Concepto de Medicina Preventiva. Conocimiento

CONCEPTO DE MEDICINA PREVENTIVA. CONOCIMIENTO DE
LA REALIDAD SANITARIA
CONCEPTO DE SALUD
Es un concepto muy debatido por lo que existen distintas definiciones:
a) estáticas:
-Clásica: Ausencia de enfermedad. Es una definición en negativo por lo que no es muy
válida.
-Según la OMS: completo estado de bienestar físico, mental y social (def que toma de
Stampar). Es estática, subjetiva y demasiado idealista: nadie tiene ese estado
“completo”.
b) dinámicas:
Comienzan ya con Milton Terris que retira la palabra “completo” y además de ese polo
subjetivo de la de la OMS añade a la definición un polo objetivo y por tanto medible: ”
y además máxima capacidad de funcionamiento”.
Otro aspecto importante de Terris es que define en su obra el continuo saludenfermedad como podemos ver en este esquema:
++SALUD--
--ENFERMEDAD++
BIENESTAR
MALESTAR
CAPACIDAD
FUNCIONAL
Por tanto con la obra de Terris cambió el esquema sobre la salud desde una
representación anterior escalonada:
muerte
incapacidad
enf avanzada
1º sign+sínt
horizonte clín
est. Presintom
a una representación contínua en forma de flecha:
MUERTE
PREMATU
PÉRDIDA
SALUD
incapacidad 
signos  síntomas
ZONA NEUTRA
No es posible diferenciar
normal de patológico
SALUD
POSITIVA
SALUD
ÓPTIMA (def
Terris)
DETERMINANTES DE LA SALUD.
Son aquellos factores que en la representación anterior nos llevan desde la zona neutra
hacia la derecha.
Han sido estudiados en distintos momentos a lo largo de la historia (si bien no se
hablaba de “determinantes de salud”) así por ejmplo en las culturas asirio-babilónicas se
hablaba del shêrtu o castigo divino, la medicina hipocrática hablaba de causas internas
(equilibrio humores) y externas),…
El modelo que más nos interesa de los distintos propuestos y sobre el que vamos a
profundizar es el siguiente:
MODELO DE LAFRAMBOISE-LALONDE-DEVER (1973):
*Laframboise era director de planificación en Canadá.
Elaboró un informe que relacionaba la mortalidad con:
-Estilo de vida y conductas de salud:
·tabaco: 1/3 pobl España.
·alcohol: 2/3.
·ejercicio físico: ponderado y adaptado a las características del sujeto.
-drogas ilegales
-hábitos alimentarios: tb pueden ser determ enf.
-Medio ambiente:
·social.
Existe contamin física, química, biológica,
·físico.
psicosocial y socio-cultural
·psicológico.
-Biología:
·maduración y envejecimiento.
·sistema interno=constitución.
·herencia.
-Sistema de cuidados de la salud:
·prevención.
Mortalidad por mala praxis, mala
·rehabilitación.
organización enfermería,…
·curativo.
*Lalonde era su Ministro de Sanidad.
Presentó el informe “Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses”. Lo
presentó pero dado la vuelta, en positivo (lo que había que hacer para evitar la
mortalidad).
Hizo un salto conceptual: “determinantes de la salud” desde “determinantes de la
mortalidad”. Es un error conceptual: “el inverso de algo negativo no tiene por qué ser
positivo” (los determinantes de la mortalidad dados la vuelta no tienen por qué ser
determinantes de la salud).
*Dever (en EE.UU.) estudió los casos de mortalidad en Georgia para distribuirlos en los
4 determinantes anteriores (en porcentaje). Además incluye el gasto sanitario a controlar
en cada causa.
% de muertes debidas a… % del gasto dirigido a…
Atención sanitaria 11
89
Estilo de vida
43
1,5
Entorno
19
1,6
Biología humana
27
7,9
Se interpretó que el gasto estaba mal distribuido, porque el porcentaje de muertes
debido a atención sanitaria era muy bajo y sin embargo se llevaba el mayor gasto; por
ello se decidió dedicar menos gasto a atención sanitaria y más a los otros campos.
PROBLEMAS Y CONSECUENCIAS DEL ESQUEMA
PROBLEMAS
*Generales.
-Una opinión no es una demostración (Dever pidió opinión pero lo ofreció como
demostración).
-Las causas suelen estar imbricadas.
-Hay causas que actúan de forma positiva y negativa a la vez.
*De los sistemas de salud.
-Se estudió la mortalidad global y no la evitable o preventiva (la que más bajaría el
global).
-En general el sistema de salud es una respuesta a la enfermedad y no una causa de ésta.
*Sobre el gasto.
-En los sistemas de salud la mayoría del gasto se destina a morbilidad. La mayoría de
los enfermos no originan mortalidad. Por ello se produjo un sesgo al atribuir todo el
gasto a mortalidad.
-El gasto en salud no es solo el del sistema de salud, sino que se deben añadir acciones
públicas y privadas (colectivas o individuales) con el mismo fin (reducción del
porcentaje relativo del gasto para el sistema de salud). Ej: buenas carreteras, anuncios
DGT,…
-No se puede pedir al sistema de salud responsabilidad sobre la salud (global) si no
gestiona todo el gasto destinado a salud.
CONSECUENCIAS
*Positivas.
-Pone énfasis en los estilos de vida y medio ambiente, y no solo en la atención sanitaria.
*Negativas.
-Se tiende a reducir el gasto en atención sanitaria en lugar de aumentar el gasto en
cambiar los estilos de vida y el medio ambiente y mantener igual el sistema sanitario.
-Excesivo
énfasis
en
la
eficiencia=gasto/paciente
pudiendo
perder
eficacia=mejora/paciente o incluso dejando de atender determinados procesos (muy
caros y poco frecuentes, no sería rentable).
MODELOS DE TARLOV:
En 1989 y 1999 clasificó los determinantes de salud en 5 niveles desde el más
individual y dependiente del campo sanitario hasta el más generalizado e independiente.
Excluye la atención sanitaria como determinante, la considera una estrategia reparadora.
Nivel 1: determinantes biológicos, físicos y psíquicos.
Nivel 2: determinantes del estilo de vida.
Nivel 3: detremiantes ambientales y comunitarios.
Nivel 4: del ambiente físico, climático y contaminación ambiental.
Nivel 5: de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales.
Sin embargo en el mismo 1999 vuelve a proponer un esquema que si incluye la atención
sanitaria:
cuidados
médicos
características
sociales y de
la sociedad
conductas de
salud
genética y
biología
ecología
ALGUNOS EJEMPLOS DETERMINANTES SALUD:
ESTILOS DE VIDA
Definición: conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera de vivir de un
individuo o grupo.
Se producen como una interacción entre lo aprendido durante el proceso de
socialización y las condiciones de vida de ese individuo o grupo.
Estilo de vida saludable: es aquél que genera o mantiene la salud, haciendo menos
probable la aparición de enfermedad e incapacidades; es decir, “añade años a la vida y
calidad de vida a los años”.
Factores determinantes de los estilos de vida:
·características individuales.
Cada
·entorno microsocial: vecinos, amigos, familia, ambiente laboral o escolar…
uno
englo
·entorno macrosocial: inst oficiales, estruct socioeconóm, grupo económ,
ba al
cultura, sistema educativo, medios de comunicación…
anteri
or
·medio físico y geográfico.
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
-Atmosférica:
·smog gris (derivados del óxido de azufre). En las grandes ciudades. Alteracs
·smog fotoquímico (óxidos de nitrógeno).
respirator
-Acústica: por encima de 75 dB relacionado con presbiacusia y deterioro intelectual.
-Radiactiva: natural (la mayoritaria s/t en nuestra zona eminentemente granítica) o
artificial (de mayor a menor: rótulos y TV>uso médico>centrales nucleares y armas).
SALUD PÚBLICA Y MEDICINA PREVENTIVA
SALUD PÚBLICA
Aplicación del método científico a los problemas de salud-enfermedad que toma como
sujeto de conocimiento la comunidad integrando los aspectos biológicos y ambientales
del hombre, para promocionar la salud, detectar o curar las enfermedades o rehabilitar
de sus secuelas con el esfuerzo organizado de la comunidad. Intervención por elo
dirigida a la población en general por parte de medios públicos: Ayto, concejalías de
Sanidad, Ministerios,…
MEDICINA PREVENTIVA
Ciencia que se ocupa de impedir en el individuo, familia o grupo de población la
aparición, desarrollo y prolongación de la enfermedad, basándose en los conocimientos
de la ciencia médica. Actúa a nivel individual o de pequeños grupos y está hecha por
médicos, farmacéuticos, enfermeras,… Es por ello más restringido que la salud pública.
Las medidas a aplicar por ambas son según Gordon:
a) universales: a toda la población por su buen balance beneficio/riesgo: consejos
de dieta equilibrada, higiene dental,…
b) selectivas: a determinados grupos poblacionales por su alto riesgo específico
debido a su edad, sexo, trabajo,… (ej: vacunación tbc para personal sanitario).
c) Individuales.
HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA
SOCIEDADES PRIMITIVAS
*Sociedad paleolítica (recolectores): la enfermedad es por los dioses.
*Sociedad neolítica: vida en ciudades  aparición de epidemias; para curar evitar
contacto con la ciudad.
Curación por: sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos y normas cívico-religiosas,
culturales, estéticas y legislativas.
EGIPTO
Normas personales de higiene, separación agua bebida-residual.
CULTURAS ARCAICAS
*Grecorromana (medicina hipocrático-galénica): mantener la higiene personal, deporte,
culto a la belleza, dieta correcta, saneamiento del medio ambiente,….
EDAD MEDIA
Grandes viajes con las epidemias asociada. Retroceso marcado salvo en territorios
musulmanes: se abandona la separación de aguas lo que conllevó las epidemias fecohídricas y por parásitos y roedores. En el mundo musulmán si existe tto de aguas y
además medidas como la prohibición del cerdo por Mahoma debida a las grandes
epidemias de triquinosis.
RENACIMIENTO Y EDAD MODERNA
-Nuevas enfermedades: ETS…
-Descripciones estadísticas de epidemias (ej. Porcell, en Zaragoza, 1565).
-Teoría del contagio de Fracastoro (pequeños animales invisibles influían en
putrefacción y enfermedad).
Brutales medidas de aislamiento en enfermedades infecciosas: leproserías,
cuarentenas,…
SIGLOS XVIII Y XIX: NACIMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA MODERNA
-Desaparición casi total de las epidemias de peste.
-Atención a endemias (ej. paludismo: saneamiento, limpieza de los entornos…).
-Gaspar Casal (1762): “Historia Natural y Médica de Asturias”. Habla de la pelagra.
-Lind (1753) experimenta la teoría de combatir el escorbuto con frutas y verduras.
-Jenner (1798) comenzó la vacunación científica.
-Johann Peter Franck (1779-1819): obra en 6 volúmenes sobre Politica Sanitaria.
-Chadwick: informe sobre la enfermedad y la pobreza. Aire, luz, agua potable, sistemas
de eliminación agua residual fundamentales para la salud; recomienda mejor
saneamiento, creación de cuerpos sanitarios para la protección de la salud pública y el
acceso directo a determinados grupos poblacionales.
-W. Farr: Sistema Nacional de Estadísticas Vitales (información para que el estado
pueda vigilar y promocionar la salud). Era el encargado de las Estadísticas sanitarias de
Londres. Describe clara relación entre la clase social y la mortalidad infantil (mayor a
menor clase).
-Pasteur, Koch: comienzo de la era bacteriológica.
-Creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad en Alemania. Después se crea en otros
estados europeos.
SIGLO XX: SALUD PÚBLICA ACTUAL
PRIMERA ETAPA
-Primeros modelos matemáticos de epidemias.
-Centro de Salud de Peckham (Inglaterra): exámenes de salud, controles pre- y
posnatales, salud infantil, vacunaciones, seguimiento posthospitalario, ayuda social,
deportes…
SEGUNDA ETAPA (después de la II Guerra Mundial: Servicios Nacionales de Salud y
nueva Epidemiología)
-Descenso importante de las enf. infecc. y aumento de las crónicas.
-Estudios en masa de enfermedades (ej. Framingham). Estudio de factores de riesgo
como tabaco, alcohol…
-Surge la educación para la salud, para inculcar modos de vida saludables.
-El Informe Beveridge da lugar a la creación del Sistema Nacional de Salud inglés.
-La OMS como referencia sanitaria internacional.
TERCERA ETAPA (crisis de salud pública, desde los años 70)
-Cambio demográfico en Occidente.
-Informes Lalonde-Laframboise (Canadá) y Dever (EE.UU.): consideración de los
determinantes de la salud distintos de la atención sanitaria.
-Carta de Otawa: fundamentos para la salud: paz, vivienda, educación, alimentación,
ingresos económicos, ecosistema estable, justicia social e igualdad.
-Informe Black (Inglaterra): no se ha logrado equidad en el acceso a la salud en 30 años
de Sistema Nacional de Salud.
-Búsqueda de indicadores positivos (QALY) y no negativos (mortalidad, morbilidad).
-Conferencia de Alma-Ata (1978): integra lo asistencial + prevención + promoción de la
salud + participación de la población en la planificación sobre la salud.
-La Epidemiología como herramienta clave en la Salud Pública para valorar y mejorar
los factores ambientales o biológicos que conducen a la enfermedad.
-Problemas de extensión de los postulados de Salud Pública occidental a los países en
desarrollo (Epidemiología crítica): los problemas son radicalmente distintos hoy día y
por ello requieren distinto abordaje y diferentes soluciones.
-1986: Ley General de Sanidad en España.
FUNCIONES SISTEMA DE SALUD:
Fomentar la salud y prevenir la enfermedad:
-protección de la salud con acciones que inciden en el medio ambiente:
-saneamiento ambiental
-higiene alimentaria
-promoción salud y prevención de la enfermedad con acciones en individuo:
-acciones en masa
-acciones personales
Restaurar la salud: -atención primaria
-atención hospitalaria
CONOCIMIENTO DE LA REALIDAD SANITARIA
Es la base de la planificación y decisión en cuestiones de salud.
Sistema de información sanitaria (SIS): organización compuesta por personal, material
y métodos que, en interación, suministran datos e informes que sirvan para planificar y
gestionar servicios sanitarios.
TIPOS DE SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA
*Según el tipo de datos recogidos.
-Individualizados (ej. estadísticas vitales, enf. de declaración obligatoria —EDO—…).
-No individualizados (ej. encuestas de mortalidad hospitalaria).
*Según el método de recogida de datos.
-Registros (ej. de mortalidad, SIDA…). Ej CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos).
-Encuestas (ej. de consumo de alimentos). Tb sistemáticas pero no tan exhaustivas.
-Sistemas de notificación (ej. enf. de declaración obligatoria).
*Según el ámbito de la recogida de datos.
-De base poblacional.
-De servicios sanitarios.
Actualmente existen redes conjuntas en toda la UE para el intercambio de información,
alerta y respuesta rápida, redes específicas de vigilancia,…
DIFERENCIAS ENTRE ENCUESTAS Y REGISTROS
Encuestas
Registros
Temporalidad de la recogida Discontinua
Continua
de datos
Versatilidad (posibilidad de Sí
Difícil
modificar preguntas)
Requieren experiencia en No
Sí
quien los realiza
Coste
Moderado
Alto
Calidad de la información Depende del encuestado
No depende del encuestado
suministrada
Problemas de salud que abarca Varios
Uno
Especificidad por salud
Moderada
Alta
Mayor
validez
en Crónicas
Agudas
enfermedades
Infraestimación
de
la Mayor (*)
Menor
frecuencia de enfermedad
(*)
Posible alternativa: “Encuestas de salud por examen médico”: mayor especificidad,
posible realización de pruebas de laboratorio…, pero mayor coste.
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (SNS) Y EL DERECHO A LA
SALUD
TIPOS DE SISTEMA SANITARIO
Sistema Nacional Seguro Obligatorio 3º Mundo
de Salud
Financiación
> estado
> trabajadores
> estado (*)
< trabajadores
< estado
< usuarios
Cobertura
Universal
Asegurados
<50%
Tipo de atención
curativa
Sí
Sí
Sí (*)
preventiva
Sí
+/–
+/– (*)
promoción
Sí
–
–
Equidad
+
+/–
+/–
Eficiencia
+/– (**)
+/– (***)
+/– (*)
Participación
+/–
–
–
(*)
En descenso
(**)
Fórmulas de pseudoprivatización.
(***)
Grandes esfuerzos para que no aumente enormemente el gasto.
EE.UU.
> usuarios
< estado
No cubre a 40/210 M
Sí
+/–
–
–
+/–
–
OBJETIVOS DE LA POLÍTICA DE SALUD
-Prolongar la vida.
-Disminuir la morbilidad.
-Disminuir los años de vida potencialmente perdidos.
-Asegurar la asistencia a toda la población.
-Reducir el efecto económico de la enf.
-Reducir la incapacidad física y psíquica:
·QUALY: años de vida con calidad.
·CVRS: calidad de vida relacionada con la salud.
-Facilitar la adaptación del hombre a su entorno natural y social.
-Servicios de salud asequibles.
-La salud como capital humano. % del PIB invertido en salud (6% en Espapa, 13% en
EE.UU.).
-La salud como desarrollo humano. IDH (índice de desarrollo humano), que en España
es de 0,88 (23º país; es alto desde 0,8).
PRINCIPALES INSTRUMENTOS DE LA SALUD PÚBLICA
-Regulación (leyes).
-Promoción de la salud: conjunto de actividades de los poderes públicos para facilitar
que los sujetos adopten conductas saludables:
·información sanitaria.
·actividades con carácter legislativo (ej. bajar el precio de las verduras).
La promoción de la salud hace descansar la responsabilidad en las personas, pero
ayudada por los poderes públicos.
¿QUÉ ES LO PÚBLICO EN SALUD PÚBLICA?
2 acepciones de “público”:
1.-PÚBLICO O COLECTIVO POR OPOSICIÓN A INDIVIDUAL O PRIVADO.
La Salud Pública se ocupa de lo que los individuos no pueden ocuparse de forma
aislada. Ej.
·para que los hijos no fumen limita la publicidad en el tabaco.
·ambiente libre de humos en la facultad…
Derecho a la salud es el derecho que todos tenemos de que estas condiciones se
cumplan.
Pero también son objeto de la Salud Pública las personas que no tienen suficientes
recursos para acceder a los servicios sanitarios básicos de salud que no sean solo
asistenciales.
2.-UNA ENTIDAD PÚBLICA ES LA QUE ACTÚA EN NOMBRE DE TODOS LOS
CIUDADANOS.
Esto es así porque se le ha encargado (por las elecciones en una democracia).
Por lo tanto es también el campo de los poderes públicos.
El Gobierno puede trabajar con socios (ej. sector privado), pero mantiene la
responsabilidad principal para mejorar la salud porque actúa en nombre de los
ciudadanos.
LA TOMA DE DECISIONES
POSIBILIDADES
-Ordeno y mando: no gusta porque nos gusta participar en la toma de decisiones.
-Opinando pero sin criterio, dando opiniones sin fundamento.
-Se debe acercar el mundo de la toma de decisiones al mundo de la academia. Esto lo
reivindica el movimiento de la Salud Pública basada en la evidencia (SPBE).
DETERMINANTES DE LA TOMA DE DECISIONES
-Evidencias científicas.
-Recursos disponibles.
-Valores o preferencias de los ciudadanos.
-Otros determinantes:
·con beneficios fuera de la salud.
·que encaje con otras políticas del Gobierno.
·pequeño riesgo de perjudicar a los interesados o a otros sectores.
·relativamente poco costosas y fáciles de implantar.
JUSTIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD PÚBLICA
NECESIDAD DE JUSTIFICACIÓN
Las intervenciones a menudo coartan los derechos e intereses individuales e inducen
costes económicos. Ej.:
·vacunaciones, exámenes físicos y tratamientos obligatorios coartan la
autonomía, la integridad física y la libertad religiosa.
·el cribado, la notificación de enfermedades y la comunicación a contactos
pueden invadir la privacidad.
·el aislamiento y la cuarentena limitan la libertad de movimientos.
·los límites en la publicidad y la obligación de colocar advertencias sanitarias
coartan la libertad de expresión.
·las licencias de apertura, las inspecciones y el cierre de establecimientos pueden
impedir la práctica del libre comercio y reducir los beneficios empresariales.
JUSTIFICACIONES
*Riesgo para los demás: la libertad personal alcanza hasta donde daña la salud,
seguridad… de la población.
Esto justifica la vacunación, cribado y tratamiento para prevenir la difusión de enf.
*Protección de personas incompetentes (decidir en su mejor interés o como hubieran
decidido si fueran competentes). Ej. cómo llevar los niños en los coches.
*Autoprotección.
Ej. cinturón de seguridad, casco…
Es el campo más controvertido.
Se basa en:
-paternalismo:
·los individuos tienen información limitada o no pueden entender una
comunicación científica compleja.
·los individuos tienen falta de voluntad.
·el comportamiento de los individuos está condicionado por factores
sociales, económicos, ambientales…
-la actuación puede perjudicar a la sociedad (gasto, salud).