[PDF] Valoración Clínica Infantil

VALORACIÓN CLÍNICA INFANTIL
Definiciones y premisas:
El término diagnóstico, procedente del griego (dia, que quiere decir “a través”; gnosis ,
“conocimiento o discernimiento”), significa un distintivo, una resolución o una decisión.
Hoy en día el término se aplica al proceso de elaboración de la decisión médica y a su
producto o conclusión.
La consideración del proceso y el producto diagnóstico levanta preguntas filosóficas y
técnicas que implican muchas controversias. ¿Cuál es el propósito del diagnóstico?
¿Puede el diagnóstico ser perjudicial para los pacientes? ¿Qué define la anormalidad
en psiquiatría? ¿Son viables los conceptos de “enfermedad mental” o “trastorno
mental”? ¿Cuál es la diferencia, en psiquiatría, entre “síndrome”, “trastorno” y
“enfermedad”? ¿Es el diagnóstico una clasificación o una comprensión en detalle de la
gente?
El diagnóstico tiene bastantes objetivos, entre ellos la comunicación y la predicción
científica. Sin embargo, el objetivo clínico es entender suficientemente al paciente
como para hacer que las decisiones concernientes al tratamiento sean juiciosas e
individualizadas. Un diagnóstico mal elaborado (por negligencia o ineptitud) puede
causar un daño al paciente, ya que un diagnóstico erróneo conduce a un tratamiento
incorrecto . Por otro lado, las etiquetas diagnósticas llevan a la creación de barreras
entre clínicos y pacientes y a la injusticia.
Sin embargo, la culpa no es del proceso en sí mismo, sino de aquellos que lo aplican
de forma negligente o inhumana.
El trastorno mental puede ser definido como un patrón de conducta o un patrón
psicológico clinicamente significativo asociado a dolor o perjuicio (experimentado por
el paciente, por los que le rodean o por ambos) o a un riesgo significativo de sufrir
dolor o perjuicio en un futuro. Por tanto, el trastorno o enfermedad conllevan una
desventaja biopsicosocial.
Algunos “trastornos” (p.ej. los definidos en DSM-IV,1994) probablemente son en
verdad categóricos y distintivos, mientras que otros son dimensionales, combinándose
sin límites claros con los diagnósticos circundantes. Cuando se presenta un número
determinado de trastornos del comportamiento y los puntos de corte entre los distintos
trastornos son oscuros o meramente arbritarios, es difícil saber si está involucrada
una dimensión polimorfa o una comorbilidad categórica. Este debate no es en absoluto
trivial. Si un síndrome es realmente categórico, probablemente tiene una base
biológica distintiva, como mínimo en parte. Si es dimensional, probablemente está
compuesto por una mezcla variable de poligenes, temperamento y estrategias
aprendidas de maladaptación . Si se puede encontrar una distintivo biológico, un
trastorno se transforma en una enfermedad. Por tanto, el trastorno puede ser
considerado como un intermedio entre la conversión teórica de un síndrome neutral en
una enfemedad distintiva y con base biológica. No todos los síndromes o trastornos se
probarán como categoricamente distintos (claros); además ,se hallará que algunas
entidades de trastornos de la taxonomía actual son heterogeneos y requerirán una
nueva clasificacion. Por consiguiente el clínico combina clasificación nomotética con
comprensión idiográfica, relacionando los patrones de comportamiento y psicológicos
de unos pacientes dados, con los de otros pacientes y con las influencias concretas
que han precipitado el desequilibrio en cuestión. Por tanto , el diagnóstico es una
amalgama de empatía, comprensión existencial y análisis objetivo.
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Las dimensiones del diagnóstico:
La formulación diagnóstica tiene 3 dimensiones: biopsicosocial, del desarrollo y
temporal.
LA DIMENSIÓN BIOPSICOSOCIAL.
Imagine que el paciente es una imagen congelada y que el clínico está analizándolo
con respecto a su salud o desarrollo físico, estado psicológico, y adaptación familiar y
social. Un único sistema teórico no puede unificar estos distintos niveles de
funcionamiento . El reduccionismo biológico o psicosocial (p.ej., explicando la
psicopatología exclusivamente en términos de desarreglo sináptico, reforzamiento
conductual,conflicto psicodinámico sin resolver, o patología familiar límite) no
funcionaría. El clínico bien preparado domina una serie impresionante de paradigmas
teóricos y los aplica del modo más apropiado a los diferentes niveles biopsicosociales.
El clínico analiza los siguientes niveles y subniveles para determinar si son
disfuncionales, y si es así, cuál es el patrón de disfunción:
1. Nivel físico.
1.1. Sistemas periféricos.
1.2. Sistema inmune.
1.3.Sistema autónomo.
1.4.Sistema neuroendocrino.
1.5.Atributos físicos , tales como altura, belleza, gracia,etc.
2. Nivel psicológico.
2.1.Procesamiento de información (orientación, atención, memoria,
comprensión, razonamiento)
2.2.Logros académicos.
2.3.Comunicación.
2.4.Actitudes y emociones hacia sí mismo y hacia los demás.
2.5.Competencia social.
2.6.Síntomas, signos, y patrones de psicopatología, incluyendo diagnósticos
categóricos.
2.7.Conflictos inconscientes, defensas del ego, y desenvoltura.
2.8.Honestidad, posturas éticas, formalidad, valores, ideales.
3.Nivel social.
3.1. Estructura familiar, complejidad, y dinámica (p.ej., cuál es el nivel de
funcionamiento familiar en cuanto a la comunicación, sensibilidad emocional, el
compartir la emoción, definición y límites de rol, control de la conducta,
resolución de problemas,resolución de crisis).
3.2.Relación con los grupos sociales ( sus iguales, autoridad adulta) e
instituciones sociales (escuela).
LA DIMENSIÓN DEL DESARROLLO.
Para decidir si el paciente es disfuncional o debilitado, el clínico escrutina los
diferentes sistemas dentro del eje biopsicosocial, relacionando cada uno de ellos con
el nivel de desarrollo normal esperado para la edad del paciente. El conocimiento del
desarrollo normal permitirá al clínico saber si una función concreta (altura, peso,
crecimiento orgánico, coordinación, lenguaje, inteligencia, lectura, cognición social,
2
desarrollo moral, desenvoltura) se encuentra en el nivel esperado,o si por el contrario
se halla acelerada, decelerada, deficiente, hipertrofiada, o desviada en relación al
rango normal para su edad.
Las familias se desarrollan a partir de una pareja o una madre soltera, a través del
embarazo, el cuidado de los bebés, niños, adolescentes y adultos jóvenes, hasta que
son abuelos. El nacimiento de un niño en una familia en la cual otros hijos están a
punto de abandonar el hogar, por ejemplo, probablemente va a tener implicaciones
significativas para todos.
LA DIMENSIÓN TEMPORAL.
¿Cómo llegaron el paciente y su familia al desequilibrio actual? ¿Cuál es el
pronóstico? Esencialmente, ¿cómo llegaron aquí, y hacia dónde se dirigen?
Es conveniente dividir la dimensión temporal en secuencias, marcando la evolución
gradual de la psicopatología, como sigue: predisposición, precipitación, presentación,
patrón actual, perpetuación, pronóstico y potenciales.
•
Predisposición: Esencialmente, el clínico busca factores genéticos, físicos o
psicosociales que puedan haber hecho al paciente vulnerable a un
desequilibrio posterior. ¿ Hay evidencias de factores genéticos, o de que
insultos físicos o deprivaciones afectaran al paciente durante el periodo
intrauterino o perinatal? ¿Cuáles fueron las fuentes de estrés durante los
niveles formativos de la infancia? ¿Hay evidencias de privaciones
psicosociales, traumatismos, o distorsiones durante el periodo formativo?
•
Precipitación: ¿Hay evidencias de que algún estresor físico o psicosocial (p.ej.
enfermedad física aguda, una pérdida, u otro trauma) que haya actuado en el
inicio del patrón actual pueda haber inclinado la balanza hacia el desequilibrio?
No todos los patrones
tienen un punto de inicio; algunos (p.ej. trastorno
generalizado del desarrollo) tienen una evolución larga, gradual, sin
precipitantes específicos. Algunos precipitantes, en apariencia menores (p.ej.
una fecha del calendario) representan recapitulaciones o representaciones
simbólicas de un trauma sin resolver y latente hasta ahora. Otros estresores
(p.ej. exposición repetida a combate, abuso sexual cohercivo, y determinadas
catástrofes humanas) probablemente harían que la personalidad más fuerte se
desmoronase.
•
Presentación: A menudo es útil preguntar. ¿Por qué ahora? ¿Por qué la familia
presenta al paciente en este momento? Frecuentemente la respuesta es obvia:
la conducta del paciente se ha vuelto tan destructiva, agotadora o peligrosa,
que la familia o la comunidad no pueden soportarla por más tiempo. ¿La familia
presenta al niño porque percibe un problema, o es porque otra persona cree
que el niño lo tiene?
A veces, especialmente en los hospitales psiquiátricos, un paciente es referido
porque un sistema comunitario externo ha fracasado, o a causa de la escasa
comunicación entre instituciones externas.
Patrón: El patrón actual de fenómeno biopsicosocial ya ha sido discutido. Sin
embargo, surgen preguntas más amplias. ¿Qué representa el patrón
biopsicosocial, el fracaso de la adaptación previa, con el surgimiento de más
patrones adaptativos de soporte? ¿Impide la descompensación, con la
consecuente ansiedad, somatización, o descarga de tensión? ¿El residuo de
una descompensación pasada? ¿La desigualdad y desviación en el desarrollo,
asociada a un trastorno generalizado del desarrollo? ¿Desintegración
psicótica? ¿El resurgimiento, siguiendo a un trauma, de recuerdos disociados
previamente? ¿Un intento de reparar una brecha defensiva con defensas
•
3
secundarias y compromiso neurótico? ¿Los síntomas obedecen a un propósito
comunicativo de naturaleza somatoforme? Si es así, ¿qué está comunicando, y
a quién? ¿Los síntomas están relacionados con una agravación o perpetuación
psicógena de una enfermedad física? Si es así, ¿cuál es la ganancia
secundaria?
•
Perpetuación: ¿Porqué el desequilibrio no ha cedido? ¿Qué factores físicos,
psicológicos o sociales lo mantienen activo? La mayoría de los estresores
precipitan una condición temporal de la cual los individuos se recuperan sin
ayuda profesional, a veces más fuertes que antes, a veces con cicatrices que
los predisponen a posteriores fracasos. A menudo la identificación de factores
predisponentes debe ser conjetural. El desequilibrio puede verse prolongado
por enfermedad, malnutrición, agotamiento o abuso de sustancias. Los
desarreglos bioquímicos asociados al trastorno por estrés postraumático,
melancolía, o desorden bipolar unicamente pueden ser reversibles con medios
especiales; el pesimismo y el autodesprecio asociados a algunos pacientes
distímicos podría requerir psicoterapia;
mientras que el reforzamiento
inadvertido de la psicopatología por familias perturbadas indica la necesidad de
intervención psicosocial. ¿Se ha adaptado tanto la familia al trastorno del
paciente como para perpetuarlo? ¿La psicopatología del paciente mantiene la
homeostasis de una familia disfuncional? Por tanto, las explicaciones
hipotéticas de una perpetuación, exigen al clínico referirse a la bioquímica,
conducta, psicodinamia y teoría de los sistemas familiares.Una única
aproximación no será suficiente.
•
Pronóstico: ¿Cuál es el resultado o la serie de resultados más probables, con
y sin tratamiento?
•
Potenciales: Es de utilidad, en este punto, sopesar el catálogo de defectos y
problemas considerados hasta ahora, con un inventario de fuerzas biológicas,
psicológicas, familiares y sociales. La fuerza física, la belleza, la habilidad
atlética, el talento artístico, la inteligencia, las destrezas sociales y los recursos
familiares son ejemplos de ventajas personales que pueden ser incorporadas y
promovidas en un plan terapéutico con el fin de esquivar o compensar los
defectos.
•
Por consiguiente, la formulación diagnóstica deriva de una matriz que combina
un eje vertical, el biopsicosocial; un eje longitudinal, el temporal; y un eje que
representa el desarrollo, que intersecciona con los otros dos en el punto del
patrón biopsicosocial.
CASO EJEMPLO: UNA FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA.
Patricia, una hembra blanca de 13 años, es referida a un hospital psiquiátrico por su
psicoterapeuta, después de que ella asustara al personal de otro hospital por
comportarse de un modo aparentemente psicótico. Patricia es la mayor de tres
hermanos. Ella es adoptada; sus dos hermanos pequeños son hijos biológicos de los
padres, y nacieron cuando ella tenía 3 y 8 años . La familia está intacta. Su padre en
un acaudalado hombre de negocios,y su madre trabaja en casa. Es el primer
matrimonio de ambos.
No hubo un precipitante claro del trastorno actual de Patricia, aunque el comienzo de
la adolescencia (menarquia a los 12 años) probablemente lo ha acentuado. Cuando
era pequeña, era contrasugestionable, negativa, y propensa a rabietas graves. Su
negatividad, irritabilidad, y carácter explosivo continuaron desde la mitad de la infancia
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hasta el momento actual. A los 8 años, empezó a arrancarse el pelo de las cejas, de
las pestañas, y el cabello. Esto ha persistido hasta el punto de que ahora presenta una
amplia calva en la región frontal y no tiene pestañas ni cejas. Hacia la mitad de la
infancia empezó a mostrar rituales a la hora de acostarse y otros comportamientos
compulsivos. Estos persisten actualmente. Un mes antes del ingreso , durante una
discusión familiar, amenazó con suicidarse , por lo que fue ingresada el área
psiquiátrica de un hospital general, donde se mostró subversiva y nada colaboradora
hacia el programa de tratamiento.
Finalmente simuló “locura”, (diciendo que oía voces y comportándose de un modo
aparentemente desorganizado) y fue transferida a este hospital, donde
inmediatamente confesó que su psicosis era fingida.
Su predisposición a la enfermedad actual probablemente está asociada a los
siguientes factores: se cree que su madre biológica, soltera cuando ella nació, había
tomado una sobredosis de sedantes (con intención suicida) durante el embarazo;
Patricia fue sometida a graves negligencias y a posible abuso sexual durante el primer
año de vida; cuando fue adoptada a los 12 meses, presentaba retraso del desarrollo,
tanto físico como mental. Su madre adoptiva había sufrido varios abortos espontaneos
antes de adoptarla. A los 18 meses, presentaba un apego inseguro hacia su madre
adoptiva, con intensa ansiedad de separación y ante extraños, lo que continuó hasta
aproximadamente los 4 años. Por otra parte, a los 3 años ya no presentaba
evidencias de retraso físico o mental.
El patrón actual de su trastorno implica lo siguiente: arrancamiento compulsivo del
cabello, pestañas y cejas, por lo menos una vez al día, especialmente después de un
enfrentamiento con su madre; rituales obsesivo-compulsivos a los que no opone
resistencia; bajo nivel de tolerancia a la frustración; rabietas explosivas; y una
tendencia oculta a la depresión crónica e ideación suicida que surge de la rabia
frustrada. Tiene baja autoestima (se defiende a través de un superficial aire de
superioridad). La relación con su madre se caracteriza por la inseguridad, el apego
desorganizado, la dependencia hostil, y pruebas constantes de sus límites; muestra
una rivalidad con su madre por la atención de su padre; siente resentimiento por el
nacimiento de sus dos hermanos, ya que ésto ha desviado la atención de sus padres
hacia ella, y es abiertamente envidiosa y rencorosa hacia su hermano y hermana.
Percibe a su padre como distante, inalcanzable. Sus defensas actuales incluyen
proyección, desplazamiento, intelectualización, aislamiento, idealización, y la
introversión de la agresión. Sus conflictos inconscientes incluyen necesidades
frustradas de dependencia y ansiedad de abandono con respecto a la madre, rivalidad
edípica en relación al padre, y rivalidad con sus hermanos sin resolver . Su
psicopatología representa el refuerzo neurótico de la represión debilitada contra los
impulsos agresivos mediante el uso de defensas obsesivas.
Fisicamente goza buena salud;
su desarrollo físico es normal. Su sistema
sensoriomotor está intacto. Su inteligencia es superior y sus logros escolares están por
encima de la media ( a pesar de un reciente deterioro en esfuerzo).No presenta
defectos en el procesamiento de información ni en la comunicación, excepto cuando
se trata de asuntos conflictivos, momento en que su juicio es pobre, puediendo actuar
de forma contraproducente o incluso autodestructiva.
La situación actual de Patricia se ve perpetuada por su propio comportamiento y sus
actitudes provocativas y contraproducentes, por el desprecio hacia su propia imagen ,
y por una significativa disfunción familiar. Sus padres están emocionalmente
distanciados; el padre es emocionalmente inasequible, a menudo está ausente, y
preocupado por los negocios; la madre está cronicamente deprimida, aislada
socialmente, y emocionalmente insensible. La comunicación entre los miembros de la
familia es pobre, son emocionalmente insensibles hacia los otros, y comparten poco
los sentimientos (excepto cuando están furiosos). Los dos padres tienen dificultades
para controlar el comportamiento destructivo o la prueba de sus límites a que los
somete Patricia. Oscilan inconsistentemente en su actitud hacia ella, desde ignorarla
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hasta ser excesivamente y de manera explosiva punitivos , de lo cual se arrepienten y
renuncian posteriormente. Es posible que la conducta de la paciente sea, en parte, un
intento de evitar la separación de los padres o el abandono, manteniéndolos centrados
en ella.También representa una necesidad compulsiva de medir los límites de su
tolerancia, incitándolos a rechazarla.
El diagnóstico categórico es :
Eje I
Tricotilomanía
Trastorno desafiante, oposicional
Trastorno depresivo no especificado de otro modo
Problemas padres-hija
Eje II
rasgos obsesivo-compulsivos
Eje III
No diagnóstico
Eje IV
3
Eje V
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El pronóstico sin tratamiento es pobre. Podría evolucionar a un trastorno obsesivocompulsivo completamente florido o hacia un trastorno límite de la personalidad. El
pronóstico con tratamiento es prometedor, siempre que ambos padres pudieran
dedicarse totalmente al plan terapéutico.
Los potenciales y fuerzas de la niña son los siguientes: inteligencia por encima de la
media, habilidad artística (escritura); buenos recursos financieros.
CONCLUSIÓN.
La formulación biopsicosocial guía la planificación del tratamiento, ya que ayuda al
clínico a identificar los focos de tratamiento, cuáles son los puntos centrales alrededor
de los cuales el plan de tratamiento girará.
Elaboración de la decisión clínica. el propósito del diagnóstico .
El diagnóstico tiene 4 objetivos:
• ayuda a la investigación,
• facilita la administración,
• resume la información, y
• guía el tratamiento.
Diagnosticando a los pacientes, el investigador espera recoger grupos comparables.
Los términos diagnósticos permiten a los administradores y aseguradores valorar
indemnizaciones por los costes de la enfermedad. Pero para los clínicos, los
principales propósitos del diagnóstico son resumir la información y guiar el tratamiento.
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Razonamiento clínico versus predicción estadística.
El diagnóstico es una empresa arriesgada. Pueden cometerse errores, que pueden
tener serias consecuencias. ¿Cómo podria mejorarse? Esta pregunta es causa de una
continua controversia. Por un lado están los clínicos, que hacen observaciones, las
interpretan y combinan sus hallazgos, intuitivamente, para formar patrones
diagnósticos. En oposición a ellos
están los actuarios psicológicos, quienes
consideran obsoleta la aproximación intuitiva de los clínicos, y ven esta metodología a
punto para ser sustutuida por la fórmula estadística y la lógica de la computadora.
La forma de investigar del clínico es normativa. La del investigador es prescriptiva. El
investigador trata de capturar, analizar y reproducir los procesos a través de los
cuales un clínico toma decisiones. El investigador
aspira a sustituir el raciocinio
intuitivo del clínico por fórmulas probabilísticas. Ambos tipos de investigación son
citados en este capítulo.
Una cantidad considerable de investigación actuarial pretende demostrar el error de la
vía clinica. Pero, ¿porqué ha tenido tan poco impacto esta investigación? Hay
bastantes explicaciones. Primero, algunas de las situaciones descritas son tan
artificiales que los clínicos se inclinan a no considerarlas. Segundo, el trabajo actuario
tipicamente trata con el tipo de razonamiento diagnóstico que converge en entidades
categóricas o decisiones sencillas , cuando los clínicos normalmente tratan con redes
dinámicas. Tercero, los clínicos tienden a admitir que los otros puedan cometer
errores, pero creen que los errores de ese tipo no son aplicables a ellos. Por último,
es probable que , con el fin de sobrevivir en un ambiente tan arriesgado, los clínicos
desarrollen, como defensa, un exceso de autoconfianza, el cual es relativamente
impermeable a la crítica; de otro modo, inundados por las dudas en sí mismos, se
volverían peligrosamente indecisos.
Un aspecto del exceso de autoconfianza de los clínicos es un inmenso respeto por
la flexibilidad, eficiencia y variabilidad de su propio proceso de pensamiento. Los
investigadores sienten un evidente desdén hacia el razonamiento clínico. Una
preocupación más honda es el espectro de la máquina avanzando inexorablemente
para sustituir a la debilidad humana por fórmulas actuariales totalmente fiables.
Este proceso trata con el proceso natural de razonamiento diagnóstico, discute sus
defectos, y sugiere que la lógica de la máquina, más que sustituir, podría
complementar la habilidad de los clínicos.
Investigación en razonamiento clínico.
Elstein y Bordage clasifican la investigación del razonamiento clínico en 3 tipos: juicio
clínico, teoría de la decisión , y procesamiento de información.
En el primero, el investigador intenta identificar los criterios usados para llegar a una
decisión. En el segundo, los defectos inherentes al razonamiento clínico quedan
descubiertos. En el tercero, el investigador traza el proceso natural de razonamiento
analizando sus elementos progresivos. Los 2 primeros tipos son prescriptivos; el
tercero es normativo. Cada uno de ellos es discutido aquí.
• JUICIO CLÍNICO.
A partir del concepto de Brunswick de una determinada lente, Hammond derivó un
modelo teórico de juicio clínico.
Cada paciente presenta un conjunto de signos y síntomas que el clínico sopesa y
combina para llegar a una decisión. Los investigadores intentan cazar la política
del que elabora la decisión con el objetivo de adivinar cómo se llega a estas
decisiones. Este modelo se aplica mejor a problemas convergentes (p.ej.
concernientes al riesgo de suicidio o violencia, el consejo de hospitalización, o la
necesidad de terapia electroconvulsiva). Entonces se pueden construir e incorporar
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modelos matemáticos que repliquen el juicio clínico en los programas de
ordenador.
• TEORÍA DE LA DECISIÓN.
Dada la naturaleza frecuentemente confusa e incompleta del fenómeno clínico, la
elaboración de la decisión médica es probabilística. Los teóricos de la decisión
recomiendan que, para ser eficientes, los clínicos deberían entender el teorema de
Bayes, que afirma que P(D/F) (la probabilidad de que una enfermedad esté
presente cuando se obtiene un determinado hallazgo o una serie de hallazgos ) es
una función de P(F/D) (la probabilidad de que ese hallazgo esté presente en esa
enfermedad ), P(D) ( el nivel base de la enfermedad en esa población concreta y
P(F) (la probabilidad del hallazgo en esa población), de modo que :
P(D/F)= P(F/D) x P(D)
o P(F)
El clínico intuitivo tiende a estimar P(F/D) a partir del conocimiento teórico y la
experiencia clínica. Sin embargo, P(F/D) debería ser combinado con el porcentaje
de base local para la enfermedad y para los hallazgos clínicos. Actualmente, los
errores heurísticos de naturaleza sistemática son endémicos al razonamiento
clínico, tal y como sigue:
1. Si un conjunto de rasgos clínicos se parece a un síndrome de un tratado
clínico, los clínicos lo tienden a diagnosticar sin considerar P(F/D) ni P(D/F).
2. Dado que los porcentajes base son a menudo desconocidos, los clínicos
recurren a estimaciones subjetivas, tendiendo a confiar en exceso en la
precisión de sus aproximaciones.
3. Los clínicos tienden a sobrevalorar PD.
o Asi, las enfermedades exóticas o peligrosas pueden ser
supradiagnosticadas. Sin embargo, tendríamos que señalar que hay un
motivo para entretenerse en el diagnóstico de enfermedades
infrecuentes (ej. Tumor cerebral). Primero, las consecuencias de perder
una enfermedad peligrosa son serias, y segundo, una hipótesis
diagnóstica exótica evita que el clínico se decante demasiado pronto
por la hipótesis más probable.
4. Los clínicos son conservadores en su modo de pensar; tardan en corregir los
porcentajes base subjetivos a la luz de nueva información.
5. Los clínicos confían demasiado en la evidencia positiva (que apoya sus
impresiones) y muy poco en la evidencia negativa, que tiende a cuestionarlas.
De hecho, la estrategia más poderosa es buscar informacion adversa a una
hipotesis que nos resulta familiar.
6. Una preferencia pronta por una hipótesis diagnóstica concreta puede impedir la
recopilación de evidencias para refutarla.
7. Los clínicos tienen dificultad para controlar el efecto placebo y para permitir que
la tendencia de hallazgos extremos regresen hacia la media.
8. Sin ayuda, los clínicos tienen dificultad para separar la utilidad de un
tratamiento ( ej. longevidad) de su valor (ej. calidad de vida).
9. Las ideas preconcebidas, particularmente los estereotipos, predisponen la
recogida de datos y la retirada de información.
10. Una visión retrospectiva es más sencilla que una previsión.
• PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Estudiando a expertos, los psicólogos cognitivos han intentado trazar los pasos del
razonamiento natural en campos como el ajedrez, la física, la neurología,la
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medicina familiar y la medicina interna. La investigación del proceso de
entrenamiento deriva del trabajo pionero de Newell y Simon. Un experto en
ajedrez, por ejemplo, tiene una memoria para miles de patrones significativos de
tableros. La recuperación de estos patrones de memoria a largo plazo da al
experto acceso a opciones estratégicas. De manera similar, la memoria del
diagnóstico de un síndrome está unida a tácticas para obtener, evaluar, y reunir los
elementos perdidos de un rompecabezas diagnóstico. También está unido a las
opciones de estrategias terapéuticas.
Elstein y Bordage describen el razonamiento clínico como una forma de
racionalidad limitada en la que el clínico convierte un problema abierto (sin un
punto final claro) en una serie de problemas cerrados (cada uno con un punto final
hipotético). De este modo, ante un niño de 3 años que todavía no habla (problema
abierto), el clínico podría hipotetizar sordera, retraso mental, autismo, trastorno del
desarrollo del lenguaje, y parálisis cerebral (5 problemas cerrados). A través de
estas tácticas, buscamos la evidencia de forma organizada.
Felstein considera el diagnóstico no como un fin en sí mismo sino como el medio
para llegar a un fin. El diagnóstico intuitivo es considerado , más que como una
entidad estática, como una explicación de las causas interrelacionadas. Además ,
la decisión hacia ese fin es una serie de pasos hipotéticos graduados:
1.percibir datos destacados.
2. verificar los datos.
3.decidir si los datos están desviados.
4.seleccionar el conjunto de datos pertinente.
5.referir los datos a campos clínicos (proceso infeccioso) o a trastornos dentro del
campo (pielonefritis).
6. Reunir una serie de candidatos que expliquen mejor los datos.
La tesis de Feinstein ha sido apoyada por Elstein, Shulman y Sprafka, quienes
expusieron a clínicos con pacientes estimulados y con problemas de manejo de
pacientes, y entonces compararon los resultados de los internistas con los de los
estudiantes de medicina. Estos investigadores identificaron 3 elementos de
razonamiento: apuntes, hipótesis y unidades de búsqueda de información.
Los apuntes se sacan de la historia y de la exploración directa. A partir de series
de apuntes se generan las hipótesis diagnósticas. Las hipótesis diagnósticas
dictan y organizan las posteriores estrategias de búsqueda. Estas hipótesis
aparecen pronto en la entrevista, a pesar del hecho de que solo se ha obtenido un
número limitado de datos de base. Progresivamente las hipótesis se refinan, se
eliminan, o se apoyan en las bases de posteriores apuntes diagnósticos y
estrategias de búsqueda de información.
Debido a las limitaciones de la memoria reciente, solo se pueden crear 5 hipótesis
diagnósticas. Podemos organizar los posibles diagnósticos en alternativas
específicas, o clasificarlas de un modo jerárquico. Las estructuras hipotéticas de
naturaleza jerárquica son muy eficientes.
El razonamiento hipotético de este tipo previene el acercamiento prematuro a 1
diagnóstico. También alivia la memoria reciente, separando la información
derivada de los apuntes e inferencias en unidades con significado, a partir de las
cuales se puede diseñar una búsqueda sistemática de envidencia. Las hipótesis
están abiertas a la revisión ante la nueva evidencia que puede surgir durante el
proceso de investigación.
El razonamiento diagnóstico implica la extracción de apuntes, el reconocimiento de
patrones, la generación de hipótesis, la búsqueda de información, la estimación de
la probabilidad y la elaboración de la decisión. Los rasgos clave en el patron de
apuntes incompleto están unidos a configuraciones prototípicas de síndromes en la
memoria a largo plazo, a partir de las cuales se generan las hipótesis. La posterior
búsqueda produce más información para completar, o no , o para contradecir cada
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hipótesis. El conjunto de hipótesis representa un problema de espacioo que
convierte el problema abierto en una serie de problemas cerrados. Esltein,
Shulman y Sprafka encontrarón poca consistencia entre los problemas: encarado
con un problema neurológico, un experto dermatólogo regresa al nivel de un
novato.
Feightner y al. Y Barrows han corroborado los hallazgos de Elstein, Shulman y
Sprafka en cuanto a la generación de hipótesis tempranas y al número de hipótesis
generadas.
Razonamiento psiquiátrico
Con anterioridad Gauron y Dickinson, Kendell, y Sandifer, Hordern, y Green
encabezaron investigaciones sobre razonamiento psiquiátrico. Sus hallazgos son
consistentes con la teoría de Elstein, Shulman y Sprafka de que el razonamiento
clínico es hipotético-deductivo por naturaleza; sin embargo, sus estímulos materiales
(narraciones de historias de casos) carecían de validez.
Estudios en la Universidad de Vermont usaron casos grabados en cinta de video como
estímulo a individuos con experiencia variable (estudiantes de medicina, residentes, y
psiquiatras). Cada cinta estaba dividida en 6 segmentos de 5 minutos. A partir del
material de razonamiento (las producciones verbales o escritas de los sujetos tras
cada segmento), se identificaron unidades de análisis – frases , conteniendo cada una
de ellas una idea simple. El análisis del contenido permitió analizar cada unidad dentro
de una de las siguientes categorías:
1. Dato de partida ( dice que oye voces).
2. inferencia clínica ( tiene alucinaciones auditivas).
3. hipótesis preliminar (trastorno esquizofreniforme).
4. plan de investigación (realizar tests proyectivos)
5. conclusión diagnóstica (esquizofrenia)
6. plan de manejo (hospitalización).
1. DATOS DE PARTIDA.
Los datos de partida son reconocidos por la documentación aportada, por la
historia referida por el paciente, o por otras fuentes, y también por los exámenes
del estado físico y mental. El clínico experimentado está alerta a los fenómenos
particulares (la queja de oir voces ) que probablemente son más importantes para
el diagnóstico .
2. INFERENCIAS CLÍNICAS
Una inferencia clínica es un dato de partida (oye voces) que ha sido sopesado e
interpretado (alucinaciones auditivas). Algunas inferencias combinan datos ; por
ej.: pensamiento lento, lentitud de movimiento, y retraso al responder a preguntas,
se transforman en retraso psicomotor.
3. HIPÓTESIS PRELIMINARES
Una hipótesis preliminar es una intuición derivada de un dato o de una inferencia ,
de un conjunto de datos o de inferencias, o de discrepancias , inconsistencias,
lagunas, contrastes y paralelismos deducidos a partir de la historia y del examen.
Las hipótesis organizan el posterior plan de búsqueda.
4. PLANES DE INVESTIGACIÓN.
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De acuerdo con cada hipótesis, el clínico genera investigaciones sistemáticas con
el fin de reunir datos secundarios que completen el patrón diagnóstico inicial y que
refinen, confirmen, fracasen al confirmar, o pongan en duda la hipótesis
cuestionada. Las hipótesis sin corroborar o sin confirmar se descartan.
5. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA.
De este modo el clínico llega a una conclusión diagnóstica y decide si es
apropiado un diagnóstico unitario o si por el contrario requiere múltiples
diagnósticos.
El siguiente perfil de competencia diagnóstica derivó de los análisis satisfactorios de
los protocolos de los individuos:
1. Puntuación del comienzo de hipótesis. La proporción de todas las hipótesis
generadas durante el primer segmento del video.
2. Puntuación del trazado de hipótesis. El número de veces que cada hipótesis es
reevaluada.
3. Puntuación de la justificación táctica. Frecuencia con que cada hipótesis o plan de
investigación es justificado.
4. Precisión diagnóstica. La concordancia relativa del diagnóstico del sujeto con un
modelo diagnóstico ( proporcionado por un panel de expertos).
Comparados con los estudiantes y residentes, los psiquiatras experimentados
generaron hipótesis antes y sus diagnósticos fueron más precisos. Comparados con
los estudiantes, los residentes y psiquiatras tendían a trazar sus hipótesis de forma
consistente, y a ofrecer justificaciones a sus inferencias, hipótesis, planes de
investigación y planes de manejo.
Nurcombe y Fitzhenry-Coor realizaron un curso que ayudó a promocionar las
siguientes competencias diagnósticas:
OBJETIVOS TÁCTICOS.
1. reconocer y evaluar los datos de partida.
2. interpretar los datos cuando sea apropiado.
3. reunir conjuntos de datos e inferencias.
4. generar un conjunto de hipótesis categóricas y dinámicas.
5. diseñar un plan de investigación que busque evidencias confirmatorias y
contrapuestas.
6. Sopesar la evidencia y llegar a una conclusión.
7. formular un diagnóstico biopsicosocial.
8. diseñar un plan de tratamiento dirigido
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
1. separar el dato de la inferencia
2. tolerar la incertidumbre, evitar un fin prematuro, y considerar alternativas.
3. ser consciente de las reacciones personales hacia el paciente.
4. Estar alerta ante una nueva evidencia.
5. valorar la evidencia negativa.Revisar las interpretaciones o hipótesis si la evidencia
lo requiere.
6. No seguir interminablemente. Estar preparado para comprometerse.
La técnica de instrucción implicó que los estudiantes estuvieran expuestos a las
mismas cintas de video segmentadas tal y como fueron usadas en la investigación
original , fomentando los objetivos mediante la enseñanza en pequeños grupos.
11
Contrastados con los controles en términos de pretest y postest , el grupo
experimental en postest generó más hipótesis, las probaron con más precisión,
tendieron a ofrecer fundamentos para sus razonamientos y fueron más precisos en
sus diagnósticos finales.
Razonamiento diagnóstico en psiquiatría infantil.
Los psiquiatras infantiles se encuentran con sus pacientes en clínicas de consultas
externas, unidades pediátricas, agencias comunitarias, marcos forenses, unidades de
hospitalización y consultas privadas. Cada situación tiene sus ventajas,
inconvenientes, y represiones, y cada una está asociada a un tipo concreto de casos.
Sin embargo, ciertos principios se aplican sea cual fuere el encuadre.
El proceso clínico es una secuencia de pasos que comienza cuando nos remiten un
caso y acaba con la finalización . La duración del proceso oscila entre 30 minutos (una
breve consulta en una sala de urgencias con el fin de determinar la necesidad de
hospitalización) y meses o incluso años ( la psicoterapia a largo término o el
mantenimiento de la medicación). Es importante señalar que el proceso tiene
características de la retroalimentación positiva y de la negativa: cada paso presupone
y anticipa el paso siguiente; y la información proporcionada en cada paso puede girar
para influir a los pasos anteriores. Por ejemplo, la serie inicial de hipótesis pueden ser
descartadas, modificadas, refinadas o aceptadas de acuerdo con la investigación
posterior.
En psiquiatría infantil, el proceso incluye a un clínico, un niño y una familia (o un
sustituto de la familia). En el caso de los niños más severamente alterados (pacientes
ingresados), el clínico es sustituido por un equipo clínico ( psiquiatra, enfermera,
trabajador social, psicólogo, trabajador de la salud mental). El líder del equipo –el
psiquiatra- coordina el equipo.
El proceso clínico comienza con referencias (de un pediatra, un médico de una sala de
urgencias, un consejero escolar, un representante, o un amigo). La referencia es un
punto de gran vulnerabilidad. Progresa desde el contacto inicial ( frecuentemente por
teléfono) hasta el hallazgo del diagnóstico ( que varía en extensión desde una
entrevista hasta bastantes días de valoración multidisciplinaria, biomédica y
psicosocial). Al final del hallazgo del diagnóstico, el clínico (o equipo) formula el
diagnóstico biopsicosocial del cual deriva el plan terapéutico.
La formulación del diagnóstico y la planificación del tratamiento marcan el fin de la
fase diagnóstica, y a partir de entonces empieza la fase terapéutica. Realmente, la
terapia empieza con la referencia , incluso antes del contacto inicial, y el diagnóstico
acaba con la conclusión; los mejores clínicos se mantienen alerta para captar la
información que podría aparecer en cualquier momento del tratamiento, lo cual
exigiría un cambio, modificación o adición al diagnóstico.
Al inicio del encuentro diagnóstico, basándose en la información referida y en la
entrevista, el clínico empieza a notar las indicaciones y a hacer las inferencias, que
son las reservas del razonamiento diagnóstico.
¿Qué entendemos por valoración clínica infantil?
La valoración del desarrollo infantil se hace a partir del juego como protocolo de
prueba del desarrollo. La evaluación realizada en los primeros 3 años de vida requiere
simultáneamente la función del médico general, la observación con el sondeo activo, y
sintetizar la información de los cuidadores con la recogida de datos a través de la
observación directa del niño. La valoración clínica adecuada en niños de todas las
edades requiere habilidades especiales. Sin embargo, la necesidad y urgencia de
proporcionar los servicios clínicos adecuados es fundamental en el paciente de
edades tempranas, ya que su desarrollo y evolución madurativa está en un rápido
proceso de cambios. La valoración en la primera infancia es un área de una subespecialidad de la práctica clínica. No todos los psiquiatras, psicólogos, pediatras, y
12
otros profesionales poseen el entrenamiento y el grado de práctica necesaria para
dirigir tales evaluaciones competentemente e independientemente.
El período de la primera infancia, hasta los 3 años de vida, se define como el momento
post-partum. Más específicamente, la infancia se refiere al tiempo antes de la
explosión de la comunicación verbal como expresión, que ocurre aproximadamente a
los 18 meses. El desarrollo en este momento tiene una transformación en la habilidad
del niño para razonar cognoscitivamente, establece relaciones sociales detalladas,
desarrolla las capacidades del razonamiento moral, y tiene experiencias emocionales
por medio de la lengua. El niño que empieza a andar está en un período de autonomía
creciente en que usa más o menos sus habilidades para explorar su entorno, físico,
cognoscitivo y social. Sin tener en cuenta el horario cronológico exacto, la infancia y la
edad de la marcha abarcan el período transaccional de cambio neuromadurativo a lo
largo de la vida post-partum.
CASO EJEMPLO.
Jane es una adolescente hembra de 14 años, agresiva, procedente de un barrio pobre,
que ha sido acusada de atacar a otra chica. No muestra remordimientos y justifica su
acción. Por el nivel de desarrollo de su lenguaje, pensaría que tiene una inteligencia
verbal baja ( pero debo tener en cuenta factores culturales antes de decidirme sobre
esa cuestión). No parece psicótica, pero me pregunto si hay una depresión bajo su
baladronada.
Las indicaciones y las inferencias se reúnen en un patrón que forma la base del
razonamiento hipotetico-deductivo; por ejemplo, tras 5 minutos:
- adolescente niña de 14 años referida desde un centro de detención juvenil.
Acusada de golpear a otra adolescente hembra en compañía de otras dos
chicas.
En ese momento estaba fugado de una casa de acogida.
Había sido llevada a la casa de acogida por su conducta infractora, porque era
incontrolable en casa.
Decía no tener antecedentes de ataques criminales previos.
Su padre murió hace 3 años
Su madre sufrió un AVC hace 2 años , quedando como secuela una parálisis
parcial.
El novio de la madre olía fuertemente a alcohol cuando la paciente fue
ingresada.
La paciente se niega a aceptar la autoridad del novio de su madre
(posiblemente alcohólico).
Agresiva, autosuficiente, con aparente baladronada.
Se insinúa una afectación depresiva cuando habla de la muerte de su padre.
No hay evidencia de trastorno del pensamiento.
Usa un lenguaje de la calle y fraseología afro-americana.
Sobre desarrollo del lenguaje.
No es llamativamente hiperactiva o inquieta.
El clínico ya está generando una serie de hipótesis:
1. trastorno de la conducta (este diagnóstico no debe ser aceptado sin una
investigación cuidadosa de otras condiciones).
2. trastorno oposicional desafiante (probablemente una descripción
insuficiente).
3. trastorno afectivo (podría tener un trastorno depresivo encubierto, que se
expresa mediante una actitud agresiva).
13
4. trastorno del control de impulsos (este es un diagnóstico insatisfactorio, es
más una descripción que una explicación).
5. síndrome postabuso ( ¿ha sufrido abuso físico o sexual? ¿Podría tener un
trastorno de estrés postraumático camuflado?)
6. trastorno del desarrollo ( ¿podría tener un trastorno del lenguaje? ¿está
culturalmente en desventaja?)
Este conjunto de hipótesis (las cuales no son mutuamente exluyentes) alerta al
clínico durante la investigación general (historia, estado mental, examen físico,
examen de laboratorio, historia social); dirige énfasis discretos; se desvía de la
investigación estándar, pidiendo investigaciones especiales. Por ejemplo, el clínico
buscaría la siguiente información:
- una historia detallada del ataque (por el paciente, y si es posible también por un
observador imparcial)
- una grabación de los enredos legales en el pasado (del paciente, departamento
de servicios sociales, y padres)
- una historia del desarrollo y una historia familiar.
- Examen detallado del estado mental ( en especial considerando fenómenos
postraumáticos y depresivos y rendimiento cognitivo)
- Examen físico (descartando enfermedades de transmisión sexual y evidencias de
abuso de sustancias)
- Historia de su educación ( ¿hay algún examen psicoeducativo hecho
previamente?
- Antecedentes referentes a su estado de salud mental e historia pediátrica
(documentos)
- Entrevista con la madre (posiblemente también entrevista con el novio de la
madre)
- Historia de consumo de alcohol, abuso de sustancias ilegales (por parte de la
paciente y de la madre)
- Examen psicológico (inteligencia; desarrollo del lenguaje; resultados académicos;
personalidad; evidencias de depresión, trauma sin resolver, organicidad).
Basándonos en una historia más amplia, el examen físico, y el test psicológico, es
posible , aunque improbable, que la electroencefalografía u otras pruebas neurológicas
puedan contribuir al diagnóstico.
Nótese que estas hipótesis no son estáticas sino que apuntan de forma dinámica
hacia investigaciones más amplias. Las hipótesis también están tomando forma como
una combinación de diagnósticos categóricos e interacciones dinámicas,
preparándose para el diagnóstico biopsicosocial.
Las indicaciones y las inferencias derivan de los datos exactos; pero también de la
ropa del paciente, del porte, el contacto ocular, emotividad y espontaneidad con la que
él o ella relatan su historia. Las indicaciones también están presentes en las lagunas y
discrepancias ,-si es que las hay- y que pueden encontrarse en el relato de la historia
del paciente, o comparando el relato del paciente con la información proporcionada por
otras personas o documentos.
El plan de investigación estándar reúne información genérica y hace un cribaje de las
condiciones o situaciones de importancia diagnóstica para ese grupo de edad. Por
ejemplo, entre adolescentes, el clínico debería (de forma rutinaria) hacer un cribaje de
ideación o intentos suicidas, conducta o ideación homicida o asaltante, conducta
autolítica, conducta antisocial, abuso de alcohol o de sustancias, actividad sexual, y
abuso físico o sexual. El examen físico nos hace un cribaje de la salud general, estado
neurológico y signos de abuso de alcohol o sustancias, enfermedades de transmisión
sexual y abuso físico o sexual. Las pruebas de laboratorio deberían investigar
14
cualquier evidencia de alteración hepática, renal, hematológica, electrolítica, endocrina
o nutricional, y en mujeres adolescentes, embarazo.
Las investigaciones discrecionales están basadas en el conjunto de hipótesis. Sólo se
efectúan si es probable que estén en disconformidad o, por el contrario, que
corroboren la hipótesis en cuestión. Por ejemplo, en este caso, la prueba de lenguaje
se haría sólo si las pruebas psicológicas estándar (inteligencia y resultados
académicos) sugiriesen que la comunicación receptiva o expresiva pudieran estar
deterioradas. El clínico experto aspira a echar por tierra sus hipótesis más
familiares¿?: la disconformidad es más poderosa que la corroboración. El valor de una
investigación está unido a su capacidad para ser contradicha.
Cuando se dispone de suficiente información positiva y negativa, el clínico descarta las
hipótesis no operativas, pule aquellas que lo necesitan, y acepta aquellas que resisten
a todas las pruebas o que son corroboradas por el plan de búsqueda. Habiendo
llegado al plan diagnóstico, el clínico abre un diagnóstico biopsicosocial y temporal .
Una serie de presentaciones pueden ir asociadas a los protocolos específicos, tal y
como sigue.
Problemas Generalizados del Desarrollo .
El niño manifiesta una detención grave o un retraso del desarrollo del lenguaje, el
desarrollo intelectual, y el desarrollo social. Esta situación puede haber evolucionado
gradualmente, o puede haber comenzado después de un periodo de desarrollo
relativamente normal. Pueden asociarse signos sugestivos de autismo infantil ( pánico
inexplicado, resistencia al cambio, movimientos estereotipados, y habla desviada). Se
recomienda el siguiente protocolo.
- Audición
- Evaluacion del habla y del lenguaje
- Pruebas neuropsicológicas
- Electroencefalografía
- Resonancia magnética nuclear
- Análisis cromosómico
- Función tiroidea
- Aminoaciduria
Se pueden realizar pruebas adicionales (estudios inmunológicos) si hay causas
razonables de sospecha.
Desintegración Aguda o Subaguda.
Tras un desarrollo normal o casi normal, el niño fracasa al alcanzar al alcanzar el
pleno desarrollo, o pierde el desarrollo alcanzado en una o más de las siguientes
areas: habla, lenguaje, memoria, duración de la atención, inteligencia, rendimiento
escolar, control de esfínteres, y competencia social. Deberíamos revisar los
siguientes puntos:
Para enfermedad sistémica general:
-función tiroidea
-función suprarrenal
-porfirinas urinarias
-lupus eritematoso diseminado
-ceruloplasmina sérica
Factores tóxicos:
15
-infección
sistémica,
alteración
electrolítica,
toxinas
fisiológicas
(electroencefalografía, bioquímica específica, bacteriología o virología).
Enfermedades del sistema nervioso central:
-trastorno epiléptico (electroencefalografía)
-lesión ocupante de espacio (radiografía de craneo, resonancia magnética nuclear,
tomografía computerizada)
-encefalopatía herpética (punción lumbar, virología)
-infección viral aguda o subaguda (electroencefalografía, punción lumbar, virología,
inmunología)
- enfermedad degenerativa ( electroencefalograma, aminoácidos urinarios, biopsia)
- Enfermedad demylinating¿?
- Infilitración leucémica del sistema nervioso central (hematología y punción
lumbar).
Déficit de atención-hiperactividad:
-función tiroidea (pruebas de función tiroidea).
-saturnismo ( plomo urinario, hematología, radiografía de huesos largos)
- trastorno epiléptico (electroencefalografía)
-apnea del sueño ( consulta otorrinolaringológica, electroencefalograma y
observación durante el sueño )
-corea de Sydenham (título de anticuerpos antiestreptolisina-O en sangre, consulta
neurológica).
Depresión:
a. Enfermedad sistémica general:
- malignidad (consulta pediátrica)
- enfermedad infecciosa crónica (consulta pediátrica)
- infección vírica (consulta pediátrica)
- Hipotiroidismo (endocrinología pediátrica)
- hipoadrenalismo (endocrinología pediátrica)
- anemia crónica (hematología)
- desnutrición (hematología, consulta pediátrica)
b. Toxinas:
- dosis excesivas de anticonvulsivantes o sedantes (niveles del fármaco en sangre
y orina).
c. Enfermedad del sistema nervioso central:
- exploración neurológica
- pruebas específicas
Trastorno aparentemente somatoforme:
a.
-
Enfermedad sistémica general:
lupus diseminado (células LE)
hipocalcemia ( pruebas de laboratorio)
hipoglucemia (tolerancia a la glucosa)
porfiria (porfirinas en sangre y en orina)
b. Trastorno del sistema nervioso central:
- esclerosis múltiple (consulta neurológica)
- trastorno del movimiento (consulta neurológica)
- tumor de la médula espinal (consulta neurológica)
16
-
-
tumor intracraneal ocupante de espacio (especialmente tronco cerebral,
cerebelo, lóbulo frontal o córtex parieto-occipital; consulta neurológica,
radiografía craneal, tomografía computerizada, resonancia magnética nuclear )
trastorno epiléptico (consulta neurológica, electroencefalografía)
migraña
reacción distónica a drogas neurolépticas.
Anorexia:
-
infección sistémica crónica (especialmente tuberculosis)
tumor maligno sistémico (especialmente pancreático, mediastínico,
intraperitoneal, pulmonar, linfático, leucémico, ovárico).
Tumor de hipotálamo o pituitaria ( radiografía craneal, técnicas de imagen
cerebral).
Hipertiroidismo (pruebas de función tiroidea).
Diabetes Mellitus (análisis de orina, prueba de tolerancia a la glucosa).
Adicción a drogas (historia y cribaje sanguineo).
Alteración del sueño:
-
trastorno epiléptico (electroencefalografía y polisismenografia)
delirium ( estado febril o tóxico)
narcolepsia (consulta neurológica)
intoxicación con sedantes, opioides, anticonvulsivantes, antidepresivos o
fármacos neurolepticos (cribaje de fármacos).
Hipoglucemia (prueba de tolerancia a la glucosa).
Cualquier enfermedad debilitante, especialmente aquellas asociadas a hipoxia
crónica (enfermedad cardíaca congénita, enfermedad pulmonar, anemia)
Apnea del sueño (encefalografía durante el sueño).
Retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje:
-
sordera.
Alteración palatina (consulta otorrinolaringológica).
Parálisis cerebral (consulta neurológica).
Retraso mental (pruebas psicológicas)
Trastorno epiléptico (consulta neurológica)
Afasia (consulta neuropsicológica, sobre el habla y el lenguaje)
Dispraxia articulatoria del desarrollo (consulta neuropsicológica, del habla y el
lenguaje)
Desorden generalizado del desarrollo.
Problemas de aprendizaje:
-
Defecto de visión (oftalmoscopia, agudez visual, campimetría, consulta
oftalmológica ).
Sordera (pruebas acústicas ).
Incapacidad para atender en clase (debido a enfermedad, fatiga, hambre,
dolor, consumo de drogas).
Parálisis cerebral (consulta neurológica).
Retraso mental (pruebas psicológicas)
Trastorno epiléptico (electroencefalografía, consulta neurológica)
17
-
Demencia, debida a degeneración cerebral o a lesión intracraneal ocupante de
espacio (consulta neurológica, electroencefalografía, radiografía craneal,
tomografía computerizada, resonancia magnética nuclear , pruebas
neuropsicológicas).
Movimientos anormales:
-
Trastorno de déficit de atención (pruebas neuropsicológicas ).
Trastorno de la Tourette (consulta neurológica, pruebas neuropsicológicas).
Corea de Sydenham (consulta neurológica, títulos de anti-estreptolisina-O).
Corea de Huntington (consulta neurológica, resonancia magnética).
Enfermedad de Wilson (consulta neurológica, ceruloplasmina sérica).
Coreoatetosis paroxística (consulta neurológica).
Distonía muscular deformante (consulta neurológica).
Degeneración o tumor en el cerebelo (consulta neurológica, radiografía
craneal, tomografía computerizada, resonancia magnética)
Efectos por consumo de drogas (cafeinismo, medicación neuroléptica).
Pérdidas episódicas de conocimiento:
-
trastorno epiléptico (electroencefalografía).
Arritmia cardíaca (electrocardiografía, consulta pediátrica).
Narcolepsia (electroencefalografía, consulta neurológica).
Migraña (consulta neurológica).
Drogas alucinógenas (cribaje de droga en orina).
Trastorno de estrés postraumático (historia detallada).
Violencia episódica:
- epilepsia del lóbulo temporal (electroencefalografía).
- encefalitis herpética (electroencefalografía, estudio inmunológico, examen de
fluído cerebroespinal , cultivo e inmunología).
- efecto del consumo de drogas (cribaje de drogas en orina; para alcohol,
fenciclidina, alucinógenos, anfetamina).
A veces , tras un interrogatorio minucioso, todavía no está claro qué hipótesis
diagnóstica es la correcta; en este caso , el clínico debería consultar con un colega. Si
aún así la hipótesis diagnóstica no está clara, el clínico debería tratar vigorosamente al
paciente de la patología más probable.
Caso ejemplo.
Lou, una hembra de 14 años, es referida a una unidad de consultas externas de
psiquiatría porque, desde las últimas 5 semanas, su comportamiento ha sufrido un
marcado cambio. Antes era una niña extrovertida y dialogadora, pero desde las
últimas 5 semanas aproximadamente, se ha vuelto huidiza, parece deprimida, ansiosa,
extremadamente dependiente de su madre, y no muestra deseos de ir al colegio. La
madre asocia el inicio de su aislamiento social al hecho de haber contraído una
uretritis de transmisión sexual tras una relación sexual consentida con su novio,
(supuestamente su primera relación sexual).
18
En la entrevista estaba totalmente orientada, y más que deprimida parecía preocupada
y perpleja. Hablaba únicamente para contestar a las preguntas, y sus respuestas eran
pobres en contenido. Decía que se sentía confundida, pero que era incapaz de
elaborarlo. En varias ocasiones remarcó que los sonidos parecían más intensos que
antes; en una ocasión se tapó los oídos con las manos. Negó alucinaciones, ilusiones,
obsesiones, compulsiones, o crisis de pánico. Había perdido 10 libras de peso en las
últimas 6 o 8 semanas y tenía poco apetito. Tenía dificultades para conciliar el sueño y
frecuentemente se despertaba durante la noche, pero no sabía porqué le pasaba esto.
Las hipótesis diagnósticas estudiadas por el psiquiatra fueron: (1) trastorno
esquizofreniforme, (2) trastorno depresivo mayor grave, (3) trastorno de estrés
postraumático, (4) demencia orgánica. Las hipótesis (1) y (2) son las más probables.
La exploración física, neurológica, las pruebas de laboratorio de rutina (renal,
hematológicas, electrolitos, tiroideas), la electroencefalografía y la resonancia
magnética no fueron de ayuda.
A pesar de consultar a un colega, el psiquiatra no pudo decidir entre las hipótesis (1) y
(2). Sin embargo, decidió tratar vigorosamente a la paciente de depresión mayor,
manteniéndose expectante por si aparecían fenómenos más claros de esquizofrenia
(pensamiento desorganizado o tangencial,
asociaciones extrañas, ilusiones,
alucinaciones, incongruencia afectiva).
DEFECTOS EN EL RAZONAMIENTO CLÍNICO.
Flexible, de amplio alcance y lábil, el proceso natural de razonamiento clínico está
cargado de errores. Estos errores son consecuencia de las limitaciones inherentes al
“ordenador” humano y a su vulnerabilidad para sufrir interferencias desde otros
sistemas psicológicos.
Para empezar, a pesar de las mejores intenciones, la concentración de un clínico
puede verse interrumpida por la fatiga, la enfermedad, o la emoción. El razonamiento
puede verse perjudicado por la estereotipia o por la contratransferencia, por ejemplo
cuando un paciente (por equivocación o deliberadamente) fomenta asuntos en
conflicto en el clínico. Por ejemplo, el paciente podría provocar enfado, aburrimiento,
excitación erótica, o la necesidad de proporcionar protección. Siempre que el clínico
sienta un fuerte agrado, o desagrado , o se identifique con el paciente, los errores de
juicio son posibles. En estos casos se debería consultar a un colega.
Dado que la capacidad de la memoria reciente es finita, el número de hipótesis
alternativas que pueden ser barajadas es limitado. Lo normal son 4 o 5; 6 es casi el
límite. La organización jerárquica ayuda, pero es limitada. ¿Qué pasa si hay más de 6
diagnósticos razonablemente posibles?
El ordenador humano tiende a impresionarse más con la información que aparece
pronto en el encuentro diagnóstico, y relativamente tiende a ser menos eficiente al
obtener o captar información aparecida más tarde , especialmente si ésta va en contra
de sus primeras impresiones (un efecto primario).
Los clínicos parecen mejores colocando alternativas concernientes a diagnósticos
categóricos (esquizofrenia versus trastorno afectivo) que generando hipótesis para
diagnósticos psicodinámicos ( representación de un duelo sin resolver que sigue a la
pérdida del padre versus reconstrucción de un trauma por abuso físico no asimilado).
Probablemente esto es debido al hecho de que la complejidad relativamente mayor de
las hipótesis dinámicas someten a la memoria reciente a un gran esfuerzo.
Otros problemas (ignorancia de las estadísticas de Bayes, percepción retrospectiva, la
disponibilidad heurística, correlaciones ilusorias, y preferencia por la evidencia positiva
más que por la negativa) son descritas por Faust y Nurccombe ,Kahneman et al., y
Schwarz y Griffin.
SOLUCIONES.
19
Desafortunadamente, se dedica muy poco tiempo a la enseñanza del razonamiento
clínico. La buena enseñanza y la auto-reflexión pueden ayudar a los clínicos
experimentados a pensar criticamente acerca de los datos que obtienen, a ser cautos
acerca de las inferencias que hacen, a generar hipótesis alternativas, a ser
consistentes al probarlas, y a buscar evidencias negativas.
Sin embargo, incluso después de una buena enseñanza y una honesta autoevaluación, el razonamiento clínico no es perfecto – las limitaciones de la capacidad,
las interferencias en el sistema y los errores heurísticos dictan la necesidad de
asistencia. Es aquí donde los ordenadores pueden ayudar. Ningún ordenador
contemporaneo puede igualarse a la habilidad de un buen clínico para identificar y
valorar los datos, formar patrones experimentales, y emparejarlos con los síndromes
prototípicos. Sin embargo, los ordenadores pueden almacenar información
diagnóstica, generar grandes cantidades de hipótesis, calcular probabilidades
basándose en los porcentajes de base de los síntomas y los trastornos, y evitar las
predisposiciones y prejuicios.
Un día serán esenciales para hacer la predicción comparativa de resultados siguiendo
distintos tratamientos, dadas distintas combinaciones de edad, sexo, clase,
inteligencia, estructura familiar, diagnóstico, gravedad, agudez, y recursos económicos
y clínicos
Los cuestionarios y las entrevistas estructuradas pueden mejorar la fiabilidad y la
profundidad de la recogida de datos. Los protocolos de investigación estandar y
discrecionales
pueden aumentar la veracidad del plan de investigación. Las
estimaciones computerizadas del progreso hacia objetivos focales podrían ayudar
enormemente a la monitorización del progreso del tratamiento .
Aunque las máquinas, los cuestionarios, las entrevistas estructuradas y los protocolos
de investigación pueden reforzar el razonamiento humano, todavía no podemos
sustituirlo. Si algún día será posible, es una pregunta interesante. En este momento,
las máquinas prometen ser memorias y predictores actuariales, más que rivales
reales.
Hay cuatro preguntas implícitas en el contexto de la valoración clínica infantil o del
niño pequeño:
1. ¿Cuál es la evolución histórica del campo de la valoración infantil?
2. ¿Por qué se realizan valoraciones del desarrollo infantil? ¿Cuándo se indica la
valoración, qué podemos aprender del proceso, y que podemos predecir sobre el
desarrollo del futuro del niño?
3. ¿Qué tipo de información define la valoración del desarrollo de un niño? ¿La
valoración puede ser un trazo cuantitativo de habilidades y capacidades, o requiere
que una evaluación cualitativa más compleja del niño en su adaptación social, afectiva,
y cognoscitiva? ¿Cuáles son las fuentes de datos para esta valoración más compleja
y, el propio proceso evaluativo tiene un efecto terapéutico?
4. ¿Cuáles son las herramientas de valoración formal disponibles? ¿Cuáles son las
fuerzas y limitaciones?
Breve historia del desarrollo de la valoración clínica infantil:
A finales del siglo XIX, la comunidad científica europea se caracterizó por su fervor y
creatividad en los estudios de evolución, teorías de la mente inconsciente, y una
preocupación creciente para las deficiencias mentales. El concepto de medir las
capacidades infantiles creció de la preocupación científica para entender la inteligencia
humana e identificar el déficit mental. Así se diferenció entre la deficiencia mental y la
locura. Aparecían escuelas para el retardo mental a lo largo de Europa. El interés por
20
la inteligencia reflejaba la necesidad práctica de encontrar el criterio para definir y
diferenciar las deficiencias mentales.
- A principios de 1900 nace la “comprobación de la inteligencia”: En 1904, el ministro
de educación pública en París una comisión para la educación especial. Binet y Simon
desarrollaron el concepto de edad mental que se describe cómo la actuación de un
niño individual en las tareas que involucran la memoria y el razonamiento, y lo
comparaban con la edad cronológica. Terman creó una adaptación del concepto de
edad mental creando el cociente de la inteligencia (CI), la proporción entre la edad
mental y la edad cronológica multiplicadas por 100. Se usaron dos acercamientos
básicos para explorar el desarrollo intelectual de los niños: un acercamiento pretendía
adaptar el CI para valorar a los niños pre-escolares, y el segundo acercamiento,
intentaba crear un nuevo modelo de evaluación para el recién nacido. Ambos modelos
representaron una salida radical del método de estudio empleado en el siglo anterior,
con los "biógrafos del bebé" que estudiaban el desarrollo infantil a nivel empírico, por
el movimiento conductista del tiempo, y confiando en las observaciones directas de la
conducta del niño.
- Entre 1920 y 1930 aparece el “Movimiento del CI Infantil contra el Movimiento de
Estudio del Niño”: aparece la Escala de la Inteligencia Infantil de Cattell en 1940, como
extensión de la Escala de Stanford en 1937. Se encontró algún test de CI global
infantil.
EL ESTUDIO DEL MOVIMIENTO DEL NIÑO DE ARNOLD GESELL:
Aproximadamente al mismo tiempo que aparecen los primeros tests de CI infantil
estaban siendo desarrollados otros estudios por Yale y Gesell. Habían varios aspectos
a distinguir: considerando que el concepto de CI infantil creció de interés y se
identificaron unos modelos anticonvencionales de desarrollo, el interés de Gesell
estaba principalmente en las tendencias de desarrollo normales. Esto implicaba un
modelo de desarrollo de maduración mental. Además, el modelo de Gesell apoyó la
conceptualización de los distintos desarrollos simultáneos pero interrelacionados. Esta
conceptualización de la interrelación de múltiples dominios del desarrollo revoluciona
el campo de la valoración del desarrollo y la intervención temprana que se soportaba
hasta el momento. Además, el modelo de CI infantil era producto del concepto de
inteligencia como dotación genética innata; en contraste con el modelo de Gesell de la
maduración del desarrollo apoyado en los efectos del ambiente. Esto era una manera
de entender el proceso de desarrollo más transaccional y dinámico. Para Gesell, el
diagnóstico era el objetivo primario de medir el desarrollo infantil.
Gesell empezó sus descripciones del niño a partir de los 3 meses de edad e incluyó
cinco momentos más para valorar dentro de los primeros 2 años. Estos cinco
momentos eran a los 6, 9, 12, 18, y 24 meses. Él defendió las escalas como
herramienta para valorar las capacidades del niño y sus características de
personalidad. Según Gesell:
- A las cuatro semanas: empieza a levantar la cabeza cuando esta sentado, tiene una
prensión fina de agarro reflexivo, responde al sonido, hace sonrisas y sonidos con
intención de comunicar, atiende a las caras y sonidos, está tranquilo al cogerle.
- A las ocho semanas: sostiene la cabeza erecta ocasionalmente, pierde el reflejo de
grasping, visualiza objetos a la línea media, articula sonidos simples, mira a los otros,
hace la sonrisa social, presta clara atención a la voz conocida.
21
- A las doce semanas: se apoya en los antebrazos en decúbito prono, activamente
sostiene objetos, visualiza objetos a larga distancia, anticipa cuando lo alzan en
brazos, hay muestras la excitación anticipadora.
En 1916, Gesell y sus colegas empezaron un procedimiento sistemático de
observaciones meticulosas y definieron las normas de la conducta. Se dirigieron a
varias áreas del desarrollo del niño, incluso el desarrollo motor (la postura, la
prensión), el desarrollo del lenguaje (la comprensión, la imitación), la conducta
adaptativa (la coordinación mano-ojo, recuperación y manipulación de objetos, la
vigilancia), y las conductas sociales y de relación (las reacciones a las personas, la
conducta en grupo, la independencia). La primera escala completada fue publicada en
1925, y consistió en 144 artículos divididos entre estos cuatro campos generales.
EL ESTUDIO LONGITUDINAL DE NANCY BAYLEY:
Partió de muchas de las técnicas de valoración de Gesell junto con los conceptos de
CI infantil, y trabajó en la creación de dos escalas de desarrollo infantil: la Escala de
Reserva Mental y la Escala del Desarrollo Motor.
- Entre 1940 y 1950 hay la reconceptualización de Desarrollo Infantil: Griffiths
desarrolla la Escala de Desarrollo Mental en Londres el 1954. Usaron técnicas de
valoración infantil para diagnosticar y categorizar, para la admisión a las escuelas
especiales, o para evaluar los impedimentos físicos. Así desvaneció la creencia de que
la inteligencia era fija, y los resultados documentaron un aumento en el CI de los niños
en alto riesgo después de tener cuidado y asistencia escolar, aunque esto se atribuyó
a la pobre standardización de las escalas.
La inteligencia en los niños es cualitativamente diferente de la inteligencia en los
adolescentes y adultos. Otros científicos y terapeutas exigieron que las pruebas del
desarrollo infantil tendieran a evaluar los diferentes aspectos de la inteligencia o del
desarrollo cognoscitivo y que variaran según la edad, adaptando las pruebas de CI. En
el contexto y mentalidad de la teoría de Jean Piaget favorecido claramente desde el
punto de vista cualitativo, en lugar de cuantitativo, y remarcando las diferencias en las
habilidades del niño según las edades.
- Entre 1960 y 1970 hubo muchos descubrimientos en Escalas y Pruebas de
Desarrollo Infantil: Se regularizó y comprobó la cuidadosa figura del interobservador y
de la prueba del retest como fiabilidad del trabajo de Bayley. Así aparecen las pruebas
psicométricas con más rigor. Bayley consolidó las Escalas de Desarrollo Infantil
(BSID), con dos escalas en un solo instrumento de valoración. La investigación tomó
mucha cautela para validar la predicción, la valoración temprana y la revisión
conceptual, así como un reconocimiento creciente de que el CI no es una estructura
unitaria. Era importante entender los ítems de las Escalas Específicas, como la escala
verbal, para tener validez la predicción de la Escala Global. Esto permite medir los
tipos específicos de conducta, como la competencia social o el desarrollo del lenguaje.
Crece el interés para entender las capacidades del niño y la percepción sensorial del
recién nacido, hecho que provocó el desarrollo de escalas de competencia en recién
nacidos.
- Entre 1980 y 1990 crecen las nuevas direcciones para la valoración del desarrollo
infantil: aumentaron los tests psicométricos, por el interés de renovar la funcionalidad
del diagnóstico y asistir las necesidades de educación pública. Los retrasos de
desarrollo del niño pueden ser de la intervención motora (gruesa o fina), comunicación
(receptiva o expresiva), cognición, habilidades sociales, personales, o de relación con
el entorno, ambientales, o de condición biológica que son probablemente las que
conllevan un retraso de desarrollo más significante. Las valoraciones se deben deducir
22
de múltiples fuentes de información. Se empezaron a diseñar instrumentos para
facilitar la planificación del tratamiento enfocado para las habilidades e intervenciones
concretas.
¿Cuáles son los objetivos de la valoración clínica infantil?
La valoración infantil no proporcionar una medida fija para la inteligencia, ni una
trayectoria para el futuro desarrollo del niño, ni puede parcializar los factores causales
potenciales. Los resultados de las valoraciones son descriptivos. Las preguntas como
¿este retraso infantil viene por factores biológicos y/o ambientales, cuándo se
precipitó?" o ¿la magnitud del desorden será eventual para el desarrollo del niño? Las
valoraciones del desarrollo completo y hábilmente hecho, no pueden proporcionar
predicciones seguras a largo plazo, el resultado puede parcelar las complejas
contribuciones de dotación, experiencia, y fuerzas naturales.
La valoración del desarrollo infantil puede ser muy útil, y en muchos casos es esencial,
para el tratamiento clínico apropiado. Estas valoraciones pueden ayudar a crear un
cuadro del nivel de desarrollo actual y el contexto medioambiental, resultando una
clínica inestimable pero una planificación de tratamiento. Esencialmente, la valoración
del desarrollo es de ayuda para proporcionar una perspectiva más completa sobre el
niño, de un problema general hay varias áreas y desórdenes concomitantes más
específicos y condiciones para que las valoraciones las indiquen y clarifiquen.
1. Las perturbaciones de regulación: Los disturbios de las propias capacidades
reguladoras, como en el sueño o en las comidas, (la negación a comer, el terror
nocturno, problemas en el control de los impulsos con conductas agresivas). La baja
tolerancia a la frustración es otra dificultad reguladora. Las conductas estimuladoras,
(como mecer o golpear con el tronco o la cabeza), pueden indicar una variedad de
dificultades sociales o reguladoras, que resultan de la manifestación de la tensión del
ambiente, o pueden significar dificultades más profundas en las relaciones.
2. Las perturbaciones sociales y medioambientales: Los disturbios del desarrollo social
o medioambiental, incluyen los problemas de diferenciación con la madre o cuidador,
(como puede verse en el autismo infantil, en perturbaciones del humor). Los niños se
retiran del entorno y se vuelven más apáticos, estando en riesgo de tener más
dificultades de desarrollo. Las condiciones medioambientales como repetidas o
prolongadas separaciones, abandonos, abusos, exposición a la violencia, estos niños
están en riesgo de sufrir perturbaciones sociales y afectivas.
3. Las perturbaciones psicofisiológicas: Éstos incluyen, entre otros, el fracaso noorgánico para crecer, vómitos recurrentes, diarrea crónica, dermatitis recurrente. El
niño responde en un entorno de tensión mental, involucrando varios sistemas
orgánicos. Cualquier problemas puede tener una causa física, pero los médicos deben
estar alertas a la íntima conexión entre lo fisiológico y el ajuste psicológico del niño.
4. Los retrasos de desarrollo: Los retrasos en las áreas específicas de desarrollo,
incluso el desarrollo de motor y de actividad, el lenguaje y la comunicación, el
conocimiento de los otros y grado de relación, o los retrasos en varias áreas. Estos
problemas pueden ser más comunes entre los niños con dificultades perinatales,
(como el niño prematuro o con abuso de sustancia maternal y la exposición prenatal al
alcohol, cocaína, u otras drogas).
5. Los desórdenes genéticos y metabólicos con secuelas del desarrollo neurológico:
Éstos incluyen, el síndrome de X frágil, el síndrome de Willi Prader, anomalías en un
cromosoma. Aunque ciertas secuelas del desarrollo y de las conductas son asociadas
23
a estas condiciones, la magnitud puede variar considerablemente con la valoración del
desarrollo, curso e intervenciones psicosociales bien designadas.
6. La exposición a las toxinas: La exposición de las toxinas medioambientales, (como
el síndrome del alcohol fetal) y envenenamiento de primacía, son asociados con el
retraso del desarrollo y los disturbios conductuales. Aunque es útil el tratamiento
planeado, las valoraciones no pueden determinar la proporción de la presentación de
los factores potencialmente causales de este desarrollo.
7. El daño del sistema nervioso central: El daño del sistema nervioso central (como un
traumatismo o una hemorragia intraventricular), pueden causar importantes secuelas
en el desarrollo motriz, cognoscitivo, afectivo, de relación, incluso a todo nivel de
funcionamiento.
8. La prematuridad y las primeras enfermedades. La prematuridad y otras condiciones
médicas pueden producir hospitalización u otra restricción de estímulos apropiados
para el primer tiempo de la vida del niño, y pueden afectar a la interacción entre el niño
y el padre, alterando la relación y repercutiendo en el desarrollo del niño.
Hay tres puntos generales de especial importancia:
- Primero, el lenguaje y las habilidades de comunicación son particularmente
vulnerables a las tensiones biológicas y medioambientales. Es más, los
problemas de comunicación también afectan al desarrollo social y personal.
- Segundo, las observaciones cualitativas del niño y su entorno es la escena
crucial para determinar y entender las dificultades que presenta, y más en
determinados momentos de desarrollo. Es importante evaluar los aspectos
cualitativos de las interacciones del niño con su cuidador, motivaciones,
resolución de problemas, los procesos usados, y el estado de humor que es
infinitamente necesario y determinante en el inventario de las habilidades del
niño.
- Tercero, el nivel de funcionamiento del niño y su desarrollo puede variar
considerablemente en las distintas áreas. Los niños con perturbaciones
psicofisiológicas muestran un perfil de desarrollo irregular. La observación
cualitativa es de nuevo importante, así como asegurar las valoraciones, y
marcar la trayectoria de desarrollo del niño.
CONCLUSIÓN: ¿Para qué sirve una valoración del desarrollo del niño?
La valoración del desarrollo proporciona:
- Una descripción de las capacidades funcionales del niño.
- Las relaciones entre los varios dominios como el lenguaje y estatificación.
- La habilidad del niño de adaptarse.
- La capacidad estratégica de cubrir sus necesidades.
Además, para el niño más pequeño, las valoraciones del desarrollo:
- Describen el desarrollo mental.
- El funcionamiento neurológico.
- Las capacidades de regulación individual.
Para los cuidadores, la evaluación proporciona:
- Más información sobre el niño.
- El valor terapéutico potencia la alianza establecida con el médico.
- Da información para ayudar al crecimiento y estimulación que necesita el niño.
Para el médico la valoración puede proporcionar:
24
-
Una visión más integrada del niño desde un punto bio-psico-social.
Finalmente, las valoraciones infantiles sirven para facilitar las referencias apropiadas
educativas o los servicios de rehabilitación más adecuados.
¿Cuáles son las fuerzas del desarrollo?
Varias fuerzas importantes impulsan y manejan los procesos del desarrollo. La
valoración clínica infantil y de sus familias representa un proceso para entender mejor
estas fuerzas entrelazadas, estas interacciones. Hay cuatro áreas específicas:
a) La interacción de lo innato y los factores de la experiencia,
b) El proceso de maduración,
c) E papel esencial de las relaciones con los otros para el desarrollo saludable,
d) Las fases del desarrollo y los períodos críticos o sensibles.
Aunque estas áreas estas interrelacionadas, hay algunos sub-puntos que son únicos.
¿Cual es la interacción entre lo innato y los factores de la experiencia?
El equilibrio interactivo entre lo innato y lo aprendido o experimentado es una
controversia de la ciencia del desarrollo del individuo. Aun hay defensores que dan
énfasis y singular importancia de un factor por encima del otro. Los niños tienen juegos
que les permiten desarrollar capacidades innatas que influencian sobre sus respuestas
al entorno. El médico siempre se enfrenta a la consideración de los factores
intrínsecos y extrínsecos, que actúan recíprocamente en las dificultades y contribuyen
con fuerzas y estímulos para el desarrollo del niño. Los niños son más vulnerables a
los trastornos de desarrollo, incluso en un ambiente favorable si el niño tiene un
trastorno biológico, o desórdenes genéticos, la precipitación de patología es más
severa. Recíprocamente, incluso los niños sanos biológicamente están en riesgo de
tener trastornos del desarrollo si su ambiente le proporciona una nutrición inadecuada
o es incoherente.
Una combinación de empobrecimiento o peligro ambiental y/o riesgos biológicos o
genéticos son significantes para desarrollar trastornos, y si el número de factores de
riesgo aumentan, entonces se incrementa la probabilidad de resultados pobres.
El modelo transaccional del desarrollo del niño enfatiza la interacción dinámica entre el
nivel individual y los factores contextuales, como paradigma prevalecido.
¿Qué es el proceso de maduración?
Los niños cambian rápidamente, y las conductas y respuestas pueden ser muy
inconstantes a pesar de ciertas sucesiones esperadas. Es más, aunque durante los
primeros meses de vida el niño sale de la relativa indiferencia, por los sistemas
perceptores y motrices que le permiten diferenciarse rápidamente. Implícitamente,
aceptamos el modelo de desarrollo infantil de Gesell, reconociendo las sucesiones de
desarrollo basados en los pasos de maduración ordenados y definidos. Este
conocimiento permite establecer normas adaptadas a las habilidades de desarrollo.
El ambiente, la predisposición genética y la interacción de los dos factores pueden
alterar la maduración del desarrollo. El niño sigue un proceso regular para la
maduración neurológica, así, sostener un juguete o explorar una caja implica una
secuencia motriz con estímulos neurológicos apropiados y desarrollados, aunque cada
individuo es inconstante y sus etapas evolutivas no van siempre al mismo ritmo. El
niño puede tener la capacidad neurológica por hacer una sonrisa sensible, que junto
con la integración motora y perceptiva de extender los brazos, aprende que el adulto lo
coge, así experimenta la interacción con el ambiente necesario para factorizar las
conductas apropiadas.
25
Es importante diferenciar los procesos de desarrollo tardíos de aquéllos que
representan una desviación cualitativa de la progresión típica de habilidades.
¿Por qué las relaciones tienen un papel esencial para el desarrollo saludable?
Establecer y nutrir las relaciones humanas es fundamental para el buen desarrollo, y
se reconoce universalmente entre los investigadores. Es importante en cada
valoración infantil dar énfasis y considerar las personas que influyen en la vida del
niño. Cuando el niño presenta un desarrollo anticonvencional o con retardo, esto
requiere la comprensión de las experiencias de los adultos de su alrededor. Para el
niño pequeño las personas adultas le dan total seguridad, así, los eventos serios como
la separación traumática, el abuso físico, la frecuente violencia, la pérdida y el
abandono tienen efectos devastadores sobre el desarrollo del niño.
El cuidado adecuado y la buena nutrición para un niño involucran el equilibrio entre la
satisfacción, el consuelo y el apoyo y frustración inevitables en las fases del desarrollo.
Todo esto es difícil de valorar, el equilibrio apropiado también varía según la edad del
niño. La valoración de la frustración a no alimentarse inmediatamente es diferente de
la frustración del niño pequeño a verse incapaz de alcanzar su juguete favorito, y cada
factor requiere una respuesta diferente de los padres. En un caso, la frustración puede
producir un estado doloroso y tenso, mientras que en el otro, puede llevar a una
estrategia de solución que refuerza el aprendizaje, la individuación e independencia.
No siempre son las grandes deficiencias parentales o los fracasos, como el abuso o el
abandono, los responsables del retraso en el desarrollo. Para muchos niños, las
experiencias cruciales pueden tener efectos adversos que son mucho más duros y
difíciles de identificar. Por ejemplo, la depresión maternal en el primer año de vida del
niño, puede alterar la interacción familiar y esto conlleva un desarrollo infantil alterado.
Como también influye al niño el estado del humor del cuidador, las frustraciones y la
sensibilidad del adulto que esta con el niño.
¿Cuáles son las fases del desarrollo y los períodos críticos o sensibles?
Las teorías del desarrollo se han conceptualizado cuantitativamente o
cualitativamente:
- La conceptualización cuantitativa: principalmente retrata el desarrollo como una
acumulación ordenada y continua de habilidades, y depende del dominio de las
habilidades prerrequisitas por la edad.
- Las conceptualizaciones cualitativas: enfatizan la importancia de las
variaciones de cada fase del desarrollo, donde la persona percibe, entiende y
actúa recíprocamente con el ambiente.
Para abreviar, la concepción cuantitativa representa el desarrollo como un proceso
continuo, mientras que las teorías cualitativas proponen ese desarrollo como un
proceso marcado por las discontinuidades periódicas y las reorganizaciones.
El concepto de fases de desarrollo involucra las teorías de Freud (fases
psicosexuales), la teoría de Erikson (fases psicosociales), y las teorías de Piaget
(fases cognoscitivas).
La investigación hace pensar en la existencia de ciertos períodos críticos en el
desarrollo humano. El concepto de período crítico para el desarrollo óptimo de las
funciones sugiere que hay que dominar ciertas capacidades en ciertos momentos, y
las dificultades rompen el período óptimo. Se ha demostrado en los humanos, que las
áreas más afectadas son, sobre todo, la competencia social y la adquisición del
lenguaje.
26
Cuando el período crítico pasa sin la organización óptima de la función concreta, el
dominio se logra con mucha más dificultad, si es que se logra. También es una
trivialidad clínica que, cuando una función está surgiendo precozmente, es muy
vulnerable a las tensiones del ambiente. Para un niño, los factores estresantes
medioambientales crónicos pueden producir un retraso de las habilidades apropiadas
en cada edad.
Durante una sesión de evaluación, se determinan las características de desarrollo
específicos y la fase de desarrollo en qué se encuentra el niño. El niño tiene que
mostrar las habilidades, los desafíos a nuevos acercamientos de las diferentes áreas
(social, cognitiva, motriz).
Hay cuatro fases de reorganización cualitativa durante los primeros 3 años de vida.
Aunque su perspectiva se enfoca principalmente en los aspectos emocionales y
sociales del desarrollo, las fases corresponden, bastante estrechamente, a aquéllos de
desarrollo más temprano, parecido a Piaget. De hecho, muchos de los cambios
cualitativos en el desarrollo cognoscitivo, primero fueron propuestos por Piaget, sobre
todo cambios en el funcionamiento social y emocional.
CUATRO FASES CUALITATIVAS DE LA INFANCIA: (cambios cualitativos,
interacción dinámica entre el proceso de maduración y las relaciones sociales, y la
naturaleza interactiva entre los dominios cognoscitivos, sensoriales, sociales,
lingüísticos y motores).
PRIMERA FASE: de 0 a 2 meses
Durante la primera fase del postpartum, los niños recién nacidos trabajan
principalmente para lograr la homeostasis, (capacidad por mantener el equilibrio
psicofisiológico, en presencia de estímulos internos y externos). Sorprendentemente,
ellos aprenden de manera activa, explorando y percibiendo de su entorno, rastreando
los objetos visualmente a través del espacio, habituándose a estímulos invariantes, e
incluso llegan a anticipar las acciones del cuidador.
SEGUNDA FASE: de 2 a 7 meses
De los 2 a los 7 meses principalmente hay un aumento de la reciprocidad social entre
el niño y los cuidadores. Este cambio cualitativo permite el aumento del conocimiento
del mundo externo y mejora la coordinación de entrada sensorial y no-reflexiva, sino
voluntaria. El repertorio de respuestas emocionales cada vez está más diferenciado, y
aumenta la capacidad de imitar las conductas de los otros, empezando
aproximadamente a los 4 meses, y esto facilita la reciprocidad o contingencia social.
Los últimos meses de esta segunda fase los niños empiezan a mostrar una
comprensión del objeto por separado y con una función, y empieza a entender el
principio de causa-efecto. Esto le permite transformar la percepción del mundo y
mantener las habilidades requeridas en el desarrollo cognoscitivo social.
El concepto de durabilidad del objeto permite al niño crear representaciones mentales
del objeto. Por consiguiente tiene la habilidad de imaginar y diferenciar visualmente los
cuidadores de los extraños. El razonamiento de la causa y el efecto conlleva un
aumento de la intención de actuar. Estas habilidades cognoscitivas permiten los
juegos interactivos entre los niños y los cuidadores.
TERCERA FASE: de 7 a 18 meses
Aproximadamente entre los 7 y 9 meses, hay otro cambio cualitativo. El niño encuentra
con el adulto los impactos en la comunicación recíproca y preferencia social o
pertenencia familiar. Los niños desarrollan un sentido de intersubjetividad, la
27
comprensión de sus pensamientos, sentimientos, gestos, y sonidos pueden ser
entendidos por otros. Sobre esta edad, la mayoría de los niños empiezan a demostrar
el razonamiento con sus conductas. Ellos ya pueden enlazar varias conductas para
lograr un resultado. El niño considera a los cuidadores como objetos que puede usar
para satisfacer sus necesidades y que pueden quererse. A la tercera fase el niño ya
tiene un sólido agarro del objeto y aprende a razonar junto con el gesto comunicativo.
En el contexto de todos estos cambios cualitativos en que el niño actúa
recíprocamente con los otros, es cuando se establecen las preferencias sociales, las
amistades.
Aproximadamente entre los 6 y 8 meses de edad, la ansiedad de separación es
notable en la mayoría de los niños, pero disminuye mucho entre los 14 y 18 meses. La
ansiedad más extraña parece empezar aproximadamente a los 8 meses, y cursa con
crestas de aproximadamente 24 meses.
A partir de los 12 meses empiezan grandes cambios y nuevas habilidades
cognoscitivas, de lenguaje, y del dominio motriz. Los niños aprenden a caminar, y esta
nueva forma de locomoción independiente o principio de la marcha, les aumenta la
independencia y capacidad de explorar un mundo más amplio. Cognoscitivamente, el
razonamiento del niño es más flexible y se abre a soluciones alternativas. La habilidad
de sostener más cantidad de información nueva y desechar la anticuada, le permite
una fluidez de razonar que hace disminuir o desaparecer el error de AB (cuando un
objeto está oculto en un lugar particular el niño persistirá cuidando y buscando el
objeto en la misma situación, sin entender que alguien lo puede cambiar).
Este aumento de la capacidad cognoscitiva y la fluidez de razonar, es
mayoritariamente por el aprendizaje de ensayo y error para la resolución del problema,
donde obtiene respuestas condicionadas. Es más, entre los 12 y 18 meses,
aproximadamente, los niños desarrollan un discurso comunicativo rudimentario, la
mayoría de los niños entienden el significado de varias palabras y tienen un
vocabulario expresivo de 5 o 6 palabras. Cuando alcanzan los 18 meses de edad, los
niños entienden el significado de un número asombroso de palabras, y pueden
comunicar con palabra-frase, doblando su vocabulario expresivo con unas 10
palabras.
CUARTA FASE: de 18 a 36 meses
Aumenta la habilidad de usar la representación simbólica en el mundo cognoscitivo y
social del niño. Aproximadamente a los 12 meses, la durabilidad del objeto en la mano
le marca el principio de la habilidad de contener las representaciones mentales del
objeto en la mente. En la cuarta fase ya simboliza objetos, y más adelante aumenta
rápidamente la habilidad del habla, el uso de las palabras tiene un salto cualitativo
importante. Esta transformación al principio es por la imitación directa de los otros,
recuerda conductas y después las aprende. La simbolización aparece cuando se usa
una muñeca para hacer de bebé, y el niño combina palabras y gestos para etiquetar
los objetos en su juego. A los 18 meses, estas habilidades se consolidan, y las
interacciones del niño con los otros cambian dramáticamente. Aproximadamente entre
los 18 y 24 meses, empiezan los problemas interiores del niño, no le sirve el ensayo y
error para resolver el problema, y no sabe como sostener y manipular el aumento de
representaciones mentales que siente. El vocabulario expresivo del niño aumenta
aproximadamente entre 50 y 75 palabras. A los 30 meses, el vocabulario expresivo es
de casi 300 palabras, y a los 36 meses, muchos niños tienen entre 500 y 1.000
palabras, utilizando frases de tres y cuatro palabras.
¿Cómo podemos valorar las fuentes de información de un niño?
Hay tres técnicas centrales para la recogida completa de la información, que puede
utilizar el médico o terapeuta para hacer las valoraciones infantiles: habilidad
28
entrevistando, observación del niño e interacciones del niño con el cuidador (a parte
de la comprobación estructurada formal), y síntesis de la recogida de información
durante la evaluación.
LA ENTREVISTA:
Es axiomático que la habilidad en entrevistar es central para una completa y válida
valoración del desarrollo. Muchos de los datos sobre los funcionamientos diarios de los
niños y sus relaciones con los otros vienen de las entrevistas con los cuidadores. Las
técnicas más hábiles para entrevistar incluyen: permitir a los cuidadores empezar su
historia dondequiera que ellos escogen; dirigir información concreta, recoger las
preguntas de manera que clarifiquen pero no rompen la explicación de los padres o
cuidadores; y escuchar el afecto y el tono. El proceso de valoración requiere una
alianza entre el médico y el cuidador, facilita la comodidad del niño y el ambiente de
confianza. Establecer una alianza es central para evaluar las interacciones del niño
con los adultos de su mundo. Cuando no hay un adulto familiar que pueda explicar la
historia, las valoraciones infantiles se componen a partir de la relación entre el niño y
el médico. En los casos que se involucra una severa perturbación medioambiental es
fundamental buscar un acceso para hablar con los cuidadores.
La Entrevista con el cuidador permite hacer la recogida de datos sobre la historia
familiar, las influencias genéticas, la historia del embarazo, el parto, la etapa perinatal,
postnatal, la historia del desarrollo, la historia médica, el rol del niño en la familia, las
percepciones del cuidador, las expectativas de niño, la estabilidad ambiental familiar y
en casa, los sistemas de apoyo sociales en la familia, el funcionamiento familiar, la
tensión y las dificultades y patologías de las personas del entorno del niño.
La observación y la evaluación formal del niño permiten anotar el estado de salud
física, la apariencia, los parámetros de crecimiento, el desarrollo sensorio (visión, oído,
tacto, etc.), el desarrollo motor grueso, el desarrollo motor fino, el desarrollo de la
comunicación (receptiva, expresiva y la claridad y facilidad del discurso), la resolución
de problemas cognoscitivos, el desarrollo del ego, la capacidad de regular la
afectividad, la imitación, las habilidades estratégicas, las relaciones sociales, el interés
en el ambiente, la motivación y la capacidad para la representación simbólica.
La observación del cuidador y el niño dan información sobre el uso del niño y del
cuidador para apoyarse o reafirmarse, la atención del cuidador y la sensibilidad al
estado afectivo de niño, las interacciones positivas, la seguridad y la atadura entre el
cuidador y el niño, la respuesta afectiva del cuidador frente los esfuerzos del niño
durante la valoración.
¿CUÁLES SON LOS MIEDOS MÁS FRECUENTES DEL CUIDADOR RESPECTO LA
VALORACIÓN?
Cuando los padres biológicos, adoptivos u otros cuidadores están en la entrevista, la
habilidad del terapeuta es de gran ayuda para el proceso de valoración, incluso facilita
las explicaciones a los padres. La situación del desarrollo de la evaluación, como la
hospitalización, son momentos de enorme tensión para la familia, están asustados.
Los médicos y terapeutas que trabajan con niños necesitan entender estos miedos de
los cuidadores y sus fantasías sobre el potente proceso que se les presenta como un
problema. Es frecuente que los adultos vean al niño como dañado o de alguna manera
defectivo, tienen miedo y se sienten culpables sobre el efecto de su propia conducta
en el niño. Pueden expresar sus miedos frente los problemas del niño de muchas
maneras. Ellos pueden anticipar que su niño tiene una invalidez de desarrollo, como el
autismo o el retraso mental, o que el niño tiene dificultades emocionales en la escuela,
29
o que ellos son inadecuados para el niño. Es un tiempo en que los cuidadores están
más vulnerables, así, lo que parece declaraciones inconsecuentes, ilógicas, de poca
relevancia, puede que para la familia sea una decisión memorable y poderosa, como
salida, solución, o manera de aceptar la situación.
Además, la tensión de hacer una valoración, afecta a las habilidades de los cuidadores
de informar sobre el desarrollo del niño y de saber hacer de padres ayudando al niño.
Con una alianza entre los cuidadores y el médico se desarrolla mejor la valoración.
¿QUÉ ES LA ESCUCHA ACTIVA?
En la primera entrevista, los cuidadores pueden ser reticentes a la sinceridad o pueden
no ser conscientes de sus propias percepciones y creencias sobre el niño. Es
fundamental permitir a los cuidadores empezar su historia donde ellos quieran y se
sientan más cómodos, así, teniendo una actitud sensata al principio se establece la
alianza activa. Considerar las entrevistas como obvias es caer al riesgo de recoger
información secundaria, es necesaria la escucha activa que involucre preguntas de
ayuda mutua. El tipo de escucha activa exige al médico hacer mucho más que la
recogida pasiva de datos y el registro de la información. Más bien, requiere la
formación de numerosas conexiones entre la información "verdadera", la información
observacional (reacciones de los cuidadores y sus respuestas afectivas), y una
apreciación del contexto de la relación entre el cuidador y el médico.
¿CUÁNDO PODEMOS ESTAR SATISFECHOS DE LA ENTREVISTA?
El propósito de entrevistas con padres, padres adoptivos, u otros cuidadores es
recoger información sobre el niño, resaltando la atmósfera afectiva. Las áreas más
importantes a cubrir referentes al desarrollo del niño son: la historia médica del niño, la
historia del embarazo de la madre, parto, período perinatal; la cantidad de miembros
familiares, sus edades y su salud; como es el entorno familiar y cómo se viven las
experiencias del niño en la vida diaria de la familia. Más específicamente, el
entrevistador debe intentar obtener un cuadro de las percepciones de los cuidadores a
cerca del infante y su funcionamiento en varias áreas. Éstos incluyen desarrollo motor
y nivel de actividad, el discurso y la comunicación, resolución de problemas y el juego,
la relación a nivel personal y social, así como la sensibilidad por el otro.
¿COMO ORGANIZAR LA INFORMACIÓN?
Provence sugiere que un método productivo es pedirles a los cuidadores que
describan un día en la vida del niño. Mostrando así las interacciones en las actividades
diarias, entre el infante y cuidador. Adicionalmente, los médicos pueden usar el
“Vineland Adaptive Behavior Scales” actualmente bajo revisión. El “Infant-Toddler
Developmental Assessment”, es también apropiado para los niños hasta 36 meses.
Implícito en esta apreciación global de entrevistar a los cuidadores como una parte de
la valoración clínica, creemos que las valoraciones requieren de sesiones conjuntas y
globales con todas las partes implicadas en el estudio. Las sesiones con el infante
también proporcionan una oportunidad de recoger más información. La valoración
infantil es un proceso global, recogiendo la información, revisando las impresiones, y
probando las hipótesis.
Pueden existir limitaciones como por ejemplo si el niño se encuentra en un ámbito
hospitalario o cuando ningún padre, miembros familiares, u otros cuidadores está
disponibles. Las situaciones de abuso severo, el abandono, colocaciones múltiples, o
los padres tremendamente enfermos son ejemplos de limitación en las valoraciones.
30
Observando
La observación es la habilidad fundamental requerida para el estudio del desarrollo de
los infantes. En otros términos, aunque el médico debe estar cómodo en la escena
también debe tener un armazón mental para poder organizar la información que ocurre
durante la sesión. Semejante armazón trae consigo cuatro áreas: (a) el tono afectivo
predominante de los participantes; (b) la involucración de los participantes (la
curiosidad e interés); (c) el uso de personas externas (el uso de niño de los cuidadores
o examinador); y (d) las reacciones a los cambios de setting.
LA OBSERVACIÓN
Hay varias oportunidades para la observación durante el curso de una valoración
clínica. La observación clínica empieza con el contacto con los cuidadores y el infante,
incluso la entrevista con el cuidador puede realizarse antes. Pueden obtenerse
muchas observaciones importantes del cuidador infantil y las interacciones familiares
durante el curso de la valoración del desarrollo formal.
En muchos casos, sin embargo, la evaluación de desarrollo formal solamente no
puede proporcionar suficiente información. Los infantes pueden comportarse de forma
diferente con los dadores del cuidado diferentes y en los contextos variantes. .
LOS NIVELES DE OBSERVACIÓN DURANTE LA VALORACIÓN
Quizás el nivel más obvio es la observación durante la comprobación formal.
El segundo nivel de observación durante una valoración infantil es cómo el niño
reacciona a la situación de la comprobación formal. ¿El niño se acerca a los juguetes,
el tions del interactúa, se refieren al examinador o sus cuidadores? ¿Cómo reacciona
el niño al principio de la evaluación y al final cuando ya está más familiarizado?
El tercer el nivel observacional es un enfoque específico en las interacciones entre los
cuidadores e infante.
Varias áreas generales pueden proporcionar pistas descriptivas importantes. ¿El niño
se refiere a los cuidadores demandando ayuda o certeza? ¿Muestra sus éxitos a los
cuidadores, y los cuidadores le responden? Otra observación importante para los
niños pequeños es si el niño se aleja de sus cuidadores para empezar a jugar.
La evaluación cuantitativa de desarrollo formal es sólo parte de la valoración global.
A través de observar cómo los infantes hacen lo que ellos hacen, el médico gana la
información sobre cómo los infantes toleran la frustración y cómo ellos comprometen a
los adultos, así como sobre su expresión emocional, la atención sostenida, y el nivel
de energía psicológica y física invertida en la actividad.
La síntesis
El proceso de sintetizar todos los datos es una habilidad hacia sí mismo.
Las valoraciones infantiles involucran a menudo refiriéndose a pediatras y otros
médicos. La síntesis en una valoración infantil requiere reunir todos los datos
recogidos de las entrevistas, la observación, así como una descripción cualitativa de
las capacidades (motoras, resolución de problemas, idioma-comunicación, y social) y
de las actuales fuerzas y debilidades del infante. También integra la información de la
valoración en el contexto individual del infante. El conocimiento de estos campos
diversos le permite a un médico poner los resultados de una valoración de desarrollo
en un contexto significativo adecuándose al momento individual del niño (desnutrición,
nueva situación familiar, etc.).
Finalmente, el efecto terapéutico sobre los cuidadores que participan en la valoración
es muy evidente. Los cuidadores cambian a menudo sus percepciones sobre el
31
infante, centrándose más en sus capacidades y aspectos positivos que en los
negativos
LAS HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN DEL DESARROLLO FORMAL
Tipos de Datos Cuantitativos
Además de la inmensa cantidad de datos cualitativos obtenida por una cuidadosa
observación, los procedimientos proporcionan varios métodos para cuantificar los
resultados (desviación típica, los resultados Z y T).
Consideraciones para seleccionar una herramienta/técnica
Se presentan cuatro áreas de consideración: el propósito, las fuentes de datos, la
estandarización y las propiedades psicométricas.
EL PROPÓSITO
Una prueba de desarrollo puede ser útil para el diagnóstico, la investigación clínica, y
la planificación de la intervención temprana. Las pruebas diseñadas para estos tres
propósitos son bastante diferentes, y seleccionar correctamente las pruebas es
esencial. Los diagnósticos clínicos son usados por médicos para capturar la
presentación global del infante y mantener una nomenclatura común.
Segundo, se utilizan las pruebas de investigación cuando es deseable utilizar un
instrumento relativamente breve para identificar a los infantes que pueden estar en
riesgo suponiendo un diagnóstico adicional
Tercero, estos instrumentos ayudan identificar metas importantes del programa y para
documentar los efectos de la intervención.
LAS FUENTES DE DATOS
Las pruebas de usan uno o más de por lo menos tres tipos diferentes de fuentes de
datos: la valoración directa, observación incidental, e informe del cuidador. Es
importante reconocer las fuerzas y limitaciones de cada fuente. La valoración directa
tiene la fuerza de ser potencialmente comparable inmediatamente con otros infantes,
con la asunción de que el material se presentó similarmente. La limitación es que
representa sólo una muestra pequeña del repertorio del niño. Los estudios del informe
del cuidador son una suma útil a la valoración formal. Sin embargo, los informes del
cuidador no deben ser la única medida. Dado las fuerzas y limitaciones de cada una
de estas fuentes de datos, una valoración comprensiva debe usar fuentes múltiples en
contextos múltiples.
LA REGULARIZACIÓN
La regularización de la prueba involucra el proceso de desarrollar un método
consistente de administración y recopilación de los datos normativos. Por ejemplo,
sería claramente impropio comparar la actuación de desarrollo de un infante crecido
en una gran ciudad con otro infante crecido en el campo.
PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS
Se juzga la entereza de una prueba psicométrica centrándose en la fiabilidad (test
retest, etc) y validez de la prueba. Como una pauta, se recomiendan los coeficientes
de fiabilidad de por lo menos 0.90 para las pruebas de diagnóstico y 0.80 en
32
investigación. Porque ninguna prueba puede ser completamente fiable, se presentan a
menudo las cuentas dentro de un intervalo de confianza de error (por ejemplo, 100 ±
8).
Tests de Valoración Neonatal
Existen varios procedimientos específicos para evaluar a los niños durante el periodo
neonatal (del nacimiento a las 4 semanas), como la Prueba Apgar. También hay
pruebas para describir la conducta, las competencias cognoscitivas y las
percepciones del recién nacido. Son instrumentos que combinan una valoración de las
capacidades innatas con la atención a la variabilidad individual y la responsabilidad
pertinente.
VALORACIÓN CONDUCTUAL CON LA ESCALA DE BRAZELTON NEONATAL:
La segunda edición de este test, evalúa el nivel de organización neurocomportamental
del neonato, la capacidad de responder, la atención y entrega, y la adaptación con el
entorno. Esta diseñado para los neonatos de 37 a 44 semanas edad gestacional que
no necesita apoyos mecánicos ni oxígeno. Son entre 20 y 30 minutos
aproximadamente para administrar la prueba, seguido de 15 minutos grabando y
anotando la actuación del neonato. Aunque también se usa con prematuros y recién
nacidos frágiles.
Describe el rango de respuestas conductuales, sociales y a estímulos no sociales,
como los movimientos para alertar de los estados fisiológicos. Cada observación se
anota entre siete y nueve puntos a seguir en una pauta.
El test tiene presente factores interactivos, la conducta motriz, el estado del control, y
la respuesta fisiológica. En resumen son seis factores: la habituación, orientación, la
motricidad, el estado fisiológico, la regulación, y la autonomía, y usa los reflejos para
definir un séptimo factor. Cada uno de los siete factores puede usarse para rendir una
cuenta numérica que describe la actuación del infante en esa área. Las cuentas más
altas en los seis factores conductuales indican la actuación más madura, sin embargo
en el séptimo factor un resultado alto indica lo contrario.
Tests de Desarrollo Infantil
BAYLEY SCALES OF INFANT DEVELOPMENT-II
El BSID, actualmente en su segunda edición (BSID II) es la medida más ampliamente
usada para evaluar el desarrollo infantil. Es aplicable a niños de 1 hasta 42 meses de
edad. Tiempo de administración aproximado: 25 a 35 minutos (de 15 meses a 42
meses) y 60 minutos para los niños menores de 15 meses.
Los tres componentes principales del BSID II son Mental Development Index (MDI),
Psychomotor Development Index (PDI), y Behavior Rating Scale (BRS). El MDI
proporciona la información sobre el desarrollo del lenguaje y las habilidades para
resolver los problemas, considerando que el PDI evalúa la totalidad del niño y el
desarrollo motor fino. El BRS evalúa las conductas del niño durante la valoración. Los
artículos en el BRS evalúan las capacidades de atención, el compromiso social, el
afecto y la emoción, y la calidad del movimiento del niño a nivel motor.
MULLEN SCALES OF EARLY LEARNING
La escala de “Mullen Scales of Early Learning toma de 15 a 60 minutos
aproximadamente, dependiendo de la edad del niño (de 15 a 30 min. Con niños de 1 a
3 años, y 60 min. hasta los 5 años). Las balanzas de Mullen evalúan el desarrollo del
niño en cinco dominios separados: la motricidad gruesa, la recepción visual, el
33
lenguaje, la motricidad fina y la expresión. La escala de motricidad gruesa es solo
aplicable a niños mayores de 33 meses.
BATTELLE DEVELOPMENTAL INVENTORY (BDI)
El BDI es sumamente popular.
Cinco dominios son moderados por el BDI: el personal y social, el adaptativo, el
motor, la comunicación, y cognoscitivo. Cada uno de los cinco dominios del BDI es
dividido en subdominios que finamente evalúan los componentes de cada dominio, y
todos los dominios contribuyen a un desarrollo total. El tiempo de valoración requerido
por el BDI son más extensas otras pruebas similares.
GRIFFITHS MENTAL DEVELOPMENT SCALES
Consiste en dos pruebas:
Las Habilidades de los Bebés que diseñó para el nacimiento hasta los 24 meses.
Las Habilidades de Niños Jóvenes, para los niños de 24 meses hasta 8 años. La
balanza infantil consiste en cinco dominios, que planeó después del trabajo de Gesell:
el locomotor, el personal y social, la escucha, la coordinación entre el ojo y la mano y
la actuación.
Escalas psicológicas infantiles del desarrollo
Piaget presentó una visión del niño bastante diferente a la de Gesell, reflejando que el
progreso dependía de los logros anteriores en las áreas funcionales.
La escala “Uzgiris-Hunt”, está basada en la teoría de Piaget consiste en seis
subescalas. Las dos primeras, se centran en la persecución visual y durabilidad en los
objetos.
La segunda subescala, se centra en el desarrollo de medios para lograr los extremos
deseados, (usar una herramienta para obtener un objeto).
El desarrollo de la imitación, la tercera subescala, está dividida en imitación vocal e
imitación gestual.
La cuarta subescala, se centra en la causalidad operacional, incluyendo las conductas
anticipadoras, como intentar “enchufar” un juguete mecánico o, en los infantes más
jóvenes, mirando los propios movimientos de la mano.
La quinta subescala, describe la capacidad del infante de diferenciar
dimensionalmente, el rastreo y localización de los objetos de la localización de las
señales perceptoras.
Finalmente, la sexta escala se centra en el desarrollo de los esquemas (por ejemplo,
como cambia el niño de juguete).
Tests de Investigación médica
Los test de investigación médica son valoraciones breves del nivel actual del niño a
nivel funcional, para determinar qué niños pueden desarrollarse a nivel mental
adecuadamente o con riesgo, requiriendo entonces una valoración extensa del
diagnóstico.
La meta de estos tipos de test es identificar a esos niños que probablemente
anotarían pobremente en una valoración más comprensiva y reducir dos posibles
fuentes de error: los resultados positivos falsos (especificidad) y los resultados
negativos falsos (sensibilidad).
Aunque es deseable reducir el porcentaje de ambos tipos de error, la sensibilidad
puede ser más importante que la especificidad.
34
Desgraciadamente, no todas la pruebas disponen de estos datos y la mayoría están
basadas en observaciones directas sobre el niño sin tener en cuanta a la gente de su
entrono (cuidadores, etc.). Algunos, sin embargo, se basan en el informe del cuidador
(por ejemplo, the Developmental Prifflile-II and the Developmental Observation
Checklist System).
DENVER DEVELOPMENTAL SCREENING TEST-II
El “Denver Development screening Test-II” es una de las pruebas más populares, en
las escenas médicas. La razón, por lo menos en parte, puede ser su brevedad,
porque puede administrarse en 15 a 20 minutos. Es aplicable desde el nacimiento
hasta los 6 años. Una de las críticas que ha recibido este Test, es que fue validado
solo utilizando una muestra de niños que vivía en Colorado y estableciendo cuatro
categorías relativas en este aspecto:
1. “Aceptado” 2. “Questionable” 3. “Anormal” 4. “Inestable”.
EARLY SCREENING PROFILES
El “Early Screening Profiles”es aplicable en niños de 2 a 6 años. Se tocan los temas
cognoscitivo, el lenguaje, discurso, deficiencias físicas, y sociales o retrasos que
pueden interferir cuando un niño está aprendiendo y pueden garantizar una valoración
diagnóstica extensa. Los niños completan tres tipos de subtests:
- El cognitivo/lenguaje (evaluando la discriminación visual, el razonamiento lógico, los
conceptos verbales, las habilidades de prontitud escolar).
- El motor (evaluando la motricidad fina y gruesa).
- La articulación del discurso. El tiempo es de 15 a 30 min.
El inconveniente del “Early Screening Profiles”, es que no tiene ninguna versión
española.
PLANIFICACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN. MODELOS DE
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO. PLANIFICACIÓN DE LA TERAPIA
ORIENTADA.
La forma natural de planificar el tratamiento es la terapia orientada. Dada una
configuración determinada (niño de 7 años; hijo único de padres de mediana edad
motivados; inteligencia media; trastorno de déficit de atención de severidad moderada;
problemas de disciplina en la escuela), el clínico lo encuadrará en un patrón de
tratamiento derivado de la experiencia y el entrenamiento (educación de los padres,
educación de las autoridades escolares, programas conductuales en casa y en la
escuela, pruebas psicoeducacionales para enseñar posibles soluciones, medicación
estimulante). Un clínico sofisticado podría proponer unos síntomas objetivo (duración
de la atención) para monitorizarlos mediante métodos especiales (catálogos de
comportamiento). Sin embargo, normalmente el progreso del niño es valorado de
forma global, continuando el tratamiento hasta que los padres y el clínico están
satisfechos porque se ha alcanzado una mejoía suficiente , o hasta que es evidente
que el plan ha fracasado. En ese punto se cambiará el plan, los padres buscarán
ayuda en algún otro lugar, o la familia abandonará el tratamiento.
Aunque la planificación de la terapia orientada es eficaz en tiempo y la práctica se
adquiere con facilidad, este método de planificación del tratamiento tiene serios
defectos. La ausencia de objetivos estipulados ( y de una aproximación del tiempo
necesario para alcanzarlos) conduce a la vaguedad . La familia y el clínico a menudo
35
no tienen claro qué mejora esperar y cómo valorarla. Consecuentemente, demasiado
a menudo la terapia va a la deriva. Cuando un equipo clínico está implicado en
planificar y monitorizar el tratamiento, todos estos problemas se magnifican. De hecho,
la falta de una lógica común y explícita para la asignación de papeles (funciones) y
para la toma de decisiones, probablemente hará que el grupo se descoordine.
PLANIFICACIÓN ORIENTADA HACIA EL PROBLEMA.
Weed (1969) introdujo el informe médico del problema orientado para sobrellevar tales
dificultades. El sistema del problema orientado empieza con la recopilación de una
base de datos de la cual se extrae una serie de problemas diagnósticos o de
tratamiento. Consecuentemente, cuando se han reunido suficientes datos, los
problemas diagnósticos se vuelven inoperativos o se vuelven a plantear como
diagnósticos categóricos para los cuales se prescribe una terapia. Los posteriores
problemas terapéuticos siguen activos, se inactivan, o se resuelven.
La lógica explícita de este sistema fomenta el trabajo en grupo e intensifica la
comunicación. El sistema de Weed ha revolucionado la medicina hospitalaria. ¿Por
qué entonces ha fracasado en psiquiatría?
Un paciente psiquiátrico presenta problemas en cualquier nivel del eje biopsicosocial;
el diagnóstico categórico es una guía útil para individualizar el tratamiento.
Reconociendo ésto, los primeros autoress recomendaban que los problemas
psiquiátricos fueran planteados como comportamientos desviados que necesitaban ser
eliminados o como comportamientos deficientes que requerían una intensificación. No
se ofrecieron guías, como la forma en que los problemas debían ser extraídos de la
base de datos o cómo debían integrarse. Cuando se usó este método, las listas de
problemas principales degeneró en inventarios fragmentados, trivializados, de 12
términos o más. Aún peor, el clínico o equipo clínico, centrado en la redacción de
objetivos puramente conductuales, con frecuencia perdió la esencia del problema.
Consecuentemente, los planes de problema-orientados se volvieron meras
formalidades escritas para satisfacer a los articulistas externos, mientras que los
clínicos volvían a la probada (si no cierta) técnica de la planificación de la terapiaorientada.
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO FOCAL O TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA
META.
La planificación del tratamiento focal fue introducida por Nurcombe y Gallagher y más
ampliamente expuesta por Nurcombe. Se fundamenta en extraer de la formulación
diagnóstica el foco central de tratamiento. Cada uno de estos da lugar entonces a un
objetivo conductual con fecha límite , y para cada uno, se diseña un tratamiento o un
conjunto de tratamientos .No se intenta hacer una lista de todos los problemas del
paciente, ya que es impracticable o imposible hacer un tratamiento para muchos de
ellos. Dentro del contexto terapéutico existente, dada la naturaleza de la
psicopatología del paciente y el tiempo, los fondos y los recursos terapéuticos
disponibles , el clínico decide lo que es cambiable y lo que necesita ser cambiado para
que el tratamiento termine. La planificación del tratamiento focal se describe con
detalle más adelante ; pero, inicialmente, dado que los focos, objetivos, fechas límite,
y formas de tratamiento varían de acuerdo con las oportunidades, recursos y
obligaciones que se presentan en las distintas situaciones clínicas, se discuten
distintos contextos de tratamiento.
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DETERMINADOS CONTEXTUALMENTE.
36
Los contextos de tratamiento están definidos por la intensidad y la duración. Estas
dimensiones se pueden clasificar respectivamente en intensidad baja, intermedia, y
alta, y duración ultrabreve, breve, y larga. La intensidad tiene que ver con la
aproximación de la observacion del paciente , y varia, por ejemplo, desde menos de
una vez por semana, en un tratamiento a pacientes de consultas externas,pasando
por los tratamientos basados en el hogar, hasta la hospitalizacion completa. La
duracion puede ser ultrabreve (menos de 2 semanas), breve (de 2 a 4 semanas),
intermedia (de 1 a 3 meses), y larga o prolongada (mas de 3 meses).
En funcion de la intensidad y duracion del tratamiento, son posibles distintos objetivos.
En el tratamiento ultrabreve solo es posible el alivio de las crisis. En el tratamiento
breve, podria ser posible estabilizar a un paciente suficientemente para permitir el
tratamiento en algun otro lugar donde el cuidado del paciente fuera menos intensivo.
En contextos prolongados, por ejemplo tratamiento diario o terapia a largo plazo de
pacientes externos, son posibles los propositos mas ambiciosos de reconstruccion,
solución, reeducacion o compensacion. Por ejemplo, la psicoterapia psicodinamica
tiene un objetivo de reconstruccion, mientras que la terapia conductual es reeducativa;
la educacion especial es paliativa, y la promocion de talentos
latentes es
compensatoria. Las dificultades intratables surgiran cuando el tratamiento este
diseñado para un objetivo distinto del que los recursos financieros permitan – por
ejemplo, cuando un hospital psiquiatrico se ve forzado por presiones economicas a
establecer estancias breves pero mantiene metodos diagnosticos y terapeuticos
apropiados para estancias prolongadas.
Los diferentes objetivos del tratamiento condicionan los focos de tratamiento, objetivos
y modalidades apropiados para una paciente determinado en un contexto concreto.
El proposito de la hospitalizacion breve es el siguiente: protección; planificacion del
diagnostico y del tratamiento rapida y comprensiva; tratamiento; estabilizacion; y alta
a un emplazamiento menos intensivo. Los focos y los objetivos de la estabilizacion
difieren considerablemente de aquellos adecuados , por ejemplo, para la
reconstrucción. La siguiente seccion discute los principios de la planificacion de la
estabilizacion, haciendo mencion especial al tratamiento hospitalario. Entonces se
discute la planificacion del tratamiento en el cuidado prolongado.
LOS PASOS DE LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO FOCAL.
1.
LA FORMULACION DIAGNOSTICA.
Siete dias despues de la admision del paciente en el hospital,y siguiendo una
valoracion multidisciplinaria, el equipo medico mantiene un congreso sobre la
planificacion diagnostica y de tratamiento. La clave es el diagnostico biopsicosocial. En
resumen, una formulacion diagnostica deberia integrar los factores fisicos y
psicosociales involucrados en la predisposicion, precipitacion, presentacion y
perpetuacion del patron biopsicosocial actual, junto con una apreciacion de los
potenciales del paciente.
Lo mas importante para la planificacion del tratamiento es:
- Los factores fisicos o psicosociales que podrian predisponer al paciente a
desarrollar trastorno psiquiatrico en el futuro.
- El tipo de estresores – fisicos o psicosociales- que podrian precipitar otra crisis
emocional en el futuro.
- Los factores – fisicos, psicosociales, sociales, y/o legales/administrativos- que
ocasionaron la presentacion del paciente en el hospital.
- Los factores fisicos, psicologicos o sociales que perpetuan el trastorno
biopsicosocial actual.
- El patron biopsicosocial actual; o sea, los trastornos fisicos y
neuropsicologicos, los comportamientos sintomaticos (considerados en
terminos de desenvoltura ), emociones disforicas, disposiciones hacia si mismo
37
-
y hacia los demas, familias con trastornos y funcionamiento social, y los efectos
reciprocos de uno hacia el otro.
Los potenciales del paciente; o sea, sus fuerzas fisicas y psicosociales y los
recursos que podrian ser fomentados de forma que esquivaran o compensaran
la psicopatologia.
2.FOCOS DE ESTABILIZACIÓN Y POTENCIALES COMPENSATORIOS.
Los focos de estabilizacion se extraen de la formulacion diagnostica haciendo las
siguientes preguntas:
- ¿Que sintomas, signos, daños, conductas, emociones, disposiciones, o
disfunciones presentes en el patron biopsicosocial actual deben cambiar si el
paciente va a ser tratado en un nivel menos intensivo de atencion?
- ¿Cual de los factores precipitantes, perpetuantes, o presentes deben cambiar
si el paciente va a ser tratado en un nivel menos restrictivo?
- ¿Que potenciales deben ser realzados con el fin de esquivar o compensar los
problemas del paciente?
En general, de 4 a 6 focos y 1 potencial representan una colección de tamaño
adecuado; por ejemplo , en el caso de un paciente suicida, podria aplicarse la
siguiente lista de problemas.
Foco 1. Animo depresivo/ impulsos suicidas.
Foco 2. Reaccion de duelo sin resolver relacionada a la separacion del padre.
Foco 3. Relacion conflictiva con la madre.
Foco 4. Comportamiento oposicional hacia las figuras autoritarias.
Foco 5. Habilidad artistica.
En general, los focos de tratamiento deben ser categorizados como conductual (
explosiones agresivas hacia sus iguales), psicologico (conflicto sin resolver
concerniente a abuso sexual en el pasado), familiar (red madre-hijo), educativo
(retraso en la lectura ), o medico (diabetes mellitus juvenil inestable).
Proporcionamos ejemplos mas amplios de focos de tratamiento en la tabla 97.1.
Cada foco representa aquello hacia lo que los miembros del equipo clinico han
propuesto dirigirse– o mas correctamente, aquello hacia lo cual aspiran que el
paciente o la familia se dirija - para permitir al paciente ser dado de alta del hospital
de forma segura.
3.TERAPIA.
Para cada foco, el equipo puede seleccionar una terapia o un conjunto de terapias
apropiadas a las necesidades del paciente, usando los siguientes criterios:
- En este tipo de caso , ¿ que forma de terapia es la que cuenta con un mayor
apoyo?
- ¿Qué terapia es la menos arriesgada?
- ¿Qué terapia es mas apropiada a los recursos clinicos disponibles?
- ¿Qué terapia es la mas economica en tiempo y dinero?
- ¿Es la terapia considerada apropiada para los valores y expectativas de la
familia?
- ¿Puede continuarse la terapia tras el alta (si la continuacion es apropiada)?
El personal de enfermeria puede diseñar un plan focal de ambiente que refleje el plan
de tratamiento maestro del equipo. Los terapeutas a veces usan el termino objetivo
para referirse a las manipulaciones del tratamiento Por ejemplo, un objetivo
terapeutico podria definirse como “desarrollar una relacion identificatoria con el
paciente”. Como este uso de la palabra objetivo difiere del convencional usado en el
sistema de planificacion focal, se recomienda que los terminos estrategia terapeutica o
tactica terapeutica se usen en lugar de aplicarlo a las intervenciones terapeuticas.
4.FECHA LIMITE.
38
El proximo equipo deberia estimar cuanto tiempo tardara el tratamiento en ser efectivo.
Esta fecha funciona como una cota, respecto a la cual se puede estimar la evolucion
de la terapia.
5. OBJETIVOS.
Muchas autoridades recomiendan el uso de objetivos de tratamiento especificos, pero
pocas recomiendan a los clinicos el modo de hacerlo. Indudablemente, la especificidad
es deseable, pero un prematuro enfasis en la conducta “medible” podria hacer que el
clinico perdiera la esencia del trastorno del paciente mientras persigue asuntos
superficiales o triviales. Un foco debe tener un objetivo ; por el contrario corre el riesgo
de irse a la deriva. El clinico deberia aspirar a focos abstractos pero anclandolos con
claros objetivos.
Los objetivos representan como deberia ser (hacer, decir, sentir, mostrar) el paciente
(o familia) para permitir un alta segura. Un foco es lo que el equipo esta intentando
dirigir; un objetivo es lo que el paciente sera al final del tratamiento. Por ejemplo:
Foco 1. Impulsos suicidas.
Objetivo. (en el momento del alta, el paciente-------) No expresa ideacion suicida o
impulsos que comporten riesgo para el personal o para sus iguales; no expresa
ideacion suicida en el examen del estado mental; y ha articulado un plan sobre lo que
hara en el futuro si siente deseos suicidas.
Escritos aquí, los objetivos representan muestras de comportamiento que pueden ser
usadas para monitorizar los logros meta . Tambien expresan la extension, grado o
nivel de logro meta requerido. Para un simple foco (perder peso) , un simple objetivo
(un peso tope) es suficiente; pero la mayoria de las veces se necesita un objetivo mas
complejo. En general, cuanto mas inferencial sea el foco, mas complejo sera el
objetivo para validarlo.
6.EVALUACIÓN.
Actialmente la psiquiatria infantil y adolescente esta en proceso de desarrollo de
tenicas seguras y validas para valorar el funcionamiento psicosocial. Aunque estos
esfuerzos estan todavia en sus edades mas tempranas , se ha progresado mucho. Los
cuestionarios estandar, las valoraciones sistematicas del estado mental, y las pruebas
neuropsicologicas, por ejemplo, podrian ser utiles. Se dispone de numerosas medidas
para los parametros fisicos (valoracion cardiaca, electrocardiograma, pruebas de
laboratorio). Este es un tema extenso que merece una atencion mas amplia ; en este
punto, basta decir que los miembros del equipo deberian emplear mas mediciones o
porcentajes , en lugar de juicios cualitativos. Por ejemplo, si el foco “Conflicto sin
resolver sobre trauma por abuso sexual” se asocia a un objetivo que implica una
reduccion del numero de episodios disociativos mayores y menores, entonces se
necesita un recuento y una descripcion diarios de tales episodios . Si, Por otro lado,
los asuntos conductuales implican un lenguaje sexualizado o un comportamiento
erotico inapropiado, estos se convierten en los terminos a catalogar.
7.
PLANIFICACION DEL ALTA.
El equipo deberia decidir si el paciente sera dado de alta, a la custodia de quien, y con
que planes de tratamiento. Habiendolo hecho asi, es necesario decidir quien es
responsable del plan de alta, cuales son los obstaculos externos al alta, como seran
sobrellevados estos obstaculos (acciones), y por quien (clinico responsable). Tambien
se necesita un plan de recurso por si el plan inicial no puede ser efectuado.
8.NEGOCIACIÓN.
Los planes de tratamiento focal proporcionan un excelente marco para explicar los
propositos y la naturaleza del tratamiento a los padres y al paciente, con el fin de
39
permitirles contribuir al plan, que den un consentimiento informado cierto, y formar una
verdadera alianza con el plan de tratamiento.
9.REALIZACIÓN Y MONITORIZACIÓN.
Coordinados por los focos de su plan de tratamiento, los miembros del equipo
deberian realizar las diferentes terapias que han seleccionado, con un clinico
responsable para cada una de ellas. Los psiquiatras convocan encuentros regulares
de todo el equipo de tratamiento, el cual, guiado otra vez por los focos, objetivos,
evaluacion, y fecha limite, evalua el progreso del plan de tratamiento.
10.REVISIÓN.
Si el progreso se detiene, si el paciente se deteriora, o si surgen complicaciones
inaceptables, el plan maestro tiene que ser revisado. En estas circunstancias, todos
los aspectos del plan deberian ser examinados. ¿Los focos realmente reflejan la
esencia del trastorno del paciente? Dados el tiempo y los recursos clinicos disponibles,
¿son los focos o objetivos practicables? ¿Los objetivos reflejan adecuadamente los
focos? ¿Las terapias estan siendo realizadas de modo fiel o efectivo.
11. CONCLUSIÓN.
Cuando los focos esten estabilizados, el paciente mostrara los objetivos expuestos. Si
la planificacion del alta se ha hecho al mismo tiempo que el tratamiento, el paciente
estara preparado para el alta. Claramente, la colaboracion de clinicos o agencias
externas apropiadas es necesaria desde el dia de la admision (si no antes). Es muy
deseable que los clinicos externos acudan a las reuniones de la planificacion.
La tabla 97.2 proporciona un ejemplo de un plan de tratamiento.
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO FOCAL EN OTROS CONTEXTOS.
ALIVIO DE CRISIS.
Cuando el objetivo del manejo de la crisis no es estabilizar al paciente sino aliviar una
crisis especifica (durante la hospitalizacion ultrabreve), el numero de focos se reducira
y los objetivos seran menos ambiciosos. En este caso la hospitalizacion se convierte
en un refugio temporal con la intencion de proporcionar seguridad, una evaluacion
diagnostica rapida, recomendaciones de tratamiento y un alta pronta (todavia
inestable) a un marco menos intensivo. El sistema familiar psicodinamico o los focos
conductuales complejos son menos apropiados para el alivio de crisis (aunque se
pueden recomendar en el cuidado posterior). Los focos y objetivos siguientes son los
mas frecuentemente requeridos.
Foco.
Objetivos del alivio de la crisis
-Ideacion suicida
El paciente no expresara ideacion suicida activa
durante un dia y habra hecho un contrato sobre el
suicidio con el personal sanitario.
-Autolesion
El paciente no presentara autolesion durante un
dia.
-Ataque................................. El paciente no habra atacado durante 2 dias. El paciente
habra identificado lo que desencadena las
40
-Negarse a comer o beber......
explosiones de ira y se habra comprometido a
hablar con el personal antes de estallar.
El paciente habra cumplido el tratamiento medico
durante 3 dias consecutivos.
-No cumplimiento del tratamiento médico para una patologia potencialmente letal
(diabetes mellitus)...
El paciente habra cumplido el tratamiento medico
durante 3 dias consecutivos.
El concepto de hospitalizacion ultrabreve deriva del cuidado medico o quirurgico agudo
y ha sido impuesto en la psiquiatria por fuerzas economicas externas. Claramente, se
asocia a serios riesgos para el paciente. Solo deberia ser puesto en practica si la
continuidad entre el hospital y el posterior cuidado fuera satisfactoria, y si el marco de
cuidados posteriores fuera capaz de manejar el tipo de psicopatologia concreta que el
paciente probablemente presenta.
CUIDADO INTERMEDIO Y PROLONGADO.
En algunas formas de tratamiento de dia, y en el tratamiento de pacientes externos y
residenciales se hacen necesarios
focos de conclusion, reconstructivos, educativos y de compensacion . Los objetivos
aplicados a estos focos son mas ambiciosos que en las formas de cuidado mas
breves, y es posible que incorporen a los objetivos muchos sintomas y
comportamientos (que durante la hospitalizacion ultrabreve podian ser focos
separados ). Consideren el siguiente ejemplo.
Foco...................................Objetivos prolongados
1.
1. Red madre-hijo............
1.1. El niño ira regularmente a la escuela , sin ansiedad ,y
se comportara de la forma esperada para su curso.
1.2. El niño tendra varios amigos y sera miembro de
cómo minimo una organización extraescolar.
1.3. Madre e hijo seran capaces de no estar de
acuerdo el uno con el otro sin descompensarse
hacia el llanto o el panico.
2.Conflicto no resuelto sobre abuso sexual pasado.
2.1. El paciente habra recuperado con detalle todas
los recuerdos del abuso sexual pasado y sera capaz
de relatarlos sin terror o disociacion.
2.2. El paciente no mostrara evidencias de disociacion
menor(pensamiento
vago
y
discontinuo)
o
disociacion mayor (trances de alucinaciones
audiovisuales).
2.3. La paciente mostrara una eleccion razonable de novios
, evitando aquellos que sea mas probable que la
exploten.
2.4. La paciente sera capaz de enfrentarsse a relaciones
heterosexuales sin disociar o sin permitir que su
pareja la explote.
2.5. La paciente habra decidido una carrera y estara
trabajando apropiadamente en ella.
41
3.Arrancarse el cabello
3.1. El paciente sera consciente de las situaciones
emocionales en las que aparece la compulsion de
arrancarse el cabello. Habra identificado tacticas
alternativas que neutralizen
el arrancamiento del
cabello y sera capaz de ejecutarlas sin disrupcion
subjetiva.
3.2. Los episodios de arrancamiento del cabello habran
cambiado desde el nivel actual (dos veces al dia ) hasta
la ausencia completa (los ultimos 3 meses).
3.3. La cabellera, las cejas y las pestañas se habran
regenerado completamente.
3.4. La compulsion de arrancarse el pelo sera ocasional
(no mas de una vez a la semana ) y de intensidad debil.
3.5. La paciente mostrara un interes apropiado en el uso
de cosmeticos y el acicalamiento personal.
Cuando
sea probable que el objetivo se alcanze a largo plazo, es util articular un
objetivo intermedio, con fecha señalada, con el fin de asegurar que el tratamiento
sigue un curso correcto, como se muestra en el siguiente ejemplo.
Foco.....................Objetivo intermedio.
1.
Duelo sin resolver por perdida del padre........
1.1. El paciente sera capaz de realizar tareas (deberes de la
escuela) sin que los recuerdos de su padre interrumpan su
concentracion (3 meses).
Objetivo final.
1.2. El paciente sera capaz de recordar a su padre sin
interrumpirse, de discutir los problemas que existian en la
relacion del paciente con su padre, y de ser menos idealista
en la descripcion de éste (12 meses).
Los focos de la conclusion de naturaleza educativa estan mejor incorporados dentro
de los objetivos generales y especificos de un Plan Individualizado Educativo. Los
planes educativos pueden seer coordinados de manera efectiva con planes
reconstructivos y compensatorios. De hecho, la planificacion del tratamiento focal
deriva de la planificacion por
los objetivos que se originaron el la psicologia
educativa.
DESVENTAJAS, VENTAJAS Y DEFECTOS DE LA PLANIFICACION FOCAL.
La planificacion del tratamiento focal no es facil de dominar. Aquellos que la quieran
adoptar encontraran muchos obstaculos y objeciones. La planificacion focal requiere
que el clinico sea explicito sobre los temas que quedan normalmente poco claros o
ignorados. Por ejemplo, muchos clinicos se sienten incomodos con las fechas limite,ya
que se muestran poco dispuestos a hacer suposiciones sobre el tiempo que llevara
alcanzar un objetivo terapeutico ( o incluso concretar el objetivo mismo).
Los clinicos valoran correctamente su contacto con los pacientes. Otras cosas es
probable que sean relegadas a la categoria de papeleo. Algunos clinicos se oponen,
alegando que lo explicito de los objetivos suprimira la creatividad.Por el contrario,
hecho con imaginacion,los focos actualmente se estan liberando, para proveer al
equipo de un andamio intelectual donde las alternativas terapeuticas se aproximen
para que el mismo problema pueda ser considerado.
Un problema serio en la planificacion del tratamiento es la dificultad de enmarcar los
objetivos psicodinaamicos y del sistema familliar. Como los objetivos medicos,
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educativos y conductuales son mucho mas faciles de articular, se corre el peligro de
que los planes de tratamiento no se lleven a cabo- a menos que las dificultades
conceptuales inherentes a la planificacioon del tratamiento psicodinamico puedan ser
dirigidas.
Por otro lado, las ventajas de la planificacion del tratamiento son varias. Pueden ser
resumidas en terminos educativos, de comunicación,de regulacion, medicolegales, en
relacion con la eficiencia, y de investigación.
La planificacion focal conduce a la enseñanza en talleres. A los equipos clinicos
practicantes se les puede pedir que aborden un caso actual presentado por una
historia, cinta de video o entrevista narrativas y que diseñen un plan de tratamiento.
Los beneficios y las dificultades de los focos y objetivos pueden ser entonces
discutidos.
Una vez dominada, la planificacion focal proporciona un andamio intelectual que
promueve e intensifica la comunicación entre los miembros del equipo, entre el clinico
y la comunidad, y entre el clinico y los cuerpos reguladores.Con una justificacion clara
para el tratamiento y el tratamiento dirigido a una meta controlada, el clinico esta en
una posicion aventajada para evitar o reclamar negaciones de pago por aseguradores
a terceras personas, para argumentar la prolongacion de una hospitalizacion cuando
no se han alcanzado los objetivos de estabilizacion, o para clarificar con las
organizaciones de mantenimiento de la salud porqué la hospitalizacion ultrabreve
podria ser inadecuada en un caso determinado.
De forma más amplia, el informe medico focal proporciona ventajas medico-legales.
Recuerda al equipo que debe registrar los temas que de otra forma podrian pasar por
alto, y proporciona un marco claro para seguir las anotaciones de progreso que de
otra forma estarian pobremente organizados.
Finalmente, los informes planeados focalmente conducen a la investigacion. No
conocemos los beneficios y costes (relativos a grupos de pacientes concretos) del
tratamiento ambulatorio intensivo, la hospitalizacion parcial ,la hospitalizacion breve, y
la hospitalizacion prolongada. Si estas cuestiones tienen que ser dirigidas, las metas
del tratamiento y la extension que han conseguido proporcionaran datos incalculables.
ENTREVISTA DE ENTENDIMIENTO CON NIÑOS Y ADOLESCENTES Y SUS
PADRES.
La entrevista de entendimiento es una forma de dar a los padres (o padre) y al niño o
adolescente una retrospeccion sobre el perfil diagnostico, el pronostico y el plan
terapeutico recomendado. La palabra “entendimiento” implica que el clinico esta
traduciendo conceptos y terminos de un lenguaje ( la terminologia tecnica/medica de la
jerga psiquiatrica) a otro (el vernaculo). Esto da lugar al primero de los 12 principios
que guian las sesiones de entendimiento:
1.Utilice el lenguaje e idioma de la familia.
2.Dirijase al niño o adolescente.
3.Revise el asunto.
4.Decida si la intervencion es necesaria.
5.Use el “arte de vender” clinico.
6. Empiece con “dónde esta la familia” y redirija o reenmarque como sea necesario.
7.Actúe de “duro” cuando sea necesario.
8.Considerar la edad del niño/adolescente.
8. Acentue lo positivo, modere lo negativo.
9.Pida preguntas.
10.Consentimiento informado.
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11.Construya alianzas terapeuticas.
SOLO O JUNTOS.
Antes de comentar estos principios guia con mas detalle, necesitamos considerar si la
entrevista de entendimiento deberia mantenerse con los padres solos, o con los
padres y el niño o adolescente. Hay varios argumentos que apoyan cada una de las
dos opciones. Los principales argumentos para una entrevista conjunta incluyen:
1.Reafirma al joven que el medico no esta conspirando con sus padres a sus
espaldas.
2.Es mas eficiente; no es necesario repetir las cosas separadamente con el joven y
posteriormente con los padres.
3. Facilita la revision de algunos terminos o informacion que puede haber pasado por
alto durante la historia, la exploracion y las pruebas.
4. Ayuda a fortalecer la idea de un equipo terapeutico, incluyendo al clinico, al
paciente, y a los padres, todos trabajando juntos.
5. Facilita el cierre de un contrato terapeutico tripartito.
6. Puede ayudar a la desintoxicacion de algunos asuntos cargados de afecto de los
cuales ha costado hablar en el marco familiar.
La habilidad del clinico para discutir abiertamente tales asuntos en presencia del niño y
los padres muchas veces proporciona un gran desahogo a toda la familia. Hay dos
argumentos para mantener la entrevista de entendimiento unicamente con los padres:
es innecesario para el niño, como minimo si es pequeño, oir todos los detalles sobre el
problema; escucharlos incluso podria ser duro para la autoestima del niño. Por otra
parte, con el niño presente los padres se podrian sentir inhibidos para hacer
preguntas o sacar a colacion problemas que ellos anticipan en el programa
terapeutico.
En general los argumentos que apoyan la entrevista de entendimiento conjunta
parecen pesar mas que aquellos que apoyan la entrevista con los padres a solas,
especialmente para niños mayores y adolescentes, pero hasta cierto punto incluso
para los niños mas pequeños. Consecuentemente, muchos clinicos que apoyan la
sesion con los padres solos a menudo la siguen de una sesion conjunta para los
padres y el niño.En muchas ocasiones, es expeditivo tener una sesion de
entendimiento conjunta, quizas precedida de alguna conversacion con los padres o
con el paciente a solas o con ambos surgida durante la toma de su historia personalo quizas seguida de sesiones individuales en posteriores encuentros. Por lo tanto, la
siguiente discusion sobre los principios guia asume la sesion conjunta. Muchos de los
puntos pueden ser aplicados , con pequeñas modificaciones, a la entrevista de
entendimiento con el niño o con los padres a solas.
TRADUCCIÓN AL IDIOMA DE LA FAMILIA: FORMULACIÓN CLÍNICA Y PLAN
TERAPÉUTICO.
El examinador debe pensar necesariamente en conceptos psiquiatricos y hacer
diagnosticos apropiados con nomenclatura estandar.La familia necesita ser informada
de los terminos tecnicos pero tambien se le deberia explicar que significan en lenguaje
llano. Muchos terminos psiquiatricos han llegado a ser de uso comun; a veces son
entendidos correctamente, otras no, y en muchos casos la familia puede usar un
termino muy similar a la terminologia diagnostica oficial, tal como depresion,
ansiedad,o hiperactividad.
Cuando una familia usa un termino diagnostico o casi- diagnostico, es apropiado
preguntar si lo entienden. Si lo entienden correctamente, se confirma la correcta
comprension; si el termino encaja con el diagnostico del niño la comunicación es facil y
franca.Si entienden el termino correctamente pero este no coincide con el diagnostico
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de la patologia del niño, se les puede dar el correcto diagnostico y una explicacion de
éste. Si el termino es incorrecto para la patologia del niño pero su comprension del
termino encaja con el correcto diagnostico, se les puede dar la correcta terminologia.
Esto se puede hacer de tal forma que refuerze su comprension del problema. Por
ejemplo: “Tienes razon en que la dificultad para dormir, la preocupacion, el
nerviosismo, la fatiga diurna, la perdida de interes en los deportes, los juegos y la
escuela, la dificultad para concentrarse, y la perdida de apetito estan conectados y
forman parte de un unico diagnostico. El mejor diagnostico en este caso es depresion
mayor mas que ansiedad.Los sintomas ansiosos a veces forman parte de la
depresion”.
De forma similar, una familia puede entender correctamente un termino diagnostico
que es erroneo para su hijo.Pueden ser reforzados en la precision de su conocimiento
pero entonces debe ser suprimido por el correcto diagnostico y su explicacion.Por
ejemplo:
“ Tiene usted un conocimiento muy bueno del trastorno de deficit de atencionhiperactividad, y comprendo porqué cree que John lo padece, con su sueño inquieto,
deambuleando por la casa, yendo de un lado a otro, con dificultad para concentrarse
en su trabajo, y con explosiones emocionales. Sin embargo, John, parece que tu
principal problema es en realidad ansiedad-tecnicamente ,trastorno de ajuste con
humor ansioso.Recuerda que los problemas empezaron despues de que unos
ladrones forzaran tu casa hace dos años. Después de aquello tú no te sentiste seguro
mucho tiempo y empezaste a preocuparte por un monton de cosas, especialmente por
los peligros, y llegaste a hacer revisiones de seguridad de todo tipo de una forma
impresionante. Ahora tienes problemas para concentrarte a causa de todas tus
preocupaciones, tienes problemas para dormir por tus pesadillas sobre ladrones
forzando la entrada de tu casa otra vez, y te frustras y pierdes la paciencia con tus
compañeros de juego porque ellos no cumplen con las revisiones de seguridad que
sientes que necesitas para estar seguro.”
FORMULACIÓN CLÍNICA.
El siguiente ejemplo ilustra no solo la traduccion , interpretacion y clarificacion de
terminos tecnicos y conceptos sino tambien un pedazo de la importante explicacion de
la secuencia causal, para la cual usamos el termino tecnico “formulacion clinica”. No
es suficiente con nombrar y confirmar los problemas – despues de todo , la familia ya
sabe que hay un trastorno de la conducta, o depresion o ansiedad o deficit de atencion
. El clinico tambien debe hacer que la familia se dé cuenta del problema:¿qué lo
causo?¿cómo ocurrio?¿qué circunstancias o sucesos lo estan empeorando o lo estan
manteniendo activo?¿cómo encajan los hechos para crear una historia logica?Podría
ser apropiado mencionar (en el vernaculo familiar) cosas como vulnerabilidad
genetica, estresores que hayan sido identificados, circulos viciosos, tendencias
normales en el desarrollo que se hayan desviado, e incluso reacciones
erroneas,aunque bien intencionadas, por parte de los padres, que inconscientemente
agraven el problema .(Desde luego, en este caso, el clinico tiene que ser cuidadoso
para no dar la sensacion de estar culpando a los padres, quien ya se culpan a sí
mismos y no necesitan ayuda ni refuerzo en esta perdida de energia).
Naturalmente, habra algunas incertidumbres en la formulacion debido a la
imperfeccion de la ciencia clinica y a que el clinico , con solamente unas pocas horas
de recogida de informacion, no puede entender totalmente cada ramificacion de la vida
del niño o adolescente. No obstante, by dint ¿? De entrenamiento y experiencia, la
comprension sintetica y causal del problema por parte del clinico normalmente
superara la de la familia. El clinico le debe a la familia el compartir esta abundancia de
comprension aunque reconociendo los limites del conocimiento cientifico sobre tales
problemas¿???.
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PLAN TERAPÉUTICO EN LENGUAJE LLANO.
No solo el diagnostico, tambien el tratamiento debe ser couched in ¿? Terminos
comprensibles, concretos. La mayoria de la gente tiene algunos conceptos de
psicoterapia, oscilando esta concepcion del couch psicoanalitico desde precisa hasta
estereotipada. El termino popular “ consejo” podria estar mas ligado a la psicoterapia
moderna, especialmente la de tipo cognitivo-conductual. Lo que es importante es dar
una descripciion sucinta de lo que tendrá lugar: “estaré enseñando y ensayando
algunas tecnicas para cuando lleguen los sentimientos temidos”. El consejo de los
padres podria ser explicado como: “Me gustaria encontrarme con aambos unas
cuantas veces para hablar de lo que podéis hacer en casa para ayudar a Lisa a sacar
lo maximo de sus sesiones terapeuticas”. O “Me gustaria enseñaros unas cuantas
tecnicas para esas acaloradas discusiones que mencionasteis, de modo que laas
podeis llevar de una forma mas amistosa, y Brenda no estara tan preocupada por que
podais divorciaros”. La terapia familiar requiere una explicacion que clarifique que los
otros miembros de la familia, especialmente los padres, no seran culpados por los
problemas identificados del paciente. Naturalmente, cualquier tratamiento
farmacologico propuesto deberia ser totalmente explicado en lenguaje llano
considerando los beneficios deseados, la razon fundamental y los efectos colaterales.
Tales explicaciones pueden disponer los cimientos para el consentimiento informado
(sera discutido mas tarde), para intensificar el beneficio del placebo con el fin de
conseguir el bienestar del paciente, y para desintoxicacion psicologica, efectos
colaterales inofensivos.
DIRIGIR AL NIÑO O AL ADOLESCENTE.
En un campo amplio,los ejemplos clinicos anteriores parecian dirigidos a los padres.
Es apropiado dirigirse a los padres intermitentemente a lo largo de la entrevista; con
niños pequeños, la mayoria de los comentarios del clinico podrian ir bien dirigidos a los
padres. Sin embargo, es importante establecer desde el inicio que la sesion de
entendimiento es para el beneficio del niño o adolescente, y que el contrato
terapeutico lo incluye a él o ella, asi como a sus padres.
Este tipo de comprension tiene que ser establecida al inicio de la evaluacion, antes de
la sesion de entendimiento. Por ejemplo, primero hay que preguntar al joven, en
presencia de sus padres, que entiende acerca de la visita. Si comprenden algo, se les
tiene que invitar a hablar acerca de ello, dandole una oportunidad para que cuente
primero su version de la historia. Frecuentemente los jovenes encogeran los hombros
o expresaran ignorancia. Entonces se les puede preguntar de quien fue la idea de
venir. Normalmente indicaran a los padres, proporcionando una oportunidad para
preguntar “¿Cuál crees que es la razón de que tu papa y tu mama te hayan traido?”
“No lo sé” es una respuesta comun, pero a menudo puede ser seguida por “¿Qué
dijeron acerca de porque tenias que venir?” Si los jovenes persisten en negar ningun
conocimiento sobre el proposito de la visita, el clinico puede expresar empatia por este
estado de confusion y ofrecerse a ayudarlos a enterarse de la razon de los padres
para la evaluacion. Esto aclara que la primera relacion del clinico sea con el niño o
adolescente pero que los padres tambien son una parte importante que puede ser
utilizada como recurso para ayudar al joven. Con esta preparacion, la sesion de
entendimiento proporciona otra oportunidad natural¿?para dirigirse al niño en primer
lugar . El clinico podria decir, por ejemplo:
“Bien, he tenido la oportunidad de obtener alguna informacion gracias a ti, a tus
padres y a algunas pruebas. Ahora me gustaria explicarte que pienso acerca de tu
situacion. Parece que tienes dos grupos distintos de problemas. Primero hablemos de
los malos pensamientos que te vienen a la cabeza, a los que nosotros llamamos
obsesiones. Luego esta el hecho de que tú sientes que tienes que hacer que cada
persona cuente hasta 100 tres veces antes de que tu puedas comer para asegurarte
de que la comida es segura; eso es algo que llamamos compulsiones. Así que estas
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cosas juntas forman lo que se llama trastorno obsesivo-compulsivo. Parece que esta
causado por un desequilibrio en la quimica cerebral, que normalmente puede ser
corregida con farmacos, pero tambien puede empeorar por la tension presente en tu
vida.
“ Eso nos lleva a un segundo grupo de problemas. Tu has estado preocupado porque
tus padres podrian estar planeando el divorcio. Sé que hay alguna razon para ello,
porque ellos me han contado que, aunque realmente no piensan divorciarse, han
tenido unas cuantas discusiones. Ha habido otras preocupaciones, además. Te ha
preocupado que pudieran despedir a tu padre del trabajo como le paso al padre de tu
vecino, y desde luego te ha afectado la lesion de tu mejor amigo en un accidente de
coche. Todas estas cosas son estresantes para ti y probablemente han empeorado tus
sintomas. Afortunadamente nosostros podemos hacer algo con estas tensiones. ¿Qué
te pareceria volver varias veces y encontrarte conmigo para hablar sobre algunas de
estas cosas y aprender a evitar que te preocupen?”
(Desde luego este no es el plan teraapeutico completo; por ejemplo, tambien se
ofreceria una terapia de pareja a los padres o un entrenamiento de resolucion de
conflictos para disminuir sus discusiones, pero esta oferta no necesariamente debe
hacerse en presencia del niño).
Mientras le explicamos esto al niño, el clinico puede echar una ojeada ocasional a los
padres.Cuando se hagan las recomendaciones terapeuticas, el clinico puede solicitar
la conformidad de los padres. Por ejemplo: “¿Estaria usted de acuerdo en traerlo a
esas sesiones?”o “¿estaria tambien dispuesto a que nos encontraramos unas cuantas
veces para hablar sobre algunas formas de reducir las tensiones en su vida?” Tras la
explicacion inicial, la conversacion puede derivar hacia un intercambio entre el clinico y
los padres, especialmente en el caso de niños pequeños. Sin embargo, incluso
durante este intercambio, deberia dirigirse al niño algun comentario ocasional . Con
adolescentes, estos comentarios dirigidos al joven deberian ser mas frecuentes y
extensos.
En algunos casos, los jovenes pueden manifestar una falta de interes en el
intercambio y mostrar mas interes en seguir un libro o un juguete. En ese caso, los
clinicos pueden aceptar con gracia el hecho de que el joven no desea reconocer
oyendo la informacion y puede comentar que ella o el y los padres seguiran adelante
y hablaran sobre las recomendaciones mientras el niño juega o lee. El niño puede
escuchar si el o ella asi lo desea.
En otras ocasiones pueden surgir asuntos que necesiten ser comentados con los
padres a solas. En tal caso, el clinico puede decir “Ahora que he explicado lo que
pienso sobre tus problemas, han surgido¿? Otros problemas que necesito comentar
con tus padres a solas. ¿Tienes alguna pregunta antes de irte a la sala de espera?
¿Puedes encontrar el camino tú mismo?” En la mayoria de los casos no es necesario
despedir al niño; normalmente las cosas que necesitan ser discutidas a solas con los
padres pueden haberse cuidado ¿? De antemano durante la recogida de la historia
tomada de los padres a solas. ( En el encuentro conjunto inicial se deberia establecer
que cada parte tendrá una oportunidad de hablar a solas con el clinico.)
REVISAR LOS CONTENIDOS.
Es aconsejable revisar si las quejas expresadas al inicio de la evaluación se han
adornado, han sido negadas o si han cambiado en el momento de la entrevista de
entendimiento. Tales cambios son posibles incluso durante las 2-4 horas transcurridas
desde el inicio hasta el fin de la maratoniana cita de evaluacion y entendimiento. De
hecho, el proceso de evaluacion en sí mismo es probable que ayude a la familia a
pensar en el problema de un modo distinto. Los cambios en la queja principal son más
probables cuando transcurren varias semanas entre el inicio de una evaluacion y la
sesion de entendimiento. Estos pueden reflejar cambios reales en los sintomas o
meros cambios de percepcion , y pueden ser el resultado de una remision espontanea,
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negacion, resistencia a la terapia, “flight into health”¿?, complicacion espontanea, o
agravacion por el proceso de evaluacion.
Cuando hacemos la evaluacion y el entendimiento en un mismo encuentro, en interes
del ahorro de tiempo, es aceptable que el clinico resuma las quejas originalmente
destacadas de forma breve, y pregunte si es correcto si la familia ha pensado en algo
mas que deberia ser mencionado. Para una evaluacion extensa o una sesion
interpretativa tardia, sin embargo, Greenspan recomienda una aproximacion sin
estructurar, mas lenta, facilitada por una invitacion para poner al clinico al día.
DECIDIR SI LA INTERVENCIÓN ES NECESARIA.
Uno de los peligros más frecuentes para un examinador novato es asumir sin reflexión
que realmente hay un problema que necesita tratamiento tras la sesión de
entendimiento. Desde luego en la mayoría de las situaciones clínicas esta asunción es
válida; los padres no llevan a su hijo a que le evalúen su salud mental sin una razón, y
normalmente el tratamiento estó indicado.Sin embargo a veces los clínicos tienen la
feliz oportunidad de evaluar a un niño en el cual no está indicada ninguna intervención
. A veces un padre ansioso o inexperto confunde los fenómenos del desarrollo normal
(interés por el sexo en edad preescolar) por un signo de perturbación. En otros casos
puede haber un problema real, pero sensible a una “consulta terapéutica” en la
entrevista de entendimiento, sin más indicación de terapia. En algunas situaciones
especiales, los niños no muestran ningún síntoma o desarreglo, pero pueden ser
evaluados tras
un trauma, “para estar seguros”; si un niño con un buen
funcionamiento se opone a rehashing¿? El trauma y simplemente desea olvidarlo, el
tratamiento forzado focalizado en el trauma podría estar realmente contraindicado. No
obstante,siempre se debe invitar a los padres a acudir para una reevaluación si los
problemas aparecen más tarde.
Caso ejemplo.
Un niño de 4 años es traído por una madre joven, apresurada, con la queja de que
miente, se pelea, es desordenado y huidizo. La historia de desarrollo era normal, con
el frecuente “Terribles Dos”,
esperado por la madre, seguido de buen
comportamiento a los 3 años. Las quejas actuales comenzaron hace 5 meses poco
después de cumplir cuatro años. Goza de buena salud. No hay antecedentes
familiares de trastorno mental o comportamiento antisocial . La madre era hija única;
dejó el trabajo cuando el niño nació para poder dedicarse por completo a su hijo; hará
esto hasta que él empiece a ir a la guardería. El padre a menudo está fuera por
negocios, pero cuando puede dedica mucho tiempo a estar con su hijo. La conducta
del niño es la misma esté el padre en casa o de viaje. A una madre así se le podria
explicar: “ Parece que él está atravesando una etapa normal. Tú ya sabías lo del
“Terribles Dos” y viste que aquella etapa pasó. Una etapa mucho menos conocida es
“Los Temibles Cuatro”, y parece que él la está disfrutando ahora. Sigue manteniéndote
firme , pon límites razonables, y busca la ocasión de recompensarle cuando se porte
bien, pero no lo tomes demasiado en serio cuando actúa conforme a su edad. Sé que
es agotador , pero esta etapa debería pasar en unos cuantos meses más. Si necesitas
un respiro, prueba con una preescuela unos pocos días a la semana, medio día;
encajaría bien con los otros niños de su edad, y probablemente hayas notado que
muchos niños se portan mejor con otros adultos que con sus propios padres. Si a
pesar de todo a los 5 años no se soporta, traelo , lo examinaré y haremos algo al
respecto.”
EL “ARTE CLÍNICO DE VENDER.” - LA ALIANZA TERAPÉUTICA.
En 1975, Lazare y col. Describieron una “aproximación del cliente al paciente”.
Señalaron que en cada presentación clínica hay al menos 3 asuntos distintos: la queja
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principal, el diagnóstico y la solicitud del paciente o de sus padres. Estos deben
confluir armoniosamente , como un paciente que dice: “ He estado oyendo voces que
amenazaban con matarme,y como en mi familia hay esquizofrenia, he pensado que
era mejor venir y tomar un tranquilizante.” En muchos casos, sin embargo, la queja
principal puede ser engañosa; el paciente puede ofrecer un diagnóstico tentativo
erróneo ; o el paciente puede hacer una solicitud que es inapropiada para el
diagnóstico o la queja principal. Por ejemplo, un chico que está inquieto, no presta
atención , es impulsivo, y por otro lado cumple los criterios diagnósticos de trastorno
de déficit de atención-hiperactividad, puede ser traído por sus padres ,que lo
describen como “nervioso y de mal carácter”, solicitan un tranquilizante para el chico, o
lo describen como perezoso y quieren que el psiquiatra lo “motive”.
Si el plan terapéutico en conjunto va a disfrutar de una alianza terapéutica efectiva, el
clínico debe prestar atención a las 3 áreas ( quejas, diagnóstico, solicitudes).El clínico
debe asegurarse de que la queja principal está adecuadamente dirigida en el resumen,
asegurarse de que el diagnóstico correcto es entendido por todas las partes, mostrar
cómo el plan terapéutico ayudará a la queja principal, y garantizar la solicitud o
demostrar que lo que se ofrece es mejor que lo que fue solicitado. A veces es posible
garantizar la solicitud incluso aunque no sea el mejor tratamiento en ese caso
concreto o, no habiendo sido solicitado, no se haya escogido hasta más tarde en el
curso del tratamiento. De acuerdo con un tratamiento solicitado como la parte
secundaria o terciaria de un paquete terapé utico, es mejor exponer primero el
tratamiento solicitado , y entonces añadir los otros, aunque éstos se consideren más
importantes. Por ejemplo, el clínico podría decir:
“ Usted mencionó que quería que Jack recibiera algunos consejos, y yo estoy de
acuerdo en que es una buena idea. Jack, me gustaría verte una hora a la semana
durante varias semanas para hablar de algunas formas en las que creo que te puedes
ayudar a tí mismo . Más importante aún, necesitamos organizar alguna clase para
ayudarte a ponerte al día con tus trabajos de la escuela, porque sé que es muy
desalentador para ti estar atrasado a pesar de que no es culpa tuya. Además, hay
una evidencia de investigación muy buena de que un tipo concreto de medicina puede
facilitarte el prestar atención y superar esas distracciones que te han estado
molestando cuando otros niños mueven sus papeles y hojas. Estoy deseando
recetártelo si tú y tus padres lo deseáis...”
El examinador está “vendiendo” un diagnóstico y un plan terapéutico a la familia. La
“venta” no es totalmente metafórica, porque de hecho los padres del paciente pagan
por el tratamiento, y muchos problemas de cumplimiento del tratamiento se deben a
que no se les ha vendido al paciente o a sus padres aquello por lo que están pagando
. Como un buen vendedor, el clínico necesita detectar aquello que le interesa al
cliente, qué motivación sienten por la compra, y qué pueden ofrecer, en terminos de
dinero , tiempo e inversión emocional. A veces un régimen terapéutico menos
ambicioso pero que pueda ser tolerado por la familia será más eficaz que un régimen
ideal que ellos “no compran”. Esto representa una orientación real para el clínico. El
clínico que necesita vender salud mental necesita respetar la realidad del mercado ,
las limitaciones de los recursos familiares, y el derecho de la familia a anular el
encargo si el precio les parece excesivo o el producto no les resulta atractivo.
Aunque gran parte de la comunicación debe ir dirigida al niño o adolescente,ya que es
el paciente (en el caso de adolescentes más mayores, el paciente es el que más
necesita ser comprado),con niños más pequeños los padres están esencialmente para
que se les venda el producto, porque son ellos los que controlan la situación (o
deberían).
CERRANDO EL TRATO.- EL CONTRATO TERAPÉUTICO.
Para que merezca la pena , la “venta” debe finalizar con un contrato. En otras
palabras, debe extraerse algún tipo de compromiso por parte de la familia para cerrar
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el trato. Este podría ser la conformidad para volver a otra cita con día y hora fijados, la
conformidad para aceptar a una persona recomendada para un tratamiento o
procedimientos diagnósticos especializados, o , en caso de una terapia familiar, el
acuerdo de volver a llamar al día siguiente con una lista de horarios de disponibilidad
de toda la familia. A veces es necesario convenir en aceptar el compromiso de pensar
en las recomendaciones y llamar al día siguiente o dar una cita para discutir el
siguiente paso. En ningún caso se debe dejar el asunto en el aire, con un mero
compromiso de “mantener el contacto”.
EMPEZAR POR “DÓNDE ESTÁ LA FAMILIA.”
Para ser efectivo en “ el cierre del trato”, se debe empezar por donde está la familia, y
reinterpretar y reenmarcar sus tendencias naturales, a veces contraterapéuticas,
dentro de una dirección terapéutica. Esto es una forma de judo psicológico, en el que
la personalidad o incluso a veces la psicopatología de los padres es utilizado como la
fuerza conductora para el impacto terapéutico. Por ejemplo:
Un padre ansioso se siente demasiado culpable al llevar a la escuela a su hija, que
padece un trastorno de ansiedad de separación, cuando ella parece sufir tanto distres.
El vector de esta culpa puede ser cambiado de dirección por afirmaciones como “Sé
que realmente te duele ver cómo sufre Mary cuando la obligas a ir al colegio y ella se
pega a tí, pero no puedes pensar en tu propia comodidad. Es tu deber como padre ver
que ella va a la escuela, sin importar lo mal que eso te haga sentir. Si te hace sentir
mejor el dejar que se quede en casa, estás aliviando tu propio dolor a su costa . Ahora,
Mary sabe como me siento acerca de ésto (sonríe calidamente a la niña). Ella sabe
que pienso que no tienes más opción que obligarla a ir a la escuela sin importarte lo
desgraciada que es y lo desgraciado que te hace el tener que llevarla. ¿Crees que
serás capaz de soportar este deber paterno, o quieres ayuda durante un tiempo, hasta
que te acostumbres?”
El clínico puede fortalecer la alianza terapéutica aceptando la realidad de los padres o
las dificultades de los otros miembros de la familia, y empatizando activamente con los
dilemas que la terapia del niño pueda plantear a los padres. Más ampliamente, que el
terapeuta señale el impacto potencialmente difícil y doloroso del proceso terapéutico
en los padres y otros miembros de la familia (especialmente en la terapia familiar)
puede fortalecer su compromiso de permanecer en la terapia incluso después de que
su ansiedad aumente.
Desde luego, cualquier plan terapéutico que no tenga en cuenta las capacidades del
niño y de los padres está destinado al fracaso. En algunos casos, los padres o el niño
pueden no ser capaces de trabajar dentro de un plan terapéutico ideal, así que el
clínico debe valorar si hacer algo menos que el tratamiento ideal es mejor que no
hacer nada.
HACERSE EL “DURO” CUANDO SEA NECESARIO.
Además de redirigir la preocupación del padre por el bienestar del niño de un modo
constructivo, el último ejemplo clínico también demuestra el principio de traslado de la
responsabilidad de “ser el duro” al clínico. El padre puede simplemente culpar al
clínico por tener que obligar a la niña a ir a la escuela (“órdenes del doctor”). En
general, cualquier instrucción para que el padre haga algo que al niño no le gustará
debería ser dada en presencia del niño,para que la relación padre-hijo no sufra
tensiones innecesarias. Debería quedarle claro al niño que el padre lo hace siguiendo
instrucciones del doctor. (Desde luego, no se debe esperar que el niño lo verbalice o
esté de acuerdo ). Normalmente el padre es la persona más importante con la que el
niño debe mantener una relación.Los profesionales son prescindibles, y si hacen bien
50
su trabajo, transitorios. Por consiguiente, la estrategia debería ser fortalecer la armonía
entre padre e hijo, incluso a expensas de la relación amistosa con el clínico. De todos
modos, curiosamente esta táctica rara vez parece debilitar la armonía entre niño y
clínico. Más bien parece mejorarla.
Una de las veces en que es necesario ver a los padres a solas es cuando se les
instruye para hacer algo que al niño le gusta o desea. Es deseable que los padres
confíen en tal acción; y si deciden no seguir el consejo, el niño no tendrá ocasión de
estar contrariado o enfadado con ellos por su negativa.
CONSIDERAR LA EDAD DEL PACIENTE.
Ya se ha aludido al hecho de que en el caso de niños pequeños, la mayor parte de la
entrevista de entendimiento debe ser dirigida a los padres. Por el contrario, en el caso
de adolescentes el clínico debe ser escrupuloso en dirigir gran parte de la
comunicación al paciente. De hecho, a menudo es deseable discutir brevemente el
diagnóstico y el plan terapéutico primero con el adolescente a solas, y entonces
sugerir que se le podría exponer a los padres también, junto con algunos detalles
adicionales. A veces es útil introducir la sugerencia de hacer pasar a los padres con
una pregunta como “¿Piensas que tus padres estarán de acuerdo con esto?” Así la
escena queda lista para que el adolescente vea al clínico como un aliado que le
ayudará a persuadir a sus padres para que cooperen en el plan terapéutico que
paciente y clínico han negociado. En el caso de adolescentes más mayores, a menudo
es útil pensar en los padres como amigos interesados y partidarios que han
acompañado al adolescente,y a quien el adolescente desea que se les informe sobre
el diagnóstico y el tratamiento.
ACENTUAR LO POSITIVO; MODERAR LO NEGATIVO.
Al formular un plan terapéutico extenso, es importante considerar las resistencias del
paciente y de los padres. Más aún, es igualmente importante mencionarlas en la
retrospección de entendimiento. Las familias que acuden a un clínico tipicamente se
sienten débiles, vulnerables, dañadas, o incompetentes /incapaces. Para ellos es
importante aprender que alguien tambien puede ver sus potencias y cómo estas
potencias pueden usarse para resolver los problemas. Por ejemplo: “Afortunadamente,
Joe, tienes una buena inteligencia , y le podemos sacar provecho en el programa
terapeutico enseñandote algunas formas de desenvolverte. Por ejemplo, puedes
aprender algunos modos de compensar tus problemas de memoria auditiva usando
memoria visual, en lo que eres bueno”. Otro ejemplo es: “Una de las cosas que Joe
tiene a su favor es tu dedicacion y persistencia en ayudarlo. Todo lo que necesitas es
una pequeña guia para canalizar todo ese esfuerzo en una direccion más productiva, y
el grupo de entrenamiento de padres que te estoy recomendando te lo ofrecera.”
Desde luego, no todo es posible, y los problemas tienen que describirse. Sin embargo,
la explicacion de las areas problematicas deberia ser couched¿? En terminos que
dejaran claro que ni el niño ni los padres estan siendo culpados y que se describe el
problema para emparejarlo con la solucion mas efectiva. Quizás más importante aún,
la explicacion debe ser revestida de empatia por la situacion del niño (y los padres).
Por ejemplo:
“Jill, por tu Bender Gestalt puedo ver porque has tenido problemas para hacer tus
trabajos escritos. Te miraba mientras lo hacias, y era obvio que lo estabas intentando.
(Volviendo a los padres) El problema no es falta de motivacion, ni pereza ni terquedad,
porque esta prueba demostro que realmente lo estaba intentando y que lo hacia lo
mejor que podia. (Volviendose a Jill) Incluso aunque hiciste todo lo que pudiste, creo
que te diste cuenta de que tenias algunos problemas, ¿no es así? (Volviendose a los
padres) Podéis ver la diferencia entre las figuras que intentaba copiar y lo que
51
realmente dibujó.Ahora, no esperamos reproducciones perfectas de las figuras, pero
los niños medios de su edad serían capaces de hacer figuras identificables con las de
las tarjetas (Volviendose a Jill) Esto debe ser muy frustrante para ti intentarlo tanto y
no ser capaz de hacerlo bien (Volviendose a los padres) Esto se llama disfuncion
visuo-motora, y simplemente significa que hay un problema en la coordinacion manoojo, y las cosas que se pueden hacer para evitarlo son...”
PEDIR PREGUNTAS Y RECAPITULAR.
Muchas veces durante la sesion de entendimiento, se pueden solicitar preguntas. A
menudo es suficiente con preguntar si hay alguna pregunta . Sin embargo, a veces es
necesario leer entre lineas , mediante las miradas de consternacion, confusion , o el
miedo a parecer ignorante o estupido que delata una pregunta no articulada con
palabras. En algunos casos el paciente y los padres, demasiado aturdidos y/o
intimidados para hacer preguntas, pueden incluso intentar aparentar conocimiento
afirmando con la cabeza. En casos extremos , debe ser necesario adivinar las
preguntas , basandonos en retrospeccion no verbal durante la explicacion. Por
ejemplo: “Noté que parecías un poco confuso cuando mencioné la posibilidad de usar
medicina antidepresiva. Estabas preguntándote porqué usar un antidepresivo para
tratar la ansiedad?”
Para asegurarse de que todas las dudas se preguntarán, es importante reforzar las
primeras preguntas. Para algunos pacientes y padres es suficientemente reforzante
dar una respuesta clara a su pregunta. Para otros, puede ser necesario hacer un
comentario como “Es una buena pregunta” o “me alegra que preguntes eso”.
Después de solicitar preguntas, puede ser útil pedir a la familia que recapitule.
Demasiado a menudo los clínicos usan términos y asumen erróneamente que toda la
familia los va a entender bien. A veces los miembros de la familia comparten la
creencia erronea de que entienden el término erróneo y entonces no preguntan. En tal
caso, la única forma de descubrir el malentendido es pedirles que relaten lo que han
entendido. Tras acabar el resumen del diagnóstico y las recomendaciones, el clínico
debería pedir al paciente y a la familia que resumieran lo que han entendido sobre la
naturaleza de los problemas del niño, las causas , y los pasos que se tienen que dar
para solucionar los problemas. Incluso si lo entendieron correctamente, esta
recapitulación se hará pues les ayudará a recordarlo. El clínico puede incluso iniciar la
pregunta con una frase como “Me he dado cuenta que si lo relatan todo otra vez la
gente lo recuerda mejor”.
DESARROLLANDO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Durante las últimas décadas, se han producido cambios significativos en la naturaleza
de la relación doctor –paciente. Estos cambios han requerido que el paciente se
implicara más en la elaboracion de la decisión. En ciertas circunstancias el
consentimiento informado es particularmente importante: cuando un tratamiento es
arriesgado(como con algunas drogas psicoactivas), cuando pueda tener efectos
positivos y negativos (como con casi todos los tratamientos usados en psiquiatria),o
cuando un tratamiento no es necesariamente superior a otro (como pasa con
diferentes tipos de tratamiento psicosocial o con diferentes farmacos de la misma
clase). Además de fortalecer la relacion terapeuta-paciente, el consentimiento
informado puede proporcionar a los pacientes una preparacion cognitiva.
Para establecer confianza pronta en el proceso terapeutico, es aconsejable discutir
abiertamente con la familia los distinto intereses de cada miembro de la familia e
intentar anticipar los riesgos que la terapia puede planter para ellos.
52
De forma ideal , estos asuntos se tienen que surgir en la entrevista de entendimiento.
En tal contexto, el consentimiento informado puede seer visto como: (1) una
oportunidad para describir algunas de las dificultades y riesgos del proceso
terapéutico; (2) una oportunidad para colaborar con el paciente y sus padres en la
elaboración de la decisión sobre cómo la terapia procedería; (3) una ayuda para
establecer una alianza terapéutica y una relación terapeuta-paciente empática; (4) un
medio de prevenir la proyección de omniscencia u omnipotencia del paciente hacia el
terapeuta, y asi prevenir la posterior decepción y enfado.
CONSTRUIR ALIANZAS TERAPEUTICAS.
Este principio de la construcción de alianzas terapéuticas ha estado implícito – a veces
explícito- en la mayoría de los otros principios discutidos y no necesita elaboración. Es
citado independientemente para enfatizar su importancia . El término “alianzas” está
deliberadamente pluralizado para remarcar que para que el tratamiente tenga éxito, el
clinico debería desarrollar alianzas con todas las partes relevantes, no solo con el
paciente ni solo con los padres. Estas alianzas constituyen la meta principal de la
entrevista de entendimiento: una conformidad informada entre clinico y paciente
/familia de cuál es el problema y qué se hará al respecto.
PREPARACION DEL INFORME.
EL PROPOSITO DEL INFORME ESCRITO.
Un informe clínico interpreta los hallazgos de una valoración clínica y proporciona una
formulación clínica. A menudo el informe expresa recomendaciones de tratamiento y
discute el posible resultado. Un informe administrativo analiza un problema, identifica
causas y recomienda soluciones, con estimaciones de tiempo, coste, y la probabilidad
de éxito. Los informes se convierten en documentos a los que gente autorizada se
puede referir. Así, los informes son el registro de un trabajo hecho y la evidencia de la
profundidad, equilibrio, discernimiento y lucidez del escritor.
Los informes psiquiátricos se preparan para psiquiatras y otros clinicos de la salud
mental y para practicantes de lamedicina, abogados, juezes y educadores. Los
informes médicos deben estar disponibles para el paciente y los padres, para la
utilización crítica de terceras partes¿’, y para abogados que actúen en defensa de los
pacientes, o , tras una citación, para otras partes en un pleito.
Antes de preparar un informe, el clínico debería clarificar qué quiere saber el
destinatario. El informe debería ser escrito teniendo en mente los
conocimientos/antecedentes/bases profesionales del destinatario y conscientemente
de que podría estar disponible para otros en el futuro. De este modo, una evaluación
forense concerniente a una disputa por una custodia se focalizará en los elementos de
“los mejores intereses para el niño” (como defina la jurisdicción local), de tal modo que
ayude al juez a tomar una decision. Por otro lado, un resumen de un alta hospitalaria
registra la evaluación y formulación diagnóstica, y el tratamiento administrado al
paciente, y ofrece predicciones y recomendaciones para el manejo futuro. Por lo tanto,
es deseable que el clínico pregunte a los agentes de referencia como quieren que los
ayude¿?. Por ejemplo, es el clínico consultado para retener y tratar al paciente, o se le
está pidiendo una opinion que ayude al agente de referencia a administrar un
tratamiento?
TIPOS DE INFORME.
Hay cuatro tipos principales de informe: clínico, forense, educativo, y administrativo.
Cada tipo contiene bastantes variedades.
53
Los informes clínicos dan opiniones concernientes a diagnóstico y tratamiento, o bien
forman un registro de diagnóstico o tratamiento con recomendaciones para un
tratamiento más amplio.
Los informes forenses contienen opiniones de expertos concernientes a:
- Diagnóstico y disposiciones recomendadas.
- Capacidad de renunciar a los derechos de Miranda.¿?
- Capacidad de soportar un juicio.
- Estado mental en el momento del ataque.
- Renuncia al tribunal de adultos.¿?
- Compromiso civil.
- Validez de una alegacion de abuso.
- Terminación de los derechos de los padres.
- Disputas por custodia
- Derechos de educación.
- Responsabilidad civil.
- Mala praxis.
- Calidad de los informes de otros expertos.
Los informes educativos presentan opinión experta concerniente a si es apropiada una
educación especial.
Los informes administrativos consisten en evaluaciones de programas ya existentes de
salud mental, recomendaciones para programas de nuevo servidio, análisis de
problemas administrativos con recomendaciones para su solución, o análisis de
tendencias futuras y respuestas recomendadas.
El contenido, organización y estilo del informe cambiará de acuerdo con su propósito,
el asunto implicado, y la audiencia a la cual va dirigido.
CONTENIDO Y ESTILO.
Los lemas son dirección, sencillez, frescura, lógica, organización y respeto por la
audiencia.
DIRECCIÓN.
Los informes científicos y técnicos tradicionalmente se escriben en tercera persona.
Falsa modestia, el deseo de eschew bias, y el deseo de los editores científicos de
suprimir personalidad son las bases de esta practica. Así, un escritor dirá “El paciente
fue examinado en...” en vez de “Yo (nosotros ) examinamos al paciente en...”. Sin
embargo, el proposito retorico de la voz pasiva es enfatizar el objeto de una accion,y
no el permitir al escritor esconderse tras un verbo compuesto. Usando yo o nosostros,
el escritor toma la responsabilidad de una evaluación, análisis, opinión o
recomendación, evitando la vaguedaad, tortuosidad y torpeza.
SENCILLEZ.
La sencillez es la base de la elegancia. Se debe evitar ser prolijo¿?. Doss frases
pueden ser mejor que una. Al escribir y editar, el clínico debería barrer la pomposidad,
podar las redundancias y eliminar los clichés, “palabras zumbido”, usos en boga, y
jerga innecesari que infesta la prosa técnica. Los clínicos deberían usar más verbos y
no tantos sustantivos abstractos y evitar los sustantivos verbales a menos que su uso
este aceptado.
Ejemplo..............El test que fue seleccionado para medir la inteligencia fue la Prueba
de Bellevue Wechsler.
Versión alternativa: Para medir la inteligencia, seleccioné la Prueba de Bellevue
Wechsler.
-Los resultados del tes nos son conocidos en este momento...............Los resultados
del test no son conocidos.
54
-Un total de 134 ítems fue aprobado..............El aprobó 14 ítems.
-El tiene una personalidad de tipo esquizoide............El tiene una personalidad
esquizoide.
-Su personalidad sufrió un impacto por la ruptura marital entre las figuras
paternas.................Las constantes peleas de sus padres lo trastornaron.
-Enredado con la figura de su madre, Timmy adoptó el rol de niño paternal, resultando
sus rasgos de personalidad obsesiva-compulsiva..................Timmy está intimamente
atado a su madre. A menudo se preocupa por ella. Como resultado, és se ha vuelto...
-Viviendo en una familia disfuncional, el se hizo codependiente............intraducible.
-Su relación emocionalmente abusiva se intensificó por la relación extramarital del
hombre, y ........Después que él le fuera infiel, discutían incluso más acaloradamente.
-El apéndice 99.1 proporciona una muestra más amplia de pomposidades
frecuentemente encontradas en salud mental.
FRESCURA.
Para aquellos que entienden su significado, los términos técnicos expresan ifdeas
complejas de un modo abreviado; otros no los entenderán y pueden llegar
aconclusione s erroneas. Es descortés y peligroso usar un lenguaje especializado
cuando la audiencia no lo entiende. Mas aun, las s abstracciones grecorromanas
pueden esterilizar las ideas que representan, amortiguando el poder de las palabras
anglosajonas que reemplazan.
Ejemplo: El experimenta alucinaciones auditivas nocturnas. Las alucinaciones
consisten en instrucciones para...
Versión alternativa: Cuando está solo de noche oye voces. Las voces le dicen que...
Esto no quiere decir que los términos técnicos se deban evitar a toda costa; pero los
escritores deben pensar en la audiencia, y considerar si lo que ellos quieren decir es
mejor captado por una abstracción técnica o por una descripcion sencilla. Si es
necesario usar el término c´linico con el que la audiencia no está familiarizada, el
término debería ser definido. Por ejemplo:
La señora B. Tiene una personalidad límite; tiene un sentido incierto de la identidad,
dificultad para controlar sus emociones, un sentido imperante de soledad, y terror de
ser abandonada. La señora B. Tiene una gran dificultad para mantener relaciones
intimas: se hace emocionalmente volátil, suicida, y auto-lesiva cuando aquellos a los
que ella quiere tener cerca se alegan por las intensas demandas a las que son
sometidos por ella.
LÓGICA Y ORGANIZACIÓN.
Los escritores deberían escribir sus informes secuencialmente, separando la
información de la inferencia , la inferencia de la opinión, y la opinión de la
recomendación.
Por ejemplo, un informe médico-legal puede empezar con las circunstancias o
referencias y el propósito de la evaluación, entonces proceder de un modo lógico a
través de las fuentes de información y los medios por los cuales el clínico la obtuvo (
artículos o documentos específicos, entrevistas, pruebas psicológicas, investigaciones
especiales), a una descripción de lo que encontró, un análisis de su significado, la
opinión del clínico respecto a los elementos legales en juego (short of the ultimate
issue), y recomendaciones (ver apéndice 99.2).
Los encabezamientos numerados y alfabetizados aumentan la claridad de un informe
largo. Por ejemplo, el resumen de un alta hospitalaria puede organizarse así:
Datos de identificación y datos de admisión y alta.
Justificación para la admisión.
Historia de la enfermedad actual.
Historia pasada médica y psiquiatrica.
55
Historia familiar y de desarrollo.
Estado mental en el momento de la admisión.
Exploración física en el momento de la admisión.
Hallazgos de laboratorio e investigaciones especiales.
Resultados de las pruebas psicológicas.
Diagnósticos catégoricos.
Formulación diagnóstica.
Plan terapéutico.
Progreso en el hospital.
Estado en el momento del alta.
Pronóstico.
Arreglos para la atención tras el alta.
Recomendaciones para la atención tras el alta.
Incluso en un informe enviado a un colega amigo, cuando los encabezamientos
puedan parecer pomposos, puede sostenerse un curso lógico.
Querido Bill,
Gracias por referirme a John Doe y sus padres.
Entrevisté a John en tres ocasiones, recogí una historia de los padres, y lo arreglé todo
para que un psicologo le hiciera unas pruebas.
Como tú lo describiste, Johnny es extremadamente hiperactivo. Ni su madre ni yo
pudimos evitar que entrara en sitios de mi oficina a los que no debía acceder. El no
estaba preocupado cuando yo intentaba ponerle límites y pronto volvía a la actividad
de la cual había sido retirado. No me extraña que sus maestros lo consideren
“voluntarioso”.
Las pruebas psicológicas apreciaron una inteligencia media, pero mostraba una
marcada distracción y deterioro de la concentración. Los resultados de las pruebas
estaban de acuerdo con la evaluación de sus logros educativos hecha por la escuela.
No tiene un trastorno del aprendizaje; ni había evidencia de depresión, ansiedad o
hostilidad anormal.
El señor Doe tuvo recientemente problemas laborales y tiene miedo de ser despedido.
Los padres dicen que ésto ha creado tensión en su relación, pero que han intentado
mantener sus diferencias al margen de John. A pesar de sus buenas intenciones, dudo
que lo hayan consiguido.
En resumen, estoy de acuerdo contigo en que John tiene un trastorno de déficit de
atención. Sin embargo, sus problemas de temperamento se han visto agravados por
las tensiones familiares. La señora Doe ha estado preocupada y no ha podido
manejar bien a John, y ultimamente ha recibido poco apoyo de su marido. Aconsejé a
los padres cómo podían mostrar una apariencia más calmada, menos irritable, más
unida. Tú y yo deberíamos hablar sobre cómo pueden responder los padres a mi
diálogo con ellos. También recomendé que Johnny empezara con Metilfenidato 2.5mg
p.o. a las 7 de la mañana y a la 1 del mediodía, aumentando 2.5mg cada siete días
hasta alcanzar un máximo de 20 mg b.i.d. en dosis divididas. Yo diría que 10-15 mg al
día serán suficientes. Por favor, dentro de un mes hazme saber cómo va con la
medicación , o antes si hay problemas. Si no funciona, podríamos cambiar a
dextroanfetamina. Pienso que deberíamos informar a la escuela de esta evaluación.
Tengo el permiso de los padres para mandar un informe a la escuela, y creo que sería
útil discutir el manejo de la conducta con el personal de la escuela. Cordialmente,
RESPETO POR LA AUDIENCIA.
Los psiquiatras y otros clínicos de la salud mental están familiarizados con los
términos técnicos de las ciencias sociales y del comportamiento. Los profesores y los
psicólogos educacionales tienen un conocimiento limitado de la terminología
psiquiátrica o psicodinámica pero están familiarizados con la psicología cognitiva y del
desarrollo. Los médicos no psiquiátricos probablemente hayan olvidado mucho de lo
56
que aprendieron de psiquiatría, aparte de las colecciones desiguales de los trastornos
psiquiátricos mayores, las drogas psicotrópicas , y los fenómenos del estado mental.
Estas consideraciones ofrecen una guía al escritor hasta qué punto los términos
clínicos deberían ser incorporados en el informe y si deberían ser definidos. Por
ejemplo:
a. El paciente informa de sentimientos intensos de despersonalización y
desrealización, particularmente durante episodios de hiperventilación.
b. El paciente se siente peculiar e irreal, como alejado del mundo exterior. Estos
síntomas empeoran cuando jadea en exceso.
En ocasiones, el informe psiquiátrico puede ser un factor crucial en un proceso,
particularmente cuando asuntos como la competencia, estado mental en el momento
del delito , futura peligrosidad, o lesiones psicológicas están en juego. Un informe
forense debería describir las circunstancias y el propósito de la evaluación. El clínico
debe hacer una lista con las fuentes de información en que se basan las conclusiones,
sopesar los significados relativos de los distintos hallazgos, y converger en los
elementos de la materia legal en juego. El propósito, la técnica, la observación,
interpretación, y opinión se mantienen separados como revela la secuencia lógica del
informe. Es particularmente importante fijar el grado de certeza con que el clínico da
sus opiniones personales, para que esto sea tenido en cuenta en la conclusión final
(que es asunto del juez o jurado).
Un ejemplo:
Por lo tanto, es mi opinión, con certeza médica razonable, que A comprende la
naturaleza y las implicaciones de los cargos contra él y las defensas de las que
dispone; que tiene una comprensión razonable de la función del personal de la sala de
justicia; que es capaz de colaborar con su abogado, en defensa de sus intereses; y
que será capaz de comportarse de modo correcto en la sala de justicia.
El juez está desde luego interesado en la opinión del clínico. Sin embargo, él o ella son
más impresionables por la fiabilidad de la recogida de información del clínico, la
imparcialidad del razonamiento, la apropiada precaución con la que afirma su opinión,
y el buen sentido y la profesionalidad de las recomendaciones. Escribir bien es pensar
claro.
BREVEDAD.
El clínico debería intentar no aburrir al lector con detalles interminables, ya que el
informe es el registro de una importante transacción que tiene usos más allá de la
comunicación con el destinatario. Si se da el consentimiento, los informes pueden ser
enviados a otros clínicos. Los hallazgos negativos pueden ser significativos en
evaluaciones diagnósticas posteriores. Los informes también pueden ser sometidos o
citados en pleitos legales. Finalmente, un informe es un registro del trabajo de un
clínico al cual él (u otros) se pueden referir en una fecha posterior . (Ver apéndice 1.)
MATERIAS LEGALES.
El psiquiatra está regido por un deber de confidencialidad, lo que no le permite revelar
los contenidos de un informe a terceras personas no autorizadas. El deber de
confidencialidad surge de la relación entre doctor y paciente supuestamente fiduciaria
– un deber impuesto por ley con el fin de promover la revelación de asuntos íntimos
durante la psicoterapia. Los asuntos privados pueden ser revelados a terceras
personas sólo si el paciente (o su guardián legal) da un consentimiento pleno y libre. El
clínico prudente, no obstante, obtendrá un consentimiento escrito que fije el alcance
del permiso de la revelación.
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Los clínicos pueden confiar material confidencial a sus secretarias personales; pero
éstas tienen la misma obligación que los clínicos. Si una secretaria rompe la
confidencialidad, el clínico podría ser considerado indirectamente responsable.
La inmunidad testimonial es una forma de confidencialidad por la que se obliga al
clínico a testificar en el juzgado, por ejemplo sobre los contenidos de un informe. Sin
embargo, en algunos estados la información generada en la relación doctor-paciente
no goza de un privilegio especial; en otros se concede por estatuto. El privilegio de la
inmunidad pertenece al paciente, no al clínico.
Una citación puede obligar al clínico a aportar informes y registros a un juicio; sin
embargo, sin el permiso expreso del paciente, la citación no obliga al clínico a revelar
los contenidos de un informe. El clínico que recibe tal citación debería informaar al
paciente y consultar a su propio abogado. Como mínimo, el clínico debería pedir al
juez que lo instruyera en cuanto a la conveniencia de desvelar
material delicado, confidencial.
Los informes psiquiátricos pueden ser propiedad del psiquiatra, pero lo información
que contienen pertenece aal paciente. Incluso muchos estados imponen como
mandato el acceso de los pacientes a sus informes. Los comentarios descuidados,
irrespetuosos, emotivos o despectivos no tienen cabida en un informe profesional.
Podrían desencadenar una acción legal con motivo de una difamación o imposición
intencionada de un distrés emocional.
CONCLUSIÓN.
¿Cómo se usted a sí mismo? ¿Sus informes reflejan el tipo de persona que a usted le
gustaría ser? Su estilo es usted – lógico, transparente y elegante, o desordenado,
oscuro, ostentoso e insípido.
Imagine que está hablándole a alguien mientras escribe. De ese modo es menos
probable que recurra a las temibles frases (...en base a...), a barbarismos, y usos en
boga.
Prepare sus informes. Elimine palabras innecesarias; escinda las frases tediosas;
suprima las tonterías.
Tenga un diccionario cerca, y haga un uso libre de él.
APÉNDICE 1. REVISIÓN DE UN REGISTRO MÉDICO CONCERNIENTE A LA
JUSTIFICACIÓN DE UNA HOSPITALIZACIÓN.
Este informe ilustra la revisión de un registro médico de una adolescente con respecto
a la justificación de hospitalización y la duración de la estancia. El padre de la
paciente, quien había acusado al hospital de ingresar indebidamente a su hija, se
negaba a pagar los costes de la estancia hospitalaria de su hija.
En el caso del Hospital Metropolitano contra William Toohey.
REVISIÓN DE UN REGISTRO MÉDICO.
Re: Tania Toohey.
Ingresada en el Hospital Metropolitano del 25/04/1985 al 16/04/1985.
Propósito de la revisión.
Las señoras Smith y Jones, abogados, me pidieron que revisara el informe médico del
ingreso de Tania Toohey en el Hospital Metropolitano (25/04/85 – 16/07/85), en lo
referente a los siguientes asuntos:
1. ¿La hospitalización era necesaria y razonable?
2. ¿El tratamiento administrado fue el adecuado?
58
3. ¿La duración de la estancia en el hospital (82 días) fue la apropiada?
Revisión /análisis del registro.
Esta hembra blanca de 13 años fue ingresada y dada de alta del Hospital
Metropolitano con el diagnóstico de trastorno de conducta de la adolescencia,
socializada, no agresiva.
Se hizo constar que la conducta que ocasionó el ingreso fue: rebeldía en casa;
deterioro de los resultados académicos; novillos en la escuela; fugas de casa, y abuso
de alcohol y marihuana.
Según se informó, sus padres se habían divorciado 5 años antes y ella vivía bajo la
custodia de su madre. Era la segunda de tres hermanos. Anteriormente al divorcio
estaba más unida a su padre que a su madre; sin embargo, tras el divorció la relación
con ambos se deterioró, se juntó con malas compañías y empezó a beber alcohol y a
fumar marihuana.
Se dijo que había culpado a su madre del divorcio y que había vacilado acerca de
dejar a su madre e ir a vivir con su padre.
El plan terapéutico principal (26/04/85) no está adecuadamente individualizado. En los
registros no pude encontrar una formulación diagnóstica , aparte de “trastorno de la
conducta”.Las bases del tratamiento parecen haber sido terapia de grupo en cuanto a
sus problemas de conducta y abuso de sustancias, y psicoterapia individual en cuanto
a sus problemas familiares y oposicionalismo. Se celebraron bastantes entrevistas con
el padre y la madre juntos pero solamente una con el padre y la paciente.
El progreso durante la hospitalización fue lento. Al principio , y más tarde
esporadicamente durante toda la hospitalización, la paciente estaba evitativa y no
comunicativa. Varias veces estuvo abiertamente oposicional, incumpliendo las normas.
El 6/05/85 se notó que su padre se mostraba contrario a la hospitalización y que la
paciente no quería que él interfiriera en su tratamiento. A mediados de abril de 1985 a
menudo se la confinaba a su habitación por mala conducta y era excluída de la terapia
de grupo. El 14/05/1985 se anotó un intento previo (no fechado) de suicidio. En ese
momento empezó a hablar de dificultades de comunicación entre su madre y ella.
Entre el final de abril y el inicio de junio, continuó resistiéndose a cumplir las normas
del hospital y se negó a estudiar sus problemas personales. Este deterioro pudo seguir
a un encuentro de terapia familiar con su madre el 26/05/85. Su participación en las
actividades de grupo fue mínima a principios de junio, y se resistió al sistema unitario.
El 14/06/85 declaró que se sentía rechazada por sus padres si “se les resistía”.
Describió que se sentía “utilizada” por sus padres. También empezó a expresar
ambigüedad respecto a vivir con su padre. Desde mediados de junio hasta la fecha del
alta, no hizo progresos aparentes.
Discusión.
El ingreso de esta paciente en el hospital se justificaba en base a que bebía , fumaba
marihuana, se escapaba de casa y de la escuela. Como su madre no podía controlarla
en absoluto, la terapia externa no hubiera sido apropiada en ese momento.
Desafortunadamente, no se presentó una formulación diagnóstica adecuada (o al
menos documentada) durante la hospitalización. Los focos del tratamiento ( “abuso de
THC y alcohol” y “trastorno de conducta”) no recogen la esencia del problema de la
paciente. En consecuencia, el avance de la terapia – como mínimo el documentadoera superficial.
En mi opinión, la paciente presentaba trastorno oposicional desafiante y trastorno de
abuso de sustancias, secundarios a un conflicto sin resolver concerniente a la
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separación de sus padres y la hostilidad existente entre éstos. De vez en cuando se
hace referencia a la falta de comunicación de su padre con su madre, culpando a ésta
del divorcio; a sentimientos de protección hacia su padre; a la ambigüedad sobre el ir a
vivir con su padre. Es probable que su oposición , la bebida y el consumo de
marihuana procedan de su incapacidad emocional para resolver estos asuntos
conflictivos.
Dada la oposición informada del padre a la hospitalización y la aparente incapacidad
del personal para organizar una terapia familiar conjunta, es improbable que la
hospitalización pueda haber resultado exitosa. Si se hubiera instituido una psicoterapia
individual intensiva focalizada en los conflictos no resueltos de la paciente, se podría
haber justificado la hospitalización durante un período de 4 a 5 semanas. Sin embargo,
si la paciente hubiera continuado sin tener confianza en la psicoterapia, como ocurrió
durante esta hospitalización, se debería haber considerado el alta antes.
Opinión.
1. La hospitalización estaba justificada en base a la conducta incontrolable de la
paciente, el abuso de sustancias y las faltas de asistencia a la escuela.
La formulación diagnóstica y el plan terapéutico, tal y como se documentaron, eran
inapropiados.
Sin conseguir una dedicación más exitosa de los padres en el proceso terapéutico es
improbable que el tratamiento en el hospital hubiera tenido éxito. Sin embargo,
los médicos que la atendieron podrían no haber sabido esto en el momento del
ingreso.
Dada la falta de confianza de su padre en la terapia y la falta de apoyo de ambos
padres a ésta, se debería haber considerado el alta hospitalaria a las 4
semanas del ingreso.
TABLA 1. EJEMPLOS DE ENFOQUE DEL TRATAMIENTO.
Enfoque conductual.
Conducta autolesiva ( p.ej. cortes en las muñecas,
golpearse contra la pared, golpearse
en la cabeza) (ej. en trastorno límite de la personalidad).
Arrancarse el cabello (ej. En tricotilomanía).
Conducta atacante ( ej. En trastorno de estrés postraumático).
Conducta sexual inapropiada ( ej. en trastorno de disociación).
Incapacidad para cuidarse a sí mismo ( ej. en esquizofrenia).
Oposición a la autoridad ( ej. en trastorno oposicional desafiante).
Incumplimiento del tratamiento médico ( ej. en trastorno oposicional desafiante).
Negación a ir a la escuela ( ej. En trastorno de ansiedad de separación).
Hurto ( ej. en trastorno de conducta).
Mentir ( ej. en trastorno de conducta).
Enfoque psicológico.
A. Afectividad y actitud.
Humor depresivo ( ej. en trastorno depresivo unipolar).
Humor exaltado ( ej. en trastorno afectivo bipolar).
Humor disfórico ( ej. en trastorno distímico).
Episodios de ansiedad o pánico ( ej. en trastorno de ansiedad).
Humor hostil ( ej. en trastorno de conducta).
Humor suspicaz ( ej. en esquizofrenia)
Fobia específica ( ej. a ir a la escuela, en trastorno por ansiedad de separación)
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Hostilidad interpersonal hacia una persona determinada ( ej. en trastorno paranoide)
Dependencia excesiva de una determinada persona ( ej. en
trastorno paranoide)
Duelo sin resolver ( ej. en reacción de duelo complicada)
Trauma psíquico sin resolver ( ej. en síndrome de estrés
postraumático).
B. Ideación del pensamiento.
Trastorno del proceso de pensamiento ( ej. en esquizofrenia o
trastorno disociativo)
Halucinosis ( ej. en trastorno esquizofreniforme)
Ilusiones ( ej. en pseudodemencia histérica)
Pensamiento ilusorio ( ej. en trastorno paranoide)
Pensamiento obsesivo-compulsivo ( ej. en trastorno obsesivocompulsivo)
Despersonalización o desrealización ( ej. en trastorno de
disociación)
Confabulación ( ej. en trastorno histriónico de la personalidad)
Limitación cognitiva, general ( ej. retraso mental)
Limitación cognitiva, focal (trastorno específico del aprendizaje)
C. Ideación impulsiva.
Impulsos suicidas ( ej. en personalidad límite)
Impulsos de ataque (ej. En trastorno de conducta)
Impulsos destructivos (ej. En trastorno de conducta)
Impulsos de incendiar (ej. En piromanía)
Impulsos de correr riesgos (ej. En trastorno de conducta)
Impulsos de emprender conductas sexuales inaceptables (ej. en
trastorno psicosexual)
Impulsos de cometer actos antisociales específicos (ej. En
trastorno de conducta)
Compulsiones de revisar, tocar, contar.
Enfoque familiar.
Trastorno físico no tratado (especificado) en un miembro de la familia (ej. Padre con
trastorno cardiovascular no tratado)
Trastorno psiquiátrico no tratado (especificado) en un miembro de la familia ( ej.
Alcoholismo materno).
Desacuerdo matrimonial entre los padres.
Abandono episódico paterno.
Conflicto entre otros miembros de la familia (especificado).
Pobre comunicación entre los miembros de la familia en cuanto a la adopción de roles,
la resolución de problemas, o el reparto de afecto.
Insensibilidad emocional entre los miembros de la familia.
Desunión patológica, coalición, red, o detención de un conflicto entre miembros de la
familia.
Refuerzo de la conducta sintomática del paciente (ej. Fobia a la escuela) por parte de
los padres o la familia.
Comprensión inadecuada del trastorno físico o psiquiátrico del paciente por parte de
los padres o la familia.
Ignorancia por parte de los padres de métodos de crianza de los niños adecuados
(especificado) (ej. En cuanto a higiene, salud, nutrición, educación, ocio, refuerzo
de conductas positivas, limitaciones a las conductas negativas, o aporte de
modelos apropiados)
Patología social de los padres (ej. Encarcelamiento, libertad condicional)
61
Explosividad o castigos excesivos de los padres hacia el paciente.
Sobreestimulación física o sexual del paciente por parte de los padres.
Abuso físico o sexual del paciente por los padres.
Rechazo de los padres hacia el paciente (oculto, manifiesto, episódico)
Abuso emocional del paciente por los padres.
Enfoque social.
Oposición a la autoridad (ej . en trastorno oposicional desafiante)
Manipulación ( ej. En trastorno de conducta o en trastorno límite de la personalidad)
Excesiva dependencia de los compañeros (ej. En trastorno de ansiedad)
Exageración histriónica de los síntomas (ej. En trastorno histriónico de la personalidad)
Aislamiento social (ej. En trastorno esquizoide de la personalidad)
Miedo de mezclarse con sus compañeros (ej. En la fobia social)
Actitud provocativa hacia los compañeros ( ej. En trastorno de conducta)
Actitud atacante hacia los compañeros.
Enfoque médico, físico y sensoriomotor.
Enfermedad o trastorno físico especificado (ej. Epilepsia, diabetes mellitus)
Pérdida de peso o malnutrición (ej. En anorexia nerviosa)
Deshidratación o desequilibrio electrolítico (ej. En bulimia nerviosa)
Rechazo a alimentarse (ej. En esquizofrenia catatónica)
Ausencia de control de esfínteres (ej. En encopresis disfuncional)
Signos vegetativos (ej. En la melancolía:Insomnio, hipersomnia, anorexia, retraso
psicomotor, agitación psicomotora)
Disfunción sensoriomotora especificada (ej. En el trastorno somatoforme de
conversión: parálisis motora, anestesia o ceguera)
Anormalidad de movimientos, fonación o coprolalia especificados (ej. En Trastorno de
Tourette)
Delirium, confusión, obnubilación (ej. En delirium orgánico)
Pérdida de memoria (ej. En amnesia psicógena)
Hiperactividad (ej. En trastorno de déficit de atención)
Vacíos de atención (ej. En trastorno de déficit de atención)
TABLA 2. EJEMPLO DE PLANIFICACIÓN FOCAL DEL TRATAMIENTO.
El apartado de “Formulación Clínica” proporciona el caso ejemplo de una formulación
diagnóstica para esta paciente. Se trata de Patricia, una hembra de 13 años,
ingresada en un hospital psiquiátrico porque, durante una pelea familiar , amenazó
con suicidarse. La evaluación diagnóstica reveló tricotilomanía, depresión y
conducta oposicional y de prueba de límites de larga evolución en el contexto de
conflicto con sus padres y rivalidad con sus hermanos sin resolver.
Enfoque
B1. Arrancarse el cabello, las cejas y las pestañas.
P1. Depresión / ideación suicida.
P2. Rivalidad sin resolver, con su madre por la atención de su padre.
P3. Rivalidad con sus hermanos sin resolver.
F1. Relación madre-hija conflictiva, punitiva, de prueba.
F2. Inaccesibilidad paterna del padre a la paciente y a la madre.
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S1. Conducta oposicional.
Objetivos de estabilización en el momento del alta.
(B1) Arrancamiento del cabello, las cejas y las pestañas no más de dos veces por
semana durante la semana previa al alta.
(P1) Descenso significativoo del humor depresivo y ausencia de ideación suicida
(evidenciada por examen mental y observación en el ambiente) durante dos
semanas previas al alta.
(P2) La paciente será consciente de su rivalidad y de sus manifestaciones y las
identificará como un foco para su tratamiento externo.
(P3) La paciente será consciente de su rivalidad con sus hermanos y lo identificará
como un foco para su tratamiento externo.
(F1) La madre y la hija trazarán los orígenes de su conflicto y lo identificarán como un
foco para el tratamiento externo.
(F2) El padre explorará su distanciamiento emocional hacia su mujer y su hija y lo
identificará como un foco de tratamiento externo.
(S1) La paciente cooperará con el plan terapéutico y cumplirá con las normas de grupo
como mínimo durante las 2 semanas previas al alta.
Fecha límite: 4 semanas.
Modalidades terapéuticas.
B1: Medicación (clorimipramina), terapia conductual (ej. Autocontrol, substitución)
P1: Psicoterapia individual, terapia familiar, medicación (ver P2)
P2: Psicoterapia individual, terapia de grupo, terapia familiar.
P3: Psicoterapia individual, terapia de grupo, terapia familiar.
F1: Terapia familiar, psicoterapia individual.
F2: Terapia familiar.
S1: Programa ambiental, psicoterapia individual.
Evaluación.
B1: Auto-control (diario/registro). Medida de la calva frontal y observación de la
longitud del cabello.
P1: Exploración del estado mental y observación en el ambiente.
P2: Observación en la psicoterapia individual.
P3: Observación en la psicoterapia individual.
F1: Observación en la terapia familiar.
F2: Observación en la terapia familiar.
S1: Informe diario de enfermería.
CONCLUSIÓN
Las valoraciones infantiles son en parte exploraciones clínicas que involucran una
cantidad justa de incertidumbre e inferencia. Considerando que el proceso diagnóstico
siempre involucra algún elemento de incertidumbre, las valoraciones infantiles
requieren un equilibrio entre lo que sabemos y lo que no sabemos. Así, los médicos
que evalúan a los infantes se centran más en lo que las infantes pueden saber que
con lo que no saben, enfatizando así las potencialidades y capacidades del niño.
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