Anestesia general i locoregional i hemostasia

ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL
Y HEMOSTASIA
Jorge Castillo Monsegur
Servei d’Anestesiología
Hospital Mar-Esperança
Barcelona
Octubre 2003
Patología asociada Tratamientos
Diátesis hemorrágica
Diátesis trombótica
CIRUGÍA
Hemorragia
Hipercoagulabilidad
Trombosis venosa Trombosis arterial
Anamnesis individual y
familiar de coagulopatías
1.- Hematomas importantes tras pequeños golpes o heridas
2.- Hemorragias desproporcionadas orales, nasales,
menstruales, articulares y gingivales
3.- Hemorragias difíciles de controlar tras extracciones
dentales, punciones o pequeña cirugía
4.- Hemorragias quirúrgicas, parto, transfusiones...
5.- Ingesta de AINE durante la semana anterior a la cirugía
Anamesis de coagulopatías
Habitualmente se da importancia exclusiva a los factores
de riesgo hemorrágico.
Deben investigarse también los factores de riesgo
trombótico arterial y venoso:
- varices, cáncer, inmovilidad, antecedentes TVP/TEP...
- anovulatorios (estrógenos/progesterona)
- arteriosclerosis
- trombofilia (factor V de Leiden,  ATIII, prot C y S...)
La cirugía mayor genera un estado de hipercoagulabilidad
Factores relacionados con la anestesia que
pueden inducir la hemorragia quirúrgica
1.- Técnica anestésica: ¿regional mejor que general?
2.- Hipertensión arterial: hipotensión controlada
3.- Mala posición del paciente. Estasis venoso.
4.- Fármacos que pueden inducir hemorragia:
- AINE (analgesia preventiva o multimodal)
- Coloides (dextranos, almidones)
- Profilaxis antitromboembólica
5.- Hipotermia
6.- Transfusión masiva
Características de los coloides
Albúmina 5%
Dextrano 70
Gelatina
Almidón
450
Almidón
200
Almidón 130
Sustitución
-
-
-
0,7
0,6
0,4
Peso molecular
(KDa)
69
70
35
450
200
130
 volumen
inicial (%)
80-100
100
70-80
100-140
100-140
100-140
Duración (h)
8-10
6-8
2-3
18
8-12
4-6
Límite dosis
No
Si
(20ml/Kg)
No
Si
(20-33ml/kg)
Si
¿?
Hemostasia
No
Si
No
Si
Si
No
Efecto renal
No
Si
No
Si
Si
No
Hipotermia leve y hemorragia en prótesis de cadera
Winkler M. Anesth Analg 2000;91:978
Hemorragia media (ml)
2000
* p<0,05
1500
*
Normotermia
(36,5ºC)
1000
500
*
0
L
ía
st
4h
8h
A
g
o
2
4
p
T
ru
O
h
6
4
Ci
T
6
2
0-
Hipotermia (36ºC)
Anestesia y hemostasia
1.- Algunos estudios clínicos y meta-análisis indican que la
enfermedad tromboembólica venosa posquirúrgica es
inferior con anestesia medular que con general.
2.- La mayoría de los anestésicos generales y locales tienen
in vitro un efecto antiagregante plaquetario, con
diferencias cuya repercusión clínica no está aclarada:
- halotano=sevoflurano>isoflurano
- propofol=ketamina>tiopental
3.- Deben separarse los efecto in vitro con los resultados
in vivo en los que se asocia la cirugía.
La anestesia intra/peridural tiene
un moderado efecto profiláctico
sobre la TVP y TEP, pero no debe
sustituir la prevención mecánica
o farmacológica convencional
Alteraciones de la hemostasia
aPTT
T. Protrombina
Plaquetas
Heparina
A. Orales
AINE
Trombólisis

=
=

=

=

=
=
=
=
Hepatopatías
Hemofilia
v. Willebrand
Trombocitopenia


=
=

=
=
=

=
=

CID
Transfusión
masiva




Fibrinógeno
=
=
=

T. Sangría PDF
=
=

=
=
=
=

=o
=
=
=
=o
=


=
=
=
=







=
Indicación de pruebas de hemostasia
preoperatorias. COMB 1993.
NO SON PRUEBAS RUTINARIAS
Hepatopatías
Tto. anticoagulante
Enfermedades renales
Drogadicción
Coagulopatías
Politransfusión
Cáncer
Radio/quimioterapia
Evaluación preoperatoria de la hemostasia
- la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja
- la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios
ANAMNESIS
CIRUGÍA
ANÁLISIS HEMOSTASIA
Negativa
Menor
Ninguno
Negativa
Mayor
aPTT, plaquetas
Positiva
Cualquiera
aPTT, TP, TS (?), TT (?)
Muy positiva
Cualquiera
Añadir factores de coagulación
Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000
Pruebas preoperatorias de coagulación rutinarias.
Revisión sistemática de 9 estudios y 6589 pacientes
Munro J et al. Health Tecnol Asses 1997;1:1-61
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Anormal
Muy
anormal
Cambio
actitud
Complicaciones
T. Sangría
1,9%
(0-3,8%)
0%
0%
0%
0%
0%
0%
T. Quick
0,2%
(0-4,8%)
0%
0%
0%
(0-0,8%)
0%
0%
aPTT
1,9%
(0-15,6%)
0%
0%
0%
(0-0,7%)
0%
0%
Pero...
“...la casi unanimidad (94%) de los encuestados
en nuestro medio solicitan siempre las
pruebas de coagulación...”
Vilarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G.
Encuesta sobre la valoración preoperatoria de los centros
quirúrgicos catalanes (I). ¿Cuál es la práctica preoperatoria?
Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:4-10.
TÉCNICAS INVASIVAS ANESTESIOLÓGICAS CON
RIESGO HEMORRÁGICO EN COAGULOPATÍAS
1.- Cateterización vascular central
2.- Punción lumbar
3.- Cateterización peridural
4.- Bloqueos nerviosos centrales
5.- Intubación nasal
6.- Reanimación cardiopulmonar
Monitorización intraoperatoria de
la hemostasia
1.- Valoración clínica:
(hemorragia)
- campo quirúrgico
- punciones vasculares
- nariz, boca, tubo traqueal
2.- Valoración analítica:
-
3.- “Monitores”:
- tromboelastograma
- “Sonoclot”
- ¿analizadores función plaquetar?
(PFA 100, Thrombostat 400)
4.- Temperatura
aPTT
TP
plaquetas
fibrinógeno
Transfusión masiva.
Complicaciones relacionadas con la rapidez de la transfusión
Complicación
Definición
Efectos
Velocidad transfusión
Hipocalcemia
 Ca iónico
<1,1mMol/L
Hipotensión
 QT
+- 1ml/Kg/min
(+- 1U/5 min)
Hiperkaliemia
K >5,5 mEq/L
T picudas
QRS ensanchado
Asistolia
Variable
(0,3 ml/Kg/min)
Hipomagnesemia
Mg<0,6mmol/L Torsade de pointes
 QT
Hipotermia
T<35ºC
Coagulopatía
 metabolismo
Infecciones
Acidosis
pH<7,35
 Gasto cardiaco Variable (1,2ml/Kg/min)
 Función enzimas
¿?
1U  0,25 ºC
Transfusión masiva.
Complicaciones relacionadas con el volumen administrado
Complicación
Definición
Plaquetopenia
< 50.000
Clínica
Coagulopatía
Dilución
procoagulantes Según factor Coagulopatía
(Fib < 1g/L)
anticoagulantes
Microagregados
AIII (?)
Volumen transfundido
>2 volemias
(+-25 unidades)
>1,4 volemias
Indefinida
¿1-2 volemias?
¿SDRA?
No definido
Fármacos hemostásicos
Mecanismo
Dosis
Indicaciones
0,3g/kg
Hemofilia, vW
Uremia
AAS
A. Tranexámico Antifibrinolítico
15mg/kg +
1 mg/Kg/h
C. cardiaca
Urología, dental
COT
T. hepático
A. -aminocaproico “ “
4g/15`+ 1g/h
“ “
Aprotinina
2M KIU/30 min C. cardiaca
+ 0,5 MKIU/h
COT
T. Hepático
60-90mcg/Kg
Hemofilia grave
Hemorragia masiva
Desmopresina
rFactor VIIa
 fVIII y vW
Antiproteasa
Antifibrinolítico
Factor tisular y VII
Farmacología básica de los
antitrombóticos
CONTROL
EFECTO
HABITUAL
MÁXIMO
LABORATORIO
DURACIÓN
HNF iv
APTT
minutos
4-6 h
HNF sc
APTT
40-50
min
4-6 h
HBPM
No
(Anti Xa)
3-5 h
> 12 h
AO
TP-INR
3-6 días
3-6 días
AAS
No (¿Ivy?)
Horas
5-7 días
AINE
“ “
“ “
1-3 días
Publicación de los 81 hematomas medulares
relacionados con la anestesia intra/peridural
20
15
Intradural
10
Epidural
5
0
<1
0
6
9
61
0
7
-
71
0
8
-
81
5
8
-
85
0
9
-
91
5
9
-
6
9
>
Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
Hematomas medulares y anestesia espinal
Número de casos publicados:
81
Anestesia:
peridural
57 (70,4%)
intradural
23 (28,4%)
combinada
1 (1,2%)
Coagulopatía o tratamiento
anticoagulante:
54 (66,7%)
Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
Hematomas medulares relacionados
con anestesias espinales en España
10
8
20 casos
6
4
2
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
9 casos con anestesia intradural, 8 peridural y 1 combinada.
2 casos no definidos
Castillo J. Euroanaesthesia 2003
Incidencia de hematomas medulares relacionados
con anestesias espinales en Catalunya
TOTAL: 1/166.666
Anestesia intradural 1/250.000
Anestesia peridural 1/100.000
Santiveri X, Castillo J, Escolano F, Castaño J. 1er Congreso SCARTD 2003
HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULAR
Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165
SEGURIDAD
EVALUACIÓN
INDIVIDUAL
TP (INR)
>50% (<1,5)
40-50% (1,5-1,75)
APTT
Límites
normalidad
>1-4 s
Plaquetas
>80.000
50.000-80.000
Tiempo de
sangría (¿?)
<8 min
8-10 min
HEMATOMA ESPINAL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
- Dolor agudo espalda y/o extremidades
- Alteración sensorial, motora, refleja y vegetativa
(¡enmascarado por la analgesia peridural!)
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:
- TAC
- ¡¡RMN!!
TRATAMIENTO:
Laminectomía descompresiva urgente (<8h)
ANESTESIAS MEDULARES Y FÁRMACOS CON EFECTO SOBRE LA HEMOSTASIA
Diátesis hemorrágica o alteraciones analíticas de la hemostasia
Sii
contraindicación
No
Antiagregantes
plaquetarios
Ticlopidina
Clopidogrel
Abciximab
Pruebas de hemostasia y anestesia medulares
Seguras
Individualizar
TP (INR)
>50% (<1,5)
40-50% (1.5-1,7)
APTT
Límite normal >1-4 s normalidad
Plaquetas
>80.000
50.000-80.000
HBPM
Dosis profilácticas
-12h  +4h
AAS,
dipiridamol
trifusal,
AINE
AO
HNF
Dosis terapéuticas
-4h  +1h
Dosis terapéutica
- 24h
APTT previo
-72h +0-24h
No interrumpir
Riesgo aumentado
Individualizar
Si interrumpir: - AAS, ticlopidina, clopidrogel (7 días)
- AINE, tridusal, dipiridamol: (1-2 días)
Castillo J. Hospital de L’Esperança. IMAS. Barcelona
Ancianos
Punción traumática
Deformidades anatómicas columna
Asociaciones antitrombóticas
-
+
Anestesia:
intradural
punción peridural
catéter peridural
-48h. +10 días
TP (INR) previo
FACTORES DE RIESGO
Interrumpir (?)
Fibrinolíticos
AINE Y HEMOSTASIA
- Paracetamol
Metamizol
Diclofenaco
Ibuprofeno
+
Ketorolaco
AAS
Bibliografía básica
- Lake CL, Moore RA. Blood. Hemostasis, transfusion, and
alternatives in the perioperative period. Raven Press. NY. 1995.
- Cheng EY. Perioperative use of anticoagulants and thrombolytics.
Anesth Clin N Amer. December. 1999.
- Petrovitch CT, Drummond JC. Hemotherapy and hemostasis. En: Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott. Philadelphia. 2001.
- Fármacos que interfieren con la coagulación en los pacientes quirúrgicos.
Servicio de Anestesiología. Hospital Clinic Barcelona. 2001.
www.acmcb.es/societats/urologia.
- Alteraciones de la hemostasia y anestesia locorregional:
. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J et al
Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas:
Recomendaciones de seguridad. Foro de consenso.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278.
. Horlocker T. Regional anesthesia in the anticoagulated patient. RAPM 2003
. ASRA: www.anestesia.com.mx/regional/anticoag.html
. ESRA: www.esraeurope.org