solicitud_registro_tecnicos.doc

Nº Procedimiento
020170
Código SIACI
Consejería de Economía, Empresas y Empleo
SJOT
Dirección General de Trabajo, Formación
y Seguridad Laboral
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE TÉCNICOS DE NIVEL INTERMEDIO Y SUPERIOR EN
PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CASTILLA-LA MANCHA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
Si elige persona física son obligatorios los campos: tipo de documento, nombre y primer apellido
Persona física
NIF
Número de documento
NIE
Nombre:
1º Apellido:
2º Apellido:
Si elige persona jurídica son obligatorios los campos: número de documento y razón social
Número de documento:
Persona jurídica
Número de document
Razón social:
Domicilio:
Provincia:
C.P.:
Teléfono móvil:
Teléfono:
Población:
Correo electrónico:
Horario preferente para recibir llamada:
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
NIF
Nombre:
NIE
Número de documento:
1º Apellido:
2º Apellido:
Domicilio:
Provincia:
Teléfono:
C.P.:
Teléfono móvil:
Población:
Correo electrónico
Horario preferente para recibir llamada:
Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado.
Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección
General competente en materia de seguridad laboral con la finalidad de la consulta de datos que figuran en el registro de técnicos en prevención
de riesgos laborales de nivel intermedio y superior. Pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho
responsable, en Avda. de Irlanda 14, 45071 Toledo o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con “la protección de
datos” puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico [email protected]
Página 1 de 2
Consejería de Economía, Empresas y Empleo
Dirección General de Trabajo, Formación
y Seguridad Laboral
DATOS DE LA SOLICITUD
Datos académicos y profesionales.
TITULACIÓN ACADÉMICA :
TITULACIÓN PROFESIONAL:
Nivel Intermedio (Técnico Superior en Prevención de Riesgos Profesionales)
Nivel Intermedio (Formación Habilitante expedida por Entidad Pública o Privada acreditada)
Nivel Superior
Especialidades Nivel Superior:
Seguridad en el Trabajo
Higiene Industrial
Ergonomía y Psicosociología Aplicada
ENTIDAD CERTIFICADORA TITULACION PROFESIONAL:
Nombre
Fecha de certificación
Declaro que son ciertos los datos que figuran en la solicitud, así como la documentación que se acompaña, y SOLICITO la inscripción en el Registro de
Técnicos de Nivel Intermedio y Superior en Prevención de Riesgos Laborales de la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha.
Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación aportados u ocultamiento de información, de
la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá ser excluida de este procedimiento, ser objeto de sanción y, en su caso, los hechos se
pondrán en conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.
Documentación a presentar:
Además de la información antes descrita, declara aportar los siguientes documentos:
Fotocopias compulsadas de la titulación académica.
Fotocopia compulsada de la titulación profesional.
En su caso, fotocopia compulsada de las especialidades de Nivel Superior.
En
,a
de
de
Firma del solicitante
Fdo:
DIRECCIÓN GENERAL DE TRABAJO, FORMACION Y SEGURIDAD LABORAL
Página 2 de 2