Capítulo 8 ASPECTOS CLINICOS DE MEDICINA OCUPACIONAL

Capítulo 8
ASPECTOS CLINICOS DE MEDICINA
OCUPACIONAL
Objetivo
Conocer los elementos básicos en los
aspectos clínicos de la Medicina
Ocupacional
Introducción
Los médicos laborales con frecuencia tienen dificultad para
encontrar información ya que se ha escrito poco sobre el
tema o no existen tópicos específicos en este campo.
Adicionalmente, se puede decir que aunque los problemas
clínicos son relativamente simples en cuanto a su
tratamiento, en el ámbito laboral los requerimientos
profesionales, los factores psicológicos y las relaciones
interpersonales en el trabajo pueden magnificarlos en
proporciones muchos mayores.
Por estas razones, las condiciones clínicas
ocupacionales han probado ser difíciles y en
ocasiones hasta una carga, sin embargo, para los
médicos representan un gran reto por la variedad
de aspectos que se tocan: rehabilitación,
prevención y vigilancia de las enfermedades.
Problemas en el diagnóstico de enfermedades ocupacionales
Las enfermedades ocupacionales son ocasionadas por la
adaptación patológica del paciente a su ambiente laboral;
por lo tanto, para diagnosticar correctamente una
enfermedad de trabajo, el médico debe evaluar tanto al
paciente como la exposición a los factores de riesgo del
ambiente. Muy pocas enfermedades profesionales se
pueden diagnosticar únicamente con análisis clínicos y de
laboratorio.
El médico ocupacional deberá reconocer factores diversos
que pudieran complicar el diagnóstico y tratamiento del
paciente por enfermedad ocupacional. Dependiendo de su
propia situación laboral, el trabajador puede mostrar un
abanico amplio de emociones como hostilidad, coraje,
depresión u otras que pueden incidir directamente en su
capacidad del trabajador para continuar laborando.
Asimismo, el médico ocupacional también puede verse en
una disyuntiva al momento de hacer un diagnóstico que
estará en función de la indemnización que se tenga que
proporcionar por las cuestiones de aseguramiento lo cual
se traduce en un motivo económico fuerte para designar a
una enfermedad como laboral
Evaluación física del paciente y antecedentes
El médico debe utilizar el mismo procedimiento utilizado
para diagnosticar en cualquier otra condición: identificación
del paciente, historia de la sintomatología, antecedentes
personales y familiares y una revisión de todos los
síntomas. La evaluación física debe incluir una evaluación
general, con especial énfasis el sistema orgánico que
puede estar afectado y en la enfermedad que lo este
afectando. Como primer paso se recomienda llevar a cabo
exámenes de laboratorio que en enfermedades
ocupacionales encajan en cuatro categorías:
Exámenes para evaluación general de la salud.
Este tipo de exámenes deben incluir un examen
general de sangre, placas de rayos X,
electrocardiograma y análisis de orina, lo cuales,
en caso de sospechar intoxicación resultan
convenientes.
Exámenes para algún agente específico o su
metabolito que indique exposición. Existen diferentes
tipos de exámenes basados en el conocimiento del
metabolito de la sustancia involucrada. Por ejemplo, se
sabe que la absorción gradual de plomo inorgánico se
caracteriza por el incremento del plomo en la sangre. La
exposición a tolueno se puede detectar por el análisis del
ácido hipúrico en la orina y la exposición a tricloroetileno
por la detección de ácido tricloroacético en la orina y un
análisis respiratorio de la propia sustancia.
Exámenes genéticos o de susceptibilidad adquirida.
Existe un incremento de exámenes que establecen la
susceptibilidad a una condición de enfermedad que puede
ser estimulada, precipitada o agravada por la exposición
ocupacional, como los que se muestran a continuación:
• Serum
ά1 hereditario y padecimiento obstructivo
pulmonar.
• Hipersensibilidad a químicos hemolíticos
• Susceptibilidad por exposición a nitritos.
• Exámenes inmunológicos de hipersensibilidad a
compuestos orgánicos.
• Alteraciones genéticas
Evaluación de la exposición. La evaluación de la
exposición es necesaria para el diagnóstico de las
enfermedades relacionadas con el trabajo y adiciona una
condición particular a la medicina ocupacional que no se
encuentra en ninguna otra práctica clínica. Sobre esto,
algunos médicos generales no están de acuerdo con esto
quizá por falta de experiencia, Un médico que trabaje en
una compañía grande que cuente con servicios de higiene
industrial tiene una ventaja, sin embargo, la mayoría de los
médicos no tiene acceso a un servicio de higiene industrial
por lo que aplicando algunos principios generales y
conociendo donde conseguir ayuda pueden obtener
diagnósticos satisfactorios en la mayoría de los casos.
Análisis del centro de trabajo del paciente. Si el análisis
consiste en establecer la exposición o la carencia de la
misma a la sustancia o agente sospechoso puede resultar
un consumo de tiempo considerable y para un médico con
mucho trabajo puede no ser práctico, se puede ahorrar
tiempo si se focaliza en preguntas que pueden ser
información muy productiva. El médico debe determinar
donde ha trabajado el paciente y cuanto tiempo ha
trabajado en ese sitio. Esto por sí solo puede ser de mucha
utilidad, sobre todo en comunidades pequeñas en las
cuales los médicos tienen un conocimiento general del tipo
de empresas o industrias del área.
Datos e información de higiene industrial. La historia
ocupacional de un empleado puede dar una compresión
valiosa dentro de la posible etiología de la condición del
trabajador. De cualquier forma, una indicación más precisa
de la exposición se puede obtener de la medición por
higiene industrial en el sitio de trabajo. El médico
practicante debe familiarizarse con los métodos para
obtener este tipo de información. Como se mencionó
anteriormente, las grandes compañías o empresas con
frecuencia cuentan con un staff de higiene industrial y por
lo tanto están proveyendo de manera continua información
necesaria sobre exposición a los médicos del trabajo.
Establecimiento del diagnóstico
Una vez que el médico ha evaluado al paciente, obtenido los
exámenes de laboratorio necesarios e información sobre la exposición
entonces estará en posibilidades de ejercer su juicio clínico llevando a
cabo un diagnóstico. Para ello, es necesario responder las siguientes
preguntas:
• ¿La sustancia en estudio es conocida por causar problemas de
toxicidad?
• ¿Las consecuencias o reacciones del paciente encajan dentro de
las reacciones establecidas en la literatura?
• ¿La sustancia química bajo estudio ha sido absorbida por el
organismo? En caso afirmativo, ¿qué sistema o sistemas del
organismo han sido afectados?
• ¿Ocurrió una exposición tóxica?
• ¿Los datos de laboratorio confirman una intoxicación o el daño de
algún sistema del organismo?
Tratamiento de las condiciones del paciente y
ambiente laboral
El tratamiento de las enfermedades ocupacionales sigue los mismos
principios que el tratamiento de otras enfermedades; sin embargo,
alejar y proteger de la exposición es una consideración esencial en el
tratamiento.
Y como en cualquier otra condición de enfermedad, el médico, en
primera instancia debe determinar si se requiere un tratamiento
específico; por ejemplo en algunas exposiciones a agentes químicos
como la intoxicación por monóxido de carbono y a plomo existen
diversos tratamientos dirigidos a neutralizar o eliminar la sustancia
invasora y llevar el cuerpo a un estado óptimo.
El control de la exposición, por supuesto, con frecuencia es necesario; sin
embargo, es un error común considerar un sólo tipo de control de la exposición
que en la mayoría de las ocasiones es la remoción del puesto de trabajo. Los
médicos deben considerar el hecho común de que aquellos que sufren de una
enfermedad ocupacional han trabajado en un puesto particular por muchos
años. Esto es una condición y una forma de vida individuales y desde que las
enfermedades ocupacionales comienzan a manifestarse, especialmente las
que son crónicas y que aparecen en etapas tardías de la vida, la separación de
un puesto de trabajo representa una mayor dificultad para el paciente. Dicho
de otra forma, esto es algo que no debe tomarse en forma ligera, de hecho, la
remoción debe ser la última opción, sobre todo en los puestos de mayor
especialización.
Como parte de un razonamiento lógico debemos responder las siguientes
preguntas:
• ¿Este individuo es altamente susceptible a la exposición?
• ¿Si se implementan los controles necesarios será posible reducir la
exposición?
Si la respuesta de ambas preguntas es afirmativa entonces es
necesario considerar la posibilidad de que el trabajador permanezca en
el mismo puesto de trabajo y que los ajustes y mejoras en el ambiente
de trabajo pueden representar una mejora considerable. Si en una
industria existe un grupo de trabajadores que se encuentran expuestos
a niveles altos de algún agente químico, entonces se debe ver la
posibilidad de reducir las concentraciones a niveles aceptables. El
médico debe analizar la posibilidad de presentar sus hallazgos con los
niveles ejecutivos de la empresa con la finalidad de que ellos tomen las
decisiones para que los cambios se lleven a cabo.
La experiencia muestra que cambios relativamente menores pueden
significar una gran reducción de la exposición. Los principios de control
tales como la eliminación, sustitución, ventilación, aislamiento y
encerramiento que se discuten en el capítulo 2 se pueden aplicar. Se
debe considerar cual de tales opciones es la de mayor impacto
evaluando los pros y contras de cada una de las opciones. Se puede
considerar que el equipo de protección personal es un tipo de control
de la exposición aunque estos son la última opción a considerar sobre
todo se existe la posibilidad de implementar los controles de ingeniería.
Evaluación inicial del paciente
Esta evaluación se lleva a cabo con los siguientes
objetivos:
• Determinar la capacidad física y emocional para
llevar a cabo algún tipo de trabajo. El propósito de
esta evaluación es para conocer las condiciones de
ingreso del trabajador y determinar si puede llevar a
cabo algún trabajo en específico.
• Evaluar el estado general de salud. Es importante para todos los
involucrados en la organización del trabajo (trabajador, empleador,
empresa e instituciones de salud) conocer el estado general de
salud del personal con el propósito de evitar futuras complicaciones
a causa de padecimientos que no estén necesariamente
relacionados con el trabajo, sino con los hábitos personales de los
trabajadores como son el caso de obesidad por sedentarismo y
malos hábitos alimenticios; riesgos cardiovasculares por adicción al
tabaquismo, susceptibilidad a padecer diabetes u otras
enfermedades crónico degenerativas que puedan desembocar en
infartos o demás situaciones fatales.
• Establecer un registro de las condiciones físicas para
propósitos médicos y epidemiológicos. Este aspecto del registro
tanto de las condiciones de ingreso de los trabajadores como de su
condición de salud mientras continúe trabajando en la empresa es
primordial dada la importancia que está adquiriendo la prevención
de enfermedades ocupacionales, desde el punto de vista tanto legal
como preventivo. En los primeros tiempos de la medicina
ocupacional un buen número de enfermedades laborales se
definieron perfectamente por los médicos encargados de la atención
de esos pacientes; sin embargo, en la actualidad aun existen
enfermedades laborales que no se pueden diferenciar clínica o
patológicamente de otras condiciones. El enfisema, bronquitis y
algunos padecimientos del hígado son ejemplos notables de ello.
Todo lo anterior es de utilidad para la evaluación y la
reincorporación laboral del trabajador que es establecida
en función del historial completo del paciente (que incluye
el historial de los ambientes donde ha trabajado con
anterioridad) y la evaluación física del mismo que ya se
abordó en el capítulo anterior de Salud en el Trabajo.