Sol·licitud d'inscripció
Anuncio
Casal d’Estiu Adolescents 2016 Dades del/la sol·licitant (pare /mare o tutor legal) Nom i cognoms DNI/NIE Domicili a efectes de notificacions Núm. Municipi / Província Codi postal Adreça de correu electrònic Pis Telèfon 1 Porta Telèfon 2 Dades del/de la menor Nom i cognoms Data Naixement Domicili Núm. / Període d’inscripció que sol·licita*: □ Setmana 1: del 27 de juny a l'1 de juliol □ Setmana 2: del 5 al 8 de juliol □ Setmana 3: de l'11 al 15 de juliol □ Setmana 4: del 18 al 22 de juliol *Possibilitat d’apuntar-se 1, 2. 3 o 4 setmanes Núm Ordre Llista / Pis Porta Núm. Ordre Llista IBS (a emplenar per l’Oficina d’Atenció Ciutadana) DOCUMENTACIÓ □ □ □ □ □ □ Sol.licitud Fotocòpia del DNI/NIE del pare/de la mare o tutor/a legal Foto carnet de l’inscrit Fotocòpia targeta sanitària del/de la menor o mútua d’assistència mèdica i cartilla de vacunes Prescripció i pauta medicació signada pel/la metge (si cal) Informe Serveis Socials (si cal) ESPECIFICACIONS (sobre la persona inscrita) □ (empleneu autorització) NO □ Sap nedar?: SI □ , NO □ Te cap al·lèrgia?: SI □ (empleneu fitxa mèdica) , NO □ Te cap malaltia que calgui tenir en compte?: SI □ (empleneu fitxa mèdica) , NO □ o Pren cap medicació?: SI □ (emplenar fitxa administració medicament), NO □ Te cap tipus de discapacitat física, psíquica o sensorial: SI □ (empleneu fitxa mèdica) , NO □ Es quedarà a dinar? SI OBSERVACIONS AUTORITZACIÓ D’ASSISTÈNCIA En/Na:.................................................................................................................amb DNI/NIE.................................., com a mare/pare/tutor/a del nen/a.............................................................................................................................. Autoritzo al meu fill/a a assistir i participar a les activitats que el Casal d’estiu per adolescents organitzi, delegant en l’Equip pedagògic aquelles decisions que calgui prendre amb urgència. Barberà del Vallès, __________, de ______________________ del 2016 Signatura (pare/mare/tutor/a) Sra. Alcaldessa de l’Ajuntament de Barberà del Vallès D’acord amb la Llei 15/1999, del 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s’informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incloses en el fitxer automatitzat del Registre General de documents de l’Ajuntament de Barberà del Vallès i que poden ser objecte d’inclusió en altres fitxers automatitzats municipals per fer-ne el tractament informàtic. Així mateix, s’informa a la persona interessada de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en els termes inclosos a la legislació vigent, mitjançant escrit adreçat a qualsevol de les Oficines d’atenció ciutadana d’aquest Ajuntament.
