ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual) y enfermedades venéreas clásicas
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Santo Domingo, D.N. República Dominicana, 1998. Contenido Paginas Introducción..5 Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA.6 Enfermedades Venéreas consideradas Clásicas .. 7 Otras ETS..7 Infecciones entéricas que, se transmiten por contacto sexual...8 Posibles causas por lo que las ETS están aumentando...9−11 Sífilis .....12 • Generalidades...12 • Historia.12 • Etiología...13 • Manifestaciones Clínica...14 • Diagnóstico......15 • Tratamiento..16 • Epidemiología..17 • Prevención....18 Blenorragia ...19 • Generalidades....19 • Etiología....19 • Manifestaciones Clínica....19 • Epidemiología...20 • Diagnóstico...21 • Tratamiento...21 • Prevención..21 Chancroide.22 • Generalidades.22 • Etiología.22 • Manifestaciones Clínica.22 • Diagnóstico....23 • Tratamiento23 • Prevención..23 Linfogranuloma Venéreo...24 1 • Generalidades.24 • Etiología.24 • Manifestaciones Clínica.25 • Epidemiología26 • Diagnóstico26 • Tratamiento26 Granuloma Inguinal • Generalidades.27 • Etiología.27 • Manifestaciones Clínica.27 • Epidemiología28 • Diagnóstico28 • Tratamiento28 Condilomas Acuminados...29 • Generalidades.....29 • Etiología.....29 • Manifestaciones Clínica.30 • Epidemiología ...30 • Diagnóstico....30 • Tratamiento....30 Hepatitis • Generalidades.31 Hepatitis A.32 • Etiología.32 • Manifestaciones Clinica.32 • Epidemiología33 • Diagnóstico33 • Marcadores de la Hepatitis A.34 • Tratamiento35 • Prevención..35 Hepatitis B.....36 • Etiología....36 • Manifestaciones Clinica....36 • Epidemiología...37 • Personas en Riesgo....37 • Diagnóstico...38−40 • Tratamiento....40 • Prevención41−42 Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, SIDA ...43 • Generalidades...43 2 • Breve Historia sobre el SIDA.43−44 • Situación Mundial hace diez años...45 • Los cinco países con mayor número de casos, eran.45 • En el continente americano, excluyendo a los Estados Unidos, los cinco países con mayor cifras eran...45 • Prevención..47−49 • Etiología..50−51 • Manifestaciones Clínica..52 • Signos Mayores en SIDA.52 • Signos Menores en SIDA.....53 Clasificación de la infección por el VIH • Grupo I..54 • Grupo II.54 • Grupo III55 • Grupo IV...55 • Subgrupo B : Enfermedad Neurológica.....56 • Subgrupo C : Enfermedades Infecciosas Secundarias...56 • Subgrupo D : Neoplasias Secundarias...56 • Subgrupo E : Otras Manifestaciones..57 Curso Epidemiológico del SIDA, en la República Dominicana..58−59 Situación Actual....60 Notificación de Casos, por Provincias de residencia....61 Proyecciones del VIH/SIDA para el año 2000..62 Diagnóstico...63−64 Prevención y Tratamiento.65−71 Conclusión.....72 Bibliografía...73−75 Introducción Presentar un tema tan amplio como Enfermedades de Transmisión Sexual en la población Materno−Infantil, aunque nos asegura una bibliografía bastísima, nos pone ante un gran reto, porque debemos resumir sin omitir informaciones importantes, pero, sin transcribir textualmente lo mucho que se ha escrito de manera dispersa, sobre las diferentes enfermedades de transmisión sexual, ETS y SIDA. Este es un trabajo de equipo, y cada uno de los componentes del mismo, trabajará sobre temas o partes especificas, así podremos recorrer con pinceladas temáticas todos los sub−temas que componen el tema central, Enfermedades de Transmisión Sexual en la población Materno Infantil. Expondremos con suficiente claridad, los conceptos, definiciones e investigaciones que, se han realizados de los diferentes eventos que podrían incidir de manera severa en la población de estudio, también trataremos sobre las medidas de impacto que se deben implementar, asimismo, las que, las autoridades de salud están tomando para la reducción de la morbilidad y la mortalidad en estos grupos de la población. 3 Iniciaremos con una exposición resumida de lo que son las Enfermedades de Transmisión Sexual, ETS ; incluyendo entre estas, las hepatitis y el HIV/SIDA, estas dos enfermedades, la trataremos de último, no por ser menos importantes, sino, por la gran virulencia, su índice de mortalidad y el peligro que representan para la humanidad. De cada enfermedad, enfocaremos principalmente, las generalidades, su historia, etiología, manifestaciones clínicas, epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención. Del HIV/SIDA, además presentaremos una pequeña historia con un resumen cronológico desde los primeros posibles casos, descubrimiento de los virus VIH 1 y VIH 2, definición actual de SIDA, epidemiología mundial, próximas conferencia mundial sobre SIDA, y la epidemiología particular de la República Dominicana. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Y SIDA Enfermedades transmitidas sexualmente (ETS) es el nombre genérico para una serie de enfermedades que pasan de una persona a otra específicamente por contacto sexual. A este grupo de enfermedades solíamos llamarles enfermedades venéreas ( EV) entendiendo como tales principalmente en Sífilis y Blenorragia. En la actualidad son tantas las enfermedades de las cuales se sabe que se transmiten por contacto sexual, la mayoría de las cuales resultan menos peligrosas que la Gonorrea, Sífilis y el SIDA, ha sido preciso una expresión más amplia para abarcarlas todas ellas, por lo que se adoptó el nombre, ETS. Existen numerosas enfermedades de transmisión sexual, causadas cada una de ellas por un organismo específico. Producen síntomas diversos y cada una requiere un tratamiento especifico. Lo mas frecuente es que se transmitan por : • Coito Vaginal. • Coito Anal. • Relaciones orogenital. • Beso boca a boca. • De madre a hijo. Las ETS pueden afectar a cualquier parte del cuerpo ; sus efectos no se limitan a los genitales. Aunque la mayoría de ellas pueden ser tratadas de forma rápida y poco o ningún dolor, su creciente incremento en todo el mundo hace pensar que hay una gran cantidad de personas que no se ponen en tratamiento de forma correcta. Entre las enfermedades contagiosas, las de transmisión sexual han aumentado de manera constante durante los últimos años. Enfermedades Venéreas consideradas Clásicas : • Sífilis. • Gonorrea. • Chancroide. • Linfogranuloma venéreo. • Granuloma inguinal. Otras ETS : • Uretritis inespecífica. • Tricomoniasis, • Infecciones por Clamidias, 4 • Candidiasis genital. • Herpes genital. • Verrugas genitales y anorrectales. • Sarna. • Pediculosis del pubis • Molusco contagioso. Infecciones entéricas que, se transmiten por contacto sexual : • Salmonelosis. • Giardiasis. • Amebiasis. • Shigelosis. • Tifoidea. • Infecciones por Citomegalovirus. Debe interesarnos, el aumento de casos de las enfermedades por transmisión sexual, aun con los adelantos científicos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, que permiten rápidamente que los pacientes no sean infecciosos y curen la mayoría. Debemos pensar que, si esto ocurre con estas enfermedades, para las cuales contamos con un gran arsenal de medicamentos y que son enfermedades que se curan, y aun así están aumentando, preguntémonos que puede ocurrir con el SIDA, para lo cual no tenemos nada definitivo, y que el tratamiento para frenar el avance de la enfermedad cuesta aproximadamente de 10 a 20 mil dólares al año. Casi todas las personas sexualmente activas y que tienen más de una pareja están en riesgo de contraer una o más de estas enfermedades. El grupo de edad de mayor riesgo es de 15 a 30 años. Hoy en día, una de las enfermedades infecciosas más frecuente en Occidente es la gonorrea ; de hecho, por ejemplo cada año aparecen mas de 60,000 casos nuevos en los Estados Unidos, y en el Reino Unido, es la que sigue en importancia a los resfriados y la gripe. Las causas por las cuales las ETS están aumentando, no se ha determinado definitivamente, sino que, se especula, diciendo se debe a : • La nueva forma de valorar la actividad sexual ; los encuentro sexuales casuales son más comunes y frecuentes hoy, que en ninguna otra época ; cada uno de estos encuentro aumenta de forma geométrica las posibilidades de propagar una o más ETS. • El numero de enfermedades que hoy se consideran transmitida sexualmente ha crecido de forma que incluye más que antes. • El creciente uso de alcohol y de las drogas, al proporcionar a la persona una falsa sensación de seguridad, no sólo alienta a correr el peligro que puede comportar una relación sexual, sino que además aumenta las posibilidades de contraer una ETS. • El uso creciente de anticonceptivos orales, que, pueden alterar los mecanismos naturales de inmunidad femenino, que pueden crear un entorno favorable al crecimiento del microorganismo causante de la gonorrea. • La evolución de nuevos tipos de bacteria de la gonorrea como la productora de Beta lactamasa, que puede anular y neutralizar completamente la penicilina. • Los programas de educación pública inadecuados y las insuficientes cantidad de dinero que los gobiernos destinan a la investigación. • La falta de reporte adecuado por parte de los médicos de los casos y sus contactos sexuales. • La creciente urbanización de la gente y su mayor capacidad de desplazarse. 5 • El incremento de infecciones que no presentan síntomas claros. Las enfermedades transmitidas sexualmente llevan consigo un pesado estigma social. Aveces, las personas se sienten tan avergonzadas que evitarán buscar tratamiento antes que admitir que padecen una infección o rehusarán decirlo a sus parejas sexuales por la mismas razón. Creen que la enfermedad desaparecerá por sí sola sin un cuidado médico que le haría sentirse humillados. Este punto de vista sólo puede acarrear serios problemas físico y sociales. Las ETS precisan ser diagnosticada rápidamente, y tratada apropiadamente, hay pacientes que no quieren admitir su enfermedad, y aunque parezca increíble, algunos médicos comparten este punto de vista y se muestran reacios a sugerir o informar a algunos pacientes que tienen una ETS por miedo a ofenderles. Los sentimientos de vergüenza provienen de varias fuentes : dar el nombre del compañero o de los compañeros sexuales puede resultar incomodo. Las ETS han sido asociadas por la sociedad con las relaciones sexuales sucias e indebidas ; los consejos morales de algún personal sanitario acerca de las ETS y los problemas asociados a ellas también, pueden inducir a uno mismo a infravalorarse ; es necesario explicar al compañero sexual habitual que se tiene una ETS y que él o ella también puede tenerla, pero esto puede provocar mucha tensión y poner en peligro la propia relación. Las relaciones de pareja puede ser afectada seriamente por una ETS, y hasta las vidas misma de la pareja, cuando ambos cónyuges, tienen la ETS, vienen las acusaciones acerca de cómo se contrajo la enfermedad, y quién contagio a quién, puede original desconfianza entre la pareja. La repetición de las afecciones causan problemas e interferencias en las actividades sexuales normales provocando malestar en la pareja. Las ETS pueden producir problemas en el embarazo y también en la fertilidad ; esto puede repercutir en los sentimientos de adecuación y autoestima, y a veces crea barrera entre la pareja. El efecto de rebote de las ETS entre parejas crea desconfianza y frustraciones ; cuando uno de los miembros de una familia, se contagia de una enfermedad transmitida sexualmente, se duda, de la fidelidad conyugal, aunque esta enfermedad llegara por otra vía. El control de las enfermedades por transmisión sexual depende de buena instalaciones para diagnóstico y tratamiento, el descubrimiento de todos los contactos sexuales de los pacientes, la vigilancia cuidadosa de quienes han sido tratados para comprobar que han curado, y sobre todo la educación sexual y limitación de las parejas sexuales. Sífilis Generalidades La sífilis es una enfermedad sistémica contagiosa, infecciosa crónica, causada por el treponema pallidum, se caracteriza por períodos de manifestaciones floridas activas y años de latencia sin síntomas, se transmite generalmente por contacto sexual. La sífilis puede causar destrucción tisular e infiltración crónica en casi la totalidad de los órganos y suele tener manifestaciones clínica muy variada. Se le conoce como la Gran Simuladora. Historia : Durante los siglos XVI al XIX se empezaron a conocer muchos aspectos clínicos y patológicos de la enfermedad pero no fue hasta principio de este siglo que se descubrieron las características fundamentales, 6 Schandin y Hoffman en 1905 descubrieron el agente etiológico el Treponema Pallidum del genero de las espiroquetas. Wasserman y colaboradores introdujeron los métodos serológicos como medios diagnóstico. En 1917 Wagnei Von Lauregg demostró la utilidad de la malarioterapia en la parálisis general progresiva. Estos fueron los adelanto más importantes en la historia de la sífilis. En 1943 Mahoney y colaboradores encontraron que la Penicilina era muy efectiva en los estadios tempranos de la enfermedad. Este antibiótico ha sustituido a las otras formas de quimioterapia. En 1949, Nelson y Mayer inventaron la prueba de inmovilización del Treponema Pallidum Etiología El agente infeccioso, es el Treponema Pallidum, este es una espiroqueta delgada con espirales espaciados regulares, su longitud varia de 0.25 um de ancho y 5 a 20 um de largo. Cuando se ve al microscopio en campo oscuro, muestra una movilidad característica rotando sobre su eje longitudinal con lento movimientos hacia delante y hacia atrás. No tiene movimientos rápidos y flagelares de otras espiroquetas que se encuentran a menudo en lesiones ulcerosa. El microorganismo no se tiñe bien con los colorantes habituales pero es visible de impregnación argéntica en tejidos fijados. Puede examinarse bajo el microscopio con campo obscuro o identificarse con fluorescencia. No crece en medio artificiales ni sobrevive por periodos prolongados fuera del cuerpo humano, pero es posible conservarlo viable muchas horas en medios especiales o con temperatura de subcongelación, resiste temperaturas bajas ; puede ser congelado y permanecer por grandes periodos sin perder su virulencia, excepto si se encuentra en sangre total o plasma colocados a temperatura de refrigeración más de 96 horas. Muere rápidamente por la acción del jabón, los antisépticos comunes, la desecación y el calor. Manifestaciones Clínica Estas aparecerán, dependiendo de la etapa de la enfermedad, es decir en la Sífilis Primaria, aparece el chancro, que aparece en cuatro a ocho semanas de infección y es una ulceración única o múltiple de la piel o mucosa que cicatriza espontáneamente. No sangra, pero cuando se frota exuda suero transparente que contiene muchos treponema. Después de seis a doce semanas de la infección, puede aparecer una erupción cutánea generalizada que se conoce como Sífilis Secundaria, en esta etapa, 50% de los casos tienen crecimiento de los ganglios linfáticos, 10% lesiones en ojos, huesos y articulaciones, meninge, hígado y bazo. Suele haber síntomas generales leves de malestar, cefalea, anorexia, náuseas, dolores en los huesos, fatiga, fiebre y una gran cantidad de síntomas, que pueden confundirse con cualquier otra patología. Una vez desaparecidas las manifestaciones primarias y secundarias, el paciente queda libre de signos y síntomas, lo que hace que el paciente parezca normal. Es la Sífilis Latente, en esta etapa, el treponema pallidum se disemina por la sangre desde los ganglios linfáticos ; la sífilis latente, puede durar unos pocos años o el resto de la vida. Sólo un tercio de la sífilis no tratada desarrollará sífilis tardía o terciaria. La Sífilis Terciaria se subdivide en : Terciaria benigna, Sífilis cardiovascular y Neurosífilis. Cada una de estas subdivisiones tienen sus manifestaciones particulares es decir sus signos y síntomas que las caracterizan y que por asunto de espacio no trataremos aquí. Diagnostico 7 Los estudios diagnósticos para sífilis deben incluir historia clínica, examen físico completo, pruebas serológicas, examen en campo obscuro de los líquidos de lesiones, pruebas en LCR, radiografías e investigación de todos los contactos personales importantes. La demostración de Treponema Pallidum en campo obscuro es la que se usa en estadio iniciales de la sífilis. Las reacciones serológicas son el método mas usado. El V.D.R.L. constituye un medio rápido, fácil y con un alto índice de sensibilidad y especificidad y constituye la prueba de elección de la mayoría de centros y laboratorios. Además de esta prueba serológicas para sífilis que, utilizan antígenos lipoideos se han desarrollados : • La I.T.P. (Inmovilización del Treponema Pallidum). • A.T.P. (Aglutinación del Treponema Pallidum). • F.C.T.P. (Fijación Complemento de Treponema Pallidum). • I.A.T.P. (Inmunoadherencia del Treponema Pallidum). • A.F.T. (Anticuerpo Fluorecentes. Esta última es la más sensible, suele hacerse positiva cuando la infección se ha establecido hace tres a cuatro semanas. Tratamiento En la sífilis Primaria y Secundaria, es necesario explicar al paciente todas las implicaciones. Todos los contactos sexuales de los últimos tres meses y hasta un año deben ser examinados, tratados y advertidos de que pueden ser contagiosos y no deben tener forma alguna de relaciones sexuales en tanto los exámenes y las pruebas no demuestren que ya no son infeccioso. La penicilina es el antibiótico de elección para todas las etapas de la sífilis, en la etapa primaria, es necesario obtener una concentración sérica de 0.03 Ui/ml durante seis a ocho días. La penicilina G benzatínica, en dosis de 2.4 millones de Ui IM, permite obtener una concentración sanguínea satisfactoria durante dos semanas, pudiéndose dar una segunda dosis a los diez a catorce días. Otro esquema de tratamiento es, administrar penicilina G procaínica acuosa, 600,000Ui/día IM por diez días. En personas con sensibilidad a la penicilina, pueden administrarse 500mg de eritromicina por vía oral cada seis horas durante quince días, o tetraciclina a la misma dosis. En la sífilis latente, la dosis varia, penicilina G benzatínica en dosis total de 7.2 a 9.6 millones de unidades, en inyecciones intramusculares de 2.4 millones de unidades una vez a la semana durante tres a cuatro semanas. En forma alternativa, se administran 600,000 u/día IM durante 14 días de penicilina G procaínica acuosa. Los enfermos sensible a la penicilina se trataran con eritromicina 500mg vía oral cada seis horas por quince días, es aconsejable administrar un segundo tratamiento de eritromicina a la misma dosis tres meses después. Epidemiología La infección suele transmitirse por contacto sexual, incluyendo bucogenital y anorrectal, y en ocasiones por el beso o contacto corporal cercano. Las personas promiscuas tienen el mayor riesgo. Los pacientes con sífilis primarias o secundaria con lesiones activas no tratados son los más infecciosos y los riesgos de contagio son mayores durante los dos primeros años. La sífilis latente temprana es potencialmente infecciosa, no así la sífilis latente tardía, o sífilis terciaria. La sífilis no confiere inmunidad prolongada contra reinfecciones. 8 El periodo de incubación de la sífilis puede variar de una a trece semanas, con una media aproximada de tres semanas. La enfermedad es diferente clínicamente en cada paciente. Esta enfermedad afecta con más frecuencia a personas jóvenes sexualmente activas. La diferencia raciales en la incidencia reflejan factores sociales mas que biológicos. La sífilis es más frecuente en los hombres que en la mujeres y más en la zona urbanas que en la rurales. La frecuencia y la prevalencia de sífilis ha disminuido después de la segunda guerra mundial. En le 1947 el Departamento de Salubridad Pública de los Estados Unidos, registro cerca de 108,000 casos de sífilis primaria y secundaria. En 1957, sólo 6250 casos, y en los siete años siguientes se presento una sorprendente elevación en la frecuencia de nuevos casos de sífilis. En el 1966 se descubrieron mas de 22,000 casos de sífilis primaria y secundaria. Esta disminución de sífilis después de la guerra se debió en gran parte a los exámenes de sangre practicados a grandes grupo de población, al desarrollo de métodos rápido de curación, y a las medidas epidemiológicas llevadas a cabo. Otro factor que influyó fue el uso de penicilina. Este ultimo quizá fue el más importante, pues sabemos recientemente que se hicieron estudios en los Estados Unidos, con paciente que sufrían sífilis, y a un grupo de negros sólo se les administro placebo, razón por lo cual, la sífilis causo estrago en ese grupo étnico, fue tan grande el impacto, que el presidente de ese país, pidió perdón en nombre del Estado, a las familias negras que fueron objeto de estudio. Para el 1986 comenzaron a aumentar las tasas, manteniéndose así hasta 1990, esto ocurrió fundamentalmente entre adolescentes de clases socioeconómicas más baja. Los factores de riesgo, son el consumo de drogas y alcohol, la promiscuidad, prostitución, el SIDA, y el inicio de la vida sexual a edad más temprana. En nuestro país, por el sub−registro, no podemos presentar estadísticas objetivas y confiables sobre la verdadera situación de ETS. Las experiencias focal de instituciones como el Instituto Dermatológico, al revisar los diez años del 1984 al 1994, sobre sífilis nos arroja datos incompletos, no tenemos los del año 1984, en el 1985 se reportaron 444 casos ; en 1986, 550 casos ; en1987, 676 ; después de estos datos no hay una estadística constante. Prevención Como en todas las ETS, la prevención tiene un componente importante para la salud, evitar múltiples parejas, es quizá la medida de impacto más efectiva que se podría tomar, en su defecto, evitar las prostitutas, y los encuentros casuales con personas de quien no conocemos su conducta sexual, el uso de condón de látex es una medida que disminuirá significativamente, el riesgo de contagiarse de sífilis. Blenorragia Generalidades Es una enfermedad infecciosa aguda del epitelio columnar y transicional de las vías genitourinaria, cuello uterino y recto que puede afectar otras áreas del cuerpo y causar bateriemia que origina complicaciones metastática. La gonorrea es la principal infección que causa el gonococo. Se transmite por contacto sexual y es la enfermedad de transmisión sexual más común del hombre. Etiología Es causada por el gonococo Neisseria gonorrhoeae, es un microorganismo gramnegativo que se observa como diplococos de forma arriñonada que puede encontrarse en los exudados en pares o grupos de diplococos 9 dentro del granulocito. Manifestaciones Clínicas Los signos y síntomas son diferentes en los hombres y las mujeres, así como el período de incubación del microorganismo. En varones, el periodo de incubación es de dos a catorce días. Suele iniciarse con una sensación de hormigueo en la uretra, seguida unas horas más tarde de disuria y exudado purulento verde amarillento, labio de meato pueden estar enrojecidos y tumefactos, frecuencia y urgencia a la micción. En las mujeres, los síntomas suelen iniciarse en transcurso de siete a veinte y un días de la infección. Por lo general son leves, pero en ocasiones suele ser intenso, con disuria, frecuencia y exudado vaginal. Los sitios que se infectan con mayor frecuencia son vagina, cuello y órganos de la reproducción ; es menos común en uretra, conductos de Skene, glándulas de Bartholin y recto. Las complicaciones más frecuentes en varones son : Uretritis posgonocócica inespecífica, epididimitis, hidroceles secundarios, absceso de las glándulas de Tyson y Littré, infección de la glándulas de Cowper y de la próstata, estrechez uretral e infección de las vesículas seminales. En mujeres, el problema más importante es la salpingitis, la artritis gonocócica es más frecuente en las mujeres, en ambos sexos puede haber diseminación de la infección con bateriemia, y en los niños la complicación más frecuente son, las infecciones oculares Epidemiología La enfermedad suele diseminarse por contacto sexual. El humano es el único huésped en el cual se presenta en forma natural la infección con N. Gonorrhoeae. Con frecuencia las mujeres son portadoras asintomáticas de los microorganismo durante semanas o meses y suelen identificarse descubriendo los contactos sexuales. La infección asintomática, también es común en varones homosexuales, en especial en la orofaringe, ano y recto y cada vez se encuentran con mayor frecuencia en la uretra de varones heterosexuales y homosexuales. Las excepciones, es decir transmisiones no por vía sexual, ocurre en la vagina de niñas prepúberes, que la adquieren en su mayoría de los padres infectados. También la oftalmía neonatal, que se adquiere en el canal vaginal durante el parto. Su distribución es mundial. Mucha mujeres alojan una infección asintomática, y no todos los hombres en contacto sexual con mujeres portadoras desarrollan la enfermedad, pero, los que la desarrollan, sufren uretritis gonocócica. Diagnóstico En la mayoría de los varones, un frotis del exudado uretral teñido con Gram permite identificar rápidamente los gonococos. En las mujeres solo el sesenta por ciento de los frotis de Gram cervicales son seguros. En ambos sexos se deben hacer cultivos cuando hay síntomas de infección rectal o faríngea, ya que los frotis de Gram no son seguros. Hay otros medios diagnósticos por ejemplo el Thayer−Martin modificado, etc. Tratamiento • Penicilina G procaínica acuosa, 4.8 millones de unidades IM dividida en dos sitios, con un gramo de probenecid por vía bucal en forma simultánea. • Ampicilina, 3.5 Gramos, o amoxicilina , 3.0 Gramos por vía bucal cuatro veces al día, durante cinco días . Cuando hay se sospeche de infección rectal, es preferible usar le régimen de penicilina, y si hay una infección 10 faríngea no debe darse Ampicilina. Si hay gonorrea resistente a la penicilina, deben utilizarse 2 gramos de espectinomicina IM. En alérgicos a la penicilina se utilizan espectinomicina o tetraciclina, a menos que haya la posibilidad de embarazo. Prevención Como las demás ETS, la Blenorragia puede evitarse evitando tener relaciones sexuales con personas que, estén afectados, asintomáticos o padeciendo la enfermedad, reduciendo las parejas sexuales, o usando los condones de látex. Chancroide Generalidades Es una enfermedad contagiosa aguda, localizada, caracterizada por úlcera genitales dolorosas y supuración de los ganglios linfáticos inguinales. Etiología El agente causa es Hemophilus ducreyi, un bacilo gramnegativo delgado, corto, con extremo redondeados, que suele encontrarse en cadenas o grupos. No suele crecer en los medios de cultivo usuales, pero en ocasiones se desarrolla en medios con sangre fresca desfibrinada de conejo o suero del paciente. Manifestaciones Clínicas El periodo de incubación es de tres a cinco días. Se presentan pápulas dolorosas pequeñas, que se rompen rápidamente para transformarse en úlceras superficiales con bordes rasgados, socavados. Las úlceras son superficiales, no induradas, dolorosas y con bordes rojizo. Varían de tamaño y con frecuencia establecen coalescencia. Los ganglios linfáticos inguinales se hacen sensibles, crecen o se fusionan, formando un absceso fluctuante en la ingle llamado bobón. La piel que recubre el absceso puede tornarse roja y brillante y romperse para formar fístulas. La autoinoculación suele causar nuevas lesiones. Las complicaciones incluyen fimosis, estrechez y fístulas uretral destrucción tisular grave. También puede coexistir con la sífilis. Diagnóstico El diagnóstico suele basarse en los datos clínicos, ya que las pruebas de laboratorio no son satisfactorias. Sin embargo, es necesario tratar de identificar el Hemophilus ducreyi en el material obtenido del borde de las úlceras o del pues de un bubón. Asimismo, hay que intentar obtener cultivos en medios con sangre desfibrinada fresca de conejo o suero del paciente. La biopsia del borde de una úlcera puede ser útil, pero las alteraciones no suelen ser especificas. Hay que efectuar pruebas para excluir otras enfermedades de transmisión sexual. Tratamiento Las sulfamidas son las drogas de elección ; la sulfadiacina o el sulfisoxazol, en dosis de cuatro gramos por día por vía oral en tomas divididas, durante diez a catorce días, suelen ser eficaces. También es útil la tetraciclina, dos gramos por día en dosis bucales divididas, durante diez a catorce días, pero puede ocultar una sífilis en incubación. Los bubones deben aspirarse, pero no abrirse. Hay que examinar a 11 todos los contactos sexuales y vigilar al paciente durante tres meses con serología regulares para sífilis. Prevención Como las demás, enfermedades de transmisión sexual, se puede prevenir usando las barreras de protección (condón de látex), y excluyendo del modo de vida, la promiscuidad. Linfogranuloma Venéreo Generalidades Es una enfermedad contagiosa de transmisión sexual con una lesión primaria pasajera seguida de linfangitis supurativa y complicaciones locales graves. Etiología El Linfogranuloma venéreo , es causado por un miembro del grupo de microorganismo Chlamydia, relacionado con los agentes que causan el tracoma, la psitacosis, la conjuntivitis de inclusión y la inflamación genital. La enfermedad se observa principalmente en área tropicales y subtropicales. Hay dos género patógenos conocidos que son : C. Psittaci y el C. Trachomatis. El ser humano es el único huésped natural para C. Trachomatis Manifestaciones Clínicas El periodo de incubación es de siete a veinte y ocho días. En un principio se forma una lesión vesicular pequeña, pasajera, no indurada, que se ulcera y cicatriza con rapidez y puede pasar inadvertida. Por lo general, el primer síntoma es un crecimiento sensible unilateral de los ganglios linfáticos inguinales, que evoluciona hasta formar una masa fluctuante grande, sensible, que se adhiere a los tejidos profundos y está cubierta de piel enrojecida. Se desarrollan fístulas múltiples, que eliminan material purulento o teñido con sangre. Finalmente cura dejando cicatriz, pero las fístulas pueden persistir o recurrir. El paciente suele quejarse de fiebre, malestar, cefalea, dolores articulares, anorexia y vómito. Es común que haya dolor de espalda en mujeres, en quienes las lesiones iniciales pueden encontrarse en el cuello uterino, y parte alta de la vagina, originando crecimiento y supuración de los vasos linfáticos perirrectales y pélvicos. Puede afectarse la pared rectal, causando proctitis ulcerosa con exudado rectal purulento teñido con sangre. En varones homosexuales pueden presentarse alteraciones similares. La inflamación crónica bloquea los vasos linfáticos, originando edema, ulceraciones y fístula. Se desarrollan grandes masas polipoides y la tumefacciones notables pueden finalmente causar elefantiasis genital. En mujeres y varones homosexuales puede haber estrechez rectal. Epidemiología Es de transmisión sexual, pero pueden ocurrir transmisiones ocasionales por contacto personales, fomites o accidentes de laboratorios. Es mas frecuente entre los hombres de 20 a 40 años. El hombre es afectado en una relación de 3.4 :1 sobre la mujer. Esta enfermedad va en franca disminución aunque no se saben las razones. Diagnóstico El diagnóstico clínico se confirma con una prueba de fijación de complemento en la que puede comprobarse 12 aumento creciente del titulo de anticuerpo. Una prueba de microinmunofluorescencia, mide el anticuerpo especifico de tipo y distingue los diversos serotipos de anticuerpo. Sin embargo, es común que haya reacciones cruzadas. En algunos pocos centros en el mundo ha sido posible lograr su crecimiento en cultivos de células, el diagnóstico puede establecerse con una historia y examen clínico cuidadosos y la presencia de título altos o crecientes de anticuerpos fijadores de complemento. Tratamiento El tratamiento de elección es la tetraciclina, en dosis de 500 gm por vía oral cada seis horas, durante diez a catorce días, que produce la curación rápida de las lesiones iniciales. Los bubones fluctuantes deben aspirarse sin abrirlos. Los abscesos y fístulas quizá necesiten cirugía, pero las estrecheces rectales suelen dilatarse. La elefantiasis se trata con cirugía plástica. Es necesario examinar todos los contactos sexuales y vigilar al paciente durante seis meses después del tratamiento con éxito aparente. También pueden usarse la sulfonamidas, eritromicina, rifanpicina y cloranfenicol. Granuloma Inguinal Generalidades Es un trastorno granulomatoso crónico que suele afectar los genitales y probablemente se disemine por contacto sexual. Fue descrito por Mcleod en la India en 1882, y por Donovan en el 1905, este describió los cuerpos intracelulares que se cree causan la enfermedad. Etiología El granuloma inguinal es raro en climas templados y se observa principalmente en áreas tropicales y subtropicales. Se piensa que es causado por un bacilo gramnegativo en forma de bastón que se encuentra en células mononucleares y se conoce como Donovania granulomatis. Manifestaciones Clínica Es una enfermedad moderadamente contagiosa, crónica, indolente, progresiva, auto inoculables, ulcerosa de la piel y linfáticos, de los genitales y áreas perianales, con un periodo de incubación que varía entre una y doce semanas. La lesión inicial es un nódulo indoloro, color rojo carne, que se transforma lentamente en una masa granulomatosa redonda, elevada, aterciopelada. Los sitios comunes de infección son pene, escroto, ingle y muslos, en varones. En mujeres, vulva, vagina y perineo. En homosexuales varones, el ano y los glúteos. No hay linfadenopatía y la enfermedad se disemina por continuidad y autoinoculación. Progresa lentamente pero, al final las lesiones pueden cubrir los genitales. La curación también es lenta y se forma tejido cicatrizar. Es común la infección secundaria, que puede causar destrucción tisular notable. En casos descuidados puede haber anemia, caquexia y, finalmente, muerte. Epidemiología Es endémico en los trópicos, en particular Nueva Guinea y la India. En 1975, se reportaron 54 casos en Estados Unidos de Norte América, entre homosexuales masculinos. Es más frecuente en hombres (10 :1) con relación a la mujeres. Es rara en los Caucásicos. Diagnóstico 13 Las lesiones granulomatosas de color rojo carne, brillantes, son características. El diagnóstico se confirma con el microscopio demostrando la presencia de cuerpos de Donovan, frotis obtenidos de raspados del borde de la lesiones. Las biopsias de estos raspados contienen muchas células plasmáticas pero pocas células mononucleares. Tratamiento la estreptomicina y las tetracilinas curan bien las lesiones. La primera no encubrirá una sífilis en incubación y se administra en dosis de un gramo intramuscular cada seis horas durante cinco días. La tetraciclina se da en dosis de 500mg por vía bucal cada seis horas durante diez a catorce días. Es necesario localizar los contactos sexuales del paciente y examinarlos muy bien. El enfermo debe vigilarse después del tratamiento con éxito aparente, cuando menos durante seis meses, incluyendo serología para sífilis. Condilomas Acuminados Generalidades Son lesiones verrugosas de color rosada o rojas, pedunculadas o elongadas, donde los agregados semejan un coliflor en apariencia, que ocurren en la unión mucocutanea de la piel, en el área genital y perianal ; pero se han visto casos en otras áreas del cuerpo como en el pezón de las mujeres, en las comisuras de la boca, en los pliegues inguinales y axilares y en la piel interdigital. Pueden aparecer en grandes números y hacerse maceradas y mal olientes por su localización. Se ven con más frecuencia en adultos jóvenes. La erupción de la verrugas húmedas es más frecuente y graves durante el embarazo. Etiología Las verrugas genitales son causadas por un virus de papiloma que suele transmitirse sexualmente y diseminarse por poca higiene. Tienen un periodo de incubación de uno a seis meses y ocurren más comúnmente en superficies húmedas calientes en el área subprepucial, el surco coronal, dentro del meato uretral y en el cuerpo del pene en varones, y en vulva, paredes vaginales, cuello y perineo en mujeres. En varones homosexuales son particularmente comunes en región perianal y recto. Manifestaciones Clínica Las verrugas genitales suelen aparecer como tumefacciones suaves, húmedas, pequeñas, rosadas o rojas que crecen rápidamente y se hacen pedunculadas. Puede haber varias en la misma área originando con frecuencia un aspecto en coliflor. En ocasiones son únicas. Durante el embarazo y cuando hay exudado crónico pueden crecer con mayor rapidez y diseminarse. epidemiología Las verrugas se desarrollan con más frecuencia en personas con deficiencias inmunológicas y las que están en tratamiento con inmunodepresores. Se habla de una gran relación del virus del papiloma causa etiológica de esta enfermedad, con cáncer de vulva , vaginal, cuello y útero en la mujer, y cáncer del pene en el hombre. Diagnóstico Las verrugas genitales suelen identificarse por su aspecto, pero es necesario diferenciarlas del condiloma plano de superficie elevada de la sífilis secundaria. Quizá es necesario tomar una biopsia para excluir un carcinoma. 14 Las verrugas genitales se tratan aplicando cuidadosamente podofilina al 25% en solución alcohólica en días alternos, hasta que desaparezcan. Si las lesiones son extensa o no responden a la podofilina, pueden extirparse con electrocauterio, bajo anestesia local o general, o congelarse con criosonda, la electrodisección, la desecación, o la cirugía. Es necesario examinar los contactos sexuales y hacer pruebas serológicas para sífilis inicialmente y después de tres meses Hepatitis Generalidades Debemos conceptualizar el termino, por su contenido semántico nos es fácil decir, que es la inflamación del hígado, siendo más explícito debemos exponer que la hepatitis es un proceso inflamatorio del hígado, caracterizado por una necrosis hepatocelular difusa o focal que afecta todos sus ácinos. Las principales causas de las hepatitis son los virus tipo A, B y C, así como el alcohol, algunos fármacos y otros virus como D, E y NANB ; así como los que producen la mononucleosis infecciosa, fiebre amarilla, citomegalovirus y leptopirosis. Muchas otras enfermedades e infecciones sistémicas pueden producir pequeñas áreas focales de inflamación y necrosis hepática. Esta hepatitis reactiva inespecífica provoca alteraciones mínimas de la función hepática, pero en general es sintomática. Debemos crear conciencia que la hepatitis es una enfermedad frecuente, de importancia clínica y distribución universal, que sus responsables principales son los virus A, B y C. Hepatitis A Etiología Es una enfermedad del hígado causada por el virus de la hepatitis A. Es un patología bastante común, y cualquier persona esta en riesgo de contraerla. El virus de la hepatitis A se transmite através de la boca, se multiplica en el cuerpo y se pasa en las heces. El virus puede entonces ser transmitido por las manos de una persona infectada y puede ser trasmitido por el contacto directo, o consumiendo el alimento o la bebida que han sido manejados por el individuo infectado. En algunos casos, puede ser trasmitido por el contacto sexual o consumiendo el agua o los crustáceos sin procesar contaminados por las aguas residuales. El virus de la hepatitis A pertenece al grupo de los picornavirus, posee un diámetro de 27 nanómetros, de forma cúbica y en su interior está constituido por ácido ribonucleico. Manifestaciones Clínica Los síntomas pueden aparecer dos a seis semanas después de la exposición, pero generalmente en el plazo de cuatro semanas ; los síntomas de la hepatitis A pueden incluir cansancio general, falta de apetito, fiebre, y náusea. La orina puede llegar a ser más oscura en color, y entonces la ictericia puede aparecer. La enfermedad es raramente fatal y la mayoría de la gente se recupera en algunas semanas sin ningunas complicaciones. Los infantes y los niños jóvenes tienden a tener síntomas muy suaves y son menos probables de desarrollar ictericia que los adolescentes y adultos. Debemos señalar que, no todos los que se infectan tendrán síntomas. Epidemiología 15 El VHA se transmite sobre todo por el contacto fecal−oral ; es posible que también sean infecciosas la sangre y las secreciones. Durante el período de incubación el virus se elimina por las heces, lo que en general deja de ocurrir a los pocos días de comenzar la sintomatología clínica. El período de contagio comienza cerca de dos semanas antes de que aparezcan los síntomas. La mayoría de la gente probablemente no es contagiosa después de la primera semana de la ictericia. No se conoce etapa de portado. Pueden ocurrir epidemia de origen hídrico y alimentaria, principalmente en los países en vía de desarrollo, y puede deberse a la ingestión de marisco crudo contaminados. Los casos esporádicos se transmiten casi siempre por contacto interpersonal. La mayoría de las infecciones por el VHA, son subclínicas o no se diagnostican. Todo esto nos dice que, las personas que se encuentran en mayor riesgo de contraer la enfermedad, son aquellos que viven en condiciones antihigiénicas, o en contacto con personas que tienen VHA aguda. Diagnóstico En la fase prodrómica, la hepatitis simula una gran variedad de cuadros seudogripales y es difícil de diagnosticar. Sin embargo, su diagnóstico especifico puede hacerse por tres métodos : • Demostración del virus (VHA) o partículas del mismo, así como de su antígeno en las heces fecales. • Detección del anticuerpo de tipo IgM contra el virus (Anti−IgM HA) en suero. • Demostración del anticuerpo tipo IgG contra virus (Anti−IgG HA) en suero. Marcadores de la Hepatitis A, en su fase aguda, no analizaremos la fase crónica, porque en hepatitis A no existe el estadio de portador crónico del virus, ni su evolución hacia la cronicidad. • Excreción de las heces : la excreción en las heces de este virus comienza de una a dos semanas antes del comienzo clínico de la enfermedad. Esta excreción es relativamente breve y puede haber concluido en el momento en que el paciente acude al médico. Sólo es detectable en estadios precoces de la enfermedad en el cincuenta por ciento de los enfermos en la primera semana, después de aparecer la coloración oscura de la orina y sólo en el diez a veinte y cinco por ciento de los casos en el curso de la segunda semana. Por tanto, su detección precisa la enfermedad, pero su ausencia no la excluye, por lo cual no posee un verdadero interés diagnóstico en esta afección. • Anti−IgM−HA : este anticuerpo aparece precozmente en el curso de la enfermedad, alcanza altos títulos en el estadio de elevación de las enzimas hepáticas. Constituye la prueba de elección de este tipo de hepatitis en su etapa aguda. Persiste en el suero sólo entre tres y seis meses. • Anti−IgG HA : el anticuerpo de tipo IgG aunque aparece también precozmente sólo alcanza título altos que permiten su detección después del tercer mes, aunque persiste durante varios años. Su presencia revela exposición pasada con inmunidad contra esta infección. Tratamiento Las normas de higiene personal son de gran ayuda para prevenir la transmisión de la hepatitis por el VHA. La sangre de los enfermos con hepatitis aguda debe manipularse con sumo cuidado, las heces de los enfermos con hepatitis A deben considerarse siempre infecciosas. Generalmente no hay un tratamiento especifico, no hay medicina especiales, los antibióticos se pueden utilizar para tratar a una persona una vez los síntomas aparecen. Generalmente, el descanso en cama es todo lo necesario para que las personas se recuperen de la hepatitis A. El reposo puede ser de una a cuatro semanas. No evoluciona a la cronicidad. En la mayoría de los casos no tiene complicaciones a largo plazo. 16 Prevención Las medidas preventivas son las más importante, además de la higiene, se pueden usar las vacunas, en este caso la de Virus inactivado de la hepatitis A, con un 90% de eficacia. Tres inyecciones en un período de doce meses, o dos inyecciones en un período de doce meses de una mayor dosis. Hepatitis B Etiología La hepatitis B es una enfermedad inflamatoria del hígado producida por el virus B de la hepatitis, (VHB), el cual daña las células del hígado y puede crear cicatrices o cirrosis en el hígado y aumentar el riesgo de sufrir cáncer del hígado en algunos pacientes. Todos los años en los Estados Unidos, más sesenta mil (60,000) personas se contagian de hepatitis B. aproximadamente el noventa y dos al noventa y ocho por ciento (92−98%) de los adultos se recuperan en un período de seis meses y no vuelven a contraer la VHB nuevamente. Sin embargo, sus pruebas de sangre siempre mostrarán que han estado infectado con la VHB y los bancos de sangre no aceptarán su sangre. Aproximadamente del dos al diez por ciento (2−10%) y del veinte y cinco al noventa por ciento (25−90%) de los niños menores de cinco años que están infectados con la VHB son incapaces de eliminar el virus en un período de seis meses y se consideran que su infección es crónica, a estas personas normalmente se les llama portadores de hepatitis B. Manifestaciones Clínica Muchas personas con hepatitis B aguda no tienen síntomas en lo absoluto, o bien tienen síntomas leves y similares a la gripe, pérdida de apetito, nausea, fatiga, dolores musculares o de las articulaciones y poca fiebre. Cerca del veinte y cinco al treinta y cinco por ciento (25−35%) de los pacientes notan que su orina se vuelve oscura, la piel y los ojos se ponen color amarillo, o el excremento se vuelve color claro. Algunos pacientes sufren una variación más severa de hepatitis fulminante y se pueden morir de un fallo hepático en un período muy corto de tiempo después de contraer la enfermedad. Epidemiología La Hepatitis B se transmite por contacto con los líquidos corporales que contienen el virus VHB, tales como la sangre, semen, y secreciones vaginales. Por lo que, cualquier persona que esté expuesta a sangre o líquidos corporales de una persona infectada corre el riesgo de contraer la VHB. La hepatitis B se transmite más comúnmente de persona a persona por contacto sexual. También, se puede transmitir por medio de la exposición a instrumentos filosos contaminados con la sangre infectada, tales como agujas que se usan en los tatuajes, en acupuntura y para ponerse aretes en el cuerpo. También al prestar rasuradoras, limas para uñas o cepillos de dientes de una persona infectada ; por mordedura de otra persona, o si se recibió una transfusión de sangre antes de que se hicieran pruebas de hepatitis, es decir antes del 1975. En aproximadamente del 30 al 40 % de los casos, se desconoce el método por el cual se transmite el virus de una persona a otra. El virus puede sobrevivir fuera del cuerpo por lo menos durante siete días en una superficie seca y es cien veces más contagioso que el virus que ocasiona el SIDA. Las personas en riesgo incluyen : • Usuarios de drogas inyectadas ; • Hombres homosexuales y bisexuales, sexualmente activos ; • Aquellos que viven en un hogar con una persona infectada ; • Cualquier persona que tiene relaciones sexuales con un portado de VHB ; 17 • Cualquier persona que tenga relaciones sexuales múltiples, con diversas parejas ; • Hemofílicos y pacientes de hemodiálisis; • Personas que recibieron transfusiones de sangres antes de 1975 ; • Bebé de madres infectadas ; • Prisioneros y otras personas institucionalizadas a largo plazo ; • Personas que viajan a países en vía de desarrollo ; • Personas adoptadas de países con alto índices de VHB. Los portadores crónicos del VHB confieren a la enfermedad una distribución mundial. La incidencia varía muchísimo con los factores geográficos y de otro tipo ; oscila entre menos del 0.5 % entre la población de América del Norte y de Europa septentrional, hasta incluso más del 10% en algunas regiones del Lejano Oriente. La transmisión de madre a hijo es en parte responsable de esta elevada incidencia, sobre todo en la regiones con cifras muy altas. El período de incubación en la infección por VHB es de al rededor seis a veinte y cinco (6 a 25) semanas. Diagnóstico La única manera de saber si actualmente está infectado con VHB o si es un portador del virus es por medio de una prueba específica de VHB en la sangre. La prueba no resulta positiva durante el período de incubación antes de desarrollar los síntomas o presentar evidencia de tener hepatitis en la sangre. Existen tres tipos de pruebas estándares de VHB : • AgsHBs (Antígeno de superficie de la Hepatitis B) : Cuando esta prueba resulta positiva o reactiva, usted esta infectado con VHB y se asume que es infeccioso. • Anti−HBc (Anticuerpo al antígeno central de la hepatitis B) : Cuando esta prueba resulta positiva, significa que usted está infectado actualmente con VHB, o bien, ha estado infectado alguna vez en su vida. • Anti−HBs (Anticuerpo al HBsAg) : Cuando esta prueba resulta positiva, significa que usted está inmune a la hepatitis B, ya sea por haber tenido la enfermedad anteriormente, o bien, por haber recibido la vacuna de hepatitis B. Algunos pacientes que son portadores de VHB también pueden tener presente este anticuerpo en la sangre. El diagnóstico de la hepatitis B, se realizará principalmente por los marcadores vitales de la hepatitis B, pues estos son confiable en el diagnóstico ; desde el punto de vista del pronóstico, el marcador más relevante ha sido el antígeno e del virus B de la hepatitis (AgeHB), el cual se relaciona con el estado infeccioso de la enfermedad, mientras que el correspondiente anticuerpo (Anti−eHB) indica bajo grado de infecciosidad. Las personas que no han eliminado el virus de su sangre, dentro de un período de seis meses se considera que su infección es crónica, a estas personas normalmente se les llama portadores de hepatitis B. Actualmente en los Estados Unidos existen cerca de un millón de personas infectadas crónicamente con VHB. Los bebés que nacen de madres infectadas con VHB tienen un alto riesgo de sufrir una infección crónica de VHB, en comparación con otros adultos que tienen un riesgo mucho menor. Una mujer embarazada que sea portadora de VHB puede pasar la infección a su bebé al nacer. Y del 85 al 90 por ciento de los bebé infectados al nacer se convierten en portadores o se infectan crónicamente, por lo que se reduce su expectativa de vida. Normalmente, una persona con una infección crónica de VHB no muestra signos o síntomas de infección y puede transmitir el virus sin saberlo. En algunos pacientes, la VHB continúa atacando silenciosamente al hígado y eventualmente produce cirrosis o cáncer del hígado. La cirrosis reduce el flujo de sangre a través del hígado y aumenta significativamente la presión en la vena portal que lleva los nutrientes del estómago y los intestinos al hígado. A raíz de esto se pueden desarrollar venas varicosas en el estómago y el esófago, estas sin ninguna advertencia, se pueden romper ocasionando que la persona vomite sangre o tenga heces negras o de alquitrán. 18 En Estados Unidos mueren cerca de cuatro mil personas cada año debido a problemas del hígado relacionados con VHB. Tratamiento El noventa por ciento de los pacientes con VHB, se recupera sin tratamiento alguno y desarrolla anticuerpo que indican inmunidad contra el virus. El diez por ciento restante, llega a ser portador o queda infectado crónicamente y puede recibir tratamiento. Actualmente el único tratamiento aprobado para la hepatitis B es el Interferón. Menos del 50% de los pacientes con VHB crónica son candidatos para recibir terapia de Interferón. Inicialmente, el cuarenta por ciento de los pacientes de VHB que reciben tratamiento responden a éste ; sin embargo, algunos recaen cuando el tratamiento se termina. En general, cerca del 35% de los pacientes elegibles se benefician. El tratamiento, que se da por inyección, puede tener varios efectos secundarios, incluyendo : síntomas similares a la gripe, dolor de cabeza, náusea, vómito, pérdida de apetito, depresión, diarrea, fatiga y pérdida del cabello. Es posible que Interferón reduzca la producción de glóbulos blancos y plaquetas al reducir la médula ósea. Por lo que se requieren pruebas de sangre para monitorear los glóbulos de la sangre, las plaquetas y las enzimas del hígado. Los pacientes que sufren de hepatitis B crónica deben considerar recibir la vacuna de hepatitis A. Prevención Como en todo proceso de salud−enfermedad, la prevención en la VHB, es de suma importancia, existen vacunas seguras y eficaces contra la hepatitis B. El programa normal es : una primera inyección, una segunda inyección después de un mes y una tercera, después de cinco meses. Los niños que reciben la segunda y tercera inyección se les puede dar una vacuna combinada que incluye la Haemophilus influenza tipo Hib y la VHB. La vacuna VHB protege por lo menos durante catorce años, y posiblemente de por vida. Pero no cura a las personas que ya están infectadas. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, recomiendan que todos los recién nacidos reciban la vacuna de hepatitis B. Los bebés que nacen de madres infectadas también deben recibir la inmunoglobulina de hepatitis B (IGHB) dentro de un período de doce horas después de nacer. Se debe vacunar a todos los niños antes de cumplir los once años, sin embargo, todos los adolescentes deben ser vacunados. No hay cura disponible contra la hepatitis B, por lo tanto la prevención es crucial. Las vacuna proveen protección entre el 90 al 95 % de las personas saludables. Por tanto deben vacunarse : • Todo bebé, comenzando desde su nacimiento. • Adolescentes activos sexualmente o que se inyectan drogas. • Personas que participan de comportamiento de alto riesgo. • Personas cuyo trabajos los exponen a sangre humana. • Personas que viven con alguien que padece Hepatitis B. • Personas que tengan sexo con infectados con el virus de Hepatitis B. • Hemofílicos • Personas que tienen varias parejas sexuales. • Viajantes internacionales a áreas de alta prevalencia de hepatitis B. La Hepatitis B es un serio problema de salud pública que afecta a personas de todas las edades, en cualquier parte del mundo. En los Estados Unidos, cada año, más de 240,000 personas contraen hepatitis B. Esta enfermedad es causada por un virus sumamente contagios el cual ataca al hígado. La infección por el virus de hepatitis B puede producir enfermedades severas, daños hepático y en algunos casos la muerte. 19 La mejor forma para protegerse contra hepatitis B es estar vacunado con la vacuna de hepatitis B, la cual ha comprobado ser segura y efectiva. SIDA Generalidades El SIDA, se puede definir, como las manifestaciones finales y más graves de la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ; debido a la diferentes manera de manifestarse, y por los distintos signos y síntomas que acompañan esta infección, se le llama Síndrome de InmunoDeficiencia Adquirida, de donde vienen las siglas en español de SIDA. Este se caracteriza no solamente por los resultados de laboratorio que identifican la presencia del virus, sino también, por la presencia de enfermedades asociadas a la inmunodeficiencia. BREVE HISTORIA SOBRE EL SIDA: El SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) es probablemente la enfermedad, en toda la historia de la medicina, sobre la que mayor cantidad de información científica se haya acumulado en un lapso tan breve de tiempo. Fue detectada según algunos en los Estados Unidos en el 1981, según otros fue en Francia donde dónde se describieron los primeros casos, estando de acuerdo sin embargo, en la siguiente cronología del SIDA : 1950 − 1960 Posibles primeros casos, Africa. 1970 − 1975 Infección silenciosa por el VIH, EE.UU. 1978 − 1979 Primeros casos clínicos, EE.UU. 1981 Gotlieb describe los primeros casos. 1982 Primera definición de caso de SIDA. 1983 1984 Montagnier (France) y Gallo (USA) ( Francois Barré−Sinoussi y . Jean Claude Chermann); LAV/HTLV−III. 1985 Desarrollo de pruebas diagnósticas comerciales. 1986 Denominación actual de caso de SIDA.(VIH= HIV) 1987 Definición actual de caso de SIDA. Primera Teleconferencia Panamericana. 1988 Primera reunión de ministros en Londres. 1998 Diez años después, se acaba de cerrar en Ginebra, la XII Conferencia mundial de SIDA. En ella participaron 13,404 personas, en su mayoría médicos y especialistas del tema, de todo el mundo. Los países participante fueron 138 y hubo 5 mil presentaciones, debates, disertaciones y conferencias durante los seis días del encuentro. La XIII Conferencia se SIDA se realizará entre el 9 y el 14 de Julio del 2000, en la ciudad de Durbán, 20 Sudáfrica. SITUACION MUNDIAL HACE DIEZ AÑOS Hasta el 31 de Enero de 1988 se habían reportado a la OMS, 77,266 enfermos de SIDA de 134 países de los 5 continentes. América, con 58,609 casos (75.8%) es el que mayor número reportó, seguido por Europa con 8,939 ; Africa 8,748 ; Oceanía, 745 y Asia, 225. Para esa fecha, solo nueve países tenían mas de mil casos, y de estos solo cuatro tenían mas de dos mil casos. Otros 26 reportaron más de 100 enfermos, entre ellos : 10 en Africa, 8 en América, 7 en Europa y 1 en Oceanía. Los cinco países con mayor número de casos, eran : USA 51,361 Francia 2,523 Uganda 2,369 Brasil 2,325 Tanzania 1,608 Debemos hacer notar el crecimiento del numero de personas enfermo de SIDA, haciendo comparación con los datos estadísticos del año 1988, donde, al 31 de Enero, se reportaban en los Estados Unidos la alarmante cifra de 51,361 enfermo de SIDA, de los cuales la mitad aproximadamente había fallecido para esa época. Esta cifra alarmante representaba el 66.5% del total de los casos a nivel mundial, la autoridades de salud estimaban que había para esa fecha entre 1 y 1.5 millones de personas infectada por el VIH. Sin embargo, prestigiosas personalidades científicas consideraron que esa cantidad es, por lo menos, la mitad de la cifra real. En el continente americano, excluyendo a los Estados Unidos, los cinco países con mayor cifras eran : Brasil 2,325 Canadá 1,435 Haití 912 México 713 República Dominicana 352 Hoy se habla de cifras, no siempre coincidentes, donde se establece que hay aproximadamente uno 31 millones de personas con SIDA, que viven en todo el mundo de los cuales 1 millón 100 mil son niños. Las muertes producidas por SIDA desde el inicio de la epidemia fueron de 11 millones 700 mil personas. De estos, 2 millones 700 mil fueron niños. La cifra de niños que han perdido a la madre por esta causa asciende a, 8 millones 200 mil. 21 El SIDA está por transformarse en la quinta causa de muerte en el mundo, compartiendo este lugar con la malaria. En el 1997 han habido 16 mil casos nuevos por día. En el mismo año, en Francia y los Estados Unidos los niños nacidos de madres con SIDA, fueron contagiados con el virus en menos del 5%. En los países en desarrollo, este porcentaje osciló entre 25 y 35%. Etiología La causa de esta enfermedad es la infección por un virus filtrable, denominado VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana). Se han identificado dos especies : el VIH−I, que es el responsable de la mayoría de los casos y el VIH−II, detectado en Africa Occidental, que parece ser menos virulento y menos patógeno que el primero. El VIH−II tiene muchas similitudes con el virus de inmunodeficiencia de los simios (VIS), que infecta a los monos verdes del Africa. Los VIH son retrovirus que pertenecen a la rama de los lentivirus. Se caracterizan por un largo período de latencia. La otra rama son los oncovirus, que producen transformaciones malignas. Los VIH son muy mutantes, y se han identificado algo más de 120 cepas para el VIH−I y al rededor de 20 cepas para el VIH−II. Hasta el momento nada se puede asegurar en relación con su origen, aunque los datos de prevalencia de la infección parecen indicar que se originaron en el continente africano por mutación de un virus que afecta a los animales y se hizo patógeno para el hombre. Para el VIH−II las similitudes con el VIS parecen apoyar su origen a partir de este virus. También se ha planteado, basándose en similitudes estructurales, que el VIH−I se pudo haber originado en el virus Visna de los carnero. Por otro lado se ha señalado su posible origen artificial, pero no hay pruebas de tal aseveración, pues se señala que la tecnología existente en el momento (1970) en que se sabe comenzó a circular el virus, no lo permit−−>[Author:IAMS]ía. El virus fue identificado por primera vez en 1983 por Francois Barré−Sinoussi y Jean Claude Chermann que pertenecen al grupo del profesor Luc Montagnier del Instituto Paster, de París. El virus fue denominado por ellos LAV )Virus Asociado linfadenopatías) por haber sido aislado en un paciente con este síndrome, que tendía el profesor Willy Rozenbaum. En 1984 también fue identificado por el profesor Robert Gallo y su grupo, del National Cancer Institute de Bethesda, Maryland, Estados Unidos de Norteamérica (U.S.A.). Este investigador había identificado el primer retrovirus humano, productor de la leucemia por célula T, al que había denominado HTLV−I, y luego virus de la leucemia por células peludas (HTLV−II). Por la similitudes, lo designó HTLV−III. Posteriormente, en Julio de 1986, el Comité Ejecutivo del Comité Internacional para la Taxonomía de los Virus (ICTV) propuso designarlo virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en Inglés HIV. Posteriormente se acordó añadir los sufijos I y II para denominarlo a los dos virus bien diferenciados que hasta ahora se han identificado. En realidad no se trata de un solo virus, sino de toda una familia constituida por dos virus bien diferenciados y otros relacionados. Los dos bien definidos son : VIH−I, en el que se han identificado 120 cepas mutantes y el VIH−II, con 20 cepas mutantes. Existe además otro virus relacionado que infecta endémicamente a los monos verdes africanos, sin producirles enfermedad, llamado VIS (antes STLV−III). En las denominaciones de estos virus, la S equivale a simio y la H a humano. 22 En cuanto a la causa de la diseminación desempeñan un importante papel la gran extensión de los viajes intercontinentales y dentro del propio continente, la revolución sexual la extensión del uso de transfusiones y el uso de drogas endovenosa. La partícula viral del VIH−I o virión maduro tiene un diámetro que oscila entre 90 y 120 nm. Se aprecia el nucleoide constituido por dos cadenas simples de ácido ribonucleico (ARN), a estas cadenas se asocian proteínas y la enzima retrotranscriptasa. A este contenido lo rodea, a modo de bolsa, una capa proteica. La envoltura del virión está formada por dos capas de lípidos, que se originan en los componentes de la membrana de la célula humana infectada. En esta doble capa se inserta una compleja glicoproteína. Por dentro de la capa lipídica, se adosa otra capa de proteína. Manifestaciones Clínica La infección por el VIH también abarca situaciones que no se clasifican como SIDA propiamente, puesto que corresponden a casos en que el individuo está infectado pero todavía no presenta señales de inmunodeficiencia celular. El Centro de Control de Enfermedades, (en Ingles CDC) de los Estados Unidos de América, propuso la siguiente clasificación propuso la siguiente en 1986, por grupos. Los grupos I,II y III de esta clasificación corresponden a las situaciones que no se caracterizan como SIDA. Se debe resaltar que los individuos pueden evolucionar de un grupo a otro. Al mismo tiempo en el grupo IV se pueden presentar, simultáneamente, características de más de un subgrupo. La OMS, sugiere una definición clínica de caso de SIDA, para uso en países en desarrollo y es la siguiente : El SIDA, en un adulto es definido por la existencia de por lo menos dos signos mayores asociado con al menos un signo menor, en ausencia de causa conocida de inmunosupresión, como el cáncer o la desnutrición grave u otras patología reconocidas. En niños, el SIDA pediátrico se sospecha en un lactante o niño que presenta por lo menos dos de los signos menores en ausencia de causas conocidas de inmunosupresión como el cáncer, la desnutrición grave u otras etiologías reconocidas. Los llamados signos mayores son : Adultos Niños − Perdida de peso mayor o igual al 10% Perdida de peso o crecimiento . del peso corporal anormal o lento. − Diarrea crónica por más de un mes Diarrea crónica por más de un mes. − Fiebre prolongada por mas de un mes Fiebre prolongada por más del mes Signos menores Adultos Niños Tos persistente por más de un mes Dermatitis geralizada Dermatitis generalizada prurítica Candidiasis orofaringea 23 Herpes zoster recurrente Infecciones comunes repetidas Candidiasis orofaringea Tos persistente Infección por herpes simples crónica Dermatitis generalizada Linfadenopatía generalizada Infección con VIH confirmada. Grupo I En este grupo se incluye a pacientes con infección aguda que presentan señales y síntomas transitorios que surgen semanas después de haber sido infectado. Estos síntomas están asociados a la seroconversión es decir cambio de negativo a positivo de la prueba serológica. El cuadro clínico es semejante al cuadro de una mononucleosis, es decir, fiebre, artralgias, linfadenopatía, erupción cutánea exantemática, pudiendo ocurrir alteraciones neurológicas pasajeras. El médico clínico raramente reconoce el cuadro de la infección aguda por VIH, puede pasar inadvertida o ser confundida con otra enfermedad. No todos los individuos infectados desarrollan el cuadro clínico de la infección aguda : los que la presentan, después de la resolución del cuadro agudo, deben ser clasificado en uno de los otros grupos. Grupo II Este grupo incluye a los pacientes con infección asitomática. La única forma de detectar la infección es a través de pruebas de laboratorio, pues los individuos en esta situación presentan serología positiva para el VIH. La mayor parte de la población infectada es sintomática, representando un importante papel en la transmisión de la enfermedad, puesto que aunque sean transmisores en potencia, estos no sienten nada y frecuentemente ignoran su condición de infectados, siendo ésta también ignorada por su pareja. Grupo III Son los pacientes con linfadenopatía persistente generalizada o linfadenomegalia, afectando dos o más regiones extrainguinales, con una duración mínima de tres meses, habiéndose excluido las enfermedades o el uso de medicamentos que puedan causar el aumento en tamaño de los ganglios linfáticos. Los casos de linfadenopatía persistente generalizada pueden evolucionar hacia cualquiera de las condiciones de grupo IV o pueden volver a la condición de portadores asintomáticos, correspondiente al grupo II. Grupo IV Son los pacientes que presentan otras manifestaciones. Subgrupo A : Enfermedad Constitucional. Son los pacientes con uno o más de los siguientes síntomas que duran más de un mes y que no tienen causa identificada : fiebre, diarrea, pérdida de peso superior al 10%. A veces se ve acompañado por un cuadro de adenomegalia, abstenía y sudoración nocturna. Aunque los síntomas de la enfermedad constitucional puedan regredir, esta regresión es transitoria en la casi totalidad e los casos. Tarde o temprano, la mayoría de los pacientes presentan nuevos episodios o evolucionan hacia otras manifestaciones más graves. En algunos caso, la enfermedad constitucional evoluciona hacia el desgaste y la 24 muerte. Subgrupo B : Enfermedad Neurológica Son los pacientes con uno o más de los siguientes síndromes sin causas identificada : demencia, mielopatía o neuropatía periférica. La acción directa del virus en las células del sistema nervioso causa la enfermedad neurológica. Para llevar a cabo su diagnóstico se hace necesario excluir otras enfermedades previas, como infecciones oportunistas, tumores malignos, etc., que puedan afectar al sistema nervioso central. Subgrupo C : Enfermedades Infecciosas Secundarias Son pacientes con enfermedades infecciosas causadas por virus, bacterias, hongos, protozoarios o helmintos que se asocian a la infección del VIH y que son, por lo menos moderadamente, indicativas de una deficiencia en el sistema inmunitario. Por lo general, se las llama Infecciones oportunistas, puesto que comparten la característica de ser causadas por microorganismos que, en individuos sin deficiencia en la inmunidad, los caracteres de la enfermedad se restringen a uno poco órganos. Subgrupo D : Neoplasias Secundarias Se incluye a los pacientes con tumores malignos que afectan, en general, individuos con defectos en la inmunidad celular. • Sarcoma de Kaposi en paciente menores de sesenta (60) años. • Linfoma limitado al cerebro. • Linfoma que no sea el de Hodkin. Subgrupo E : Otras Manifestaciones. Son pacientes con enfermedades o cuadros clínicos que no están clasificados en los subgrupos anteriores y que pueden ser atribuidos al VIH, o son indicativos de deficiencia en la inmunidad celular como, por ejemplo neumonitis intersticial linfoide crónica. Considerándose que, el SIDA es una enfermedad relativamente nueva, se debe estar atento en caso que aparezcan otras patologías asociadas a la inmunodeficiencia, que no hayan sido descritas todavía en la literatura especializada y que podría ser incluidas en la lista presentada anteriormente. Según los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos de América, se consideran como casos de SIDA a todos los individuos que se incluyen en el grupo IV. CURSO EPIDEMIOLOGICO DEL SIDA, EN LA REPUBLICA DOMINICANA Los primeros casos de SIDA − infectados VIH que han desarrollado la enfermedad − identificados en la República Dominicana datan del 1983, aunque hay datos epidemiológicos que reportan el inicio de la diseminación del VIH en el país a finales de los años 70. El perfil demográfico de las personas con SIDA, se caracteriza por el predominio masculino, en proporción de 70% de hombre y 30% de mujeres. Empero esta relación por sexo no ha sido estática, sino que ha tendido a aumentar la proporción de mujeres con SIDA, ya que la razón de masculinidad número de hombres infectados por cada mujer infectada ha variado de 5.4 hombres por cada mujer en el período de 1983−86, a 1.2 hombre por cada mujer en el período 1987−1993. El 77 % de casos de SIDA se concentra en los grupos de edad de 15 a 44 años. 25 La epidemiología del SIDA refleja un modelo de transmisión sexual predominante, que se inicio en la población homosexual, bisexual y ha pasado a la población heterosexual a lo largo del período 1983−1998. En efecto, los primeros casos de SIDA reportado entre 1983−1986 ocurrieron en homosexuales y bisexuales, pero esta tendencia empezó rápidamente a declinar. Es así, que a partir de la segunda mitad de la década de los 80, la proporción de casos en heterosexuales ha aumentado de 42.4 % en 1987 a 77.8 % en 1993, un incremento de (35.4%). Del total de reportados en 1993 , solo el 5.4% corresponde a homosexuales. Se observa una tendencia al aumento de los caos en mujeres adquiridos por contagio de su pareja fija VIH + . La proporción de casos en mujeres contagiadas por sus maridos es tres veces mayor que la proporción de casos en hombres contagiados por sus esposas o concubinas. Otra formas de transmisión no sexual, más o menos importante en nuestro país, es la transmisión perinatal y la transmisión por sangre contaminada. La primera, tenderá a aumentar en el futuro próximo, ya que el predominio heterosexual implica más mujeres que se infectaran y, por tanto, sus hijos. El tamizaje y la eliminación de sangre contaminada por VIH que se destina a las transfusiones, ha mejorado considerablemente con el tiempo en comparación con otros factores de riesgo. Así los casos de SIDA asociados a la transfusión por sangre contaminada tiende a disminuir y representa sólo el componente de menor impacto de transmisión en el país. También es de poco impacto la transmisión por el uso de drogas endovenosas, pues solo tenemos 135 casos, aunque es preocupante en otro sentido, es que en nuestro país se este incrementando el uso de drogas endovenosas. La tasa de incidencia de SIDA por habitante en la República Dominicana, en el 1997, fue de 3.8 casos en 100,000 habitantes. Situación Actual • Al cuatro de Noviembre de 1998, el total acumulado de casos de SIDA es de 4,465. Estimándose un sub−registro de 50 − 70%. • El setenta por ciento (70%) de los casos ocurren a través de transmisión heterosexual (Hombre − Mujer / Mujer − Hombre). • El setenta y nueve por ciento (79%) de los casos de SIDA han ocurrido en poblaciones de quince a cuarenta y cuatro (15 − 44) años de edad, grupo de mayor actividad sexual, en edad reproductiva y económicamente activo. • El cincuenta y cuatro por ciento (54%) de los casos de SIDA reportados ocurren en Jóvenes de quince a treinta y cuatro (15 − 34) años de edad, lo que supone se infectaron con el VIH en la adolescencia temprana. • La prevalencia del VIH según los estudios de Vigilancia Centinela oscilan en : • Mujeres embarazadas entre 0.3% − 7.9%. • Trabajadoras Sexuales entre 3.7 − 9.8%. • Paciente con ETS entre 4.3% − 8.1%. • La relación de SIDA, hombre/mujer es de 2 :1. Aunque se estima que para el año dos mil (2000) habrá tantas mujeres infectadas con el VIH como hombres. Notificación de Casos SIDA, por Provincias de residencia : Provincia No. de caso % 26 D.N. 2,153 48.2 Puerto Plata 279 6.2 San Cristóbal 217 4.9 Duarte 118 2.6 Otras Provincias 1,698 38.1 Proyecciones del VIH/SIDA para el ano 2000 • Se estima que el 4.6% de la población adulta de la República Dominicana podría estar infectada con el VIH. (250,000 personas). • Podrían haber 14,000 casos adicionales de tuberculosis activa asociada a la infección VIH. • Podría haber uno 50,000 huérfanos por SIDA acumulados durante el período 1985−2,000. • La mortalidad en adulto relacionada con el SIDA aumentaría significativamente. Podrán ocurrir 17,000 muertes en adultos a causa del SIDA, con una disminución en la esperanza de vida al nacer o vida promedio de la población. • El SIDA también afectará a los niños y niñas que contraen el VIH de sus madres por vía perinatal. La mayoría de estos infantes podrían morir dentro del primer año de vida. Como consecuencia habrá un aumento significativo de las tasas de mortalidad infantil y de la niñez neutralizando el impacto logrado con otras intervenciones en el área de la salud. • Se estima que para este año en nuestro país existen ya, 219,041 infectados por el VIH. Diagnóstico Uno de los grandes problemas con esta enfermedad es, la circulación sintomática en la población. Las personas infectadas pueden aparentar sanas y pueden diseminar el virus de forma incontrolada, lo que debe llenarnos de preocupación, para aumentar los esfuerzos de, hacer un diagnóstico temprano. Para demostrar la infección por el virus, o la inmunodeficiencia existen pruebas que determinan la presencia del virus o la de sus anticuerpos. Esta prueba se realiza por la llamada técnica de tercera generación, una de la más importante es el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). Hay otras pruebas más especificas como son la Western Blot (WB) o el ensayo Inmunofluorescente Indirecto (IF) ; una prueba complementaria (WB o IF) no reactiva, niegan o descartan un ELISA O EIA positiva ; una reactiva la apoya, y una reacción indeterminada sugiere una evaluación más profunda del paciente. Otras pruebas más sofisticadas para detectar infección con VIH, antes de la seroconversión están siendo perfeccionadas, tales como el ensayo serológico para antígenos del VIH (p−24) y la Reacción en Cadena de la Polimerasa ((PCR). Aunque los virus tratan de evadir el sistema inmune tanto en sus respuestas humorales como celulares, generalmente son neutralizados por algunos de estos mecanismo. Contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) el organismo elabora diferentes anticuerpos, que pueden medirse fácilmente por medio de diversas pruebas tan sencillas como sensibles. 27 Las proteínas del virión que se encuentran en mayor cantidad y más expuestas inducen los mayores niveles de anticuerpos. Los antígenos mas importantes son el p−24, una proteína del nucleoide con peso molecular de 24,000 daltons y la gp−41 que forma parte de la cubierta y está unida por enlaces covalentes a una pequeña proteína no glicosilada que, situada en la membrana interna del virus, actúa como anclaje ; esta última se denomina proteína transmembranosa. Para el diagnóstico de esta enfermedad, se usan diferentes métodos, uno que demuestran la infección con el VIH ; otro que demuestran la inmunodeficiencia. En el diagnóstico inmunológico, el primer fenómeno y más notable del déficit inmunocelular es la linfopenia, que afecta principalmente los linfocitos T4. Las consecuencias clínicas de la inmunodeficiencia que altera a estas células inmunocompetentes son características, permitiendo que gérmenes oportunistas tomen ventaja de los defectos en el huésped. El defecto inmunológico asocia infecciones por protozoarios tales como Pneumocystis carini, Toxoplasma Gondi, Criptosporidium e Isospora Belli, Bacterias como Mycobacterium tuberculosis y atípicos, Salmonellas y hongos de los géneros : Criptococcus, Cándida, Histoplasma. Similares mecanismos quizás sean responsables de infecciones por citomegalovirus (CMV), Herpes simples, Herpe zoster y el Sarcoma de Kaposi y Linfomas B como tumores oportunistas. La identificación o diagnóstico de un individuo con infección VIH, está actualmente basada en el examen de anticuerpo espec00íficos en ELISA repetidamente positivos o con una prueba ELISA más una prueba complementaria como Western Blot o la inmunofluorescencia o diagnosticandose la presencia del virus por método tales como, cultivo, detección de antígeno entre otros. Debemos tomar en cuenta que las pruebas mencionadas anteriormente, no diagnostican SIDA, ni pronostican progresión hacia el síndrome ; solo se limitan a detectar el virus o la presencia de anticuerpo contra el VIH. Una buena historia clínica debe siempre acompañar los exámenes de laboratorio, para el diagnóstico de SIDA. Prevención y Tratamiento La prevención es en esta enfermedad, la única medida verdaderamente efectiva hasta el momento ; conocemos el agente causal y cómo se propaga de un individuo a otro, y se han identificado prácticas y conductas riesgosas que hacen más propensas a determinadas poblaciones o personas para contraer la infección por el VIH, y precisamente es aquí donde debemos intervenir para cortar la cadena de transmisión e impedir su difusión. La prevención de la transmisión sexual del VIH representa la piedra angular de la lucha contra la difusión del SIDA, ya que el mayor numero de casos de las personas que entran en contacto con alguno de los agentes de esta enfermedad lo hacen a través de dicha vía de transmisión. Al ser la principal vía de transmisión, su interrupción o control a la larga necesariamente influirá sobre la disminución del resto de las formas de propagación, pues por una parte se infectarán menos mujeres y por tanto menos recién nacidos, y la disminución de la circulación sexual del VIH producirá una atenuación en la magnitud del reservorio y a más largo plazo su disminución del riesgo de infección por la sangre, los hemoderivados y los accidentes en los hospitales y clínicas. Si partimos de que ninguna persona puede desear contraer la infección por el VIH y correr el riesgo de morir por el SIDA, debemos convenir en que el factor ignorancia desempeña un importante papel en el 28 mantenimiento e incremento de esta forma de transmisión. Un buen plan de actividades educativas y de divulgación sobre el SIDA resulta, pues, uno de los pilares de los programas nacionales de lucha contra esta enfermedad. Aunque los ministerios de salud de cada país deben ser el centro, no son los únicos que deberán responsabilizarse con la ejecución de dicha actividades, ya que a los ministerios de educación y a otras instituciones u organismos como los de radio y televisión, prensa escrita, etc. les corresponde desempeñar una importante labor. Debido a que las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el SIDA entre ellas, afectan fundamentalmente a la población joven, la cual además es la peor informada, debemos dirigir nuestros esfuerzos hacia ella, de manera que modifique hábitos y conductas sexuales que favorecen la transmisión del VIH. La OMS ha señalado que se debe insistir sobre los aspectos siguientes : • Disminución del numero de compañeros sexuales. • Elevación de los valores de la monogamia, es decir, estabilización de la pareja sexual. • Abstinencia de relaciones sexuales con prostitutas o con personas promiscuas. • Promoción del uso del condón o preservativo. El trabajo de educación debe iniciarse en los prepúberes, de manera que se trabaje con niños que aun no han iniciado vida sexual, porque es difícil sobre todo a corto plazo, lograr resultados en este tipo de campaña, en personas que se han habituado a un estilo de vida sexual. Hay que lograr cambiar los tabúes, y controles religioso que retranca las intrusión en este sentido, es necesario instruir adecuadamente a los maestros y profesores que deben realizar esta tarea, para la cual no fueron preparado durante su formación. Este trabajo puede ser apoyado por artistas, escritores y periodistas, los cuales, desde sus diferentes ángulos, pueden apoyar el programa de los ministerios de educación elaborando materiales asequible para las diferentes edades y niveles. Es necesario señalar que una buena campaña educativa y de divulgación requiere la inversión requiere la inversión de recursos materiales y humano, los cuales serán revertidos en el ahorro de medicamentos, hospitalización y sobre todo de vidas humanas que a mediano plazo deberá conseguirse. Debemos mencionar algunas drogas usadas en el tratamiento de la inmunodeficiencia humana, dependiendo de la época, es decir hay que dirigir el tratamiento primero la administración de preparados antirretrovíricos y el tratamiento de las complicaciones infecciosas y neoplásicas. Tratamiento del paciente VIH−posititivo. Estos pacientes pueden acudir por una enfermedad aguda en el momento de la seroconversión, en una fase tardía con una complicación definidora de SIDA o en cualquier momento intermedio. La valoración inicial del paciente debe centrarse en la investigación del grado de inmunodeficiencia, prestando especial atención al inicio del tratamiento antirretrovírico y el tratamiento profiláctico de las infecciones oportunistas. • Primoinfección por VIH : La infección inicial por VIH−1 suele ser asintomática, pero puede asociarse a un síndrome mononucleótico ; el tratamiento es de soporte. La primoinfección se asocia a meningitis aséptica, mielopatía espinal vascuolar, neuropatía periférica y encefalitis subaguda. • Estudio inicial. La mayoría de los pacientes se hallan inicialmente asintomáticos. Algunos desarrollan candidiasis oral recidivante, linfadenopatía, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna y diarrea crónica, llamado complejo relacionado con el SIDA (CRS). La historia clínica y la exploración física deben centrarse en estas complicaciones. Los datos de laboratorio anormales comprenden la anemia, trombopenia y leucopenia. La principal prueba de laboratorio al comienzo de la infección es la 29 medición del recuento de linfocitos CD4 (T4). Los límite normales en el adulto son 600−1,500 células por mm3. Todo recuento inferior a 500 células por mm3 suele indicar una inmunodeficiencia asociada a VIH. • Tratamiento antirretrovírico. Todos los fármacos conocidos actúan inhibiendo la enzima transcriptasa inversa del virus con el bloqueo consiguiente de la replicación viral. Sin embargo, la inhibición es incompleta y resulta casi inevitable que aparezca resistencia. El ritmo con que se desarrollan las cepas resistente de VIH−1 se corresponde con la magnitud de la inmunodeficiencia y es mucho mayor en los pacientes con enfermedad avanzada. • Zidovudina (ZDV) ; Azidotimidina (AZT). • La zidovudina está indicada en el tratamiento de la infección sintomática por VIH en los pacientes con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 500 células/mm3, con SIDA, y con infección por VIH y un recuento CD4 menor de 200 células/mm3. En general, los pacientes experimentan una mejoría de los síntomas y una estabilización del recuento de CD4. La duración de la respuesta varía según el estadio de la enfermedad, pero es más corta en los pacientes con enfermedad avanzada. Por otra parte, los pacientes asintomáticos con un recuento de CD4 entre 200 y 500 células/mm3 pueden experimentar un retraso en la progresión de la enfermedad o en su inicio, sin haberse detectado ningún aumento en la supervivencia. El tratamiento con la zidovudina sólo se iniciará después de una conversación detallada entre médico y paciente, en la que se expongan los riesgos y beneficios del tratamiento. • Administración. La posología recomendada de la zidovudina es de 100mg por vía oral, cinco veces al día, pero en muchos lugares se administran 200mg cada ocho horas. Se ha comprobado que la administración de 100mg cada ocho horas posee actividad antiviral, pero no se ha podido demostrar la eficacia clínica a largo plazo de este régimen terapéutico. • Efectos indeseables. Las nauseas, mialgias, insomnio y cefalea intensa constituyen efectos indeseables frecuentes, pero habitualmente transitorio. No es rara la anemia macrocítica leve. Por otro lado, puede ocurrir una hipoplasia medular más intensa, con anemia o neuropenia, sobre todo en los pacientes con enfermedad avanzada por VIH. Se ha descrito un síndrome raro de insuficiencia hepática, precedida de esteatosis hepática, después de la administración prolongada de Zidovudina. • La Didesoxiinosina (ddI) es un análogo de los nucleósidos que están indicado en el tratamiento del SIDA y de la infección sintomática por VIH en los pacientes que no toleran la zidovudina o experimentan un deterioro con ella y en aquellos que presentan un recuento de CD4 menor de 300/mm3 tratados durante más de 4 meses con zidovudina, la posología es de 200mg por vía oral, 2 veces al día. En pacientes menor de 60 kg de peso sólo se administra 125 mg por vía oral dos veces al día. El efecto indeseable más importante consiste en pancreatitis ; este medicamento no debe administrarse a pacientes con antecedentes de enfermedad pancreática. Otras reacciones adversas comprenden la neuropatía periférica y la intolerancia digestiva. • La didesoxicitidina (ddC ; zalcitabina) es un análogo de los nucleósidos, que está indicado en el tratamiento de la enfermedad por VIH en fase avanzada, cuando el paciente no tolera la zidovudina o empeora con ella. La posología recomendada es de 0.75 mg por vía oral, tres veces al día. El efecto tóxico más importante, que limita la dosis aplicada, es la neuropatía periférica sensitiva, que se manifiesta por parestesias y dolor, puede aparecer hasta en un 25% de los pacientes. La neuropatía remite si se suspende la medicación ; algunos pacientes toleran dosis más bajas, hasta de 0.375 mg por vía oral, tres veces al día. • Uso de los fármacos antirretrovíricos. Según todos los indicios, la zidovudina representa la opción inicial más adecuada entre todos los análogos de los nucleósidos disponibles. Muchos pacientes refieren náuseas y cefalea al comenzar este tratamiento ; conviene explicarles que estos efectos son pasajeros. La duración de los efectos beneficiosos de la zidovudina es variable y la decisión de administrar otros medicamento debe guiarse por la respuesta clínica e inmunologica de cada paciente. Una vez tomada la decisión, muchos clínicos combinan la ddI o la ddC con la zidovudina, en lugar de administrar la dos primeras en monoterapia. De todos modos, no se ha demostrado todavía en ningún ensayo clínico la superioridad del tratamiento combinado con los nucleósido en la enfermedad avanzada por VIH. 30 Quizás, los enfermos muy avanzados hayan agotado ya todas las opciones conocidas y sufran deterioro, a pesar de varios años de tratamiento con nucleósido. En esta circunstancia, la toxicidad del tratamiento podría superar le posible beneficio clínico. Por eso, hay que valorar retirar todos los antirretrovíricos y mantener únicamente aquellos fármacos que previenen la infecciones oportunistas. Lo más importante en estos pacientes, es mantener un control total, para evitar o prevenir cualquier infección que puede matar al pacientes en pocos días u horas, con una buena alimentación, y un medio ambiente adecuado, libre de todo tipo de contaminación. Las infecciones oportunistas, hay que identificarlas determinar si son por virus, por bacterias, micobacterias, por hongos o si es una neumonía por Pneumocystis carinii, una infección por protozoarios o es una neoplasias asociada al SIDA ; e implementar un tratamiento rápido y eficaz para evitar el deterioro del paciente. De todas esa enfermedades oportunistas, la más frecuentes entre los pacientes de SIDA, sigue siendo la neumonía por Pneumocystis carinii, y una de las causas principales de mortalidad. Y las neoplasias asociadas al SIDA, comprenden los linfomas no Hodgkinianos y el sarcoma de Kaposi. También los linfomas primarios del SNC son frecuentes y a veces multicéntricos. En todas las ETS, la prevención es lo más importante, y en el caso del SIDA, es un asunto de vida o muerte, por lo que debemos hacer conciencia y reeducarnos sexualmente para evitar ser contagiado, pues es la mejor medida de salud que, en esta terrible pandemia podemos y debemos implementar a todos los niveles. Programa de Entrenamiento sobre Sida, Libro 3, Pag.31,32 y 35 Editorial Ciencias Médicas, La Habana, Cuba , 1989. El SIDA en el sur, Revista HyM, No. 14 Agosto 1998. Santo Domingo, República Dominicana. Prevención : La prevención en esta enfermedad tiene una singular importancia, pues si bien es cierto que, es mejor prevenir que curar, en el SIDA, la prevención es de vida o muerte, pues todavía no hay una cura definitiva para esta terrible pandemia, pero, aun así, se gasta cien veces más dinero en terapias que en el desarrollo de campañas para la prevención. La prevención debe ir dirigida hacia el riesgo de infección, y los métodos para evitarlos o disminuirlos al máximo posible. Como no existe una vacuna disponible y efectiva contra el VIH, el único modo de prevenir la infección por el virus es evitar las conductas riesgosas como son : • Compartir agujas o jeringas. • Tener contacto sexual con una persona infectada. • Tener relaciones sexuales con una persona cuya situación con respecto al VIH, sea desconocida. • Evitar los contactos sexuales casuales. • Disminución del número de compañeros sexuales. • Elevación de los valores de la monogamia, es decir estabilización de la pareja sexual. • Abstinencia de relaciones sexuales con prostitutas o con personas promiscuas. • Promoción del uso del condón. 31 Es importante saber que, no es fácil lograr resultados a corto plazo y menos entre las personas que ya se han habituado a un estilo de vida sexual. Por esto algunos autores insisten en que este trabajo debe iniciarse desde edades anteriores, es decir, en los prepúberes, de manera que se trabaje con niños que aún no han iniciado vida sexual. Para lograr esto es necesario instruir adecuadamente a los maestros y profesores que deben realizar esta tarea, para la cual no fueron preparados durante su formación, pues las escuelas formadoras de maestros constituyen una valiosa cantera sobre la cual se debe trabajar para multiplicar más tarde todos los conocimientos que deben tener los niños y jóvenes. Este trabajo puede y debe ser apoyado por artistas, escritores, periodista, sociedad civil organizada, y las iglesias, los cuales desde sus diferentes ángulos, pueden apoyar el programa de los ministerios de salud y de educación, elaborando materiales asequibles para las diferentes edades y niveles. Es necesario señalar que una buena campaña educativa y de divulgación requiere la inversión de recursos materiales y humanos, los cuales serán revertidos en el ahorro de medicamentos, hospitalización y sobre todo de vidas humanas que a mediano plazo deberá conseguirse. Los materiales de apoyo como los afiches, plegables, folletos, revistas y libros deben combinarse con otros medios como el cine, los videos, los periódicos, etc. y utilizarse adecuadamente para ilustrar conferencias, charlas y cine debates que deben dirigirse a los sectores de la población más expuestos al riesgo de infección. Como a muchas personas, por diferentes razones, no les gusta tratar de estos temas en público, se recomienda crear un servicio de consejos especializados anónimos donde la población, sin necesidad de identificarse, pueda recibir respuestas adecuadas a sus inquietudes. Es necesario señalar que un programa de divulgación requiere una evaluación periódica, de manera que se puedan identificar aspectos deficitarios y corregirlos. Deberán diseñarse encuestas para ser realizadas periódicamente en muestras de población, con la finalidad de recibir la información necesaria para la evaluación. PROCETS, Noviembre, 1998. 32