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ANEXO I
SIUF
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN A ENTIDADES PRIVADAS, ASOCIACIONES DE MAYORES
PARA GASTOS DE PERSONAL, MANTENIMIENTO Y/O RESERVA DE PLAZAS EN
SERVICIOS DE ESTANCIAS DIURNAS (CENTRO DE DÍA ESPECIALIZADO) PARA LA
ATENCIÓN DE LAS PERSONAS MAYORES EN CASTILLA LA MANCHA
1º DATOS DE LA ENTIDAD
Nombre o razón social
Dirección:
Código postal:
C.I.F.:
Localidad:
Teléfono:
Provincia:
Fax:
E-mail:
Nº Cuenta Bancaria:
2º DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
1º Apellido:
2º Apellido:
Cargo que ostenta en la Entidad:
Nombre:
D.N.I.:
DECLARA
Ser ciertos los datos anteriormente mencionados y cumplir con los requisitos exigidos en la
convocatoria.
SOLICITA
Acogerse a:
La Orden de
de
/ 20
de la Consejería de Salud y Bienestar Social, por la que se
establecen las bases reguladoras de subvenciones a entidades privadas sin ánimo de lucro,
asociaciones de mayores y entidades públicas para el desarrollo de programas de atención a
personas mayores en el ámbito comunitario y el mantenimiento de servicios de estancias diurnas en
Castilla-La Mancha, y se efectúa su convocatoria para el año 2011.
Durante el ejercicio 2011, a cuyos efectos se adjunta a la presente solicitud para el
CENTRO/SERVICIO DE ESTANCIAS DIURNAS
, cuyo coste total asciende a
€. Para
el cual solicita la cuantía de
€.
Los datos suministrados en este formulario quedarán incorporados a un fichero automatizado, el cual
será procesado exclusivamente para la finalidad descrita, y serán tratados con el grado de protección
adecuado. El usuario podrá ejercer derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a que se
refiere el art. 5.1.d. de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, siendo los datos del responsable del fichero los siguientes: Consejería de Salud y
Bienestar Social, Secretaría General Técnica. Avenida de Francia 4, 45071 TOLEDO
3. NOMBRE DEL CENTRO
4.- UBICACIÓN.Localidad:
Domicilio:
Teléfono / Fax
Provincia:
Código Postal:
e-mail
5.- TIPO DE CENTRO.Centro de Día.
Servicio de Estancias Diurnas.
Otros
6.- TITULARIDAD.Entidad Pública
Entidad Privada sin fin de lucro.
Empresa Privada.
Nombre de la Entidad:
Representante:
Domicilio completo:
Teléfono:
Fax:
e-mail:
7.- TIPO DE GESTIÓN.Gestión directa, por la entidad titular.
Convenio de colaboración con entidad pública o privada sin fin de lucro: (Indíquese el nombre
de la entidad):
.
Contratación de la gestión integral del servicio con empresa: (Indíquese el nombre de la
empresa):
.
8.- PROCESO DE IMPLANTACIÓN DEL CENTRO.Trámite Administrativo
AUTORIZACIÓN PARA LA CONSTRUCCIÓN.
FINALIZACIÓN DE LA CONSTRUCCIÓN.
CERTIFICADO DE AUTORIZACIÓN DE APERTURA.
PUESTA EN FUNCIONAMIENTO EFECTIVO.
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN ADMINISTRATIVA.
FECHA
9.- MOTIVOS QUE JUSTIFICAN LA CREACIÓN DEL RECURSO (En caso de solicitudes de
subvención para nueva creación)
NÚMERO DE CASOS LOCALIZADOS DE POTENCIALES USUARIOS DEL
SERVICIO:
10.- CARACTERÍSTICAS DEL INMUEBLE.Número de plantas.
Superficie
Metros cuadrados construidos.
Metros cuadrados útiles.
Capacidad diaria
11.- PREVISIÓN DE PERSONAL QUE TRABAJARÁ EN EL CENTRO.CATEGORÍA
TIPO DE TRABAJO Y JORNADA
PROFESIONAL
PERSONAL ESTABLE
PERSONAL DE APOYO (*)
Jornada
A tiempo parcial
Jornada
A tiempo
completa
completa
parcial
Director Coordinador
Terapeuta Ocupacional
Fisioterapeuta
ATS/DUE
Auxiliar de Clínica.
Gerocultor.
Trabajador Social
Animador Sociocultural
Médico
Gobernante/a
Lavandería
Ordenanza
Cocinero
Ayudante de cocina
Otros:
(*)Personal que presta sus servicios de forma temporal e inestable en el tiempo.
12.- DEPENDIENCIAS DEL CENTRO
Dependencia
Sala de actividades y usos múltiples
Despacho para administración
Cafetería
Sala de visitas
Peluquería
Aseos accesibles diferenciados por sexos en zonas comunes
Baños geriátricos.
Cocina
Comedor.
Despacho para profesionales.
Aseo para el personal
Despacho de atención sanitaria
Sala de curas
Servicios higiénicos para usuarios
Sala de fisioterapia ocupacional
Vestuario para profesionales.
Sala de estar
Cuarto de limpieza
Habitaciones dobles.
Habitaciones individuales.
Despensa
Lavandería.
Almacenes.
Mortuorio
Espacios al aire libre (jardines, patios, etc)
Nº
Metros
cuadrados
Dependencia de eliminación de residuos.
Otros: señalarlos
13.- CAPACIDAD DEL SERVICIO.Número total de plazas.
Nº de Plazas de Transporte Adaptado (En el caso de Servicios de Estancias Diurnas)
Nº de días que se prestará el servicio al año (En el caso de Servicios de Estancias
Diurnas)
Número de habitaciones dobles (En el caso de Residencias)
Número de habitaciones individuales (En el caso de Residencias)
14.- PROGRAMAS DE ACTIVIDADES Y SERVICIOS PROPUESTOS
TIPO DE ACTIVIDAD O SERVICIO
Nº usuarios
posibles / día
Terapia ocupacional.
Manualidades.
Fisioterapia y/o gimnasia
Estimulación cognitiva
Atención y control sanitario
Servicio de higiene personal
Orientación y seguimiento nutricional
Actividades culturales y de ocio
Actividades en el entorno familiar.
OTROS
15.- PREVISIÓN ECONÓMICA.PRESUPUESTO
Subvenciones y Convenios
-Aportaciones de la Consejería B.S
-Aportación del Ayuntamiento
INGRESOS
-Otras Instituciones (Especificar)
Aportaciones de los usuarios
Otros ingresos
(Especificar)
GASTOS
TOTAL INGRESOS
Personal
Gastos corrientes (Actividades y mantenimiento)
Adquisición de equipamiento
Reformas y adaptaciones arquitectónicas
Otros gastos
(Especificar)
TOTAL GASTOS
Cuantía
16.- COMENTARIOS Y VALORACIONES: (En este apartado se pueden desarrollar aquellos
aspectos que no hayan sido recogidos en los apartados anteriores y que sean susceptibles de
aportar información a la Memoria Descriptiva)
D/Dª
en calidad de
AUTORIZO
SI
de la Entidad
NO
a la Consejería de Salud y Bienestar Social para que pueda proceder a la comprobación y
verificación de los datos acreditativos de mi identidad, domicilio o residencia, información de
índole tributaria y sobre afiliación a la Seguridad Social y datos o documentos emitidos o que se
encuentren en poder de la Administración regional, en los términos establecidos en los artículos 4
y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportación de determinados
documentos en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de
Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos públicos vinculados o dependientes.
De no prestarse dicha autorización, el solicitante estará obligado a aportar el documento original o
copia auténtica que acredite los mismos.
La presente autorización se otorga exclusivamente a efectos de reconocimiento, seguimiento y
control de la subvención objeto de la presente solicitud, y en aplicación tanto de lo dispuesto en el
artículo 95.1 k) de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria, que permite, previa
autorización del interesado, la cesión de los datos tributarios que precisen las Administraciones
Públicas para el desarrollo de sus funciones, como por lo establecido en el Real Decreto
209/2003 de 21 de febrero en lo referente a la Seguridad Social y de conformidad con la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal.
En
,a
de
de 2011
Fdo:.
CONSEJERIA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL