FENÓMENOS PASIVOS DEL PARTO

FENÓMENOS PASIVOS DEL PARTO
Jueves 6 Abril 2000
Dr Wells
Modificaciones producidas por la actividad uterina y que en conjunto
constituyen el parto.
Se producen paulatinamente desde las últimas semanas de gestación y se
intensifican hasta desencadenarse el parto coincidente con la actividad uterina.
En anatomía durante el embarazo se puede distinguir una parte blanda, llamado canal
blando del parto, que está formado por el útero, el cuello del útero, el cuerpo del útero, la
vagina, la vulva y periné. En esta parte, en el canal blando, se producen una serie de fenómenos
como consecuencia de la actividad uterina, y también se producen en las otra parte que es el
canal duro, que vendría a ser la pelvis.
En el canal blando uno puede distinguir el cuerpo del útero, que viene a ser el motor que
va a impulsar las contracciones y que va a producir los fenómenos que se van a producir más
abajo en el canal blando y empujar o impulsar el feto hacia el exterior. El cuerpo del útero es el
que va a producir las contracciones que van a distender la parte inferior del cuerpo del útero que
es el itsmo uterino y va a formar el segmento inferior, y va a producir además el acortamiento
del cuello uterino, el que se va adhiriendo y convirtiendo en segmento también y se va
dilatando.
Estas modificaciones que se producen en la pared uterina, se empiezan a producir ya al
final del embarazo, no solamente al comienzo del parto, los últimos dos meses de gestación, ya
se están produciendo contracciones de mayor intensidad llamadas contracciones de BrtaxtonHills (no sé si se escribe así) que van produciendo algunos fenómenos a nivel de la pared del
útero y van adelgazando la pared del útero formando el segmento inferior.
Como es lógico, la capacidad contráctil del fondo del cuerpo del útero es mayor que en
el resto del cuerpo útero porque allí hay mayor concentración de fibras musculares, y es ésta la
zona con mayor potencia en la contracción. Al producirse la contracción de el fondo del útero,
van estirando la parte más baja, que tiene menos fibras musculares y más tejido conectivo. Y se
va produciendo el adelgazamiento de esta zona del útero que se denomina segmento inferior (ya
si no se lo aprendieron con esto no sé cómo lo van a hacer).
Hay que tener en cuenta que ya que esta zona de la pared uterina está tan adelgazada,
hay muchas más probabilidades de que se produzcan roturas de la pared uterina a este nivel, y
generalmente, cuando un impedimento al descenso del feto (ya sea porque la pelvis es estrecha,
porque hay algún tumor previo o porque el feto es muy grande) el útero va a reaccionar
produciendo cada vez más contracciones y va distendiendo y va adelgazando cada vez más esa
zona del segmento hasta que en determinado momento puede romperse. Esta rotura uterina es
un accidente que antes se veía con mayor frecuencia en los partos, actualmente es mucho menor
porque se hace un mucho mejor control del embarazo y en el parto se descubren precozmente
las alteraciones que puedan llevar a este tipo de dificultades.
Este verdadero tubo muscular en donde está alojado en este momento el feto entonces,
es la zona del segmento en que la pared es más delgada y es la zona en que se hace la incisión
cuando se necesita que el parto se resuelva en forma de cesárea.
1) FORMACIÓN SEGMENTO INFERIOR: Corresponde al itsmo del útero no
grávido.
Proceso gradual que se inicia en las últimas semanas y se completa durante el parto:
- Capacidad contráctil del cuerpo uterino y fondo es mayor que en la región del itsmo
(región pasiva).
-
Se engruesa la pared del cuerpo uterino, se distiende y adelgaza el segmento inferior
en cada contracción al final es sólo milímetros de espesor.
Se forma un tubo muscular dilatado que alberga parte decreciente del feto
(segmento inferior cuello vaginal-vulva), es la zona adecuada para histerectomía.
Figura 1
2) BORRAMIENTO (acortamiento) Y DILATACIÓN: a las 36-37 semanas el
cuello es un cilindro de 2,5 cm de longitud con orificios cerrados y posteriormente
por las contracciones del cuello termina como un anillo virtual de 10 cm de
diámetro, en lo que se conoce como canal cervical.
Las contracciones uterinas entonces, determinan entonces que el cuello se vaya
acortando.
Figura 2
Este es el cuello del útero de 36-37 semanas en el que todavía no se han producido
modificaciones importantes. Mide más o menos 2,5-3 cm de largo, tiene un orificio interno y
otro externo y el canal cervical está lleno, ocupado por una mucosidad llamada tapón
mucoso. A medida que se van produciendo las contracciones del útero, que como ya se dijo
comienzan a producirse a las 37-38 semanas de amenorrea se va produciendo este
fenómeno, se va distendiendo la pared del útero y se va formando el segmento inferior y se
va acortando el cuello y se va transformando en parte del segmento inferior. Y entonces, uno
habla aquí de grado de borramiento y va hablando de un 50%, 70 u 80% según el
acortamiento que se vaya produciendo en el cuello del útero. En una etapa más avanzada
gran parte del cuello del útero se va a haber transformado en segmento, y el cuello
propiamente tal queda muy delgadito. Y al final del parto, este borramiento ya es tan grande
que apenas se nota y esto va acompañado habitualmente en forma simultánea de la
dilatación del cuello.
El cuello del útero en una mujer que no tiene trabajo de parto tiene una posición muy
posterior en la cavidad vaginal, es decir, está emplazado hacia atrás, si uno introduce los dedos
haciendo un tacto vaginal va a encontrar el cuello del útero casi en el fondo de saco posterior,
bien hacia atrás. Estos fenómenos que se producen con la contracción del útero hace que la
posición del cuello del útero se vaya haciendo cada vez más adelante y se hable entonces de que
se va centrando.
Entonces, se produce el cambio de posición: se centra, luego vine el borramiento y
posteriormente la dilatación.
Estos 3 procesos (centramiento, borramiento y dilatación) producen en forma casi
simultánea por la misma causa, es decir, la dinámica uterina.
a) BORRAMIENTO: Proceso en que el cuello se va acortando hasta desaparecer y
forma un anillo.
El mecanismo es el mismo que para la formación del segmento inferior y las fibras
cercanas al orificio inferior son traccionadas hacia arriba e incorporadas al segmento
inferior. A esto contribuye la fijación de la parte externa del cuello a la pelvis
(ligamentos cardinales).
El proceso de centramiento y borramiento termina con la maduración.
b) DILATACIÓN: Contracción seguida de tracción centrípeta y luego dilatación.
Esto, más el aumento de la presión amniótica y la bolsa de aguas o polo fetal
ejercen efecto de cuña (con dilatación de más de 5 cm el polo cefálico se adapta
bien y se dilata)
Hay otro fenómeno que se produce en el cuello del útero en el inicio del parto que
es lo que se llama la maduración del cuello del útero. Por acción de enzimas,
prostaglandinas y otras hormonas probablemente, el cuello se va haciendo cada vez más
blando, más elástico y eso es lo que llama maduración.
Figura 3
El fenómeno es un poco distinto ya sea se trate de una mujer multípara o primípara. La
primípara, prácticamente el fenómeno de borramiento y dilatación se van produciendo en forma
bastante sincrónica y simultánea. En el caso de la multípara ocurre muchas veces que se empieza a
dilatar el cuello en forma bastante importante sin que haya un borramiento tan importante como en el
caso de la primípara.
Al final del parto este cuello que se ha ido acortando, borrando y dilatando termina
en un anillo prácticamente virtual que corresponde al fondo de la vagina que también se ha
dilatado.
La contracción del útero sobre el líquido amniótico determina que haya un aumento
de la presión intraamniótica y se va produciendo entonces un fenómeno de protrusión de las
membranas sobre el cuello que actúa como una cuña y aquí entonces entraría en juego el
llamado reflejo de Ferguson como mecanismo reflejo para producir más ocitocina y
aumentar el efecto contráctil del útero. Este efecto de cuña actúa en un primer período del
parto actuando como coadyuvante para mantener las contracciones uterinas. Posteriormente,
las membranas se rompen, desaparece la cuña formada por las membranas y actúa la cabeza
del feto ahora como cuña para ir borrando y dilatando el cuello del útero, saliendo hacia la
cavidad vaginal.
3) EXPULSIÓN DEL TAPÓN MUCOSO: Las contracciones uterinas además de
ir dilatando el cuello van soltando este contenido que está soltando este contenido
del canal cervical que es el tapón mucoso, entonces la mujer relata que está
perdiendo por la vagina una mucosidad (esto ocurre 24-48 hrs antes)que puede ser
amarillenta, blanca, clara o sanguinolenta, a veces más oscura y que nos sirve
entonces para diagnosticar que estamos por lo menos cerca del parto.
4) FORMACIÓN BOLSA DE AGUAS: El efecto de cuña que se produciría con
el efecto de cuña va además a ser reforzado porque al dilatarse el cuello por este
efecto, y luego de distenderse las membranas de la decidua, se liberan PGs que
serían también un estímulo para mantener el trabajo de parto. Esta bolsa de agua de
las membranas habitualmente se rompe durante el trabajo de parto y en forma
normal, en forma espontánea alrededor de los 4-5-6 de dilatación. Cuando la ruptura
de membranas se produce antes de que se produzcan cambios en el cuello del útero,
se habla de rotura prematura de membranas. Cuando la rotura se poduce en un
período muy precoz del parto (2-3 cm de dilatación), se habla de período precoz de
membranas. Dentro del manejo clínico del trabajo de parto el obstetra puede romper
las membranas en forma artificial, con el objeto de acelerar el parto facilitando la
cuña de la cabeza del bebé pueda actuar y sea más efectiva sobre el cuello uterino.
También influenciado porque al romperse las membranas se liberarían mayor
cantidad de PGs que a su vez estimulan la dinámica del parto.
5) DESCENSO Y EXPULSIÓN DEL FETO: El feto, en el proceso de descenso,
produce una serie de movimientos y adaptaciones al canal del parto, lo que se
denomina mecanismo del parto, que son los movimientos que realiza el feto para
atravesar el canal del parto. Los movimientos obviamente son distintos si la salida
es cefálica a que si se produce en forma podálica.
El mecanismo del parto se produce gracias a la acción de las fuerzas que se
logran con las contracciones en le período expulsivo y con los pujos.
INFLUENCIA DE LA CONTAPRESIÓN: Flexión-rotación interna y deflexión.
Estos movimientos fetales (cabeza-hombros) son para disminuir su diámetro y
utilizar los diámetros mayores de la pelvis en el estrecho superior e inferior.
Si uno empieza a analizar cómo este cuerpo tan grande que es un feto de
término que pesa 3,5-4 Kg y a veces más puede salir por el canal vaginal de la mujer
uno se maravilla de que pueda ocurrir, pero en realidad la naturaleza es muy sabia y
tiene movimientos casi como predeterminados que hace que por un lado se flecte y por
otro se rote en un sentido y otro para ir acomodándose a la forma del canal genital de la
madre, hasta que sale. Cuando se producen modificaciones o alteraciones en este
mecanismo del parto, entonces nos encontramos frente a una distocia que determinan
que a veces se tenga que resolver el parto en forma quirúrgica o bien con la ayuda de
fórceps.
6) MODIFICACIONES PLÁSTICAS DE LA CABEZA: Mínima si hay
proporción entre cabeza y pelvis y mayor en desproporción. Deformaciones del
tórax no son importantes (flexibilidad).
Figura 4
La compresión de la cabeza hace que los parietales se cabalguen, y hace que se produzca un
edema del cuero cabelludo que se llama ¿Caput Sucedáneo??, y también se cabalgan los
parietales sobre el occipital, es decir, se produce una compresión de la cabeza del niño.
Estos cambios plásticos se producen casi siempre, en algunos casos en forma muy mínima y en
otros casos en forma muy intensa que hacen que la cabeza del bebé se vea bastante deforme,
estos cambios desaparecen en el plazo de 2-3 días post parto.
En los niños que nacen por cesárea o bien que nacen de nalgas, no se ven estas modificaciones
plásticas de la cabeza. En otros, la presión es tan grande que no solo se produce edema sino que
se rompen vasos y se forman hematomas subaponeuróticos que pueden llegar a producir anemia
aguda en el RN.
7) MODIFICACIONES PLÁSTICAS DE LA PELVIS:
-
Sínfisis: 4 mm en el embrión
-
Posición en cuclillas
Aumentan diámetro A-P estrecho superior
-
Hiperflexión muslos
-
Retropulsión coccix
-
Relaxina
Aumenta diámetro A-P estrecho inferior
La parte dura del canal del parto es la pelvis materna, y ésta a pesar de ser llamada
parte dura o canal duro del parto, a pesar de ser de hueso, está formado por varios
huesos que están articulados por ligamentos que sufren un aumento de elasticidad
durante el embarazo, especialmente hacia el final de él, que hacen que los diámetros
aumenten y permitan la salida del bebé. En el momento del parto por ejemplo, la sínfisis
del pubis (el cartílago) se reblandece y aumenta el diámetro A-P de la pelvis.
Cuando la mujer está en cuclillas o bien flecta las rodillas hace que se aumente el
diámetro A-P del estrecho superior (que es la parte más angosta por la que tiene que
atravesar el bebé) por lo que debiera ser esta la posición utilizada para el parto, de
hecho, en civilizaciones más primitivas es así como vienen al mundo los niños, con la
mujer en cuclillas afirmada de un palo, y bajo de ella algodón sobre el que cae el bebé.
En realidad, si uno lo piensa la manera de atender el parto de la forma en que lo
hacemos nosotros, es decir , en forma occidental, es bastante poco fisiológica, ya que al
estar la paciente en la cama, perdemos la ayuda de la fuerza de gravedad, segundo , en
esta posición perdemos este cambio del ángulo de la pelvis que facilita la salida, es por
esto que en algunas partes se está volviendo a atender el parto en esta forma “a la india”,
con la ayuda de sillas especiales. El Doc cuenta que él estuvo muchos años en Chiloé,
en donde dice era costumbre los partos en esta forma, y en las casas había un palo
especialmente habilitado para este propósito.
En la parte final del parto cuando ya se está produciendo el expulsivo, se produce
un fenómeno de retropulsión del coccix, que en condiciones normales está desplazado
hacia delante, y en este período, por efecto de la cabeza del niño, el coccix, que está
articulado con bastante poca movilidad, se desplaza hacia atrás y esto hace aumentar el
diámetro A-P del piso pelviano de 9 cm a 11 cm lo cual permite que la cabeza del feto
tenga mayor espacio para salir.
Se ha visto que durante el embarazo se producen mayores cantidades de Relaxina,
que es una enzima que actuaría sobre los ligamentos de las articulaciones del esqueleto
materno que facilitaría en el momento del parto todos estos ligamentos sean mucho más
elásticos y permiten una ampliación del canal pelviano en la medida que se va
produciendo el parto, lo que explicaría que una mujer embarazada, si camina en un
lugar irregular tiene mucho mayor probabilidad de sufrir de esguinces.
Alejandra Raffo Carvajal
Por si acaso....las figuras van aparte