UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA ÍNDICE NEUTRÓFILO/ LINFOCITO COMO PREDICTOR DE BACTEREMIA EN PACIENTES CRÍTICOS DEL HOSPITAL BELÉN MINSA TRUJILLO. 2010-2014. PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO AUTOR: MARCO ANTONIO FERNÁNDEZ CHEVARRÍA ASESOR (A): DRA. KAREN JANET DÍAZ PAZ TRUJILLO – PERÚ 2015 1 MIEMBROS DEL JURADO Dr. VIRGILIO SALINAS RODRÍGUEZ PRESIDENTE Dr. ALEXIS MORGAN NORIEGA SECRETARIO Dr. MIGUEL IBÁÑEZ RELUZ VOCAL 2 ASESOR (A): Dra. KAREN JANET DÍAZ PAZ 3 DEDICATORIA A mi familia, que a lo largo de estos años siempre estuvieron conmigo, y gracias a ustedeshe logrado llegar hasta aquí y convertirme en lo que soy. A mi novia Rossi, por ser mi apoyo y mi compañera ideal en todo momento. A esos seres humanos, los cuales al llegar a nuestras manos se convierten en pacientes y que gracias a ellos tambien aprendemos cada día que pasa, a ser médicos y sobretodo, a ser humanos para con el prójimo. A la lucha y la perseverancia, que me enseñaron a no darme por vencido y conseguir mis sueños, por mas difíciles que sean y por mas lejos que se vean. 4 AGRADECIMIENTOS A Dios, el que me acompaña y siempre me levanta de mis continuos tropiezos. A mi familia por su enorme sacrificio en este largo camino A Elvia, quien ahora desde el cielo sigue guiando mis pasos y dándome todo su amor. 5 TABLA DE CONTENIDOS PORTADA ............................................................................................................................ 1 MIEMBROS DEL JURADO ................................................................................................ 2 DEDICATORIA .................................................................................................................... 4 AGRADECIMIENTOS ......................................................................................................... 5 TABLA DE CONTENIDOS ................................................................................................. 6 1.RESUMEN ......................................................................................................................... 7 2.ABSTRACT ....................................................................................................................... 8 3.INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 9 4.MATERIALES Y MÉTODOS ......................................................................................... 16 5.RESULTADOS ................................................................................................................ 22 6.DISCUSIÓN ..................................................................................................................... 31 7.CONCLUSIONES ............................................................................................................ 35 8.RECOMENDACIONES .................................................................................................. 36 9.BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 37 10.ANEXOS ........................................................................................................................ 42 6 1. RESUMEN Objetivo: Determinar si el índice neutrófilo/ linfocito tiene valor predictor de bacteremia en pacientes críticos del Hospital Belén Trujillo. Material y métodos: Estudio de pruebas diagnósticas, retrospectivo, observacional, en 115 pacientes críticos. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. Se aplicó el test de chi cuadrado y área bajo la curva. Resultados: El mejor punto de corte del índice neutrófilo/ linfocito como predictor de bacteremia fue 5.5 correspondiéndole una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 71%, 82%, 75%, 79%; respectivamente. El área bajo la curva fue de 0.80. Conclusiones: El punto de corte de 5.5 del índice neutrófilo/ linfocito ofrece el mejor perfil predictivo con gran significancia estadística para bacteremia en pacientes críticos. El área bajo la curva calculada le confiere exactitud intermedia. Palabras Claves: Índice neutrófilo linfocito, bacteremia, valor predictivo, pacientes críticos. 7 2. ABSTRACT Objective: Determine the ability of neutrophil lymphocyte index to predict bacteremia in critically ill patients in Trujillo Belen Hospital. Material and methods: Retrospective, observational, diagnosis test study to aplicate in 115 critically ill. We calculated the sensibility, specificity, positive and negative predictive value to mortality in acute coronary syndrome. We calculated the chi square test and the area under the curve. Results: The best cut off value to neutrophil lymphocyte index to predict bacteremia was 5.5 and sensibility, specificity, positive and negative predictive value was 71%, 82%, 75%, 79% respectively . The under the curve area were 0.80. Conclusions: The best cut off value of neutrophil lymphocyte index were 5.5 and this offers the better predictive value with a great estadistical significance to bacteremia in critically ill patients. The under the curve area offer an intermedium degree of exactitude. Keywords: Neutrophil lymphocyte index, bacteremia, critically patients, predictive value. 8 3. INTRODUCCION 3.1 Marco teórico La bacteremia es la presencia de infección sanguínea con hallazgo de hemocultivos positivos para microorganismos. La Bacteremia nosocomial es cuando se detecta un hemocultivo positivo para bacterias u hongos y se considera clínicamente significativo en un paciente que lleva ingresado más de 48 horas en el hospital. A sí mismo aquellos episodios de bacteremia que ocurren dentro de las primeras 48 horas, pero que se han originado o están directamente relacionadas con algún tipo de manipulación invasiva realizada al ingreso en el hospital1, 2. El ingreso a un hospital representa un riesgo de contraer bacteremia nosocomial y la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) incrementa este riesgo en 20 a 40%. Entre el 25 al 40% de los pacientes hospitalizados reciben antimicrobianos, aumentando este porcentaje hasta un 80% en los pacientes ingresados en las áreas críticas3,4. La gravedad de las enfermedades que motivan el ingreso en la UCI, la utilización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, la contaminación de los dispositivos artificiales, el difícil cumplimiento de las técnicas básicas de control de infección en muchos casos (lavado de las manos, medidas de barrera, etc.) y la prevalencia de microorganismos multirresistentes son los principales factores implicados en la elevada tasa de bacteremia que se observa en estos pacientes5, 6,7. Es una causa importante de infección intrahospitalaria, asociada con una alta morbimortalidad, internación prolongada y aumento de los costos de ésta. Existen factores asociados a bacteremias nosocomiales en general, los intrínsecos que incluye las condiciones fisiopatológicas clínicas del paciente que incrementan su riesgo de padecer una infección de este tipo, como pueden ser: insuficiencia renal, neoplasia, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunosupresión, úlcera de decúbito, entre otros8, 9. 9 En el grupo de los factores extrínsecos tenemos: el uso de catéter venoso central, el uso de catéter urinario, el uso de ventilación mecánica, a los cuales el paciente es sometido durante su estancia hospitalaria, siendo los catéteres vesicales un factor asociado importante, demostrándose en algunos estudios que estos se asocian en un 80% a las infecciones urinarias nosocomiales10,11. La bacteremia abarca gran variedad de manifestaciones clínicas. Las mismas pueden ser desde episodios asintomáticos hasta una respuesta inflamatoria sistémica grave (desde sepsis hasta un shock séptico refractario al tratamiento). Ambos procesos presentan una elevada morbilidad y mortalidad. La mayoría de las bacteremias intrahospitalarias están asociadas con el uso de catéteres venosos centrales. Si bien el porcentaje de distribución de las distintas fuentes de bacteremia es relativo al tipo de población que maneja cada hospital e incluso cada unidad del mismo, se considera que el foco respiratorio es la principal fuente de sepsis, luego le siguen el intraabdominal, infecciones del tracto urinario, de piel y partes blandas12,13,14. Los hemocultivos permiten establecer la etiología infecciosa de una serie de enfermedades y siguen siendo aún el estudio de elección para confirmar una bacteremia en pacientes con o sin foco evidente de infección. La posibilidad de recuperar microorganismos de los mismos está relacionada con diversos factores: propios del paciente, la patología de base, enfermedad sospechada o la metodología empleada (manual o automatizada) o el tipo de microorganismos sospechados (aerobios, anaerobios)15,16. La información del aislamiento de uno o más microorganismos en los hemocultivos puede modificar el tratamiento en un paciente con cuadro febril o con sepsis y el empleo de métodos automatizados acelera el tiempo de detección de los distintos agentes etiológicos17, 18 . El rendimiento de los hemocultivos en series de pacientes hospitalizados es de tan solo el 48% y en torno al 9-10% en enfermos atendidos en urgencias, aunque en algunas series la rentabilidad alcanza hasta el 20%; aumentando en relación a la gravedad del cuadro clínico, 10 así se estima una incidencia del 17-31% en los pacientes con sepsis y del 25-53% en pacientes con sepsis grave o shock séptico19,20. La aplicación de modelos de predicción clínica en bacteremia y sepsis es, cuanto menos, difícil y probablemente solo se puedan usar en el ámbito donde han sido elaboradas. Esto es debido a que tanto la bacteremia como la sepsis son entidades que engloban una gran cantidad de escenarios clínicos diferentes, dependiendo de la zona geográfica y hospital estudiado, gérmenes involucrados, fuentes de infección, adquisición comunitaria o intrahospitalaria, gravedad de las enfermedades subyacentes o debilitantes que presenten los pacientes, etc, siendo difícil extrapolar los modelos predictivos de un ámbito a otro21,22,23. La identificación de los pacientes con riesgo de bacteremia es crucial. Una bacteremia no tratada puede evolucionar a una cuadro de sepsis severa/shock séptico de elevada mortalidad, donde un inicio precoz de una antibioterapia empírica adecuada se asocia a un mejor pronóstico. Por tanto, es indispensable mejorar la capacidad para evaluar el riesgo de que un paciente tenga bacteremia con el fin de seleccionar a aquellos pacientes en quienes sea más rentable emplear las tecinas de aislamiento microbiológico. La omisión de solicitudes innecesarias presumiblemente se asociaría a una mayor rentabilidad24,25. El recuento diferencial de leucocitos realizado por los aparatos automatizados, especialmente los de las últimas generaciones, sólo determina cinco poblaciones: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos; y reporta “alarmas” cuando las células nucleadas, como otras células blancas o los eritroblastos, no son clasificables dentro de los cinco grupos antes citados26,27. La causa más importante de la neutrofilia es la infección aguda. Otras causas son: infección crónica, procesos mieloproliferativos, glucocorticoides, liberación de adrenalina (ejercicio intenso, excitación o estrés, que pueden duplicar la cuenta en minutos. La linfocitopenia, sola o asociada con alteraciones en los recuentos de los neutrófilos, es un hallazgo 11 frecuente en pacientes críticos y la pueden ocasionar patologías como: infecciones, neoplasias, , inmunodeficiencias y radioterapia28,29. El índice neutrófilo/ linfocito (INL refleja el grado de activación de la cascada inflamatoria en el paciente. Esto se explica porque la respuesta inflamatoria del huésped es a su vez directamente proporcional a la posibilidad de que el agente bacteriano colonizador o infeccioso migre hacia el torrente sanguineo del individuo30,31. De ser así, la evaluación de la respuesta inflamatoria del pacientes critico a través de la biometria hemática por medio del conteo diferencial de los elementos celulares de la serie banca puede ser más práctica y fácil de medir en el quehacer clínico. El aumento del número de neutrófilos y / o disminución del número de linfocitos pueden suprimir las células “killer” activadas por linfocinas, con lo que aumenta la propensión a la bacteremia que se ve favorecida además por la liberación de proteasas extracelulares, factores proangiogénicos y quimiocinas32. 3.2 Antecedentes De Jager C, et al (Norteamérica, 2010); llevaron a cabo un estudio con el objeto de precisar la utilidad del índice neutrófilo linfocito en relación a la predicción de bacteremia en pacientes críticos por medio de un diseño de pruebas diagnósticas retrospectivas en 184 pacientes divididos en 2 grupos del mismo tamaño dependiendo de los resultados del hemocultivo observando diferencias significativas entre ambos grupos de estudio en relación a los promedios del índice neutrófilo linfocito el cual fue significativamente más elevado en el grupo con bacteremia (20.9 ± 13.3 versus 13.2 ± 14.1; P < 0.0001) siendo los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 77.2%, 63.0%, 67.6% y 73.4%, respectivamente con un área bajo la curva correspondiente a exactitud intermedia (0.73; 0.66 a 0.81)33. 12 Terradas R, et al (España, 2012); desarrolló una investigación con la finalidad de precisar la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación al pronóstico de bacteremia en los pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos por medio de un diseño de pruebas diagnósticas retrospectivo en 2311 pacientes a quienes se les realizó hemocultivo y en quienes se identificó agente bacteriano en su totalidad observando que la presencia de un índice neutrófilo/ linfocito en valores mayores a 7 se constituyó en un factor de riesgo asociado a mortalidad intrahospitalaria en este grupo (OR = 4.20; 95% CI 2.66-6.62) tendencia que resulto significativa (p<0.05)34. Loonen A, et al (Norteamérica, 2014); realizó una investigación con la finalidad de precisar la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en la predicción de bacteremia en pacientes críticos por medio de un diseño de pruebas diagnósticas para lo cual se evaluó a 140 pacientes con criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica a quienes también se les realizó valoración por medio de hemocultivo, aislándose agente bacteriano en 27 de estos pacientes, encontrando que los valores del índice neutrófilo/ linfocito fueron significativamente superiores en el grupo que presento bacteremia; (p<0.05); con un área bajo la curva de 0.77 compatible con exactitud intermedia y con valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 37%, 77%, 30%, 82%, respectivamente35. Lowsby R, et al (Reino Unido, 2014); llevaron a cabo una investigación con el objeto de precisar la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación con el diagnóstico de bacteremia en pacientes críticos a través de una valoración de pruebas diagnósticas incluyendo a 1954 pacientes a quienes se les realizó hemocultivo resultando positivos en 270 pacientes correspondiendo una frecuencia de 14% en relación a los promedios del índice neutrófilo/ linfocito este fue significativamente superior en el grupo con bacteremia (p<0.05); el área bajo la curva correspondió al de una exactitud intermedia (0.72; IC 95% 0.69 a 0.75) en tanto que la sensibilidad y especificidad de este marcador pronóstico fueron de 70% (64% a 75%) y 57% (55% a 60%) mientras que los valores predictivos positivo y negativo fueron de 0.20 (0.18 a 0.23) y 0.92 (0.91 a 0.94), respectivamente36. 13 Yong X, et al (China, 2014); llevaron a cabo un estudio con el objetivo de precisar la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación a la predicción de bacteremia en pacientes críticos con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica para lo cual se revisaron expedientes clínicos de 22 pacientes con hemocultivo positivo y 118 pacientes con hemocultivo negativo por medio de un diseño de pruebas diagnósticas observando que el promedio del índice neutrófilo/ linfocito fue significativamente superior en el grupo con bacteremia (10.58±1.99 vs. 5.61±0.61;p<0.05) correspondiéndole un área bajo la curva de 0.67(0.55-0.81) y con valores de sensibilidad y especificidad de 41% y 93% respectivamente37. 3.3 Justificación: Los parámetros analíticos ofrecidos por el hemograma en relación a la distribución de la serie blanca se constituyen en valoraciones accesibles y que brindan información sumamente oportuna que permite la valoración del pronóstico en pacientes críticos tanto en el contexto clínico como quirúrgico; esto último ha sido verificado recientemente en numerosas investigaciones. El reconocimiento del impacto de la alteración del recuento leucocitario en la morbimortalidad y costes de los pacientes hospitalizados es creciente. En la actualidad, se dispone de datos experimentales sobre los mecanismos potenciales y de estudios clínicos observacionales que sustentan el valor de los niveles iniciales de estos marcadores inflamatorios y dentro de ellas específicamente el índice neutrófilo/linfocito elevado y su asociación con la aparición de bacteremia en pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos; en este sentido resulta de utilidad para el médico tratante el contar con un marcador que le brinde información relacionada con este desenlace para de esta modo iniciar la cobertura antibiótica empírica de manera precoz. Tomando en consideración todos los argumentos anteriormente expuestos nos planteamos la siguiente interrogante. 14 3.4 Formulación del problema científico Tiene el índice neutrófilo/ linfocito valor predictor de bacteremia en pacientes críticos del Hospital Belén MINSA Trujillo. 2010 – 2014? 3.5 Hipótesis Hipótesis nula El índice neutrófilo/ linfocito no tiene valor predictor de bacteremia en pacientes críticos del Hospital Belén MINSA Trujillo. 2010 - 2014. Hipótesis alternativa El índice neutrófilo/ linfocito tiene valor predictor de bacteremia en pacientes críticos del Hospital Belén MINSA Trujillo. 2010 – 2014. 3.6 Objetivos General Determinar si el índice neutrófilo/ linfocito tiene valor predictor de bacteremia en pacientes críticos del Hospital Belén MINSA Trujillo. 2010– 2014. Específicos Calcular la sensibilidad y especificidad del índice neutrófilo/ linfocito como predictor de bacteremia en pacientes críticos. Precisar el valor predictivo positivo y negativo del índice neutrófilo/ linfocito como predictor de bacteremia en pacientes críticos. Señalar el mejor punto de corte del índice neutrófilo/ linfocito como predictor de bacteremia en pacientes críticos. Evidenciar la exactitud pronostica del índice neutrófilo/ linfocito como predictor de bacteremia en pacientes críticos. 15 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1 Poblaciones: Población diana o universo Estuvo constituida por los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014. Población de estudio Estuvo constituida por los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014 y que cumplieron los siguientes criterios de selección. Criterios de Inclusión Pacientes críticos, mayores de 15 años, de ambos sexos y en cuyas historias clínicas se encuentren los estudios necesarios para precisar las variables en estudio. Criterios de Exclusión Pacientes que hayan ingresado por shock séptico, con enfermedades crónicas que alteren previamente los parámetros leucocitarios: leucemia, aplasia medular, neutropenia, linfoma; con infecciones crónicas: tuberculosis, infección por virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis crónica y que hayan sido transferidos hacia otros nosocomios y en quienes no se haya podido hacer el seguimiento respectivo. 16 4.2 Muestra Unidad de Análisis Cada uno de los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014 y que cumplan los siguientes criterios de selección. Unidad de Muestreo Cada una de las historias clínicas de los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014 y que cumplan los siguientes criterios de selección. Tamaño muestral Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la siguiente fórmula38: n0 = Z 2 α pe qe E2 Donde: n0: Tamaño inicial de muestra. Zα: Coeficiente de confiabilidad; el cual es de 1.96 para un nivel de confianza de 95% para la estimación. pe: Prevalencia estimada según revisión bibliográfica de la variable en estudio (bacteremia en pacientes críticos) : 0.093 qe=1-pe peqe: Variabilidad estimada. E: Error absoluto o precisión. En este caso se expresará en fracción de uno y será de 0.05 (5%). Obtenemos: n0 = (1.96)2 (pe) (qe) (0.05)2 n0 = 115 17 4.3 Diseño del estudio Tipo del estudio Estudio analítico, observacional, retrospectivo, de pruebas diagnósticas. Diseño específico Bacteremia en pacientes críticos Índice SI NO Elevado a b No elevado c d Neutrófilo/Linfocito Sensibilidad A/(A-C) Especificidad D/(B+D) Valor predictivo positivo A/(A+B) Valor predictivo negativo D/(C+D) 18 4.4 Variables y escalas de medición Variable Definición conceptual Definición operacional Indicadores Escala de medición Bacteremia Corresponde al aislamiento Para la presente investigación Historia de un germen por medio de se tomarán en cuenta un solo clínica hemocultivo seriado. agente bacteriano con Cualitativa un recuento de colonias superior a 100 000 unidades; en por lo menos un hemocultivo que toma en Cociente entre el número de Historia índice neutrófilo cuenta elementos sanguíneos neutrófilos y el número de clínica /linfocito de la línea blanca y que linfocitos en el preoperatorio expresa la intensidad de la del paciente crítico para la respuesta presente Elevación de Marcador inflamatoria sistémica. considerará investigación como Cualitativa se elevado aquel valor por encima de 7. 4.5 Definiciones operacionales: Índice neutrófilo/linfocito elevado Marcador leucocitario que toma en cuenta elementos celulares de la línea blanca y que expresa la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica. Se obtiene por medio del cociente entre el número de neutrófilos y el número de linfocitos en un determinado momento de la evolución del paciente; para la presente investigación se considerará como elevado aquel valor por encima de 734. 19 Bacteremia Aislamiento de un solo agente bacteriano con un recuento de colonias superior a 100 000 unidades; en por lo menos un hemocultivo de un paciente procedente del Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos35. 4.6 Proceso de captación de información Se solicitó la autorización para la ejecución del proyecto en el ámbito sanitario referido, una vez obtenido el permiso correspondiente del responsable del Hospital Belén de Trujillo; se ingresaron al estudio los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014 que cumplieron los criterios de selección correspondientes. Se realizó la captación de los pacientes por medio de muestreo aleatorio simple; haciendo la revisión del expediente clínico para verificar el cumplimiento de los criterios de selección. Se recogieron los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio: valor del índice neutrófilo/ linfocito del hemograma preoperatorio y resultado del aislamiento microbiológico; los cuales se obtuvieron de los hemogramas que se encontraron registrados en el expediente clínico, tomando como referencia los valores previos a la toma de muestra de hemocultivo; y en relación al aislamiento se verificó el reporte de laboratorio de microbiología también archivado en la historia clínica del paciente, las cuales se incorporaron en la hoja de recolección de datos (Anexo 1). Finalmente se continuó con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar el tamaño muestral requerido. 20 4.7 Análisis e interpretación de la información El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 22.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de relevancia. Estadística Descriptiva Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas. Estadística Analítica En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba chi cuadrado para las variables cualitativas. Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05). Se aplicó el cálculo del área bajo la curva para precisar la exactitud pronostica del índice neutrófilo/ linfocito como predictor de bacteremia en pacientes críticos. Estadígrafo propio del estudio Se realizó el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del índice en relación a mortalidad intrahospitalaria. 4.8 Aspectos éticos: La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y Ética del Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Privada Antenor Orrego. Debido a que fue un estudio de pruebas diagnósticas en donde solo se recogieron datos clínicos de las historias de los pacientes; se tomó en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11,12,14,15,22 y 23)39 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA y D.S. 006-2007-SA)40. 21 5. RESULTADOS Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014 Características Bacteremia (n=49) No bacteremia (n=66) Significancia estadística (p ≤ 0.05) Edad (años) - Promedio - Rango 43.3 (22 – 88) 46.2 (20 -86) p1 = 0.84 Sexo - Masculino - Femenino 28 (57%) 21 (43%) 41 (62%) 25 (38%) P2 = 1.44 42 (86%) 07 (14%) 61 (92%) 05 ( 8%) p2 = 1.26 Procedencia - Urbano - Rural Fuente: Hospital Belén Trujillo – Archivo de Historias Clínicas (2010-2014) 1 Prueba estadística: T de student 2 Prueba estadística: Chi2 22 Tabla 2. Valor del índice neutrófilo linfocito > 6 como predictor de bacteremia en pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014 Bacteremia Índice Si No Total >6 18 8 26 ≤6 31 58 89 Total 49 66 115 Neutrófilo/Linfocito Fuente: Hospital Belén Trujillo – Archivo de Historias Clínicas (2010-2014) Sensibilidad: 37% Especificidad: 88% Valor predictivo positivo: 69% Valor predictivo negativo: 65% Chi Cuadrado: 10.5 p<0.01. 23 Gráfico 1. Valor del índice neutrófilo linfocito > 6 como predictor de bacteremia en pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014 100 90 80 70 60 50 >6 <=6 40 30 20 10 0 BACTEREMIA NO BACTEREMIA En el grupo con Bacteremia; 37% de los pacientes presentaron índice mayor a 6 mientras que en el grupo sin Bacteremia; 12% de los pacientes presentaron índice mayor a 6. 24 Tabla 3: Valor del índice neutrófilo linfocito > 5.5 como predictor de bacteremia en pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014 Bacteremia Índice Si No Total >5.5 35 12 47 ≤5.5 14 54 68 Total 49 66 115 Neutrófilo/Linfocito Fuente: Hospital Belén Trujillo – Archivo de Historias Clínicas (2010-2014) Sensibilidad: 71% Especificidad: 82% Valor predictivo positivo: 75% Valor predictivo negativo: 79% Chi Cuadrado: 47.2 p<0.01. 25 Grafico 2. Valor del índice neutrófilo linfocito > 5.5 como predictor de bacteremia en pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014 90 80 70 60 50 >5.5 40 <=5.5 30 20 10 0 BACTEREMIA NO BACTEREMIA En el grupo con Bacteremia; 71% de los pacientes presentaron índice mayor a 5.5 mientras que en el grupo sin Bacteremia; 18% de los pacientes presentaron índice mayor a 5.5. 26 Tabla 4. Valor del índice neutrófilo linfocito > 5 como predictor de bacteremia en pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014 Bacteremia Índice Si No Total >5 42 39 81 ≤5 7 27 34 Total 49 66 115 Neutrófilo/Linfocito Fuente: Hospital Belén Trujillo – Archivo de Historias Clínicas (2010-2014) Sensibilidad: 86% Especificidad: 41% Valor predictivo positivo: 52% Valor predictivo negativo: 79% Chi Cuadrado: 12.8 p<0.01. 27 Gráfico 3. Valor del índice neutrófilo linfocito > 5 como predictor de bacteremia en pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014 100 90 80 70 60 50 >5 <=5 40 30 20 10 0 BACTEREMIA NO BACTEREMIA En el grupo con Bacteremia; 86% de los pacientes presentaron índice mayor a 5 mientras que en el grupo sin Bacteremia; 59% de los pacientes presentaron índice mayor a 5. 28 Tabla 5. Valores de sensibilidad y del complemento de la especificidad según los diferentes puntos de corte del índice neutrófilo/ linfocito Punto de corte 1 – ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD 3.5 100 100 4 82 96 4.5 63 90 5 59 86 5.5 18 71 6 12 37 6.5 3 34 7 0 0 Fuente: Hospital Belén Trujillo - Archivo de historias clínicas 2010 – 2014. 29 Gráfico 4: Curva trazada utilizando valores de sensibilidad y del complemento de la especificidad según los diferentes puntos de corte del índice neutrófilo linfocito AREA BAJO LA CURVA 120 100 80 60 CURVA ROC INDICE NEUTROFILO LINFOCITO 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 AREA BAJO LA CURVA: 0.80 Significa que un paciente seleccionado aleatoriamente del grupo de pacientes con bacteremia tendrá en el 80% de las veces un valor del índice superior respecto a un paciente elegido al azar del grupo sin bacteremia. Valores entre 0,5 y 0,69: exactitud baja para la prueba en estudio. Valores entre 0,7 y 0,89: exactitud intermedia para la prueba en estudio. Valores mayores de 0,9: exactitud alta para la prueba en estudio. 30 6. DISCUSIÓN En nuestro estudio la muestra estudiada estuvo constituida por pacientes críticamente enfermos y como correspondía a un diseño de pruebas diagnósticas fue dividida en 2 grupos según el desenlace final siendo la proporción de pacientes como sigue: 49 pacientes con bacteremia y 66 pacientes sin bacteremia; en relación a esta distinción se alcanzó tras la revisión de los resultados de los hemocultivos realizados en estos pacientes críticos como parte de la valoración rutinaria y en cuanto al elemento de valoración pronostica estuvo integrado por el cociente de 2 valores porcentuales obtenidos del recuento diferencial de leucocitos registrado en el hemograma obtenido en las primeras 12 horas de ingreso del paciente al ambiente de emergencias. En la Tabla 1 identificamos a ciertas variables intervinientes en la presente investigación; en cuanto a edad observamos una distribución uniforme al observar los promedios de edades en ambos (43.3 y 46.2 años) con rangos de valores entre los cuales se ubicaron fue bastante similar; en cuanto a la condición de genero existió un predominio del sexo masculino con porcentajes de 57% y 62% respectivamente lo mismo en cuanto a lugar de procedencia predomino el ámbito rural en ambos grupos con 86% y 92% en ambos grupos; en este sentido ambos grupos presentaban homogeneidad condición indispensable para un estudio analítico y comparativo. En la tabla 2 se inicia la valoración del índice con un valor de 6 encontrando valores de especificidad y valor predictivo positivo de 88% y 69% siendo los valores de sensibilidad y valor predictivo negativo los más altos con 37% y 65%; valores que resultan bastante discretos como para considerarse un punto de corte utilidad en la práctica clínica y aun cuando alcanza un valor suficientemente elevado para expresar significancia estadística respecto al riesgo de bacteremia. En la tabla 3 se distribuye a los pacientes según un punto de corte de 5.5 encontrando un incremento en la sensibilidad, el valor predictivo positivo y negativo hasta 71%, 75% y 79% respectivamente en tanto que se observa la caída de la especificidad hasta 82%, 31 respecto al punto de corte anterior, siendo cifras mucho más útiles desde el punto de vista clínico; además alcanza la significancia estadística requerida lo que le confiere utilidad para su aplicación rutinaria. En la tabla 4 tomando en cuenta un punto de corte de 5 se registra un incremento del valor de la sensibilidad hasta 86%, una caída de la especificidad y valor predictivo positivo hasta 41% y 52% en tanto el valor predictivo negativo se mantiene; valores que le restan utilidad aun cuando expresa significancia estadística; pudiendo concluir tras este análisis que desde el punto de vista clínico y estadístico el corte de 5.5 es el que ofrece mayor valor en la predicción de bacteremia en pacientes críticos. En la Tabla 5 se determina el área bajo la curva para el índice; que es una representación gráfica y aritmética sobre la exactitud predictora tomando como referencia los diferentes puntos de corte plasmados en el eje de ordenadas y abscisas; lo que permite el diseño de una curva que delimita un área que mientras mayor es; expresa mayor posibilidad de que un paciente con bacteremia tenga valores superiores a los que no tienen bacteremia y esta fue de 80% con una exactitud predictiva intermedia. En relación a los referentes bibliográficos identificados podemos observar la serie de De Jager C, et al en Norteamérica en el 2010 quienes precisaron la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación a la predicción de bacteremia en críticos por medio de un diseño de pruebas diagnósticas retrospectivas en 184 pacientes siendo los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 77.2%, 63.0%, 67.6% y 73.4%, respectivamente con un área bajo la curva correspondiente a exactitud intermedia (0.73; 0.66 a 0.81)35. En este caso el estudio de la referencia se diferencia del nuestro por cuanto se lleva a cabo en un contexto poblacional con características distintas a la nuestra; encontrando semejanza por cuanto es una publicación actualizada que para el análisis toma en cuenta un diseño análogo al utilizado en nuestra serie, siendo el tamaño muestral idéntico y respecto a la 32 utilidad ofrecida por este marcador se registra una exactitud que corresponde al mismo rango alcanzado en nuestra interpretación. Resultan también de utilidad las conclusiones a las que llega Loonen A, et al en Norteamérica en el 2014 quienes precisaron la utilidad del índice neutrófilo linfocito en la predicción de bacteremia en críticos por medio de un diseño de pruebas diagnósticas para lo cual se evaluó a 140 pacientes con un área bajo la curva de 0.77 compatible con exactitud intermedia y con valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 37%, 77%, 30%, 82%, respectivamente37. En este caso el referente en mención se diferencia de nuestra serie por corresponderse con una población de características distintas a la nuestra, siendo una publicación reciente y que coincide con nuestra revisión pues toma en cuenta una estrategia de análisis común a la empleada en nuestra serie, con un tamaño muestral idéntico y en cuanto a la asociación de interés se verifica una tendencia común en relación al valor asignado al índice neutrófilo respecto al desenlace de interés. Mostramos también las tendencias expresadas por Lowsby R, et al en Reino Unido en el 2014 quienes precisaron la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación con el diagnóstico de bacteremia en críticos a través de una valoración de pruebas diagnósticas en 1954 pacientes; el área bajo la curva correspondió al de una exactitud intermedia (0.72; IC 95% 0.69 a 0.75) en tanto que la sensibilidad y especificidad fueron de 70% y 57% y los valores predictivos positivo y negativo fueron de 20% y 92% respectivamente38. En este caso el referente en mención se distancia del nuestro por cuanto se desarrolla en un contexto poblacional con elementos sanitarios y sociodemográficos diferentes, siendo un estudio reciente, que se acerca a nuestra valoración por cuanto emplea un diseño idéntico al considerado en nuestro análisis, aun cuando el tamaño muestral es mucho mayor que el nuestro, y en relación a la utilidad del índice se alcanza para el índice también un grado de exactitud intermedia, lo cual es coincidente con nuestros hallazgos. 33 Interesa hacer referencia a las conclusiones que muestran Yong X, et al en China en 2014 quienes precisaron la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación a la predicción de bacteremia en 140 críticos por medio de un diseño de pruebas diagnósticas observando que al índice le correspondió un área bajo la curva de 0.67 (0.55-0.81) y con valores de sensibilidad y especificidad de 41% y 93% respectivamente39. En este caso el referente de interés se distingue del nuestro por tratarse de un país asiático con elementos demográficos y socioculturales diferentes, siendo una revisión muy reciente y se asemeja a nuestra serie por cuanto el tamaño muestral se corresponde de manera muy exacta con el nuestro, en este caso sin embargo a diferencia de nuestras conclusiones la exactitud alcanzada en esta referencia es baja; mientras que en nuestros hallazgos la correspondencia es con el grado intermedio; diferencias que podrían estar relacionadas con las características poblacionales mencionadas anteriormente. 34 7. CONCLUSIONES El mejor punto de corte encontrado para el índice neutrófilo linfocito como predictor de bacteremia en pacientes críticos fue de 5.5. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo fue de 71%, 82%, 75% y 79%. El área bajo la curva para el índice neutrófilo linfocito como predictor de bacteremia en pacientes críticos fue de 0.80, correspondiéndole un grado de exactitud predictiva intermedia. El índice neutrófilo/ linfocito tiene utilidad como predictor de bacteremia en pacientes críticos. 35 8. RECOMENDACIONES El índice neutrófilo/ linfocito es una valoración de fácil aplicación y acceso para la práctica clínica diaria en nuestra realidad sanitaria y considerando el valor predictor con significancia estadística encontrado en el presente estudio debiera usarse como elemento clínico inicial de tamizaje en los pacientes críticos con factores de riesgo para bacteremia. Estudios multicéntricos, prospectivos y con mayor tamaño muestral debieran realizarse con la finalidad de corroborar las tendencias encontradas en la presente investigación respecto al índice neutrófilo/ linfocito como predictor de bacteremia. 36 10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. John P. Quinn. 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Número de historia clínica: _______________ 1.2. Nombres y apellidos: _______________________________________ 1.3. Edad: _______ años 1.4. Sexo:____________________________________________________ II. VARIABLE DEPENDIENTE: Resultado de hemocultivo: Positivo ( ) Negativo ( ). Germen aislado:_____________________________________________ III. VARIABLE INDEPENDIENTE: Índice neutrófilo/linfocito………………………………………………………… Recuento diferencial celular en hemograma:……………………………………… IV. DIAGNOSTICO FINAL: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 42