AUTOHISTORIAL web
Anuncio
Reconocimiento Médico de Aptitud para el Buceo en Apnea o con Escafandra Apellidos.................................................................................................Nombre............. ..................................................... Dirección.................................................................Población..........................C.P: .....................Teléfonos:....................... Edad.........Talla.........Peso............Profesión:.................................................Nacionalidad....... ........................................... DNI......................................... Club.............................................. E-Mail............................................................................ 1.-¿Es usted Alérgico a algún medicamento?: - No - Sí ¿A cuál?................................................................................ 2.- ¿Padece alguna enfermedad crónica?: - No - Sí ¿Cuál?......................................................................................... 3.- ¿Toma alguna medicación a diario?: - No - Sí ¿Cuál?.......................................................................................... 4.- ¿Padece alguna enfermedad en el Corazón?: - No - Sí ¿Cuál?.............................................................................. 5.- ¿Padece alguna enfermedad en los Pulmones?: - No - Sí ¿Cuál?............................................................................ 6.- ¿Padece usted de epilepsia?: - No - Sí 7.- ¿Ha padecido alguna vez un Neumotórax Pulmonar?: - No - Sí ¿ Por qué razón?............................................... 8. ¿Ha sufrido alguna vez la pérdida de conocimiento?: - No - Sí ¿ Por qué razón?................................................ 9. ¿Ha tenido alguna vez alguna vez algún accidente de buceo en apnea o con escafandra?: - No - Sí ¿ Qué ocurrió?....................................................................................................................................................... 10. ¿ Padece algún trastorno psiquiátrico?: - No - Sí ¿De qué tipo?............................................................................ 11. ¿Tiene usted algún defecto visual?: - No - Sí ¿Cuál?........................................................................................... 12. ¿Padece alguna enfermedad en sus oídos? - No - Sí ¿Cuál?................................................................................... 13. ¿Padece de sinusitis?: - No 14.- ¿ Es usted Fumador?: - No 15.- ¿Bebe alcohol? -No, nunca - Sí - Sí - Ocasionalmente - Habitualmente 16.- ¿Ha sido operado en alguna ocasión? - No - Sí ¿De qué?................................................................................... 17.- ¿Practica usted la caza submarina? - No - Sí 18. ¿Posee usted titulación deportiva de buceo? - No - Sí ¿Cuál?.............................................................................. 19.- ¿Posee usted titulación profesional de buceo? - No - Sí ¿Cuál?.......................................................................... 20.- ¿Practica algún deporte complementario? - No - Sí ¿Cuáles?........................................................................... - Menos de 4 meses - Entre 4 meses y 8 meses - Más de 8 meses 22.- ¿Esta en posesión de un seguro médico que le permita la práctica del buceo en apnea o con escafandra?: - Sí - No 21.- ¿Cuántos meses al año practica las actividades subacuáticas? Mahón, a..........de.......................................de 201... Fdo:________________________________
