ficha_comunicacion_previa_inicio_de_trabajos.doc

AMIANTO: FICHA DE COMUNICACIÓN DE INICIO DE TRABAJOS. PARTE A
Tipo de plan de trabajo
(PT)
PT específico
(en caso de marcar la casilla PT general
también ha de cumplimentarse la PARTE B)
PT único general
nº RERA:
Empresa:
Domicilio social:
Localidad:
Tfno. de contacto:
Código PT:
Título completo PT:
Dirección completa del lugar
de realización de los
trabajos:
Fecha prevista inicio trabajos:
Duración estimada (días):
Horario previsto de trabajo:
Relación de trabajadores no incluidos en el PT aprobado que realizarán los trabajos
Nombre y apellidos:
Nº afiliación
Seg. Social
Categoría
profesional
Documentación complementaria
aportada
Certificado Recurso
Certificado
aptitud
preventivo
formación
médica
(remitir acta)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Relación de trabajadores incluidos en el PT aprobado que realizarán los trabajos
(aportar certificado aptitud médica si tras aprobación del PT ha procedido nuevo reconocimiento médico al trabajador según plazo fijado por
el servicio de prevención de la empresa en el reconocimiento inmediatamente anterior a la aprobación de dicho PT)
Nombre y apellidos:
Certificado
aptitud
médica
Certificado
aptitud
médica
Nombre y apellidos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Fdo:
En
,a
de
de
PARTE B. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA PT GENERAL
Fecha aprobación PT:
Autoridad laboral aprueba PT:
Nombre y apellidos responsable ejecución del PT:
Tfno. contacto:
Cargo en la empresa:
email:
Descripción del trabajo que
se va a realizar
Localización (dirección)
exacta del lugar de los
trabajos
Actividad realizada
Tipo de material
intervenido
Cantidad estimada
(kg)
Estado de conservación
Eliminación de residuos (agentes implicados)
Agente
Razón social
Dirección y localidad
Transportista
Empresa gestora
Vertedero / planta
almacenamiento
Fotografía/s del lugar de los trabajo/s a realizar (incluir de manera preferente)
(insertar nº mínimo de fotografías que permitan identificar el tipo de actividad a realizar)
Fdo:
En
,a
de
de