes poblaciones atléticas, dado el alto costo
y la heterogeneidad en las características genéticas de estas enfermedades.
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De la Teoría a los Hechos: Prescripción de Actividad Física
La actividad física regular y el ejercicio se asocian a numerosos beneficios para la
salud física y mental, tanto en hombres como en mujeres:
 Retrasa la muerte de todas las causas, hecho que también ha sido comprobado en
individuos que cambian su estilo de vida sedentario por uno activo, aun cuando no
alcance los niveles de actividad física recomendados.
 Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, así como
de algunas formas de cáncer (por ejemplo, de colon y de mama).
 Reduce los niveles de presión arterial y de proteína C-reactiva, mejora el perfil de
lipoproteínas y la sensibilidad a la insulina, reduce la incidencia de diabetes tipo 2 y
desempeña un importante papel en el control de peso.
 Preserva la masa ósea y reduce el riesgo de caídas, de particular importancia para los
adultos mayores.
 Posee también un efecto preventivo y terapéutico beneficioso en trastornos
moderados de depresión y de ansiedad.
 Aumenta la sensación de energía, el bienestar, la calidad de vida y la función
cognitiva; se asocia con un menor riesgo de déficit cognitivo y demencia.
De acuerdo al examen preparticipativo, se arribará a algunas de las siguientes
situaciones:
I)
Contraindicación para realización de actividad física.
II)
Inicio de un programa de rehabilitación cardiovascular (RCV).
III)
Inicio de un programa de actividad física prescripto por el médico.
IV)
Inicio o continuación de la práctica de un deporte competitivo.
I) Contraindicaciones Absolutas para la Actividad Física (incluso un Programa de RCV)
 Infarto de miocardio (IAM) en estadio precoz (dentro de las 48 h del evento)
 Angina inestable.
 Valvulopatías graves.
 Hipertensión descompensada (sistólica > 190 mm Hg y/o diastólica > 120 mm Hg)
 Insuficiencia cardíaca descompensada.
 Arritmias ventriculares complejas.
 Sospecha de lesión de tronco de coronaria izquierda.
 Endocarditis infecciosa.
 Cardiopatías congénitas severas no corregidas.
 Tromboembolismo pulmonar y tromboflebitis.
 Aneurisma disecante de aorta.
 Obstrucción severa sintomática del tracto de salida del VI.
 Diabetes descompensada y todo cuadro infeccioso agudo.
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II) Programa de RCV
Si bien su implementación ha sido ampliamente difundida para pacientes con cardiopatía
isquémica, se halla indicada también en otras patologías cardíacas. Los pacientes
elegibles para RCV son aquellos que han presentado por lo menos uno de los siguientes
eventos cardiovasculares en el último año:
 IAM/síndrome coronario agudo
 Cirugía de bypass aorto-coronario
 Angioplastia coronaria
 Angina estable; reparación o reemplazo valvular
 Trasplante cardíaco o cardiopulmonar
 Insuficiencia cardíaca crónica
 Enfermedad vascular periférica
 Enfermedad coronaria asintomática
 Pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria.
 Cardiopatías congénitas, con y sin insuficiencia cardíaca
 Síncope neurocardiogénico
Estratificación de riesgo de eventos
(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation [AACVPR]):
Bajo riesgo
Sin disfunción significativa del VI (fracción de eyección > 50%)
Sin arritmias complejas en reposo o inducidas por el ejercicio
IAM; cirugía de revascularización miocárdica. Ausencia de insuficiencia cardíaca
congestiva o signos/síntomas que indiquen isquemia postevento
Asintomático
Capacidad funcional igual o mayor a 7 METS (evaluada en PEG en cinta)
Moderado riesgo
Disfunción moderada del VI (fracción de eyección entre 40 % y 49%)
Signos/síntomas
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Alto riesgo
(Se considera con la presencia de alguno de los factores incluidos en esta categoría)
Disfunción grave del VI (fracción de eyección < 40%)
Sobrevivientes de un paro cardíaco o MS
Arritmias ventriculares complejas en reposo o con el ejercicio
IAM o cirugía cardíaca complicadas con shock cardiogénico
Hemodinamia anormal con el ejercicio (especialmente curva plana de la tensión
arterial o descenso de la presión arterial sistólica
Capacidad funcional < 5 METS
Síntomas y/o signos incluyendo angor a bajo nivel de ejercicio (< 5 METS) o en el
período de recuperación
Infradesnivel del segmento ST significativo (> a 2 mm)
La RCV incorpora la “supervisión médica”, aportando un marco de mayor seguridad para
la actividad física. La presencia o disponibilidad inmediata de un médico especialista en
RCV, más allá de su participación ante complicaciones, permite educar a los pacientes
respecto a su autoevaluación, que incluye la presencia de síntomas, percepción de
esfuerzo durante el ejercicio, bienestar, límites de riesgo y medidas inmediatas que
debería tomar, como de informar al grupo de rehabilitación o la suspensión inmediata del
ejercicio.
Los programas de RCV constan de 3 ó 4 fases, según las diferentes escuelas, que
corresponden a distintos momentos dentro de la enfermedad, con diversos objetivos y
recomendaciones. La fase 1 se aplica al paciente hospitalizado, las fases 2 y 3 requieren
supervisión médica durante la práctica y la fase 4 es llevada a cabo por el paciente sin
supervisión. Se trabaja con equipos multidisciplinarios, promoviendo siempre la
educación, autoconocimiento, autoconfianza, sensación de bienestar y estilos de vida
saludables.
III) Programa de Prescripción de Actividad Física
Aquellos pacientes que, luego de la evaluación, no presenten contraindicaciones para la
realización de actividad física y no requieran supervisión bajo programas de RCV por su
estabilidad clínica o bajo riesgo de eventos, deberían ser estimulados por los
profesionales de la salud para comenzar a practicarla.
Se describirán a continuación recomendaciones basadas en la evidencia científica sobre
cómo debe prescribirse dicho ejercicio a fin de obtener resultados positivos respecto a
parámetros relacionados con la salud.
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Entrenamiento de la Aptitud Cardiorrespiratoria para Obtener Beneficios en Salud
Deben establecerse adecuadamente el volumen, la intensidad, la frecuencia y los tipos de
ejercicios.
Volumen
Existe una relación dosis-respuesta entre los niveles de actividad física regular y los
resultados de salud, de tal manera que un mayor beneficio se asocia con mayor cantidad
de actividad física. Diferentes estudios realizados en poblaciones diversas mostraron
claramente que un gasto energético de aproximadamente 1000 kcal/sem (ó 150 min/sem)
de actividad física de intensidad moderada se asocia con tasas más bajas de enfermedad
cardiovascular y mortalidad prematura. Este volumen también puede lograrse realizando
actividad física de intensidad vigorosa durante 75 min/sem.
Intensidad
El beneficio se obtiene tanto a intensidades moderadas como vigorosas, siempre que se
cumpla con los volúmenes recomendados. Existe, sin dudas, un umbral mínimo de
intensidad necesario para lograr los beneficios, pero el preciso establecimiento de dicho
umbral no está completamente definido, dada su dependencia de múltiples determinantes
individuales y el valor medido.
Patrones de Actividad Física e Influencia sobre la Salud
Las recomendaciones actuales aconsejan que puede alcanzarse la meta diaria de 30 min
de actividad física de intensidad moderada, acumulando 3 episodios de 10 min cada uno.
Ello sería especialmente recomendable al inicio del programa de ejercicio sobre todo en
los individuos sedentarios.
El patrón de actividad física llamado “guerrero de fin de semana” corresponde a un gran
volumen total de actividad física, pero distribuido en un menor número de días de la
semana que el recomendado. Hay pocos estudios que evalúan este patrón, pero la
evidencia existente apoya la posibilidad de que existan beneficios, aunque los riesgos son
desconocidos.
El entrenamiento intervalado permite aumentar el volumen total y/o la intensidad del
ejercicio realizado. Comparado con el ejercicio continuo, ha demostrado beneficio a corto
plazo (3 meses) sobre la aptitud cardiorrespiratoria, algunos biomarcadores (lipoproteínas
en sangre, glucemia, interleuquina 6, factor de necrosis tumoral alfa) y el trasporte
muscular de ácidos grasos; tanto en adultos sanos como en pacientes con compromiso
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metabólico, cardíaco o pulmonar. Sin embargo, podría ser menos eficaz para mejorar los
valores de FC en reposo, la composición corporal y la relación colesterol total/HDL, por lo
cual son necesarios estudios adicionales.
Un cuarto patrón de actividad con importantes consecuencias para la salud es el
“sedentario”. Representa actividades que realiza el individuo sentado, con bajo gasto
energético, como ver televisión, usar la computadora y estar sentado en un coche o en un
escritorio. Pasar largos períodos de tiempo en actividades sedentarias se asocia con
aumentos de la mortalidad por enfermedad coronaria, la presencia de depresión, el
perímetro de cintura, la presión arterial y empeoramiento de las concentraciones
plasmáticas de glucosa, insulina y lipoproteínas.
El sedentarismo es perjudicial incluso entre individuos que cumplen con las
recomendaciones de actividad física actuales. La interrupción de actividades sedentarias
con cortos períodos de actividad física o estancias de pie atenúan estos efectos biológicos
adversos. Esta evidencia permite afirmar que no es suficiente recomendar a los pacientes
que cumplan con las recomendaciones de actividad física programada para lograr
beneficios para la salud, sino que también se debe procurar reducir la cantidad de tiempo
empleada en actividades sedentarias.
Numerosos estudios demuestran que el ejercicio de intensidad, duración, y frecuencia
recomendadas se traduce en mejoras en la aptitud cardiorrespiratoria (es decir, el
VO2MÁX), pero si la carga de entrenamiento permanece constante, se produce una meseta
que impide incrementos adicionales del VO2MÁX.
Entrenamiento de la Fuerza Muscular para Obtener Beneficios en Salud
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Para mejorar la fuerza muscular e hipertrofia; 8 a 12 repeticiones de cada ejercicio por
grupo muscular, en 2 a 4 series, con intervalos de descanso de 2 a 3 min, con cargas
entre el 60% al 80% de una repetición máxima (1RM); los principiantes pueden
beneficiarse con intensidades menores, del 60% al 70% de 1RM; los más entrenados,
con el 80% de 1RM.
Para mejorar la resistencia a la fuerza, se deberían realizar 2 ejercicios por grupo
muscular, con cargas de menor intensidad (50% de 1RM) y mayor número de
repeticiones (entre 15 y 25).
Frecuencia: 2 a 3 estímulos semanales, con un período de descanso de 48 a 72 h,
necesario para el desarrollo óptimo de las adaptaciones musculares.
Consideraciones especiales: las recomendaciones descriptas son apropiadas para
hombres y mujeres adultos, de prácticamente todas las edades, pero el subgrupo de
pacientes añosos, muy desacondicionados o frágiles, pueden comenzar con cargas de
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intensidad menor (40% a 50% de 1RM) junto con un mayor número de repeticiones
(entre 10 y 20). Se ha visto que intensidades aún menores (20% a 50% de 1RM) son
útiles para mejorar la fuerza muscular y el equilibrio en las personas mayores.
Entrenamiento de la Flexibilidad para Obtener Beneficios en Salud
A través del entrenamiento regular, puede mejorarse la flexibilidad en todos los grupos
etarios, ello conduce a mejorías en la estabilidad postural y el equilibrio, en particular
cuando se combina con entrenamiento de fuerza; reduce el riesgo de presentar lesiones
músculo-tendinosas y dolor lumbar. Se recomiendan ejercicios de flexibilidad con una
frecuencia de al menos 2 a 3 veces a la semana. Para la mayoría de las personas, esta
rutina puede ser completada en alrededor de 10 minutos.
Se recomienda 10-30 s para cada grupo muscular y 30 a 60 s en individuos de mayor
edad, 2 a 3 veces por semana. Es más eficaz luego de realizar el entrenamiento
cardiorrespiratorio o de fuerza o tras la aplicación de calor externo.
Entrenamiento Neuromuscular o Funcional para Obtener Beneficios en Salud
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Incorpora habilidades motoras tales como el equilibrio, la coordinación, la marcha, la
agilidad y entrenamiento propioceptivo.
Actividades físicas de diversa índole, como tai chi y yoga, implican diversas
combinaciones de ejercicio neuromotor, de resistencia y de flexibilidad.
La práctica de ejercicio neuromuscular es beneficiosa sobre todo en personas
mayores, pues mejora el equilibrio, la agilidad, la fuerza muscular, y reducir el riesgo
de caídas.
Se recomienda realizar, a partir de los datos disponibles, 2 sesiones semanales, de 30
minutos de duración.
IV) Recomendaciones Específicas para la Realización de Actividad Deportivas
Estas normativas, así como la bibliografía de referencia, pueden consultarse en la versión
digital completa de esta Guía de Práctica Clínica.
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