Recomendaciones de Consenso en la Hepatitis B - NIH

Grupo Optimismo de Ayuda al Portador de Hepatitis
ONG - Registro n°. 176.655 - RCPJ-RJ - CNPJ: 06.294.240/0001-22 - Rio de Janeiro - Brasil
Tel.: Rio de Janeiro (005521) 4063.4567 - São Paulo (005511) 3522.3154 (de 11.00 a las 15.00 horas)
e-mail: [email protected] Internet: www.hepato.com
World Hepatitis
Alliance
Recomendaciones de Consenso en la Hepatitis B - NIH
El National Institutes of Health (NIH) es el organismo de Estados Unidos reúne
especialistas para realizar recomendaciones de consenso para tratamiento de las
enfermedades. En el mes de octubre de 2008 fueron discutidas las últimas publicaciones
científicas, proferidas presentaciones de investigadores reconocidos internacionalmente y
el resultado discutido públicamente durante dos días, resultando en las recomendaciones
de consenso que pueden ser encontradas en
http://www.annals.org/cgi/content/full/0000605-200901200-00100v1 y de la cual
realicé el resumen a continuación con aquello que considero más importante para
conocimiento del infectado con hepatitis B. Informaciones sobre la hepatitis B,
consecuencias y sus tratamientos pueden ser encontradas en la sección HEPATITIS B
de nuestra página www.hepato.com
Actualmente siete medicamentos están aprobados para el tratamiento de la hepatitis B:
interferón alfa, interferón pegilado, lamivudina, adefovir, Entecavir, Telbivudine y Tenofovir
(algunos países aún no aprobaron la disponibilidad de algunos de ellos). En el caso de
niños infectados por ahora solamente están aprobados el interferón alfa y la lamivudina.
Por tanto, la reunión para lograr discutir las recomendaciones de consenso debía abordar
y considerar puntos como cual el tamaño del problema de la epidemia, cual la historia
natural de la enfermedad, cuales los beneficios y riesgos con cada uno de los
medicamentos hoy utilizados, quien debe recibir tratamiento, como monitorizar el paciente
en tratamiento, como evaluar resultados y, finalmente, cual el porvenir de la enfermedad y
de nuevos tratamientos.
Las recomendaciones emitidas colocan los riesgos y beneficios de cada medicamento,
dejando en las manos de los médicos la decisión de utilizar aquél considerado más
adecuado a la situación individual de cada paciente. En el texto no se vislumbra cualquier
sugestión o recomendación para cualquiera de los siete medicamentos existentes. Es un
texto muy ético por parte del NIH, pero médicos con menos conocimiento científico
actualizado tendrán dificultades para indicar el medicamento más adecuado para cada
caso y, los pacientes irán a sufrir ante recomendaciones muchas veces diferentes al
solicitar una segunda opinión, creando una angustia y ansiedad nada buena para la salud
emocional.
La información científica reunida para la apertura de reunión de consenso abrir discusión
es encontrada en http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/hepb/hepb.pdf
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
1
1 - ¿Cuál el tamaño del problema?
Es estimado que en el mundo 400 millones de personas estén infectados de forma
crónica con la hepatitis B. La prevalencía de la hepatitis B es geográficamente despareja.
Aproximadamente 500.000 personas mueren anualmente a causa de cirrosis o cáncer en
el hígado causado por la hepatitis B y, otras 40.000 mueren por la hepatitis B aguda. (MI
COMENTARIO: ¡eso representa casi 1.500 muertes a cada día o, una muerte a cada
minuto!).
En los países donde la vacunación es realizada correctamente nuevos casos están
disminuyendo, pero el número de personas infectadas crónicamente es muy alto, la
mayoría aún no diagnosticada. Los costos sociales y económicos causados por la
hepatitis B son muy grandes, en especial en hospitalizaciones, tratamiento del cáncer,
transplantes, reducción de la calidad de vida física y social, productividad económica
reducida, incapacidad física y muertes prematuras.
2 - La historia natural de la hepatitis B
La hepatitis B es transmitida por sangre o fluidos corporales que penetran en el cuerpo
por heridas, mucosas, compartiendo instrumentos infectados o accidentes biológicos. La
transmisión también es sexual y, de la madre para el hijo durante el embarazo. Después
del contagio, en la fase de la infección aguda puede no presentar síntomas. Niños recién
nacidos y jóvenes en general no presentan síntomas después de la infección. En adultos
los síntomas en la fase aguda son más frecuentes.
Entre 4 y 10 semanas después de la infección es posible encontrar el antígeno de
superficie HBsAg en la sangre. El período de incubación de la enfermedad es de
aproximadamente 3 meses, pudiendo llegar a 6 meses en los individuos que presentan
síntomas. En adultos la mayoría de las infecciones es resuelta espontáneamente y
pacientes se recuperan completamente al aparecer el anticuerpo anti-HBs. El riesgo de
hepatitis B aguda es mayor en individuos infectados con la hepatitis C o en la co-infección
con a hepatitis D.
Hepatitis B Crónica
Menos del 5% de los adultos desarrollan la infección crónica con replicación viral continúa,
pero casi la totalidad de los niños que son infectadas en la fase perinatal desarrolla la fase
crónica. Niños entre 1 y 5 años presentan 50% de posibilidades de desarrollar la
enfermedad crónica.
La hepatitis B crónica posee tres importantes fases: la fase inmune tolerante, la fase
inmune activa y la fase del portador inactivo. Los pacientes pasan de una a otra fase,
pero no existe una formula que indique cuando eso puede acontecer. (MI
COMENTARIO: Cada fase tiene características y consecuencias diferentes que
solamente médicos especialistas pueden diagnosticar y aconsejar correctamente,
de allí que el infectado debe procurar servicios especializados - En este resumen no
explicaré cuales pruebas deben ser realizadas en cada fase, pues resultaría en un
tipo de información muy confusa de comprender por el paciente. - En la sección
DONDE TRATAR de nuestra página se encuentra una lista de hospitales
2
referenciados y profesionales especializados. - Usted puede colaborar a aumentar
la información disponible nos informando médicos y hospitales de su región).
En la hepatitis B crónica la progresión no se observa de forma linear o igual en todos los
pacientes. Factores como la edad del paciente, la edad en la época de la infección, otras
enfermedades y condiciones que afectan el paciente. (MI COMENTARIO: Todos los
infectados crónicamente, con infección activa, o no, deben tener seguimiento
médico de por vida, con exámenes a cada seis meses, con exámenes de sangre y
ecografía a cada consulta).
Cirrosis y cáncer de hígado (hepatocarcinoma)
La hepatitis B crónica es un fuerte factor de riesgo para desarrollar el hepatocarcinoma
(cáncer de hígado). Los infectados en el nacimiento poseen en la fase adulta la
posibilidad de desarrollar hepatocarcinoma en una tasa del 5% por década, lo que
representa una posibilidad 100 veces superior a lo que pasa en la población en general.
El hepatocarcinoma es extremadamente mortal, a no ser que se consiga suceso con el
tratamiento del cáncer o el transplante de hígado.
Los pacientes con elevada carga viral, presencia del HBeAg y transaminasas elevadas
presentan mayor posibilidad de desarrollar el hepatocarcinoma. Los mecanismos por el
cual el virus de la hepatitis B causa el hepatocarcinoma aún no están completamente
comprendidos.
3 - ¿Cuáles los beneficios y riesgos de cada medicamento?
Actualmente en Estados Unidos son siete los medicamentos autorizados por el FDA para
tratamiento de la hepatitis B. Dos son antivirales (interferón alfa y el interferón pegilado) y
cinco son (nucleosidios o nucleotidios) análogos (lamivudina, adefovir, Entecavir,
Tenofovir y Telbivudine) todos los cuales pueden ser utilizados en monoterapia o en
combinación. Los interferones poseen un período fijo de utilización en contraste con los
análogos que pueden ser de largo plazo, frecuentemente un tratamiento indefinido en
cuanto a su duración.
Las metas importantes en el tratamiento de la hepatitis B son para prevenir la progresión
del daño hepático, evitar la cirrosis, el transplante, el hepatocarcinoma y la muerte del
paciente. Ninguno de los actuales tratamientos puede aún ser evaluado en la obtención
de ésos resultados, pues será necesario se aguardar muchos años para poder comparar
las consecuencias y muertes en grupos de pacientes tratados con cada medicamento con
lo pasado en aquéllos que nunca recibieron tratamiento. Es importante entender las
limitaciones de esta consideración cuando se intenta evaluar el beneficio potencial de los
tratamientos.
Los especialistas definieron como el “clinical end point” (punto clínico final) como una
característica o variable que refleja como un paciente se siente físicamente, o por cuanto
tiempo él sobrevive y, definió un “surrogate end point” (punto clínico substituto) como un
biomarcador con la intención de sustituir el “clinical end point”. El “surrogate end point”
logra predecir el beneficio clínico y mejoría, o no, del paciente. El tratamiento de la
hepatitis B busca la pérdida del HBsAg, tornar indetectable el HBV/DNA (carga viral), el
HBeAg, lograr niveles normales en las transaminasas y mejorar el daño histológico
(estado del hígado). La historia natural de la hepatitis B sugiere que la pérdida del HBsAg
3
pueda ser el mejor indicador substituto porque indica inmunidad para la hepatitis B y
disminución del riesgo para cirrosis o hepatocarcinoma.
Lamentablemente, tal conversión raramente acontece con los diversos tratamientos
existentes. Estudios sugieren que niveles altos de HBV/DNA (carga viral) aumentan la
posibilidad de cirrosis y hepatocarcinoma. Pacientes que tornan indetectable la carga
viral presentan niveles reducidos de transaminasas y mejoran el daño existente en el
hígado. No existe todavía conocimiento claro sobre la disminución de la carga viral y
mejoras en el estado clínico del paciente.
Así, los beneficios esperados con el tratamiento de la hepatitis B deben ser visualizados
en su contexto observando las mejorías en los resultados de las pruebas de sangre y su
correlación con el resultado clínico en cada paciente. Todos los participantes de la
conferencia aprobaron ser la disminución de la carga viral el objetivo primordial a ser
alcanzado.
Cada medicamento tiene sus ventajas y sus riesgos. Los interferones tienen la ventaja de
ser utilizados por tiempo determinado, de 16 a 48 semanas y no producen resistencia viral,
pero es un medicamento inyectable y asociado a efectos secundarios desagradables. Los
medicamentos análogos son administrados de forma oral, en general disminuyen la carga
viral más rápidamente que el interferón y pueden ser utilizados con seguridad en
pacientes que no respondieron al interferón. Pero, si los análogos son descontinuados
prematuramente es común el resurgimiento de la carga viral y la reactivación de los
efectos de la hepatitis en el organismo. Su uso a largo plazo es comprometido por el
desarrollo de resistencia viral al medicamento. Algunos análogos son asociados a la
toxicidad renal, toxicidad mitocondrial y Neuropatía.
Las evidencias disponibles en la actualidad no permiten recomendaciones concretas
sobre cual medicamento debe ser utilizado. Los médicos deben examinar los riesgos y
beneficios de forma individual para cada paciente, tentando así la mejor terapia posible.
4 - ¿Quién debe recibir tratamiento?
Los infectados con hepatitis B crónica exigen acompañamiento durante toda la vida,
incluso los que no presentan síntomas.
Pacientes que deben recibir indicación de tratamiento
El tratamiento es indicado para quien presente progresión rápida del daño al hígado y
para los que desarrollaron cirrosis descompensada (cirrosis que presenta síntomas como
ascitis, varices en el esófago, encefalopatía, o hipertensión portal).
Estudios muestran que infectados con hepatitis B, incluso los inactivos, sometidos a
medicamentos inmunosupresivos o la quimioterapia están en riesgo para aceleración de
la hepatitis B, siendo importante iniciar la terapia antiviral de la hepatitis B ante de los
inmunosupresivos y manteniendo los antivirales durante todo el tratamiento.
Mujeres HBsAg-positivo poseen alto riesgo de transmitir la enfermedad en el nacimiento
del niño, los cuales deben recibir inmunoglobulina y la primera dosis de la vacuna en las
primeras 12 horas después el nacimiento para evitar la transmisión. Es importante que
los niños tomen las tres dosis de la vacuna y a largo plazo reciban dosis de manutención.
4
Pacientes que pueden tener indicación de tratamiento
La mayoría de los ensayos clínicos indica que el tratamiento debe ser realizado cuando
existe alta carga viral y elevación de transaminasas o progresión del daño hepático, pero
la decisión de tratar puede ser afectada por el conocimiento de la historia natural de la
enfermedad.
Varios factores pronósticos que afectan la evolución de la enfermedad deben ser
considerados de forma individual por un médico especialista, entre ellos la edad del
paciente, la edad en la época de la infección, el sexo, el genotipo, la historia familiar de
casos de hepatocarcinoma, el alcoholismo, la co-infección con el HIV, la hepatitis C, la
hepatitis D, entre otros.
Pacientes para quiénes los tratamientos actuales no están indicados
Algunos pacientes poseen un riesgo menor para resultados clínicos adversos, quiénes
pueden ser identificados por diversas características clínicas (como edad más joven) o
ausencia de indicadores de inflamación o daño hepático. La recomendación es que
pacientes más jóvenes en la fase inmune tolerante o en la fase inmune activa, y aquéllos
que presentan la hepatitis B oculta, no encuentran en la actualidad indicación para
tratamiento.
El tratamiento no es recomendado en pacientes que se encuentran en la fase inmune
tolerante, que incluye la presencia del HBsAg, niveles altos de carga viral, transaminasas
normales y mínima fibrosis o daño hepático. También no es recomendado el tratamiento
de pacientes en la fase del portador inactivo o de baja replicación viral, definida por la
presencia del HBsAg, carga viral baja, transaminasas normales, mínima fibrosis o daño
hepático. La hepatitis B oculta, definida como el hallazgo del HBV/DNA en la ausencia del
HBsAg, también no es un síntoma para recomendar el tratamiento. Pero todos estos
pacientes necesitan seguimiento permanente, continuo, para diagnosticar alteraciones
que pueden acontecer a cualquier momento.
El tratamiento también no puede ser indicado a pacientes que presentan otras
condiciones de salud que afectan seriamente su condición clínica y puedan interferir
negativamente en los resultados esperados con la terapia para hepatitis B.
5 - ¿Cómo acompañar y monitorizar el tratamiento?
La meta a ser alcanzada con el tratamiento de la hepatitis B es prevenir y evitar la
progresión de la enfermedad. Durante el tratamiento el paciente debe ser sometido a
pruebas de sangre (bioquímicos), pruebas virológicas (HBV/DNA) e histológicas (estado
del hígado).
No existe una recomendación única e igual para todos los pacientes, debiendo el médico
evaluar cual es el mejor abordaje y cuando realizar los diversos exámenes. En general se
recomienda durante el tratamiento medir la carga viral a cada 12 semanas y el HBeAg o
niveles de anti-HBe a cada 24 semanas en pacientes que son HBeAg-positivos. Las
diferencias de los niveles de transaminasas conforme el sexo del paciente deben ser
llevados en consideración, pues el nivel máximo en mujeres es muy inferior que en los
hombres.
5
En los pacientes HBe-Ag-positivos que se vuelven no detectables al HBV/DNA y logran la
seroconversión para anti-HBe ésa puede ser una oportunidad para descontinuar el
tratamiento después de pasados de 6 hasta 12 meses de consolidación de esa
circunstancia. Durante ese tiempo los exámenes de HBV/DNA y HBeAg deben continuar
siendo realizados, pues una recaída es posible. Pacientes cirróticos deben tener terapia
continuada.
El panel de especialistas concluye que los datos aún son limitados, pero recomienda la
adopción de prácticas de monitoración y seguimiento estandarizadas durante los ensayos
clínicos en las diversas investigaciones, para que los resultados puedan ser confrontados.
6 - Conclusiones
Los indicadores más importantes para estimar la posibilidad de un infectado con hepatitis
B crónica desarrollar cirrosis o hepatocarcinoma son el HBV/DNA (carga viral) y niveles
elevados y persistentes de las transaminasas. Otros factores de riesgo incluyen el
genotipo del virus, el sexo, la edad, el histórico familiar de hepatocarcinoma y la coinfección con el HIV o la hepatitis C.
Las metas importantes en el tratamiento de la hepatitis B son evitar la progresión de la
enfermedad, específicamente para evitar la cirrosis, la pérdida de las funciones del hígado,
el desarrollo del hepatocarcinoma y evitar la muerte del paciente.
La recomendación final y diagnosticar lo más precozmente posible los infectados con la
hepatitis B.
Este artículo fue redactado con comentarios e interpretación personal de su autor, tomando como base la
siguiente fuente:
Shamliyan TA, MacDonald R, Shaukat A, Taylor BC, Yuan JM, Johnson JR; et al. Antiviral therapy for adults with
chronic hepatitis B: a systematic review for a National Institutes of Health Consensus Development Conference. Ann
Intern Med. 2009;150:111-24.
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of Hepatitis B - Michael F.
Sorrell, MD; Edward A. Belongia, MD; Jose Costa, MD; Ilana F. Gareen, PhD; Jean L. Grem, MD; John M. Inadomi,
MD; Earl R. Kern, PhD; James A. McHugh, MD; Gloria M. Petersen, PhD; Michael F. Rein, MD; Doris B. Strader,
MD; and Hartwell T. Trotter, MS - 20 January 2009 | Volume 150 Issue 2
Carlos Varaldo y el Grupo Optimismo declaran que no tienen relaciones económicas relevantes con
eventuales patrocinadores das diversas actividades.
6