Sagastegui_Villar_Tuberculosis_Multidrogoresistente.docx
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE EN ADULTOS EN EL DISTRITO EL PORVENIR - TRUJILLO” TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO AUTOR: SAGASTEGUI VILLAR CIRO ASESOR: ALBERTO CHIROQUE RAMOS TRUJILLO – PERÚ 2014 MEDICINA HUMANA DEDICATORIA Este tesista que suscribe agradece a Dios, sus Padres Y Familiares más queridos por apoyarlo en este arduo camino profesional y meritorio, encaminándolo en el sendero del bien y la responsabilidad. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 2 MEDICINA HUMANA INDICE RESUMÉN ………………………………………………………………………… 5 ABSTRACT ………………………………………………………………………… 6 I. INTRODUCCION ..………………………………………………………….. 7 1. JUSTIFICACION …………………………………………………………. 14 2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA ……………………………………….…15 3. OBJETIVOS 3.1. GENERAL …………………………………………………………….. 15 3.2. ESPECIFICOS ………………………………………………………… 15 4. HIPOTESIS ………………………………………………………………… 16 5. MATERIAL Y METODOS 5.1. MATERIALES ………………………………………………………… 16 5.1.1. POBLACION DIANA ………………………………………... 16 5.1.2. POBLACION DE ESTUDIOS ………………………………… 16 5.1.3. MUESTRA …………………………………………………….. 17 6. DISEÑO DE ESTUDIO 6.1 TIPO DE ESTUDIO ……………………………………………………. 18 6.2 DISEÑO ESPECÍFICO …………………………………………………. 19 6.3 DESCRIPCION DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICION ……. 20 6.4 DEFINICIONES OPERACIONALES ………………………………….. 21 II. PROCEDIMIENTOS ………………………………………………………….. 24 ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION ………………. 25 BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 3 MEDICINA HUMANA III. CONSIDERACIONES ETICAS ………………………………………………. 25 IV. RESULTADOS ………………………………………………………………... 26 V. DISCUSION …………………………………………………………………… 36 VI. CONCLUSIONES ……………………………………………………………... 39 VII. RECOMENDACIONES ……………………………………………………...... 40 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS …………………………………………. 41 IX. ANEXOS ………………………………………………………………………... 46 BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 4 MEDICINA HUMANA RESÚMEN Objetivos: Determinar la incidencia y factores de riesgo de tuberculosis multidrogoresistente en adultos. Diseño: Observacional, analítico de casos y controles anidados en una cohorte. Ambito de estudio: Hospital I Santa Isabel - El Porvenir – Trujillo. Poblaciones: 34 casos de TB - MDR y 68 controles con TB no MDR. Resultados: La incidencia de TB - MDR durante el período fue de 8.94 %. La función de tendencia de la incidencia es +0.693 % por año. El género femenino no fue factor de riesgo de incidencia de TB - MDR Chi cuadrado = 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.7674.066). El promedio de edad en los grupos MDR – NOMDR fue de 34.0571 (DE=18.94) -35.13 (DE=17.70) F= 0.081 p=0.777. La edad mayor de 40 años no fue factor de riesgo de TB-MDR p=0.287. Todos los pacientes con TB fueron del grupo Nivel educativo bajo. El tratamiento previo fue factor de riesgo para TB - MDR p=0.000, OR=3.203 (1.4766.95). La Diabetes mellitus no fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.225. No encontramos paciente con VIH en el grupo casos y control. El abandono de tratamiento fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.018 OR=4.105 (1.686-24.697). El tratamiento irregular fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.033 OR=1.4881.061-2.281). El contacto con paciente MDR fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.000 OR=2.75 (1.97-3.84) Conclusiones: El tratamiento previo, el tratamiento irregular, el abandono del tratamiento y el contacto con paciente MDR fueron factores de riesgo de TB - MDR. Palabras claves: tuberculosis multidrogoresistente, factores de riesgo BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 5 MEDICINA HUMANA ABSTRACT Objectives: To determine the incidence and risk factors of tuberculosis multidrugresistance in adults. Design: Observational analytical case-control nested in a cohort Setting: St Elizabeth Hospital of El Porvenir – Trujillo. Subjects: Treated 34 cases of TB - MDR and 68 controls TB no MDR . Results: La incidencia de TB - MDR durante el período fue de 8.94 %. La función de tendencia de la incidencia es +0.693% por año. El género femenino no fue factor de riesgo de incidencia de TB - MDR Chi cuadrado= 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.7674.066). El promedio de edad en los grupos MDR – NOMDR fue de 34.0571 (DE=18.94) -35.13 (DE=17.70) F= 0.081 p=0.777. La edad mayor de 40 años no fue factor de riesgo de TB-MDR p=0.287. Todos los pacientes con TB fueron del grupo Nivel educativo bajo. El tratamiento previo fue factor de riesgo para TB - MDR p=0.000 ,OR=3.203 (1.4766.95). La Diabetes mellitus no fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.225. No encontramos paciente con VIH en el grupo casos y control. El abandono de tratamiento fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.018 OR=4.105 (1.686-24.697). El tratamiento irregular fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.033 OR=1.488 (1.061-2.281). El contacto con paciente MDR fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.000 OR=2.75(1.97-3.84) Conclusiones: Treatment previous, irregular, el abandono del tratamiento and MDR contact were risk factors of TB - MDR. Key words: tuberculosis multidrug resistance, risk factors BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 6 MEDICINA HUMANA I. INTRODUCCIÓN La Tuberculosis (TB) enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis, es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente infeccioso. En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones murieron por esta causa. Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años. En 2012, se estima que 530 000 niños enfermaron de tuberculosis y 74.000 niños seronegativos murieron de tuberculosis1. El pronóstico de los pacientes con TB antes de la era antibiótica fue muy oscuro. En los 1900s, exacerbado por la pobre higiene y condiciones de vida, la TB fue una de las siete principales causas de muerte en Europa y América2. En las ciudades causó 40% de muertes en la clase trabajadora. La identificación del bacilo tuberculoso en 1882 por Robert Koch significó un hito que debería ser seguido por el desarrollo de prácticas de salud pública, vacunas y en los 1940s y 1950s, de antibióticos3. La Organización de las Naciones Unidas pronosticó la posible erradicación de la tuberculosis en el año 20254. Desafortunadamente, la aparición de cepas MultidrogoResistentes (TB - MDR) a mediados de los 1980s en algunos países desarrollados 5,6 , ha llevado en 1993 a que la OMS haya declarado a la TB como una emergencia mundial de salud pública7. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 7 MEDICINA HUMANA La OMS estima que un tercio de la población mundial está infectado con TB 8 y en Europa la TB mata a 7 personas cada hora 9. Alami et al el año 2013, en USA, reportó 9,588 casos nuevos de TB, con una tasa de incidencia de 3.0 casos por 100,000 habitantes con una disminución de 4.2% desde 2012. La tasa de incidencia entre inmigrantes en 2013 fue aproximadamente 13 veces mayor que la incidencia de los nacidos en USA. Los casos en inmigrantes continúan incrementando alcanzando 64.6% en el 2013. Las diferencias raciales y/o étnicas en la incidencia de TB persisten, con tasas de 26 veces en pobladores hispanos y asiáticos10. La TB - MDR es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una quinta parte de las defunciones en este grupo. La Tuberculosis Multirresistente se ha encontrado en casi todos los países estudiados. La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2012. Sin embargo la TB - MDR es un problema mundial que ha detenido los recientes avances en el control de la tuberculosis (TB)1. Las cepas TB - MDR son resistentes a dos fármacos antituberculosos de primera línea del esquema de tratamiento. En el mundo hay aproximadamente 650,000 casos de TB MDR. Si no se implementan estrategias a gran escala para diagnosticar y tratar las TB MDR, podría convertirse en las formas predominantes de TB en el mundo11. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 8 MEDICINA HUMANA El tratamiento de la TB - MDR requiere fármacos anti-TB de segunda línea que son más costosas, menos eficaces y más tóxicas que las de primera línea, además requiere ≥ 20 meses de tratamiento médico36. El tratamiento a menudo necesita hospitalizar al paciente para monitorizar efectos adversos de los fármacos y la adherencia, así como el aislamiento disminuye el riesgo de diseminación hacia la comunidad12,34. La Resistencia a drogas en la TB no es un fenómeno reciente, cepas de M. tuberculosis que fueron resistentes a estreptomicina (SM) aparecieron en 1944. La resistencia genética a un fármaco anti-tuberculoso se produce por mutación cromosómica a una frecuencia de 10-6 a 10-8 replicaciones micobacterianas; Plasmidios y transposones no median resistencia en M. tuberculosis. La probabilidad de desarrollar Resistencia a 3 fármacos usados simultáneamente es de 1018 a 1020, por lo que es necesario que ocurran errores como la “monoterapia” debida a tratamiento irregular, prescripción inapropiada de fármacos y la más importante pobre adherencia al tratamiento. Transmisión posterior de cepas de M. tuberculosis resistente agravan el problema13,14. La TB - MDR se está incrementando en el mundo. La disponibilidad de los cultivos y de los test de susceptibilidad a fármacos para diagnóstico de TB - MDR continúa siendo inaccesible en muchos países15,16. Estrategias basadas en talleres para detección de casos se requieren para maximizar eficiencia diagnóstica y el uso racional de recursos humanos e infraestructura. El objetivo de esta estrategia es una detección temprana de pacientes BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 9 MEDICINA HUMANA MDR los que recibirían un esquema terapéutico apropiado con prevención de deterioro clínico y reducción de transmisión de cepas DR 17,18. Las Guías internacionales de manejo de TB recomiendan detectar drogo-resistencia para casos específicos tales como falla del tratamiento, exposición a contacto TB - MDR, reinicio del tratamiento después de falla del tratamiento, recaídas en la presencia de comorbilidades, tratamiento tuberculoso previo con fármacos de pobre calidad o brindada por un programa de baja calidad y persistencia de un frotis positivo al segundo o tercer mes de un curso de tratamiento corto estándarizado19,37,38. Además detección de drogoresistencia es recomendado en ciertas poblaciones: VIH positivos en áreas donde el VIH es asociado con MDR, prisioneros y en personas que viven en áreas con alta prevalencia de MDR 20,21. En el Perú, los Test de Detección de Sensibilidad (DST) han sido descentralizados de los laboratorios nacionales de referencia. 21,22 Motivo por el cual los laboratorios se han desplazado a zonas de mayor MDR obteniendo buenos resultados. 23 Entre 1996 y el 2006 se encontró un aumento de la MDR de 2.4% a 5.3% entre los casos nuevos y en los casos previamente tratados de 15.7% a 23.6% 21,22 . Las zonas más afectadas en MDR son las áreas urbanas en relación a las rurales, siendo Lima una de las primeras con 58% de todos los casos de TB y 82% de TB - MDR; encontrándose en 2 distritos de Lima 34% de pacientes que presentaban por lo menos 1 factor de riesgo para MDR presentaron MDR23. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 10 MEDICINA HUMANA En el Perú en el año 2010 se diagnosticaron 32,477 casos de Tuberculosis , de los cuales 28,297 fueron casos nuevos, correspondiendo de ellos 17,264 a casos de Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopia Positiva, cifras que traducidas en termino de tasas (por 100,000 Hab.) corresponden respectivamente a Morbilidad total (110.2), Incidencia Total (96.1) e Incidencia Tuberculosis Pulmonar Bk (+) (58.6). La tendencia de las Tasas mencionadas desde el año 1994 al 2010 describe una tendencia al descenso15. En el Perú, en relación a la Tuberculosis Multidrogo-Resistente (TB - MDR), demostradas por Prueba de Sensibilidad en el periodo 1997 al 2010 correspondieron a: 44 y 1094 casos respectivamente, observándose que desde el año 1997 al 2005 hubo un incremento sostenido para luego mostrar una tendencia de meseta y en el 2010 un inicio de descenso, es importante considerar que en el mismo periodo de tiempo las Pruebas de Sensibilidad, examen de laboratorio indispensable para el diagnóstico de TB - MDR, ha presentado una tendencia permanente al incremento, siendo más notorio en el periodo 2009 – 2010 24 . La actualización de la Norma Nacional - ESPNCT – MINSA - 2010 establece como factores de riesgo asociados a TB - MDR : 1.Contacto de paciente con TB - MDR ; 2.Inmunocompromiso con exposición intrahospitalaria; 3.Recaída en menos de seis meses; 4.Paciente con tuberculosis multitratada; 5.Personal de salud, activo o cesante; 6.Residir últimos dos años en zona de elevada prevalencia de TB - MDR; 7.Población privada de libertad ; 8.Trabajador de establecimientos penitenciarios; 9.Usuarios de BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 11 MEDICINA HUMANA drogas ilegales; 10.Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada; 11.Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado mayor de 30 días; 12.Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento; 13.Antecedente de hospitalización previa en salas de medicina o emergencia por más de una semana, por lo menos una vez en los últimos dos años; 14.Tratamiento previo con Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos (RAFA) que cambia dosis y/o suprime medicamento y 15.Contacto de paciente que fracasó a tratamiento antituberculoso25,26,27,28. Blanquer et al. en un estudio prospectivo, multicéntrico efectuado en 32 hospitales y un centro ambulatorio de España, en adultos tuberculosos con cultivo y antibiograma positivo; entre el 2010 y el 2011. De 519 pacientes, 342 españoles y 177 (34.1%) extranjeros; se encontró drogorresistencia en 48 (9.2%), de los cuales 35 (6.7%) fueron isoniazida-resistentes. Hubo 10 (1.9%) casos multirresistentes y no hubo cepas XDR. El ser extranjero aumenta el riesgo de resistencia inicial a isoniazida (P<.01). Resistencia adquirida hubo en 7 (22.6%) casos previamente tratados. TB - MDR fue inicial en 6 casos (1.2%) y adquirida en 4 (12.9%). Factores asociados con resistencia inicial a isoniazida fueron extranjería y cohabitación con ellos OR = 2.3; 95% CI: 98-5.67 y OR = 2.2; 95% CI: 1.05-7.07 respectivamente. El factor más importante a resistencia adquirida fue edad menor de 50 años (P=.03).31 BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 12 MEDICINA HUMANA Dalton et al., en un estudio prospectivo entre el 2005 - 2008 en 8 países que incluyen el Perú; estudiaron factores de riesgo para resistencia a fármacos de segunda línea y TB XDR. Encontraron en 1278 pacientes, 43.7% resistencia al menos un fármaco de segunda línea, 20.0% al menos un fármaco de segunda línea inyectable y 12.9% al menos a una quinolona, 6.7% de pacientes tuvieron TB - XDR (rango 0.8-15.2%). Tratamiento previo con fármacos de segunda línea fue el factor de riesgo más importante para resistencia a estas drogas, con un incremento de riesgo de TB - XDR en más de 4 veces. Resistencia a quinolonas y TB - XDR fue más frecuente en mujeres. Desempleo, abuso de alcohol y tabaquismo fueron asociados a resistencia con medicamentos inyectables de segunda línea29. Otero y cols . en un estudio efectuado en San Juan de Lurigancho, Lima - Perú entre 2008 - 2010, enrolaron personas con TB pulmonar que no presentaron Factores de Riesgo según el listado de factores del MINSA - Perú. De 584 casos nuevos de TB pulmonar cultivo positivo y sin factores de riesgo, para TB - DR, encontraron en 144 (24.6%) resistencia primaria a por lo menos una droga de primera línea; en 117 (20.0%) [95% CI: 16.8–23.3] tuvo resistencia primaria a isoniazida; de las 117 cepas resistentes a isoniazida, 80 (14.6%) eran mono o poliresistentes a isoniazida y no cumplían criterio de TB MDR; 37 (6.3%) cumplían el criterio de TB - MDR. A pesar de que se insistió en reclutar a personas que no refieren factores de riesgo, en un interrogatorio mayor, hasta un 23% (203 personas) negaron información que después fue revelada por lo que se les excluyeron del análisis final 30. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 13 MEDICINA HUMANA Velezmoro et al. , en un estudio retrospectivo de casos y controles en la ciudad de Trujillo entre los años 2005 - 2010 estudiaron la asociación del tratamiento previo y la presencia de contacto Multidrogo-Resistente con la aparición de TBC Multidrogo-Resistentes (TBC - MDR), Encontraron en 81 casos y 81 controles que el contacto previo con un OR = 2.485 (1.086 - 5.696) p=0.028 y el contacto TBC - MDR con un OR = 3.549 (1.625 7.752 ) p=0.000, aumentan el riesgo de TB - MDR en pacientes con TBC pulmonar. 32 1. JUSTIFICACION Hacemos este trabajo porque no existen trabajos en nuestra realidad, en especial en el distrito del Porvenir, considerado de alta tasa de incidencia - prevalencia de TB Multidrogo-Resistente. Estos datos son necesarios, para después de analizarlos, plantear y adoptar estrategias tendientes a la mejora de la prevención, erradicación y para hacer frente a la amenaza planteada por los microorganismos resistentes. El uso de estos datos permite también la evaluación de las políticas sanitarias aplicadas actualmente en relación a esta enfermedad tan importante. 2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA: ¿Cuál es la incidencia y los factores de riesgo relacionados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogo-Resistente en el Hospital I - Santa Isabel - MINSA del distrito El Porvenir - Trujillo entre los años 2002 - 2014? BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 14 MEDICINA HUMANA 3. OBJETIVOS: 3.1. OBJETIVO GENERAL: Determinar la incidencia y factores de riesgo relacionados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogo-Resistente en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA del distrito El Porvenir entre los años 2002 - 2014. 3.2 . OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar la incidencia anual de Tuberculosis Pulmonar Multidrogo-Resistente entre los años 2002 - 2014 en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA de El Porvenir. Establecer la tendencia anual en la incidencia de Tuberculosis MultidrogoResistente en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA de El Porvenir entre los años 2002 - 2014. Identificar si la Edad, el Sexo, el Nivel Educacional y el Nivel Socioeconómico son factores de riesgo para Tuberculosis Multidrogo-Resistente en el Hospital I Santa Isabel - MINSA de El Porvenir entre los años 2002 - 2014. Identificar si El Tratamiento Previo, la Diabetes Mellitus, el antecedente de Contacto Multidrogo- Resistente y el Abandono del Tratamiento son factores de riesgo para Tuberculosis Multidrogo-Resistente en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA de El Porvenir entre los años 2002 - 2014. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 15 MEDICINA HUMANA 4. HIPOTESIS: 4.1 Hipótesis Universal: La Edad, el Sexo, el Nivel Educacional, el Nivel Socioeconómico, el Tratamiento Previo, la Diabetes Mellitus, el antecedente de Contacto Multidrogo-Resistente y el Abandono del Tratamiento aumentan la incidencia de TB - MDR en el Hospital I Santa Isabel de El Porvenir entre los años 2002 – 2014. 5. MATERIAL Y MÉTODOS: 5.1. Material: 5.1.1. Población Diana: Pacientes de ambos sexos atendidos en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA de El Porvenir con diagnóstico de Tuberculosis. 5.1.2. Población de estudio: La constituyen los integrantes de la población diana que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 16 MEDICINA HUMANA - Criterios de Inclusión: Casos: Historias clínicas de pacientes mayores de 14 años, de ambos sexos con diagnóstico de caso de tuberculosis, en el archivo del Hospital I - Santa Isabel - MINSA del distrito El Porvenir – Trujillo durante el periodo de estudio con resistencia a los fármacos antituberculosos. Controles: Historias clínicas de pacientes mayores de 14 años con diagnóstico de caso de tuberculosis, en el archivo del Hospital I - Santa Isabel - MINSA del distrito El Porvenir – Trujillo durante el período de estudio sin resistencia a los fármacos antituberculosos . - Criterios de Exclusión: Historias clínicas con datos incompletos. Historias clínicas de pacientes menores de 15 años. 5 .1.3. Muestra: - Unidad de Análisis: Historias Clínicas de Pacientes mayores de 14 años con diagnóstico de TB MDR. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 17 MEDICINA HUMANA - Unidad de muestreo: Historia clínica de Pacientes atendidos en el Servicio de Neumología Del Hospital I - Santa Isabel – MINSA del distrito El Porvenir – Trujillo. - Tamaño de la Muestra: En el Hospital I - Santa Isabel – MINSA donde son referidos todos los pacientes con TB del distrito El Porvenir, encontramos en el archivo durante el período de estudio a 346 casos nuevos de TB, de los cuales 34 fueron TB - MDR. Dado que es un estudio de casos y controles anidados la muestra incluye a todos los pacientes Multidrogo-Resistentes (34 casos) y una cantidad de 2 controles por caso no drogo-resistentes (68 controles) - Tipo de muestreo: Se utilizará el método del muestreo de casos consecutivos y el aleatorio simple. 6. DISEÑO DEL ESTUDIO: 6.1. Tipo de Estudio: El presente estudio corresponde a un Estudio de Casos y Controles anidados, observacional, analítico y retrospectivo. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 18 MEDICINA HUMANA 6.2. Diseño Específico: G1: O1 G2: O1’ Donde: G2: O1’ O2’ G1: Pacientes con TBC multidrogo - resistente. G2: Pacientes con TBC no drogo resistente. O1y O1’ : Presencia de factores de riesgo. El esquema es el siguiente: casos BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR Pacientes TBC controles 19 MEDICINA HUMANA 6.3. Descripción de Variables y Escalas de medición: VARIABLE TIPO ESCALA INDICADORES INDICES - TBC Pulmonar Cuantitativa De razón Archivo de Tasa Incidencia - TB-MDR Cualitativa Nominal -edad Cualtitativa Nominal -sexo Cualtitativa Nominal -nivel educacional Cualtitativa Nominal -nivel socioeconómico Cualtitativa Nominal -tratamiento previo Cualtitativa Nominal -diabetes mellitus Cualtitativa Nominal -contacto multidrogo Cualtitativa Nominal -Abandono tratamiento Cualitativa Nominal DEPENDIENTE: Hospital Presente-ausente INDEPENDIENTE BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR Archivo Archivo Archivo Archivo Archivo Archivo Archivo Archivo <40 si-no M-F ALTO-BAJO ALTO-BAJO SI-NO SI-NO SI-NO SI-NO 20 MEDICINA HUMANA 6.4. DEFINICIONES OPERACIONALES. * PACIENTE CON TUBERCULOSIS: Paciente que padece TB por M. tuberculosis que ha sido confirmada por cultivo en medio de Löwenstein-Jensen de secreción de tejidos, que consta en la historia clínica17. * PACIENTE CON TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE: Paciente que padece TB - MDR confirmada por cultivo de M tuberculosis de secreción de tejidos, por bacilos drogoresistentes comprobado por prueba de sensibilidad a Isoniazida - rifampicina17. * PACIENTE CON TBC EXTREMADAMENTE RESISTENTE: Paciente que padece TB - XDR confirmada por cultivo de M tuberculosis de secreción de tejidos, por bacilos multidrogo - resistentes comprobado por prueba de sensibilidad a Isoniazida - rifampicina más a todos los tipos de fluoroquinolonas y por lo menos uno de los tres medicamentos inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina, amikacina).17 BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 21 MEDICINA HUMANA * TRATAMIENTO PREVIO: Casos previamente tratados; son aquellos pacientes que han recibido tratamiento para TB anteriormente por más de un mes y son diagnosticados de nuevo como enfermos de TB activa. El riesgo de que sean portadores de cepas con farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos 33. * CONTACTO MULTIDROGO: Contactos íntimos: Son las personas que pernoctan bajo el mismo techo de un enfermo con diagnóstico de TB, o aquellas que tienen un contacto diario con el enfermo igual o mayor de 6 horas. Este grupo tiene mayor riesgo de infectarse y de desarrollar una TB activa. Contactos frecuentes: Son las personas que tienen un contacto diario menor de 6 horas con un enfermo con diagnóstico de TB. Generalmente son aquellos que no conviven pero tienen una relación con el paciente de tipo personal, laboral o de otra índole que favorece la transmisión de la infección tuberculosa. Contactos esporádicos u ocasionales: Son las personas que tienen contacto con un enfermo con diagnóstico de TB pero no en forma diaria 33. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 22 MEDICINA HUMANA * ABANDONO: Paciente que realizo tratamiento por más de un mes y lo retoma luego de haberlo interrumpido por dos meses consecutivos o más, con baciloscopia de esputo positiva o negativa y que clínica y radiológicamente tiene evidencia de TB activa33. * DIABETES MELLITUS: Es diagnosticada por una glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl o mayor igual 2 horas pos carga de glucosa o mayor igual a 200 mg al azar en presencia de síntomas. En este trabajo se considera cuando es encontrado en la Historia Clínica, el diagnóstico y/o tratamiento para diabetes mellitus. * EDAD: Edad en años de vida cumplidos al momento del diagnóstico de TB. En nuestro trabajo es el que consta en la historia clínica. En nuestro trabajo se consideran 2 grupos los menores de 40 años y los que tienen 40 años o más. * GÉNERO: Género consignado en la historia clínica como femenino o masculino. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 23 MEDICINA HUMANA * NIVEL EDUCACIONAL: Se considera desde la historia clínica 2 grupos: BAJO: analfabeto y primaria; ALTO: secundaria y superior. * TASA DE INCIDENCIA ANUAL DE TBC DROGORESISTENTE: Número de casos nuevos drogo-resistente entre el total de casos de TB por 100. * TENDENCIAS DE INCIDENCIA DE TBC DROGO-RESISTENTE: Se calcula los porcentajes de variación total (aumento o reducción) del número de casos y las TI en el período, y se calcula el porcentaje de variación media anual de las tasas, dividiendo el resultado de la variación total sobre el número de años del período de estudio menos. II. PROCEDIMIENTOS En los archivos del Hospital I - Santa Isabel se captan los datos de historias clínicas que cumplen con los criterios de selección. Luego se obtienen las poblaciones de casos y controles. Después se captan los datos necesarios en relación a los factores de riesgo, en las historias clínicas de los pacientes. Los datos obtenidos son vaciados en una hoja de toma de datos elaborada por el autor. Luego desde la hoja de toma de datos son editados en un archivo del paquete estadístico SPSS 21.0 para su procesamiento BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 24 MEDICINA HUMANA ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION: Los datos relevantes para el presente estudio, consignados en las correspondientes Historias Clínicas de recolección de datos serán procesados utilizando el paquete estadístico SPSS en su versión 21.0, los que luego serán presentados en cuadros de doble entrada (contingencia), así como gráficos de relevancia. Para determinar la asociación entre cada factor y la TB - DR se utiliza en el análisis estadístico para las variables cualitativa, independiente y dependiente categórica: el estadígrafo Chi cuadrado. La significancia se mide según cada estadígrafo para p menor o igual a 0.05. Por ser un estudio de casos y controles anidados se mide el ODDS RATIO de cada factor de riesgo. La tendencia anual se calcula mediante la fórmula F(x)= I AÑO 2002 –I AÑO 2014 / 15 III. CONSIDERACIONES ÉTICAS: El presente estudio será realizado tomando en cuenta los principios de investigación con seres humanos del Código de Ética del Colegio Médico del Perú, el Reporte Belmont en sus principios básicos de respeto a las personas, beneficencia y justicia, asimismo se respetaran las Normas del CIOMS sobre Investigaciones Biomédicas en Humanos en sus Pautas 13 y 14 sobre poblaciones vulnerables e investigaciones en niños. 37,38 BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 25 MEDICINA HUMANA IV. RESULTADOS: Tabla No 1 : Incidencia Anual de Tuberculosis Multidrogo-resistente Hospital I Santa Isabel – MINSA-El Porvenir CASOS NUEVOS CASOS MDR 2002 30 2(6.25%) 32 2003 25 0 25 2004 27 0 27 2005 32 6(15.79%) 38 2006 31 3(8.82%) 34 2007 28 4((12.5%) 32 2008 29 7(19.44%) 36 2009 28 2 (6.66%) 30 2010 27 4((12.9%) 31 2011 21 0 21 2012 24 2(7.692%) 26 2013 18 2(1.11%) 20 2014 26 2(7.142%) 28 TOTAL 346 34(8.94%) 380 AÑO TOTAL (INCIDENCIA) Función de tendencia del período= +0.693% por año Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel –MINSA-El Porvenir BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 26 MEDICINA HUMANA Gráfico No 1: Tendencias de la Incidencia de TBC - MDR 2002 - 2014 Hospital I Santa Isabel – MINSA-El Porvenir BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 27 MEDICINA HUMANA Tabla No2: Género como factor de riesgo de TB - MDR Género Total GRUPO Total MDR NOMDR F 17 23 40 M 17 43 60 34 66 100 Chi cuadrado= 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.767-4.066) Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 28 MEDICINA HUMANA Gráfico No 2 : Género como factor de riesgo de TB - MDR BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 29 MEDICINA HUMANA Tabla No 3: Edad mayor de 40 años y riesgo de TB - MDR EDAD grupo >40 a Total MDR NOMDR SI 10 22 34 NO 24 42 66 34 66 100 Total Chicuadrado=0.430 p=0.287 OR 1.429(0.588-3.473) Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir Tabla No 4: Tratamiento antituberculoso previo y Riesgo de TB - MDR TTO PREVIO grupo MDR Total NOMDR SI 16 5 21 NO 18 61 79 34 66 100 Total Chi cuadrado = 20.200 p=0.00 OR =3.203 (1.476-6.95) Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 30 MEDICINA HUMANA Gráfico No 3: Tratamiento antituberculoso previo y riesgo de TB - MDR BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 31 MEDICINA HUMANA Tabla No 5: Diabetes mellitus y riesgo de TB - MDR Diabetes mellitus grupo MDR Total NOMD R Total SI 3 2 5 NO 31 64 95 34 66 100 Chi cuadrado =1.492 p=0.225 OR= 2.829(0.496-16.142) Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir Gráfico No 4 : Diabetes mellitus y riesgo de TB - MDR BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 32 MEDICINA HUMANA Tabla No 6: Abandono del tratamiento y riesgo de TB - MDR Abandono tratamiento Grupo Total MDR NOMDR SI 5 1 6 NO 29 65 94 34 66 100 Total Chi cuadrado =6.675 p=0.018 OR=4.105( 1.682-24.697) Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir Ilustración 5: Abandono del tratamiento y riesgo de TB - MDR BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 33 MEDICINA HUMANA Tabla No 7 : Tratamiento Irregular y riesgo de TB - MDR Tratamiento irregular Total grupo Total MDR NOMDR SI 13 12 25 NO 21 54 75 34 66 100 Chic cuadrado=4.415 p=0.033 OR=1.480(1.061-2.281) Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir Gráfico No 6: Tratamiento irregular y riesgo de TB - MDR BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 34 MEDICINA HUMANA Tabla No 8: Contacto con paciente MDR y riesgo de TB - MDR CONTACO MDR Total Grupo Total MDR NOMDR SI 10 0 10 NO 24 66 90 34 66 100 Chi cuadrado =20.929 p=0.000 OR=2.75(1.97-3.84) Gráfico No 7: Contacto paciente MDR y riesgo de TB - MDR BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 35 MEDICINA HUMANA V. DISCUSIÓN A pesar de contar con tratamiento efectivo la TB continúa siendo un problema de salud pública. La TB sigue infectando nuevas víctimas y matando cerca de 2 millones de personas en el mundo, anualmente. El problema es mucho mayor en países con limitaciones económicas donde los recursos públicos, los costos y el tratamiento largo, así como los efectos adversos de las drogas empleadas contribuyen a fallas del tratamiento y recaídas, motivo por el cual las cepas drogo resistentes crecen y se propagan por tratamientos inadecuados35. En nuestra localidad y en especial en el distrito El Porvenir se han reportado casos de TB - MDR, por lo que desarrollamos esta tesis revisando las Historias clínicas de pacientes con TB durante el período 2002 - 2014. Encontramos en el período de estudio 2002 - 2014 que se reportaron 380 pacientes con Tuberculosis de los cuales 34 tuvieron TB - MDR. La incidencia de TB - MDR durante el período fue de 8.94 %. La función de tendencia de la incidencia es + 0.693% por año. Estos resultado tanto, el de incidencia como la distribución en meseta de la tendencia, es similar a lo reportado a nivel nacional23,24. Para evaluar los factores de riesgo, comparamos las incidencias de 34 casos de TB MDR y 68 de TB no MDR, en el presente estudio encontramos que, el género femenino no fue factor de riesgo de incidencia de TB - MDR presentando un Chi cuadrado= 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.767-4.066). El promedio de edad en los grupos MDR – NOMDR BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 36 MEDICINA HUMANA fue de 34.0571 (DE=18.94) - 35.13 (DE=17.70) F= 0.081 p=0.777 demostrando que la edad mayor de 40 años no fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.287. Todos los pacientes con TB fueron del grupo Nivel educativo bajo. El tratamiento previo si fue factor de riesgo para TB - MDR p=0.000, OR=3.203 (1.476-6.95). La Diabetes mellitus no fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.225. No encontramos paciente con VIH en el grupo de casos y control. El abandono de tratamiento si fue factor de riesgo de TB MDR p=0.018 OR = 4.105 (1.686-24.697). El tratamiento irregular si fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.033 OR = 1.488 (1.061-2.281). El contacto con paciente MDR si fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.000 OR = 2.75(1.97-3.84). Estos resultados son similares a los reportados por Dalton29, quien en un estudio de varios países que incluye al Perú, encontró que el tratamiento previo con fármacos de segunda línea fue el factor de riesgo más importante para TB - MDR. Igualmente Velezmoro32 en Trujillo entre los años 2005 - 2010 encontró la asociación del tratamiento previo y la presencia de contacto Multidrogo-Resistente con la aparición de TB Multidrogo-Resistentes (TB - MDR); el tratamiento previo presento un OR = 2.485 (1.086-5.696) p=0.028 y el contacto TB - MDR presento un OR = 3.549 (1.625-7.752) p=0.000. No hemos encontrado como en la literatura internacional influencia del nivel educativo35, dado que todos nuestros pacientes tuvieron NE bajo; tampoco fue posible BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 37 MEDICINA HUMANA estudiar la influencia de la Diabetes mellitus y de la infección de VIH, dado que no hubieron casos en el presente estudio de TB - MDR en estas personas. En el presente trabajo encontramos algunas limitaciones en el tamaño de la muestra por ser un estudio retrospectivo, pero es muy representativo de la realidad que se vive en el distrito El Porvenir y nos permite llegar a conclusiones no tan equidistantes de nuestra realidad nacional. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 38 MEDICINA HUMANA VI. CONCLUSIONES 1. La incidencia anual de Tuberculosis Multidrogo-Resistente entre los años 2002 2014 en el Hospital I - Santa Isabel del Porvenir fue de 8.94% . 2. La tendencia anual en la incidencia de Tuberculosis Multidrogo-Resistente en el Hospital I - Santa Isabel del Porvenir entre los años 2002 - 2014 fue de 0.693% por año. 3. El tratamiento antituberculoso previo, el abandono del tratamiento, el tratamiento irregular y el contacto con paciente Multidrogo-Resistente fueron factores de riesgo de TB - MDR. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 39 MEDICINA HUMANA VII. RECOMENDACIONES 1. Recomendamos efectuar estrategias sanitarias con tendencia a evitar el tratamiento antituberculoso inadecuado. 2. La monitorización y la supervisión estrecha de los tratamientos de pacientes antituberculosos para evitar el abandono del tratamiento; ya que ellos aumentan el riesgo de tener Multidrogo-Resistencia con las consecuencias de morbimortalidad y costos. 3. También recomendamos evitar el contacto con pacientes tuberculosos drogo resistentes para evitar adquirir cepas de Multidrogo-Resistencia. BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 40 MEDICINA HUMANA VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Boletín de la Organización Mundial de la Salud. Tuberculosis. Nota descriptiva Marzo 2014. 2. Stop TB Partnership. World TB Day. www.stoptb.org/events/world_tb_day/January 10, 2014. Date last accessed: January 10, 2014. 3. Migliori GB, Sotgiu G, Lange C, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis: back to the future. Eur Respir J. 2010; 36: 475–477. 4. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Tuberculosis. www.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/understanding/history/pages/historical_optim ism.aspx August 12, 2010. Date last accessed: January 10, 2014. 5. Falzon D, Gandhi N, Migliori GB, et al. Resistance to fluoroquinolones and secondline injectable drugs: impact on MDR-TB outcomes. Eur Respir J. 2013; 42: 156– 168. 6. Migliori GB, Sotgiu G, Gandhi NR, et al. Drug resistance beyond extensively drug resistant tuberculosis: individual patient data meta-analysis. Eur Respir J. 2013; 42: 169–179. 7. Glaziou P, Floyd K, Korenromp EL, et al. Lives saved by tuberculosis control and prospects for achieving the 2015 global target for reducing tuberculosis mortality. 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BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 45 MEDICINA HUMANA ANEXO No 1: Hoja de toma de datos Hist Clin N°……………. GRUPO: NOMDR Año: 20…. Edad: … años Nivel socioeconómico: Sexo: M Alto XMDR F Bajo Nivel educacional: Alto Bajo Diabetes mellitus: Si No VIH: SI NO Tratamiento: Inicial: SI NO O Abandono tratamiento: SI NO Previo: Contacto TBC MULTIDROGO: SI Vacunación: Si No GRUPO: CASO CONTROL BACH. CIRO SAGASTEGUI VILLAR MDR SI NO Tratamiento irregular: SI NO NO 46
