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SLALOM DE NERVA Cierre de Inscripciones 05/10/2015 ENVIAR ESTA HOJA CUMPLIMENTADA AL EMAIL: [email protected] Tfno contacto: 689 717 212 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN y VERIFICACIONES ADMINISTRATIVAS PILOTO NOMBRE Y APELLIDOS D.N.I. Nº LICENCIA TELEFONO MOVIL EMAIL DATOS DEL VEHICULO MARCA MODELO CILINDRADA CLASE Derechos de Inscripción: 90 € OBSERVACIONES: En cumplimiento de lo dispuesto con la Ley de Protección de Datos de carácter personal, Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, le informamos de la incorporación de los datos comunicados al formalizar su inscripción, a los ficheros automatizados de esta Prueba así como de la cesión a la Federación Andaluza de Automovilismo de los datos necesarios para la obtención de aseguramiento y clasificaciones El piloto firmante declara conocer el CDI, las Prescripciones Comunes y los Reglamentos del Campeonato de Andalucía de la especialidad, así como el Reglamento Particular de la Prueba y se compromete a aceptarlo sin ninguna reserva, por lo que solicita su inscripción en la prueba. Así mismo declara que los datos reflejados en esta hoja son ciertos y se compromete a utilizar / /AN Conforme Verificaciones Administrativas Firma y licencia oficial responsable el equipamiento de seguridad según se detalla y conforme a la normativa F.I.A, vigente. Firma Piloto (en verificaciones administrativas)
