Anexo 4 Cursos Ocasionales

Anexo 4
Formato Planilla de Datos de Curso Ocasional
Nº ......... (Mismo Nº Solicitud Autorización C.O.)
Razón Social de Escuela
Nombre Fantasía Escuela
Nombre del Representante Legal
Nº RUT del Rep. Legal
Nº RUT de la Escuela
-
-
Nº de Resolución de
reconocimiento of. como E.C.P.
Fecha de Res.
/
Nº de Resolución de aprobación
de Planes y Programas
Región
/
Fecha de Res.
/
Región
/
Dirección donde se impartirá el C.O.
Comuna
Nº Cursos Ocasionales
realizados en el país
Región
(C.O.)
previamente
Nº(s) de Alumnos por tipo de A1
licencia
A2
A3
A4
Total horas de clases por A1
A2
A3
A4
tipo de licencia
Nº(s) de Curso(s) por Clase Licencia
A1
A2
A3
A5
Total
A5
Total
A4
A5
Fecha Inicio
Fecha Término
VIGENCIA DE CONTRATOS
Local donde se impartirá C.O.
Local del Taller Mecánico
Fecha Inicio
/
Fecha Inicio
/
/
/
Fecha Término
/
/
Fecha Término
/
/
Distancia entre el local donde se imparte el C.O. y
el Taller (Kilómetros)
(km)
Firma y RUT del Representante Legal E.C.P.
Timbre de E.C.P.
0
Identificación Vehículos Práctica
PLACA
PATENTE
MARCA
AÑO
(Modelo)
Nº de
Póliza
Vigencia
Desde
Vigencia
Hasta
A1
A2
A3
A4
A5
Declaro que los Datos descritos son verídicos en su forma y fondo, responsabilizándose mi representada
y el que suscribe en el cumplimiento integral de lo que aquí se expone.
Firma y RUT del Representante Legal E.C.P.
Timbre de E.C.P.
1