19. Pancreatitis Crónica y Cáncer de Páncreas
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Pancreatitis Crónica y Cáncer de Páncreas La Pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria del páncreas que resulta en cambios estructurales permanentes, es una de las diferencias con la P. aguda, la que puede llevar a un cambio permanente como puede que no, en cambio la P. crónica SIEMPRE lleva un cambio estructural permanente y esto, por ende, lleva a una insuficiencia pancreática, ya sea en la función endocrina y/o exocrina de éste órgano y por lo tanto significa que al paciente va a la diabetes. Causas: La etiología es la misma que para P. aguda, en Chile la causa más frecuente es la obstrucción ductal, esto quiere decir que parte de algún tipo de colelitiasis, en otros países el alcohol es la causa más importante, pero cada vez más estamos viendo P. crónicas en personas no alcohólicas y con la vía biliar limpia. Y hay una pancreatitis hereditaria que se da en familias y está asociada sobre todo al aumento de triglicéridos. Hay enfermedades como el lupus, la fibrosis quística y el hipoparatiroidismo que pueden cursar con pancreatitis. Pancreatitis idiopáticas Mutaciones del gene de fibrosis Patogénesis: ¿Por qué una pancreatitis se vuelve crónica? Lo hace generalmente por que aparecen depósitos proteicos en los ductos del páncreas, ya sea en el principal o accesorio, y esto hace que el ducto se vea afectado por la acción del jugo pancreático, que tiene la capacidad de disolver los desechos, se dan las condiciones para que el jugo se active, por lo tanto el principal problema es que en los depósitos, a medida que se va produciendo el daño, se producto una alteración de éstos y el mismo conducto se vuelve irregular y presenta obstrucciones estructurales. También se asocia a isquemia por la mala irrigación del órgano. Presencia de antioxidantes. Desórdenes autoinmunes. Síntomas: El gran síntoma de la pancreatitis crónica es el dolor abdominal, el cual es muy característico, estando en la parte media del abdomen, irradiado en cinturón hacia los hipocondrios derecho e izquierdo, un poco más a izquierdo y también puede irradiarse en cinturón hacia la espalda. El dolor puede ser muy importante, tipo terebrante, sordo pero al mismo tiempo vibra adentro, como si algo estuviera comiendo por dentro, llevando en ocasiones al suicidio. A esto se le suma los signos de insuficiencia pancreática: - - En la Insuficiencia Exocrina el jugo pancreático es insuficiente, por lo que vamos a tener una mala absorción de grasas, que nos va a dar una esteatorrea característica. En la insuficiencia endocrina vamos a tener diabetes, la cual siempre va a ser insulina requirente. Diagnóstico diferencial Primeramente con la pancreatitis aguda, algunas personas se presentan con síntomas de larga data que hacen pensar de una pancreatitis crónica, pero lo que en realidad tienes en una aguda. Con el cáncer de páncreas es muy parecido, los síntomas, el dolor, la insuficiencia e incluso las imágenes en los primeros momentos, es difícil decir cuando es una y cuando es otra, la respuesta la da el tiempo. Existe también la pancreatitis autoinmune. Otras patologías que se presenten con dolor abdominal. Métodos diagnósticos En el laboratorio todos los marcadores pueden ser normales, obviamente puedes ser anormales, lo importante es darse cuenta cuando tenemos la sintomatología, los marcadores que medimos son Lipasa, amilasa, transamisas, fosfatasas alcalinas, bilirrubinas, hemograma (leucocitosis con un perfil izquierdo), anticuerpos. En los casos en que hay síndrome diarreico es posible hacer una medición de esteatorrea. Una medida muy eficaz es medir la elastasa fecal, la presencia de ésta enzima El respaldo del diagnóstico lo dan los estudios con imágenes -Radiografía de abdomen simple: calcificaciones entre L1-L3 (especificidad. 100%, sensibilidad: 20-30%). -Ecografía abdominal: páncreas disminuido de tamaño, conducto de Wirsung dilatado (2 mm o más), calcificaciones. -Colangiopancreatografia endoscópica con contraste: obstrucción, dilatación, arborización anormal en forma difusa. Permite en general diferenciar entre pancreatitis crónica y CA de páncreas. Tratamiento: Los primero que debemos tratar es el dolor Tratamiento 1. Médico. -Cuando ya está establecido el daño es irreparable y habitualmente progresivo. -Dieta: ingesta de calorías suficientes, normo proteica y normo lipídica en lo posible. Si hay diabetes, restricción de hidratos de carbono. -Analgésicos: Aspirina, Paracetamol, Aines, evitar opiáceos. -Enzimas de sustitución: se necesitan altas dosis y uso concomitante de antiácidos o inhibidores H2 para evitar su inactivación con el pH gástrico. La recomendación es dar 20.000 a 75000 UI de lipasa con las comidas principales. Ostreotide, inhibe la secreción pancreática (se usa excepcionalmente) Se puede hacer bloque de nervios celiacos. Stent o esfinterotomia durante una ERCP. Se puede deshacer de las piedras a través de Lipotrofía -Tratamiento de diabetes: Insulina 2. En ocasiones no queda más que la Cirugía. Se une el conducto con el duodeno, el contenido sale directamente al duodeno, el problema es el acceso, por lo que existen varias complicaciones. Indicaciones: -dolor intratable -complicaciones: pseudoquistes, obstrucción biliar -duda diagnostica entre pancreatitis crónica y Ca. de páncreas. Procedimientos quirúrgicos: son de dos tipos, -drenaje -resección. La esteatorrea se maneja con dieta (rica en triglicéridos de cadena mediana) y con suplementos de lipasa Complicaciones: • Seudoquiste. • Puede existir además una obstrucción biliar. O sea que el problema pancreático nos puede dar como resultado una obstrucción del colédoco • Puede haber una obstrucción duodenal, la inflamación del páncreas puede obstruir el duodeno • Puede existir ascitis y derrame pleural, exactamente igual que en la pancreatitis crónica. • Puede existir una trombosis venosa, porque la inflamación activa una serie de productos de la coagulación y eso coagula las venas profundas • Pueden existir seudoaneurismas Todas estas complicaciones son sumamente graves. Aquí tenemos un pseudoquiste (cyst), y detrás ven el páncreas y se ve claramente el sacabocado del quiste con el estómago, están pegados. Eso permite el tratamiento actual, uno de los tratamientos actuales consiste en la punción de la pared del hipocondrio y vaciar así el pseudoquiste a través del procedimiento. **Las enzimas pancreáticas suplementarias tienen dos orígenes: o son de animales, o son sintéticas hay varias la más común: CREON es la más común, el suplemento de enzimas pancreáticas que viene en dos formulaciones, de 25.000 unidades y de 10.000 unidades. Esto se va a administrar al paciente de acuerdo a los requerimientos y la falla del órgano, y a la cantidad de alimentos que ingiera. El Cáncer de páncreas. En algunos países es muy común, en Estados Unidos es la segunda causa de muerte por cáncer digestivo, hasta 15 personas por 10000 habitantes. En chile es muy bajo y es uno de los canceres mas malignos que existe. Factores de riesgo: 1. Pancreatitis crónica, o sea la secuela de una pancreatitis aguda agravada por una pancreatitis crónica además aumenta mucho el riesgo de terminar con un cáncer de páncreas. 2. El hábito de fumar aumenta directamente el cáncer de páncreas. 3. La diabetes, personas que no tienen pancreatitis pero que tienen diabetes tienen en general un poquito más de riesgo de tener cáncer de páncreas. 4. Predisposición familiar Síntomas: 1. Dolor a. sordo, gravativo en todo el hipocondrio superior, irradiado al dorso, aquí depende de qué lado esté el cáncer: si está del lado de la cabeza el dolor se irradia más al lado del hipocondrio derecho, si está en la cola al izquierdo. b. que aumenta con la comida 2. Pérdida de peso, es severa; pero a diferencia del cáncer gástrico por ejemplo empieza de a poco. Está siempre asociada a esteatorrea, diarrea y sobre todo a pérdida del apetito el paciente no quiere comer, tiene saciedad 3. Muy frecuentemente se presenta con ictericia a. de tipo obstructiva clásica, o sea ictericia profunda, prurito, acolia y coluria. Signos: 1. Masa abdominal (mal pronóstico, avanzado) 2. Ascitis, es útil para el diagnóstico (exudado generalmente sanguinolento con células neoplásicas) 3. Signo de Couvoisier El consiste en que palpan el hipocondrio derecho y encuentran que pueden palpar la vesícula. La vesícula normalmente no se puede palpar, la otra y única condición donde pueden palpar la vesícula es en la colecistitis aguda y el paciente llega hasta el techo por el dolor, en cambio aquí la palpan y no duele, por lo tanto se puede palpar cómodamente como un globo inflado. Y prácticamente si palpan la vesícula y no duele esto es casi patognomónico de cáncer de páncreas. 4. Adenomegalia supraclavicular izquierda Existe un ganglio que es muy parecido al ganglio de cáncer gástrico que está ubicado en la fosa supraclavicular izquierda y esta dado por la circulación linfática es común para la zona del páncreas y la zona del estomago. 5. También puede existir una paniculitis pancreática, es decir una inflamación de toda la zona que rodea el páncreas. **La ictericia no es signo patognomónico. Generalmente da más probablemente en un cáncer de cabeza de páncreas que de la cola. Si no hay ictericia tampoco va a haber signo de Couvoisier necesitamos que haya obstrucción del conducto pancreático. Exámenes Complementarios Este cuadro compara la sensibilidad y especificidad de los diversos exámenes: Que es lo que hacemos normalmente en estos casos, el examen en que uno más confía es el TAC, en este caso donde uno ve en que en la cabeza del páncreas existe una masa. No se ve mucho pero aquí pueden ver el colédoco que esta aumentado de calibre que se corta en una parte (amputación del colédoco) generalmente por una obstrucción. Existen también marcadores tumorales : CA 19/9 – Buena sensibilidad y especificidad (80/90) – También está asociado a cantidad de antígeno que existe : Niveles muy altos > 1000U/ml, asociados con enfermedad irresectable – Punto de corte para pancreatitis crónica: 37 U/Ml : La diferencia entre pancreatitis crónica y cáncer está calculado en esos 37. < de 37 pancreatitis crónica, >37 cáncer de páncreas. Citología con aguja fina, Gold standard diagnóstico Y este es el mejor diagnostico posible, muy especifico pero con baja sensibilidad, pues uno tiene que estar muy seguro de apuntar exactamente la masa. Esto se está haciendo actualmente acá, cada vez con mayor frecuencia sobre la masa situada en el páncreas. Este es el Flujograma: Uno cuando tiene el scanner o la ecografía que presenta una masa hay mucho riesgo para la operación entonces se opta por la biopsia y normalmente si se confirma se va a un tratamiento paliativo. Y se puede hacer una operación y si el paciente está en condiciones. Puede ser resectable o no resectable. Si es no resectable se hace una biopsia para estar seguro. Tratamiento Es curativo si se puede con cirugía siempre acompañado de quimioterapia, no hay otro tratamiento. Y es muy frecuente que uno llegue tarde, la masa sea muy grande hayan condiciones de irresectabilidad uno tenga sólo para ofrecer un tratamiento paliativo.