Serquen_Jorge_Malignidad_nodulos_tirdideos.docx

MIEMBROS DE JURADO:
Dr. MARIA MARROQUIN MEDINA
PRESIDENTE
Dr. JULIO ALBINEZ PEREZ
SECRETARIO
Dr. VICTOR BARDALES ZUTA
VOCAL
1
ASESOR: Dr.MIGUEL IBAÑEZ RELUZ
Médico Especialista en Medicina Interna del Hospital de Belen de Trujillo, Docente de la
Escuela de Medicina Humana, Facultad de Medicina Humana de la Universidad Privada
Antenor Orrego
2
Dedicatoria
“Dedico el presente trabajo a mi Familia, los cuales son los artífices de mi formación
y educación por todo el amor y apoyo incondicional que siempre me brindaron en
cada momento de mi existir. Ustedes son los verdaderos autores”
3
AGRADECIMIENTO
“Agradezco de manera especial este trabajo, también a todos mis maestros que me
apoyaron durante mi formación académica, los cuales fueron un ejemplo a seguir”
“Agradezco en primer lugar a Dios por regalarme mi existencia, la vida y el amor, los
cuales me pusieron en este tan difícil pero hermoso camino que es la medicina
humana,por permitirme ser un instrumento de su grandeza”
“Agradezco al Dr Miguel Ibañez Reluz, asesor de este trabajo, por su apoyo en la
realización del presente trabajo”
4
TABLA DE CONTENIDOS
RESUMEN …………………………………………………………………………… 6
ABSTRACT…………………………………………………………………………… 7
MARCO TEORICO…………………………………………………………………... 8
MATERIAL Y METODOS……………………………………………………………15
RESULTADOS………………………………………………………………………..22
DISCUSION………………………………………………………………………….. 31
CONCLUSIONES…………………………………………………………………….36
RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES…………………………………………37
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………..38
ANEXOS…..…………………………………………………………………………..42
5
RESUMEN
Objetivo: Determinar el valor de la ultrasonografía en la predicción de malignidad en
nódulos tiroideos en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray.
Material y métodos: Estudio de pruebas diagnósticas, retrospectivo, observacional,
en 60 pacientes con nódulos tiroideos. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo para determinar aquel que ofreciera mayor validez
predictiva de malignidad. Se aplicó el test de chi cuadrado.
Resultados: Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo de los parámetros ecográficos hipoecogenicidad,
calcificaciones, tamaño incrementado y bordes irregulares fueron de: 87%, 77%, 79%
, 85; 80%, 83%, 83%, 81%; 80%, 80%, 80%, 80% y 87%, 77%, 79%,85%.
Conclusiones: Hipoecogenicidad, calcificaciones, tamaño incrementado y bordes
irregulares son de utilidad en la predicción de malignidad en pacientes con nódulos
tiroideos
Palabras Claves: Ultrasonografía, malignidad, nódulos tiroideos.
6
ABSTRACT
Objetive: Determine the value of ultrasonography to predict malignancy in thyroid
nodes at Victor Lazarte Echegaray Hospital.
Material and methods: Retrospective, observational, diagnosis test study to aplicate
in 60 thyroid nodes. We calculated the sensitivity, specificity, positive and negative
predictive value to malignancy. We calculated the chi square test.
Results: The values of sensitivity, specificity, positive and negative predictive to
ecographic parameters like hipoecogenicity, calcifications, great size and irregular
limbs are: 87%, 77%, 79% , 85; 80%, 83%, 83%, 81%; 80%, 80%, 80%, 80% y
87%, 77%, 79%,85%.
Conclusions:
Hipoecogenicity, calcifications, great size and irregular limbs are
usefully to predict malignancy in patients with thyroid nodes
Keywords: Ultrasonography, malignancy, thyroid nodes.
7
I.- INTRODUCCION:
1.1. Marco teórico:
Un nódulo tiroideo es un aumento focal de volumen o consistencia localizado en
la tiroides, que se detecta por palpación o mediante estudios de imagen, y cuyas
características permiten su distinción del resto del parénquima. En general, ambos
métodos son complementarios; sin embargo, puede presentarse la situación de que los
estudios de imagen no corroboren la presencia de un nódulo, o bien que éste se
detecte incidentalmente en estudios realizados con otro propósito (incidentalomas). El
método de detección no hace diferencia en cuanto a las recomendaciones para su
estudio, las cuales tienen como objetivo fundamental excluir la posibilidad de una
lesión maligna y evaluar la función tiroidea1,2,3,4.
Se identifican en 4 a 7% de la población a través de exploración física, pero su
prevalencia aumenta notablemente cuando el método de detección es un estudio de
imagen como el ultrasonido; en dichas circunstancias se han informado prevalencias
de 20 a 76%. Existen informes de estudios seriados de autopsias en los que la
prevalencia llega a ser de hasta 50% en pacientes sin historia previa de enfermedad
tiroidea. Algunas poblaciones tienen una mayor frecuencia de nódulos; tal es el caso
de las mujeres, personas de edad avanzada, habitantes de zonas con deficiencia de
yodo y pacientes con historia de radiación a cuello. La frecuencia de malignidad
afortunadamente es baja (5 a 7%); si bien existen subgrupos quienes la presentan con
mayor frecuencia1,5,6,7,8,37.
El primer paso, una vez corroborado el origen tiroideo de la lesión, es realizar
evaluación clínica minuciosa que permita detectar factores de riesgo, síntomas y
signos sugestivos de malignidad y de disfunción tiroidea. Dentro de los antecedentes
personales, además de historia de padecimientos tiroideos, historia de radiación a
cabeza o cuello (este factor también incrementa la incidencia de enfermedad tiroidea
nodular no maligna) o exposición accidental a radiación antes de los 18 años. Es
8
importante conocer el tiempo de evolución del nódulo, si ha habido crecimiento
rápido, presencia de linfadenopatía cervical u otros síntomas como dolor u
obstrucción digestiva. La presencia de datos de compresión traqueal como tos y
disfonía sugieren, en ausencia de bocios grandes, lesión maligna. Es necesario
investigar datos clínicos de disfunción tiroidea y antecedentes recientes de infección
de vías respiratorias altas o embarazo que orienten a la posibilidad de tiroiditis9,10,11.
Cabe señalar que la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos al
momento del diagnóstico y, en general, no hay una clara relación entre las
características histológicas del nódulo, su tamaño y los síntomas informados. La
presentación más frecuente de una neoplasia maligna de tiroides es como un nódulo
tiroideo solitario, dominante o duro, que difiere claramente del resto de la glándula;
pero, el riesgo de cáncer no es significativamente mayor en los nódulos solitarios que
en los bocios multinodulares. Es muy importante la habilidad y experiencia clínica en
la palpación de la tiroides. Esta distinción ayuda a dirigir la investigación y elimina la
necesidad de pruebas diagnósticas excesivas12,13,14.
La punción por aspiración de aguja fina tiroidea es un procedimiento económico,
rápido y relativamente sencillo. Tiene una sensibilidad entre 65% y 98% y una
especificidad entre 72% y 100% para el diagnóstico de carcinoma papilar tiroideo
(CPT) y que ha permitido reducir el número de tiroidectomías innecesarias desde su
utilización masiva3. Aun así, es una técnica medianamente invasiva, con una tasa de
muestras insatisfactorias cercanas a 15% y que intenta identificar una patología que
sólo se encuentra en 5% de los pacientes que se someten a ella. Por lo anterior, y con
el objetivo de optimizar el estudio histológico en pacientes con patología nodular y
focalizarlo en aquéllos con mayor riesgo de cáncer, se ha intentado precisar aquellas
características ecográficas que permitan estimar, de un modo menos invasivo, el
riesgo individual de malignidad en cada paciente15,16,17.
Todos los pacientes con un nódulo palpable deben, idealmente, ser examinados
mediante ultrasonido de alta resolución, ya que es el método de gabinete más útil para
evaluar morfológicamente la tiroides. Nos da información muy exacta de las
9
dimensiones y características del nódulo y ayuda a definir la necesidad de llevar a
cabo un estudio citológico. El ultrasonido (USG) tiroideo se ha establecido como el
«estándar de oro» para la evaluación del volumen glandular y de la presencia de
nódulos. Permite la identificación en tiempo real de estructuras (desde 2 mm de
diámetro), la estimación del flujo sanguíneo regional de la glándula y la
caracterización de linfadenomegalias existentes. Por este método se identifican
nódulos adicionales en 20 a 50% de los pacientes a quienes se había detectado
solamente un nódulo por palpación. El hallazgo ultrasonográfico de nódulos no
palpables puede modificar el manejo clínico en alrededor de dos tercios de los
pacientes evaluados18,19,20.
Aunque el USG tiroideo no es un estudio que pueda determinar de manera
contundente la presencia de malignidad, se han descrito algunas características
específicas que se asocian a cáncer de tiroides tales como la vascularidad: un nódulo
hipervascular con flujo intranodular tiene alta probabilidad de malignidad; los
contornos irregulares: normalmente, los nódulos benignos tienen bordes claramente
definibles del resto del parénquima tiroideo o bien presentan un halo hipoecoico
circundante ; las microcalcificaciones:
se aprecian como imágenes hiperecoicas
menores a 2 mm que no proyectan sombra acústica posterior; se observan en el 29 a
50% de las lesiones malignas; la hipoecogenicidad:
Los nódulos sólidos son
descritos, según el tejido tiroideo circundante, en isoecoicos, hiperecoicos e
hipoecoicos; el cáncer tiroideo se observa como lesión hipoecoica sólida en 62 a 87%
de los casos; el contenido: los nódulos malignos son más frecuentemente sólidos,
mientras que aquéllos predominantemente quísticos (> 50%) tienen un menor riesgo
de malignidad21,22,23.
Cada una de las características arriba mencionadas orienta claramente hacia la
naturaleza de la lesión, pero la combinación de ellas aumenta más su utilidad.
Específicamente, la presencia de hipoecogenicidad, microcalcificaciones y ausencia
de halo aumenta la sensibilidad a 81% y la especificidad a 70%. Estas características
ultrasonográficas sugerentes de neoplasia maligna pueden inclusive ser útiles en la
10
selección de pacientes candidatos a cirugía cuando no se puede obtener un
diagnóstico en repetidas citologías por aspiración (CTA) o para decidir llevar una a
cabo en un nódulo no palpable descubierto incidentalmente por estudios de
imagen24,25,26.
1.2. Antecedentes:
Choi en Korea en el 2009 desarrollo una investigación con el propósito de
establecer la utilidad de los hallazgos específicos ultrasonográficos como indicadores
de la necesidad de estudio anatomopatológico en pacientes con nódulo tiroideo en 171
pacientes con nódulos menores de un centímetro se observó que 96 pacientes tuvieron
confirmación anatomopatológica de neoplasia en cuanto a los predictores de
malignidad estos fueron: contenido solido: p<0.05; la longitud del nódulo: p<0.05; la
hipoecogenicidad: p<0.05; la hipoecogenicidad marcada: p<0.05 y la presencia de
macrocalcificaciones: p<0.0528.
Petrone en el 2012 en Italia publicó una investigación con la finalidad de
diseñar una escala compuesta por características obtenidas a través de la valoración
ultrasonográfíca de pacientes con nódulos tiroideos en una serie de 1632 pacientes
consecutivos se valoraron las siguientes características las cuales se asociaron de
manera significativa con la condición de malignidad confirmada por estudio
anatomopatológico y estas fueron: ecoestructura (p<0.05), hipoecogenicidad
(p<0.05), las características de los márgenes (p<0.05), la presencia de halo periférico
(p<0.05), las microcalcificaciones (p<0.05) y la vascularización (p<0.05)29.
Dominguez en el
2009
en Chile publicó un estudio con la finalidad de
identificar las características ultrasonográficas asociadas a la presencia de carcinoma
papilar de tiroides en pacientes en estudio por nódulo tiroideo así como generar una
escala predictora de esta condición por medio de la valoración ecográfica a través de
una revisión retrospectiva de todos los pacientes en quienes la prueba diagnóstica
definitiva fue la aspiración con aguja fina en 122 biopsias se encontró que las
características predictoras fueron la presencia de microcalcificaciones: p<0.05; la
11
predominancia solida: p<0.05; la hipoecogenicidad: p<0.05; la presencia de bordes
irregulares: p<0.05; compromiso linfático: p<0.05; y la vascularización central:
p<0.0527.
Mohammadi en el 2013 en Irán desarrollo un estudio con la finalidad de crear
una escala que contenga características ultrasonográficas y que permitan la predicción
de malignidad en pacientes con nódulo tiroideo en 280 pacientes quienes fueron
captados durante 2 años los criterios que formaron parte de la escala imagenológica
fueron la hipoecogenicidad (p<0.05), la presencia de halo periférico (p<0.05), la
presencia de microcalcificaciones (p<0.05) y la vascularidad intranodular (p<0.05) se
concluyó además que la presencia de estos 4 criterios asignaban una sensibilidad y
especificidad de malignidad del nódulo de 68% y 87% respetivamente31.
Chala en Colombia en el 2013 publico una investigación con la finalidad de
validar los criterios ecográficos de neoplasia maligna que indican la punción por
aspiración con aguja fina de tiroides a través de un un estudio prospectivo para
evaluar la concordancia entre los hallazgos ecográficos y la punción por aspiración
con aguja fina de tiroides
en 1.467 pacientes, se presentaron 269 carcinomas
papilares, 14 foliculares, 4 indiferenciados, 159 bocios, 74 adenomas y 101 tiroiditis.
Se obtuvo una sensibilidad de 86,4 %, especificidad de 89,4 %, valor diagnóstico de
un resultado positivo de 87,5 % y uno negativo de 84,1 % al aplicar los criterios
ecográficos. Los hallazgos relacionados con cáncer fueron: hipoecogenicidad
(p<0.05), microcalcificaciones (p<0.059, papilas (p<0.05) y flujo intranodular
(p<0.05)30.
Adamczewski en Norteamérica en el 2013 publico una investigación con la
finalidad de crear un algoritmo diagnostico que tome en cuenta criterios
ultrasonográficos orientado a la predicción de malignidad en pacientes con nódulo
tiroideo cuya confirmación se realizó con estudio anatomopatológico en 200
pacientes de los cuales en 100 se confirmó la neoplasia tiroidea encontrando que las
características predictoras de malignidad fueron la irregularidad de los bordes:
12
p<0.05; microcalcificaciones: p<0.05; vascularidad intranodular incrementada:
p<0.05; hipoecogenicidad: p<0.05 y márgenes irregulares: p<0.0532.
Según Dr. José René Somocurcio Peralta en Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins EsSalud,Se estudiaron un total de 50 casos biopsiados por el
método combinado de Punción Aspiración con Aguja Fina con Ultrasonográfica de
los cuales el 90% correspondió al sexo femenino y el 10% al masculino, de los 50
casos diagnosticados con ultrasonográfica, 18 tuvieron confirmación histológica,el
tamaño promedio de las lesiones nodulares fué de 0.8cm, La sensibilidad y
especificidad fueron del 100% asi como el valor predictivo positivo y negativo, Hubo
correlación cito-histológica en un 100% con un valor de p<0.05 36
1.3. Justificación:
Considerando que la patología nodular tiroidea es una condición de creciente
prevalencia en nuestro medio y habiéndose descrito que el incremento de la misma
se ha producido a expensas de os grupos poblacionales más jóvenes en particular en
pacientes mujeres resulta de mucha interés precisar la utilidad de estudios de alcance
universal que pudieran tener valor como elementos de tamizaje en el estudio del
nódulo tiroideo y cuya información permita decidir de manera óptima el empleo de
estrategias diagnosticas más invasivas y cruentas como parte del protocolo
diagnostico correspondiente en este sentido la valoración ultrasonografía de la
glándula tiroidea resulta en nuestro medio una técnica accesible, económica y no
invasiva y que ha sido respaldada por un buen número de
investigaciones
observacionales en cuanto a su valor en el estudio inicial de esta condición, no
habiéndose durante nuestra revisión bibliográfica
estudios similares en nuestro
medio es lo que sustenta nuestra motivación de planteamos la siguiente interrogante.
1.4. Formulación del Problema Científico:
¿Cuál es el valor de la Ultrasonografía en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray?
13
1.5.Hipótesis
Nula:
La ultrasonografía no tiene valor en la predicción de malignidad en nódulos tiroideos en el
Hospital Víctor Lazarte Echegaray
Alterna:
La ultrasonografía tiene valor en la predicción de malignidad en nódulos tiroideos en el
Hospital Víctor Lazarte Echegaray.
1.6. Objetivos:
Objetivos generales:
Demostrar que la ultrasonografía tiene valor en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray.
Objetivos específicos:
Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo
de la
hipoecogenicidad en la predicción de malignidad en nódulos tiroideos.
Precisar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo
de las
calcificaciones en la predicción de malignidad en nódulos tiroideos.
Calcular la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo asociado al
tamaño en la predicción de malignidad en nódulos tiroideos.
Establecer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de los bordes
irregulares en la predicción de malignidad en nódulos tiroideos.
Precisar el criterio imagenológico de mayor utilidad en la predicción de malignidad en
nódulos tiroideos.
14
II MATERIAL Y MÉTODOS:
2.1.Población Diana o Universo:
Pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo atendidos en el Servicio de
Imageneologia Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el período Enero 2010 Diciembre 2013.
2.2.Poblaciones de Estudio:
Pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo atendidos en el Servicio de
Imageneologia Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el período Enero 2010 Diciembre 2013 y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de selección:
Criterios de Inclusión
Pacientes con estudio ecográfico
de nódulo tiroideo, con estudio
anatomopatológico de nódulo tiroideo y mayores de 15 años.
Criterios de Exclusión:
Pacientes con antecedente de patología tiroidea maligna, con bocio, con
antecedentes de cirugía de la glándula tiroides y cuyo resultado
anatomopatológico no sea concluyente.
2.3
Muestra:

Tipo de Muestreo: Aleatorio simple.

Unidad de Análisis
Estuvo constituido por cada
paciente con diagnóstico de nódulo tiroideos,
atendidos en el Servicio de Imageneologia Hospital Víctor Lazarte Echegaray
durante el período Enero 2010 - Diciembre 2013 y que cumplieron con los criterios
de inclusión y exclusión.
15

Unidad de Muestreo
Estuvo constituido por la historia clínica de cada paciente con diagnóstico de
nódulo tiroideo atendidos en el Servicio de Imageneologia Hospital Víctor Lazarte
Echegaray durante el período Enero 2010 - Diciembre 2013 y que cumplieron con
los criterios de inclusión y exclusión.
Tamaño Muestral:
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la siguiente
formula33:
n0 = Z 2 α pe qe
E2
Donde:
n0: Tamaño inicial de muestra.
Zα: Coeficiente de confiabilidad; el cual es de 1.96 para un nivel de
confianza de 95% para la estimación.
pe: prevalencia de malignidad en nódulos tiroideos que según la
revisión bibliográfica respectiva corresponde a un valor de 4%1.
qe =1-pe
peqe: Variabilidad estimada.
E: Error absoluto o precisión. En este caso se expresó en fracción de
uno y será de 0.05 (5%).
16
OBTENEMOS:
n0 = (1.96)2 (pe) (qe)
(0.05)2
n0 = (1.96)2 (0.04) (0.96)
(0.05)2
n0 = 60
pacientes
17
2.4
Diseño de Estudio
Tipo de Estudio: Analítico, correlacional
Diseño específico: Correspondió a un diseño de pruebas diagnósticas.
MALIGNIDAD DE
NODULO TIROIDEO
SI
NO
SI
a
b
NO
c
d
PREDICTORES
ECOGRAFICOS
SENSIBILIDAD:
a/a+c
ESPECIFICIDAD: d / b + d
VALOR PREDICTIVO POSITIVO: a / a + b
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: d / c + d
18
2.5 Operacionalización de variables:
VARIABLE
TIPO
ESCALA DE
INDICADOR
ÍNDICE
Informe
Si / No
MEDICIÓN
Malignidad de
Cualitativa
Nominal
nódulo tiroideo
anatomopatologico
Caracteristicas ecograficas
VARIABLE
TIPO
ESCALA DE
INDICADOR
ÍNDICE
MEDICIÓN
Hipoecogenicidad
Cualitativa
Nominal
Informe
Si/No
ecográfico
Calcificaciones
Cualitativa
Nominal
Informe
Si / No
ecográfico
Tamaño
Cualitativa
Nominal
incrementado
Bordes irregulares
Informe
Si / No
ecográfico
Cualitativa
Nominal
Informe
Si/No
ecográfico
2.6 Definiciones operacionales:
Malignidad de nodulo tiroideo: Se tomara en cuenta la clasificación del CT que se
sigue actualmente es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2004. Contempla básicamente los cuatro grupos mayoritarios de carcinomas: papilar, folicular,
indiferenciado (anaplásico) y medular; está basada en criterios morfológicos y
anatomopatológico definidos por el patólogo que evalué la muestra
y que será
extraída del reporte anatomopatológico correspondiente la cual definirá la condición
de malignidad del nódulo en estudio3.
Hipoecogenicidad: Característica ecográfica por la cual la densidad correspondiente
al tejido nodular se visualiza con menor número de puntos de brillo que el
parénquima circundante30.
19
Calcificaciones: Se consideró cuando se visualice ecográficamente presencia de
múltiples imágenes hiperecogénicas menores a 1 mm sin sombra acústica asociada31.
Tamaño incrementado: Se consideró la presencia de esta característica cuando el
tamaño del nódulo tiroideo valorado por el estudio ecográfico sea superior a 1
centímetro31.
Bordes irregulares: Se consideró cuando exista imposibilidad de delimitar el nodulo
ecográficamente32.
2.7.Procedimientos:
Ingresaron al estudio los pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo atendidos en el
Servicio de Imageneologia Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el período Enero
2010 - Diciembre 2013 y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Se
solicitó la autorización correspondiente y se identificaron las historias clínicas de los
pacientes
en
donde
se
revisaron
los
informes
ecográficos
e
informes
anatomopatológicos correspondientes para definir las variables en estudio.
1.
Se realizó la distribución de las historias clínicas por medio de muestreo
aleatorio simple.
2.
Se recogieron los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio
las cuales se incorporaran en la hoja de recolección de datos (Anexo 1).
3.
Se continuó con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar
el tamaño muestral requerido.
4.
Se recogió la información de todas las hojas de recolección de datos con la
finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el
análisis respectivo.
20
2.8. Recolección y análisis de datos:
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de
recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS V
22.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así
como gráficos de relevancia.
Estadística Descriptiva:
Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias
para las variables
cualitativas.
Estadística Analítica
En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba chi cuadrado para las variables
cualitativas; para verificar la significancia estadística de los hallazgos
ecográficos en relación al diagnóstico de malignidad del nódulo tiroideo.
Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de
equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).
Estadígrafo propio del estudio:
Se realizó el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo de cada uno de los criterios ecográficos en evaluación.
2.9.Aspectos éticos:
La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y
Ética del Hospital Víctor Lazarte Echegaray y de la Universidad Particular Antenor
Orrego. Debido a que es un estudio de pruebas diagnósticas en donde solo se
recogieron datos clínicos de las historias de los pacientes; se tomó en cuenta la
declaración de Helsinki II (Numerales: 11,12,14,15,22 y 23)34 y la ley general de
salud (D.S. 017-2006-SA y D.S. 006-2007-SA)35.
21
III.-RESULTADOS
Tabla N° 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio Hospital Víctor
Lazarte Echegaray durante el periodo Enero 2010 – Diciembre 2013:
Características
Edad (Años):
- Promedio
- Mínimo
- Máximo
Nódulos malignos(n=30)
Nódulos benignos (n=30)
57.4
19
71
55.8
22
74
Sexo
Femenino
Masculino
18(60%)
12(40%)
16 (53%)
14 (47%)
Hipoecogenicidad
26 (87%)
7 (23%)
Calcificaciones
24 (80%)
5 (17%)
Tamaño incrementado
24 (80%)
6 (20%)
Bordes irregulares
25 (83%)
4 (13%)
.
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY - Archivo de historias
clínicas: 2014
22
Tabla N° 2: Valor de la hipoecogenicidad en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos en el estudio Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo Enero
2010 – Diciembre 2013:
Malignidad en nódulos
Hipoecogenicidad
Si
No
Total
Si
No
Total
26
7
33
4
23
27
30
30
60
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas2014

Sensibilidad: 87%

Especificidad: 77%

Valor predictivo positivo: 79%

Valor predictivo negativo: 85%

Chi Cuadrado: 41.3

p<0.01.
23
Grafico N° 1: Valor de la hipoecogenicidad en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos en el estudio Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo Enero
2010 – Diciembre 2013:
100
90
80
70
60
HIPOECOGE
NICIDAD
50
40
30
20
10
0
MALIGNIDAD
NO MALIGNIDAD
En el grupo con nódulos malignos el 87% presentaron hipoecogenicidad mientras que en
el grupo con nódulos benignos el 23% presentaron hipoecogenicidad.
24
Tabla N° 3: Valor de las calcificaciones en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos en el estudio Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo Enero
2010 – Diciembre 2013:
Malignidad en nódulos
Calcificaciones
Si
No
Total
Si
No
Total
24
5
29
6
25
31
30
30
60
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas2014

Sensibilidad: 80%

Especificidad: 83%

Valor predictivo positivo: 83%

Valor predictivo negativo: 81%

Chi Cuadrado: 40.4

p<0.01.
25
Grafico N° 2: Valor de las calcificaciones en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos en el estudio Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo Enero
2010 – Diciembre 2013:
90
80
70
60
50
CALCIFICACI
ONES
40
30
20
10
0
MALIGNIDAD
NO MALIGNIDAD
En el grupo con nódulos malignos el 80% presentaron calcificaciones mientras que en el
grupo con nódulos benignos el 17% presentaron calcificaciones.
26
Tabla N° 4: Valor del tamaño incrementado en la predicción de malignidad en
nódulos tiroideos en el estudio Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo
Enero 2010 – Diciembre 2013:
Malignidad en nódulos
Tamaño
Si
No
Total
24
6
30
6
24
30
30
30
60
incrementado
Si
No
Total
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas2014

Sensibilidad: 80%

Especificidad: 80%

Valor predictivo positivo: 80%

Valor predictivo negativo: 80%

Chi Cuadrado: 33.75

p<0.01.
27
Grafico N° 3: Valor del tamaño incrementado en la predicción de malignidad en
nódulos tiroideos en el estudio Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo
Enero 2010 – Diciembre 2013:
90
80
70
60
TAMAÑO
AUMENTAD
O
50
40
30
20
10
0
MALIGNIDAD
NO MALIGNIDAD
En el grupo con nódulos malignos el 80% presentaron tamaño incrementado mientras que
en el grupo con nódulos benignos el 20% presentaron tamaño incrementado.
28
Tabla N° 5: Valor de los bordes irregulares en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos en el estudio Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo Enero
2010 – Diciembre 2013:
Malignidad en nódulos
Bordes irregulares
Si
No
Total
Si
No
Total
25
4
29
5
26
31
30
30
60
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas2014

Sensibilidad: 83%

Especificidad: 87%

Valor predictivo positivo: 86%

Valor predictivo negativo: 84%

Chi Cuadrado: 57.8

p<0.01.
29
Grafico N° 4: Valor de los bordes irregulares en la predicción de malignidad en
nódulos tiroideos en el estudio Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo
Enero 2010 – Diciembre 2013:
100
90
80
70
60
BORDES
IRREGULAR
ES
50
40
30
20
10
0
MALIGNIDAD
NO MALIGNIDAD
En el grupo con nódulos malignos el 83% presentaron bordes irregulares mientras que en
el grupo con nódulos benignos el 13% presentaron bordes irregulares.
30
IV.-DISCUSION:
En el primer cuadro podemos observar algunos datos representativos de
los grupos en estudio respecto a ciertas variables intervinientes en la presente
investigación; cabe resaltar que la totalidad de la población estudiada como
correspondía fue dividida en 2 grupos según el desenlace final esto es 30 pacientes
con nódulos tiroideos malignos y 30 pacientes con nódulos tiroideos benignos;
respecto a la naturaleza patológica del nódulo cabe precisar que esta fue una
condición definida a través del estudio anatomopatológico correspondiente cuyo
registro se identificó en el expediente clínico del paciente y en cuento a la presencia
de las características ultrasonográficas del mismo todas ellas fueron variables
categóricas cuya presencia o ausencia se verifico por medio de la revisión del informe
ecográfico registrando también en la historia clínica del paciente
Respecto a la variable edad observamos una distribución uniforme de la misma en
ambos grupos lo que se pone de manifiesto al observar los promedios de edades en
ambos (57.4 y 55.8 años) con una diferencia mínima entre los promedios y los
rangos de valores entre los cuales se ubicaron fue bastante similar; de 19 a 71 años en
el grupo con la complicación y de 22 a 74 en el grupo sin la complicación, en cuanto
a la distribución por sexo en ambos grupos existió un predominio del sexo masculino
con porcentajes de 60% y 53% respectivamente; estas observaciones respecto a la
edad y al género resultan un criterio a tomar cuenta para afirmar que ambos grupos
presentaban homogeneidad condición de suma importancia al realizar un estudio
analítico y comparativo.
A partir del segundo cuadro y tercer cuadro
se inicia la valoración de la
ultrasonografía a través de la característica hipoecogenicidad
y calcificaciones
encontrando para ella valores de sensibilidad y valor predictivo positivo de 87%,
85% y 80 ,%, 81% respectivamente, los cuales resultan bastante aceptables como
para considerarse de utilidad en la práctica clínica tomando en cuenta que en este
contexto la ecografía de tiroides interesa en cuanto a su capacidad como elemento de
31
tamizaje es decir con la finalidad de preseleccionar a aquel paciente con nódulo
tiroideo que tenga una gran probabilidad de malignidad y que por ello requiera de
manera imprescindible la confirmación de esta naturaleza a través de un estudio más
invasivo como es la biopsia por aguja de aspiración fina o la biopsia incisional
tradicional.
Posteriormente al distribuir a los pacientes tomando en cuenta las características
tamaño incrementado y bordes irregulares encontramos en esta ocasión un perfil
prácticamente idéntico a los reparos imagenológicos anteriores con valores de
sensibilidad y valor predictivo positivo de 80%, 80% y 83 ,%, 84% respectivamente;
que son precisamente los 2 valores de todo el perfil que traducen con mayor
propiedad la capacidad de despistaje de una prueba de ayuda al diagnóstico y con los
valores obtenidos que oscilan en 80% resultan suficiente para un estudio de imagen
que más allá de una función diagnostica definitiva; pretende una función de screening
la cual resulta relevante en la práctica clínica diaria y también en el análisis
estadístico lo que se verifica con la significancia encontrada para ambas
características morfológicas.
En relación a los referentes bibliográficos identificados podemos observar la
serie de Dominguez en el 2009 en Chile quien publicó un estudio con la finalidad
de identificar las características ultrasonográficas asociadas a la presencia de
carcinoma de tiroides en pacientes en estudio por nódulo en pacientes en quienes la
prueba diagnóstica definitiva fue la aspiración con aguja fina en 122 biopsias se
encontró que las características predictoras fueron presencia de microcalcificaciones:
p<0.05; la predominancia solida: p<0.05; la hipoecogenicidad: p<0.05; la presencia
de bordes irregulares: p<0.05 y la vascularización central: p<0.0527.
En este caso el referente de interés de desarrolla en una realidad poblacional
similar a la nuestra por ser un país vecino con una realidad sanitaria similar; siendo
una publicación reciente y que considera un tamaño muestral bastante cercano al
nuestro a través de un diseño común y en relación a la asociación de las variables de
32
interés se verifica coincidencia para las características ecográficas hipoecogenicidad,
microcalcificaciones y presencia de bordes irregulares como predictores de
malignidad en este tipo de nódulos.
Resultan también de utilidad las conclusiones a las que llega
Petrone en el
2012 en Italia quien publicó una investigación con la finalidad de precisar las
características obtenidas a través de la valoración ultrasonográfíca de 1632 pacientes
con nódulos tiroideos en una serie de 1632 pacientes consecutivos encontrando que
las siguientes características se asociaron de manera significativa con la condición de
malignidad confirmada por estudio anatomopatológico: hipoecogenicidad (p<0.05),
las características de los márgenes (p<0.05), la presencia de halo periférico (p<0.05),
las microcalcificaciones (p<0.05) y la vascularización (p<0.05)29.
Este referente se desarrolla en un contexto poblacional más bien distinto al de
nuestra realidad por ser un país europeo desarrollado y que toma en cuenta un tamaño
muestral considerablemente superior al nuestro aun cuando la revisión es mas
contemporánea y se observa una tendencia común a la nuestra al asignar asociación
significativa para 3 de los 4 hallazgos ecográficos: calcificaciones, bordes irregulares
e hipoecogenicidad; con lo que se reconoce la utilidad de la ultrasonografia en estos
pacientes tal cual lo identificado en nuestra serie.
Mostramos también las tendencias expresadas por Chala en Colombia en el
2013 quien a través de un un estudio prospectivo para evaluar la concordancia entre
los hallazgos ecográficos y la punción por aspiración con aguja fina de tiroides en
1.467 pacientes; obtuvo una sensibilidad de 86,4 %, especificidad de 89,4 %, valor
diagnóstico de un resultado positivo de 87,5 % y uno negativo de 84,1 % al aplicar
los criterios ecográficos.
Los hallazgos relacionados con cáncer fueron:
hipoecogenicidad (p<0.05), microcalcificaciones (p<0.059, papilar (p<0.05) y flujo
intranodular (p<0.05)30.
En este caso el estudio de referencia se desarrolla en una realidad poblacional
con características similares a la nuestra por ser un país sudamericano con
33
características socio demográficas idénticas; si bien el tamaño muestral es claramente
superior, la revisión es muy reciente; empleando una estrategia de análisis común a
través de un estudio de pruebas diagnosticas en donde los valores encontrados oscilan
entre 84% a 89% lo que coincide con nuestros hallazgos en donde los valores oscilan
entre 77% a 87%; siendo los criterios reconocidos como de utilidad predictiva la
hipoecogenicidad y las microcalcificaciones.
Interesa hacer referencia a las conclusiones que muestran Mohammadi en el
2013 en Irán quien evaluó características ultrasonográficas para predicción de
malignidad en 280 pacientes con nódulo tiroideo; siendo los criterios que formaron
parte de la escala imagenológica: hipoecogenicidad (p<0.05), la presencia de halo
periférico (p<0.05), la presencia de micorcalcificaciones (p<0.05) y la vascularidad
intranodular (p<0.05) y la presencia de estos 4 criterios asignaban una sensibilidad y
especificidad de malignidad del nódulo de 68% y 87% respectivamente31.
En este caso el estudio considera una población distinta a la nuestra, con un
tamaño muestral mayor que el de nuestra serie y siendo una investigación
contemporánea es posible reconocer una tendencia común tanto para el perfil de
valores alcanzados, los cuales oscilan entre 68% a 87% y que en nuestro caso van de
77% a 87%; así como para los criterios de utilidad los cuales fueron la
hipoecogenicidad y las microcalcificaciones y que en nuestra valoración también
alcanzaron la significancia requerida.
Finalmente es
conveniente reconocer las tendencias que expresan
Adamczewski en Norteamérica en el 2013 quien creó un algoritmo diagnostico con
criterios ultrasonográficos orientado a la predicción de malignidad en pacientes con
nódulo tiroideo cuya confirmación se realizó con estudio anatomopatológico en 200
pacientes de los cuales en 100 se confirmó neoplasia; siendo las características
predictoras de malignidad: irregularidad de los bordes: p<0.05; microcalcificaciones:
p<0.05;
vascularidad
intranodular
incrementada:
p<0.0532.
34
p<0.05;
hipoecogenicidad:
En este caso el estudio de referencia resulta de relevancia por ser el más
contemporáneo de todos los identificados en la revisión bibliográfica, aun cuando se
corresponde con una población con una realidad sanitaria y demográfica diferente, el
tamaño muestral utilizado es algo superior al nuestro y se divide en 2 grupos de igual
tamaño según la presencia o ausencia de malignidad y en cuanto a la asociación de las
variables de interés; se reconoce la utilidad predictora de 3 de 4 criterios valorados en
nuestro análisis: microcalcificaciones, irregularidad de bordes e hipoecogenicidad.
Asi mismo es necesario tener en cuentasegun el estudio del Dr. José René
Somocurcio Peralta en Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud donde
se estudiaron un total de 50 casos biopsiados por el método combinado de Punción
Aspiración con Aguja Fina con
Ultrasonográfica, de que la sensibilidad y
especificidad fue del 100% asi como el valor predictivo positivo y negativo, Hubo
correlación cito-histológica en un 100% con un valor de p<0.05 36
En este caso tenemos que valorar que si se combina la ultrasonografía con otro
método, con una población de la misma cantidad casi similar,en una realidad
geográfica actual y muy parecida a la local,de que se alcanza niveles mas altos en
cuanto a los valores predictivos y asi una mejor precisión diganostica.
35
V.-CONCLUSIONES
1.-La hipoecogenicidad tiene valor en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de
87%, 77%, 79% y 85% respectivamente.
2.-Las calcificaciones tienen valor en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de
80%, 83%, 83% y 81% respectivamente.
3.-El tamaño incrementado tiene valor en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de
80%, 80%, 80% y 80% respectivamente.
4.-Los bordes irregulares tienen valor en la predicción de malignidad en nódulos
tiroideos con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de
87%, 77%, 79% y 85% respectivamente.
5.-La presencia de bordes irregulares es el criterio imagenológico de mayor utilidad
en la predicción de malignidad en nódulos tiroideos.
36
VI.- SUGERENCIAS
1.- Estudios prospectivos y con una muestra de mayor tamaño debieran realizarse con
la finalidad de corroborar las tendencias encontradas en la presente investigación
respecto al valor de la ultrasonografía como predictores de malignidad en pacientes
con nódulos tiroideos
2.-La ultrasonografía de tiroides se constituye un examen auxiliar de fácil aplicación
y acceso para la práctica clínica diaria de la mayoría de centros hospitalarios de
nuestro medio y tomando en cuenta el valor predictor con significancia estadística
encontrado en el presente estudio debiera usarse como elemento clínico inicial de
valoración o despistaje en los pacientes con nódulos tiroideos.
VII.- LIMITACIONES
-Se encontró limitaciones en la poca cantidad de estudios similares al tema tratado, en la
región y anivel nacional.
-Falta de apoyo económico de entidades públicas y privadas, para el apoyo de trabajos de
investigación y su fomento.
37
VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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40
34.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18
Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29
Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica
Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong
Kong, septiembre de 1989.
35.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú :20 de
julio de 2009.
36.- Punción Aspiración con Aguja Fina y Guía Ultrasonográfica de lesiones no
palpables de glándula tiroides. Dr. José René Somocurcio Peralta , Dra Chavez
Torres y Dr. Díaz Lazo Departamento de Radiología. Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins EsSalud. Av.Edgardo Rebagliati N° 490 Jesus Maria, Lima. 2003
37.- Detección de nódulos de la glándula tiroides, mediante estudio ultrasonográfico,
en pacientes voluntarios .Dr.Yonny Manuel Ureta. Núñez Policlínico Médico
Familiar Greco. .Arequipa 2010.
41
ANEXO N° 1
Valor de la ultrasonografía en la predicción de malignidad en nódulos tiroideos en el
Hospital Víctor Lazarte Echegaray.
PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS
Fecha………………………………………
I.
Nº…………………………
DATOS GENERALES:
1.1. Número de historia clínica: _______________
1.2. Nombres y apellidos: _______________________________________
1.3. Edad: _______ años
1.4.Procedencia:_______________________________________________
1.5. Ocupacion:________________________________________________
II.
DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO:
Resultado de biopsia:……………………………………………………………
III.
CARACTERISTICAS ECOGRAFICOS:
Hipoecogenicidad:…………………………………………………………………
Calcificaciones:……………………………………………………………………
Tamaño mayor de 1 centímetro:………………………………………………….
Bordes irregulares:…………………………………………………………………
IV.
DIAGNOSTICO FINAL:
…………………………………………………………………………………
42