[PDF] Valoración clínica de la paternidad

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA PATERNIDAD
En circunstancias normales, una paternidad correcta es totalmente indispensable para que
se produzca el desarrollo normal de un niño. Tal aseveración lleva a plantearnos cuales
deberían ser las características fundamentales que debería satisfacer la acción parental de
paternidad. Esta actitud educativa se ha valorado y controvertido extensamente a lo largo de
múltiples y diversas publicaciones tanto en el ámbito científico como en otras partes. Esta
descripción, a nuestro criterio es de vital importancia tanto para los pediatras como también
para otros profesionales de la educación. Ya que en definitiva estos son el tipo de
profesionales con los que los padres mas confían.
Hemos recogido la publicación de una Escala Cualitativa de Riesgo en las actitudes de
paternidad. Esta escala puede utilizarse como herramienta en el cuidado pediátrico de los
niños con enfermedades crónicas, así como para la valoración del riesgo a padecer
subsiguientes alteraciones psicopatológicas.
Los problemas de los padres para educar a sus hijos han servido de inspiración en la
literatura. La Biblia proporciona textos e ilustraciones clásicas sobre ciertos dilemas a los que
un padre se ve abocado, Cicerón se extiende en actitudes educativas en ciertos textos, y
Shakespeare entre otros, no sólo describió muchos de los conflictos, a veces graves, que
aparecen entre padres e hijos, sino que además lo escenificó en el cómico soliloquio de
Polonio.
El desarrollo de la psicología genética ha insistido en abundancia sobre la calidad de la
paternidad y en señalar su trascendencia para el desarrollo infantil. Contrariamente la mala
calidad parental en el ejercicio de la paternidad se ha considerado siempre como un factor
muy importante de riesgo en el desarrollo de una potencial alteración psicopatológica. Llama
la atención la escasa preocupación para realizar un medición de tal función, cuy importancia
como ya hemos mencionado es considerada y señalada por todos los autores. La valoración
de la paternidad, y particularmente en lo que refiere a “su calidad”, se realiza explícitamente y
generalmente aparte de una evaluación paidopsiquiátrica, quedando en múltiples ocasiones
tal consideración en una simple valoración cuantitativa de dedicación de tiempo y alguna
nota de algún rasgo fundamental de su comportamiento. Análogamente, en pediatría existe
la actitud de que la valoración de la paternidad no puede hacerse más que dentro de la
evaluación completa de la familia.
La realidad de la práctica clínica muestra de forma clara y fehaciente que los
comportamientos y las actitudes relacionales y por ende educativas de los padres son
rutinarios y que estas pueden considerarse básicamente en adecuadas o inadecuadas. De
acuerdo con estos supuestos, y teniendo en cuenta las características de los padres, los
consejos clínicos que podamos dar, tendrán mayor o menor efectividad.
***
Todavía hoy, a pesar de los numerosos intentos para desarrollar metodologías para acceder
a la estructura de la paternidad, no existe una aproximación aceptada en la definición de la
calidad de la paternidad diferente de la evaluación clínica tradicional (basada en entrevistas
sistemáticas con ambos padres y sus hijos asociadas a las observaciones de las
interacciones familiares). En muchos sentidos, la valoración del mayor componente de la
familia es la valoración de una apropiada paternidad. Mientras la jerga de la valoración de la
familia enfoca conjuntos de dos o tres elementos en las interacciones familiares o ejemplos
de comunicación disfuncional, son los padres los que llevan el rol dominante en la creación
de la estructura y el patrón de las costumbres de comunicación de la familia.
Los paidopsiquiatras y los pediatras tienen especial acceso para entender la paternidad.
Incluso durante esta era de sistemas de cuidados médicos móviles y complejos, los pediatras
clínicos, a menudo, tienen la oportunidad de ver con una perspectiva longitudinal el
desarrollo de los niños. También pueden observar un amplio rango de distintas paternidades
y de modos de atender a los niños. Desde padres ejemplares hasta familias con serios
problemas. La ERP se presta tanto para el uso en la psiquiatría infantil como en la pediatría,
centrándose en el asesoramiento sobre la respuesta de los padres en las enfermedades
crónicas y agudas de los niños. Además su formato narrativo permite la inclusión en el
contexto de la evaluación y comprensión de la familia. De todas formas no suele usarse
como instrumento de screening de rutina en las visitas pediátricas.
Un problema que ha invadido el desarrollo de las medidas de paternidad ha sido una
actitud persistente y defensiva por parte de los padres. Universalmente, los padres rechazan
la aceptación de sus carencias. Esta incomprensible pero desafortunada postura ha sido a
menudo explicada como una reacción apropiada a lo que hoy se conoce como “juicio injusto
a los padres”, atribuciones realizadas por una generación de clínicos psicodinámicos. Es
verdad que algunos padres han sido incorrectamente etiquetados de haber jugado un papel
central en el desarrollo de las enfermedades de sus hijos. Estos errores están ilustrados en
síndromes que eventualmente mostraron tener poderosos orígenes biológicos. El clásico
ejemplo de este fenómeno es la creencia de los “padres fríos” en el autismo infantil juegan un
papel causal en el desarrollo de severas dificultades sociales y emocionales de estos niños
(Kanner, 1935). Otro ejemplo fue que madres “esquizofrenogénicas “fueron primariamente
responsables en el desarrollo de la esquizofrenia de sus descendientes. Con el avance de la
genética y de los conocimientos neuroquímicos de estos síndromes, estas atribuciones
fueron mostradas como incorrectas y bastante injustas para los padres de estos niños
severamente enfermos.
Por otro lado, existe una pequeña duda sobre si la calidad de la temprana paternidad es
crítica para el desarrollo de los niños bien adaptados, con autoconfianza y socialmente
competentes. La evidencia de la unión entre paternidad problemática y desarrollo mental
psicopatológico se encuentra en muchos estudios ilustrado con análisis de niños con serios
abusos psíquicos y emocionales (Mrazek, 1993). Al principio de su desarrollo, estos niños
muestran patrones aberrantes en la regulación emocional (Gaensbauer y Mrazek, 1981), y su
abuso inicial está asociado con la alta incidencia de disfunciones emocionales tardías
(Carlson et al. , 1989; Martin y Beezley, 1977). Mientras se está apoyando que algunos niños
podrían sobrevivir bajo contundentes maltratos sin desarrollar disturbios psiquiátricos
(Mrazek & Mrazek 1987), la paternidad abusiva, es aún uno de los más potentes predictores
de la psicopatología tardía.
El mayor problema para los psiquiatras, es como definir efectivamente la inapropiada
paternidad en la ausencia de un patrón a seguir y la administración de los instrumentos
designados para capturar fácilmente esta dimensión. Esto es particularmente cierto en
pediatría, por dos razones. Primero, la valoración debe ser rápida. Segundo, documentar la
habilidad de los padres para el cuidado apropiado de sus hijos, jugando un papel crítico en el
juicio del equipo médico para una estrategia óptima de tratamiento para manejar los
síntomas pediátricos del niño o iniciar un plan designado para prevenir posibles
enfermedades.
Hemos orientado el concepto del Riesgo en la Paternidad como parte de un protocolo de
búsqueda designado para seguir el desarrollo temprano de los niños en riesgo de disturbios
psíquicos y emocionales. Usando este sistema, el riesgo en la paternidad no se refiere
exclusivamente a los comportamientos incompetentes de los padres, sino que incluye juicios
sutiles que requieren una relación para realizar una valoración de la probabilidad de que los
padres evaluados puedan tomar decisiones teniendo en cuenta el cuidado de sus hijos que
sitúa a estos niños en un alto riesgo para el desarrollo de dificultades médicas y
emocionales. En ese sentido, la valoración de la presencia del riesgo de la paternidad debe
incluir la consideración de un amplio rango de comportamientos y actitudes.
El objetivo de este artículo es el de revisar brevemente los temas relacionados con el
asesoramiento de la paternidad. Enfatizamos esos temas que están particularmente
relacionados con el asesoramiento en la paternidad de los niños pequeños evaluados
clínicamente. Describimos una nueva metodología de sondeo semiestructurada que ha sido
desarrollada como parte de W.T. Grant Asthma Risk Study y discutida su relevancia,
concurrente validez y validez predictiva. Finalmente, discutimos las ventajas y limitaciones de
esta estrategia clínica y consideramos nuevas direcciones para el desarrollo de las medidas
discretas de la función de la paternidad que tendrá implicaciones clínicas e investigacionales.
MÉTODOS PARA EL ASESORAMIENTO DE LOS PADRES
El uso de cuestionarios para medir la paternidad tiene una larga historia en el estudio del
desarrollo infantil. Al principio destacaban múltiples dimensiones en la paternidad y esta
estrategia fue mantenida como aproximación standard usada para categorizar a los padres
(Schaefer, 1959; (Sears et al, 1957). La dimensión primaria que Sears usó para caracterizar
la paternidad, fue basada en el calor vs. la frialdad que los padres demostraban. La segunda
dimensión que consideraba central fue el grado de Control de los padres. Mientras estos
primeros estudios fueron influencia en el desarrollo del conocimiento de los aspectos críticos
de los padres, no estuvo bien integrado en la práctica clínica. Una tercera dimensión en la
paternidad que fue relacionada con la Psicopatología fue la presencia de disturbios mentales
en los padres ( Rutter 1966) o acciones coactivas de ellos (Downey et al. , 1984; Mrazek et
al. , 1982). La cuarta dimensión de la paternidad ha sido bien apreciada en pediatría, pero ha
sido de alguna forma minimizada en las formulaciones psiquiátricas sobre la competencia
paterna, es la capacidad de los padres para adquirir el conocimiento básico necesario para
cuidar apropiadamente de sus hijos. Éstos componentes cognitivos incluyen el hecho de
darse cuenta de las emociones y necesidades físicas del niño pequeño. Una quinta
dimensión de la paternidad es el grado de compromiso de tiempo y de la energía que los
padres van dedicar al desarrollo de sus hijos. Es obvio que en el tiempo que los padres
dedican a sus hijos, para ser efectivo, debe existir relación entre ellos. La proximidad es
necesaria, pero no es suficiente para una buena paternidad. Los cinco ejes dimensionales de
la paternidad que pueden variar el desarrollo mental del niño se encuentran en la tabla 1.
El trabajo de Baumrind (Baumrind, 1971; Baumrind y Black, 1967) está centrado en la
calidad de la paternidad a lo largo de la dimensión de control. Este trabajo ha mostrado una
evidencia convincente de que padres justos tienden a ser más efectivos que los padres
rígidos autoritarios o padres considerados permisivos. Este trabajo ha sido desarrollado
demostrando la existencia de cambios necesarios en el comportamiento de los padres en los
diferentes estadios en el desarrollo de sus hijos. Las habilidades requeridas para ser sensible
y responsable de un recién nacido son muy diferentes de aquellas que son necesarias en el
proceso de separación e individualización de un joven adolescente.
Scarr (1992) ha mostrado que la dotación genética de los padres tiene una fuerte
influencia en al calidad de su paternidad. Aunque esto es cierto, estas interacciones
familiares (Baumrind, 1993) e imperativos culturales (Jackon, 1993) moldean la formación de
la identidad del niño, la importancia de las contribuciones genéticas de los padres al
desarrollo emocional del niño continúa siendo subestimada a pesar de la fuerte evidencia
empírica (Scarr, 1993). Para clarificar el debate actual enfocado en la contribución relativa de
los genes y el ambiente, los datos empíricos son necesarios, esto incluye la precisión en la
localización genética de los loci responsable del comportamiento paterno y de metodologías
más sensibles para cuantificar la expresión fenotípica de los rasgos de comportamiento.
Consideramos que ningún modelo extensivo hasta ahora ha podido poner en funcionamiento
metodologías que capten efectivamente variaciones en los distintos tipos de efectividad.
TABLA 1
Dimensiones en la Paternidad
-Disponibilidad emocional
-Control
-Disturbios psiquiátricos
-Conocimientos básicos
-Compromiso
==>Grado de calor emocional.
==>Grado de flexibilidad y permisión.
==>Presencia,
tipo
y
severidad
de
trastornos sociales.
==>Compresión emocional y desarrollo físico, así
como cuidados básicos del niño.
==>Priorización
adecuada
de
las
responsabilidades del cuidado del niño.
MÉTODO
Escala de Riesgo de la Paternidad
Muestra. La ERP fue inicialmente usada para evaluar una muestra de 180 familias. De éstas,
150 tienen un hijo con riesgo genético elevado para el desarrollo de asma. Participaron
padres asmáticos con diferentes grados de severidad. Se estudió también 30 familias con
niños sanos y sin riesgo en principio, a padecer asma. La mayoría de las 180 familias fueron
enviadas a participar en nuestro estudio desde centros de obstetricia del área metropolitana
de Denver. Un pequeño número fueron enviados por inmunólogos y otros que simplemente
conocían el estudio. El 90% de las familias eran Caucasianas y la gran mayoría de clase
social media alta. Una descripción socio-demográfica más extensiva de la muestra fue
registrada (Mrazek et al, 1991).
Características de la escala. La ERP fue desarrollada para captar sistemáticamente el ancho
rango de comportamientos en la paternidad que están representados por las cinco
dimensiones. Las relaciones fueron hechas después de proceder a una entrevista
semiestructurada con los padres que está descrita en este artículo. La primera meta es
identificar padres que demuestran dificultades evidentes o muestran comportamientos que
indican que tienen un riesgo potencial de padecer problemas en un futuro, debido a un
problema en una de estas cinco dimensiones.
La escala fue pautada después de una escala clínica global que fue desarrollada en el
Instituto Nacional de Salud Mental por el equipo de Radke-Yarrow y fue usada en su estudio
de la depresión para cuantificar el riesgo de los trastornos en los niños preescolares. (RadkeYarrow et al, 1992). Tres categorías fueron definidas en el desarrollo de la escala del Instituto
Nacional de Salud Mental. Una categoría fue usada para indicar la presencia de un problema
que requería intervención clínica. Otra categoría intermedia representa más bien síntomas
subclínicos que síntomas patológicos evidentes, permitiendo a los clínicos identificar los
niños en riesgo. La última categoría fue usada para clasificar un amplio rango de
comportamientos, ninguno de los cuales fue considerado patogénico. Nosotros usamos una
estrategia similar (Tabla 2).
Mientras esta aproximación parece correcta, lo que hace que esta sea una estrategia
efectiva es la habilidad de combinar clases complejas de comportamiento basado
exclusivamente en una única característica de riesgo de padecer un impacto negativo
durante el desarrollo del niño. No obstante, esta aproximación asegura examinar la
paternidad patogénica, esto es un uso relativamente pequeño en la valoración de una
completa paternidad óptima. La escala sigue una antigua tradición clínica de intentar
identificar “las madres suficientemente buenas” (Winnicot, 1957), pero añade una dimensión
de “casi suficientemente buenas”. Esto es exactamente el umbral crítico para los padres
asistidos en pediatría donde se diferencian madres sensibles de madres muy sensibles lo
que conlleva a pequeña relevancia práctica. Además este enfoque hacia los
comportamientos relativos relevantes de los padres y las actitudes asociados con los
trastornos de permisión para la identificación de las relaciones que de otra manera
oscurecerían todo el espectro de los códigos de comportamiento de los padres. Una analogía
es la fuerza requerida para romper una rama. No existe correlación entre la cantidad de
esfuerzo y el sonido de la rotura. Todos los niveles de esfuerzo antes de la rotura, están
asociados con el hecho de que el palo siga intacto. Además los mayores niveles de esfuerzo
están asociados a que se ha roto. El nivel de fuerza requerido para partir un tipo de rama
pueden eventualmente están determinadas.
Una de las mayores ventajas de la ERP es que puede ser usada para cuantificar
impresiones clínicas de una manera fiable en el diagnóstico psiquiátrico o pediátrico porque
los datos están descritos como parte de una entrevista sistemática semiestructurada en vez
de ser el resultado de un paradigma elaborado de búsqueda. La entrevista “Stress and
Coping” se centra en: (1) el rechazo potencial o corriente, negligencia o abuso del niño; (2)
una revisión de todas las dificultades que el niño experimenta; (3) una discusión sobre la
calidad del matrimonio de los padres; (4) los elementos estresantes de la vida que hayan
ocurrido en los 12 meses anteriores; (5) la existencia de cualquier evidencia de
Psicopatología en los padres; (6) la calidad del soporte y entorno social de los padres; (7)
conflictos entre las responsabilidades del cuidado del niño y el trabajo de la madre,
profesional u objetivos educacionales; (8) el cuidado del niño y las emergencias médicas y
(9) la breve historia médica del niño (Tabla 3).
TABLA 2
Escala de riesgo de la paternidad
Categoría
Definición
-Dificultades en la paternidad
Serios problemas que pueden
alertar a los médicos de que es
necesaria una intervención
sobre la familia (p.e. castigos,
Psicopatología en los padres,
cuidado del niño inadecuado...)
-Paternidad conflictiva
Problemas menos serios que no
necesitan una intervención
inmediata, pero que sugieren la
la necesidad de seguimiento (p.e.
rechazo materno intermitente,
Psicopatología de los padres
tratada sin eficacia y que está
interviniendo en el cuidado del
hijo, exposición del niño a
conflictos matrimoniales...)
-Paternidad adecuada
Sin problemas; con este rango de
funcionalidad. Sería de esperar
una paternidad excepcional
El entrevistador es incentivado para usar pruebas verbales para conseguir
suficiente información para evaluar la calidad del matrimonio, la severidad de los
elementos estresantes recientes. El procedimiento de la entrevista ha sido descrito
previamente como si perteneciera a los datos relevantes para codificar la calidad de
la relación matrimonial de los padres (Klinnert et al, 1992). Toda la entrevista “Stress
and Coping” requiere entre 60 a 90 minutos para completar, dependiendo de la
complejidad de los eventos de su vida, pero la entrevista puede ser conducida de
una forma abreviada para obtener una estructura particular. El formato de las
preguntas permite investigar hasta los últimos 12 meses, y este puede ser
modificado según el interés. (p.e. 9 meses en el caso de que interese el curso de un
embarazo) ambos padres pueden ser interrogados juntos, pero una entrevista con
solo la madre puede ser una estrategia efectiva. Por ejemplo en el Estudio de Riesgo
de Asma, solo la madre fue intervenida cuando el niño tenia 3 semanas. Esta
valoración de la madre prueba que es altamente predictiva sobre las dificultades
tardías como es demostrado en el apartado “resultados” de este artículo. No es
necesario gravar las sesiones de entrevista si el entrevistador usa parámetros
pediátricos y clínicos, pero gravar en vídeo o audio las sesiones nos da un método
evaluable para comparar revisiones periódicas cuando las muestras son grandes.
Las siguientes actitudes y comportamientos paternos fueron documentados durante
la entrevista: (1) el clima emocional del hogar, (2) atribuciones o rasgos negativos del
niño, (3) uso del niño para subsanar carencias emocionales de los padres, (4)
expectaciones inapropiadas respecto al niño, (5) carencia de soporte cuando el niño
comienza su autonomía, (6) competitividad con el niño por la atención del cónyuge,
(7) carencia de conocimiento o consenso sobre el mantenimiento de la salud o las
dificultades de comportamiento.
Las evaluaciones de la ERP fueron designadas para clasificar padres en una de
estas 3 categorías. La primera categoría de la escala, Dificultades en la paternidad,
fue determinada por tener al menos un problema en una de las cinco dimensiones
que fuera suficientemente serio como para asegurar la necesidad de una
intervención clínica. La segunda categoría, paternidad conflictiva fue usada para
designar padres que funcionaban en el más alto nivel pero que existía alguna
alteración en una de las cinco dimensiones de la paternidad que se notaba
específicamente durante la entrevista y que indicaba un seguimiento recomendado a
la familia para futuros signos sobre trastornos evidentes. La tercera categoría se la
nombró Paternidad Adecuada. Estos padres fueron considerados afectivamente
adecuados, sensibles y libres de cualquier Psicopatología evidente que pudiera
afectar al niño, cubriendo las necesidades de desarrollo mental del niño, que permita
un soporte suficiente para el desarrollo emocional del niño. La ERP clasifica 2/3 de
los padres como funcionalmente adecuados.
TABLA 3
Áreas de contenidos de la entrevista “Stress and Coping” requeridas
para hacer un juicio sobre el riesgo en la paternidad.
1. Cualquier signo real o potencial de rechazo, negligencia o abuso.
2. Una revisión de cualquier dificultad que le niño pueda experimentar.
3. Una discusión sobre la calidad del matrimonio de los padres.
4. Los elementos estresantes de la vida que hayan ocurrido en los
últimos 12 meses.
5. La existencia de cualquier evidencia de Psicopatología en los padres.
6. Calidad del entorno y soporte social de los padres.
7. Posible empleo de la madre o problemas educacionales.
8. Cuidado del niño y emergencias médicas.
9. Historia médica.
MEDIDAS USADAS PARA EXAMINAR LA VALIDEZ
Entrevista “Stress and Coping”. Un conjunto de juicios clínicos es la clave de para
definir las características de la familia. Fueron documentados usando escalas de 5
puntos designadas para categorizar los diferentes niveles de funcionamiento.
(Klinnert et al, 1992; Mrazek et al, 1991). La valoración de las habilidades de la
madre para modular el distres del niño, rol maternal conflictivo. Un juicio referente a
la presencia y la severidad de los síntomas depresivos del postparto y el nivel de
calidad del matrimonio de sus padres. Otros juicios prácticos, como el grado por el
cual las precauciones de salud han sido tomadas por los padres, son también
hechos en otros puntos.
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). EL MMPI es un test de 566
items que se usa para medir 10 dimensiones de personalidad. Contiene 3 escalas de
validez, 10 escalas clínicas, y 4 escalas especiales. Normalmente, el MMPI es el
más usado instrumento de medida para la personalidad en la investigación
psicológica y clínica.
Behavioral
Screening Questionaire.
Esta entrevista semiestructurada fue
designada para tener constancia de la frecuencia de los trastornos más comunes de
comportamiento temprano en 12 áreas específicas. La máxima puntuación es 24.
Una puntuación de 10 o más indica un trastorno de comportamiento clínicamente
significativo. El BSQ ha sido usado ampliamente como un cuestionario de screening
y validado en la muestra americana por un equipo de Martha Vineyard procedentes
de Harvard. Además este instrumento fue usado en la asistencia de los niños
preescolares severamente asmáticos con los cuales se llegó a la conclusión de que
padecían dificultades antes que el grupo de niños sanos con el que se comparaban
(Mrazek et al, 1985).
Ainsworth Strange Situation. El ASS es un método ampliamente usado para la
ayuda asistencial precoz del niño y está basada en la codificación de un paradigma
estructurado que incluye dos separaciones maternas y reuniones. La valoración de la
calidad y la seguridad del soporte es derivada; esta valoración ha sido asociada con
los ajustes posteriores en las relaciones.
RESULTADOS
Confianza
La confianza de la ERP ha sido analizada a lo largo del curso del Estudio del
Riesgo del Asma. Originariamente la confianza cuando los niños tenían 3 semanas
fue calculada, y era de 76%. Posteriormente a la codificación de la valoración de la
paternidad, fue de un 74%, durante las evaluaciones cuando los niños del estudio
tenían 6 meses. La confianza fue calculada usada 2 métodos. El primero fue la
revisión de vídeos. El método alternativo fue la observación directa por un segundo
médico. El porcentaje de concordancia fue calculado examinando la frecuencia del
exacto acuerdo sobre el total de códigos comunes. Como todos los ensayos, el nivel
de confianza fue comparado con un standard. Cuando los dos entrevistadores están
cerca los niveles de confianza se aproximan al 90%, si los entrevistadores se les
permite trabajar solos los niveles de confianza diminuyen a menos del 70%. Después
de la gran experiencia adquirida con este instrumento de medida, está claro que
puede ser usado de forma fiable, pero para ello es necesaria una formación en la
disciplina de la salud mental. Existe una gran confianza entre psiquiatras, psicólogos
trabajadores sociales y estudiantes de postdoctorado tras varias sesiones de
formación. La duración de esta formación varió desde 3 o 4 sesiones para
profesionales experimentados hasta aprox. 10 sesiones para estudiantes.
Fue considerado que la calidad de la paternidad seria estable, pero que cualquier
variante podría ocurrir a lo largo del tiempo por varias razones. Primero, es razonable
esperar que la paternidad pueda mejorar con la experiencia. Una segunda
consideración, es que elementos estresantes severos que pueden ocurrir tienen un
impacto negativo en la capacidad sobre el cuidado de los hijos. Tercero, factores
protectores, como la llegada de la abuela para ayudar con los niños, pueden ocurrir
siendo el resultado una mejoría en la habilidad de los padres jóvenes para sacar
adelante al niño. Cuarto, las intervenciones terapéuticas como la introducción de
medicación antidepresiva puede mejorar la capacidad de los padres para responder
sensiblemente a sus hijos. Quinto, las demandas de paternidad varían con el
desarrollo mental del niño, tanto en las habilidades como en las capacidades que son
requeridas para el cuidado adecuado del niño. Son bastante diferentes para un niño
de dos años que empieza a establecer su autonomía respecto a otras edades.
A pesar de estos factores que pueden dar lugar a cambios de la calidad de la
paternidad, ha sido clínicamente observado que la calidad de esta es bastante
estable. Además algunos componentes poderosos de la paternidad son ciertamente
el resultado de la dotación genética de los padres, el carácter del niño, las
experiencias familiares que cada uno de los padres recibió antes de la concepción
del niño. En estudios intergeneracionales, se demuestra estabilidad en las
relaciones. El resultado de la existencia usando la AAI (Adult Attachment Interview)
demuestra que los patrones de relación aprendidos por los niños de sus madres son
parecidos a la categoría de códigos que la madre aprendió de su propia madre. Han
sido registradas muchas relaciones de continuidad intergeneracional en los patrones
de generación.
VALIDEZ CONCURRENTE
Asociación con las puntuaciones de la entrevista. Siete escalas de puntuación
fueron administradas durante la entrevista de la madre tres semanas después del
nacimiento del niño. Cuatro de ellas puntuaron una asociación significativa con la
escala del riesgo en la paternidad (Tabla 4). Por ejemplo madres que sufren
dificultades en su maternidad tienen más tendencia a ser codificadas como poco
cuidadosas que aquellas bajo el título de paternidad adecuada (p< 0.0001) o
conflictos en la paternidad. Similarmente, la poca satisfacción en la relación
matrimonial y las dificultades en el moldeamiento de la afectividad del niño, fueron
altamente significativas con la ERP. La depresión postparto fue rara en al muestra,
pero cuando ocurría, las madres deprimidas fueron siempre codificadas como la
paternidad conflictiva o dificultades en la paternidad.
Asociación con la Escala MMPI. De las nueve escalas del MMPI, 5 fueron
significativamente asociadas con la ERP. En cada caso la diferencia significativa, fue
que los padres con paternidad problemática tuvieron puntuaciones elevadas. De
todas formas, los niveles absolutos de estas elevaciones fueron modestos, y ninguna
de las puntuaciones atribuidas al grupo que fue codificado como paternidad
conflictiva seria considerado como patológico. Este patrón de escalas de puntuación
elevadas no han sido predecidas. Primero, la extrema elevación escalas más
significativas relatadas (desviaciones psicopáticas, esquizofrenia, paranoia, y
depresión) se encuentra relacionada con la Psicopatología se encuentra entre lo más
claramente a psicologías extremas. De todas formas, los trastornos de personalidad
menos dramáticos en estas áreas pueden interferir en la adecuada paternidad. La
quinta escala que estaba asociada a la ERP era la psicoastenia, que es una medida
del nivel de ansiedad y rigidez. Puntuaciones elevadas en esta escala deben
representar un problema potencial relacionado con la adaptación o debe indicar
Psicopatología. Dicho esto, las relaciones en el riesgo de paternidad fueron
realizadas las puntuaciones del MMPI, estas múltiples asociaciones significativas
ofrecen un soporte para la validez concurrente de la ERP (Tabla 5).
TABLA 4
Asociación entre las categorías de riesgo de la paternidad y otras cuatro escalas de
medidas usando el análisis de
^2.
Categorías de Riesgo
Problemas y identificados
Paternidad
mediante entrevistas de
adecuada
Conflictos
Dificultades
Paternidad
Paternidad
p
escalas de medida
Madre descuidada
24
81
Relación marital problemática
10
Pobre modulación maternal
1
Depresión postparto
0
87
.0001
53
79
16
8
.0001
67
13
.0001
.005
TABLA 5
Asociaciones entre el riesgo en al paternidad y el MMPI. Las puntuaciones de la
escala fueron determinadas antes del nacimiento del niño.
MMPI
Paternidad
adecuada
Trastorno psicopático
Esquizofrenia
Paternidad
p
Inadecuada
52.2
51.8
57.4
55.1
.001
.005
Paranoia
54.7
58.4
.008
Depresión
50.0
54.1
.009
Psicoastenia
51.4
Introversión Social
54.0
51.9
Hipocondriasis
53.6
Hipomanía
54.0
Histeria
56.3
.033
53.5
.372
54.9
54.9
56.8
.404
.604
.74
VALIDEZ PREDICTIVA
Predicción de problemas de comportamiento tardíos. Dada la gran asociación
clínica entre la disfunción paternal y las dificultades de comportamiento, un test
racional para la medida de la paternidad es una ventaja para predecir estos
problemas. Los resultados a las tres semanas usando la ERP estuvieron
significativamente asociados a todas las puntuaciones del cuestionario de
comportamiento, basadas en las entrevistas a las madres que fueron realizadas
cuando el niño tenía 24 meses. El 60% de los niños cuyas madres fueron
clasificadas como “dificultades en la paternidad” en el periodo perinatal, se consideró
que habían desarrollado un número suficiente de problemas de comportamiento
como para colocarlas en el rango clínico de disfunción del BSQ (Behavioral
Screening Questionnaire).
TABLA 6
Asociación entre el riesgo de la paternidad y el trastorno de comportamiento a los
24 meses
Categoría de Riesgo
Porcentaje de Trastorno de
Comportamiento
Dificultades en la paternidad
Paternidad Conflictiva
Paternidad adecuada
Nota:
60
49
31
^2=7.13, P=.03
Predicción de la relación a los doce meses. La seguridad en la relación de cariño, se
ha mostrado asociada con la paternidad sensible y responsable. La ERP identifica
madres con distintos tipos de problemas en paternidad, los hijos de las cuales se
creen que tendrán más tendencia a desarrollar inseguridad en sus relaciones como
de muestra en el ASS. Los hijos de las madres que ha sido registradas como con
“dificultades en la paternidad”, cuando sus hijos tienen 3 semanas, tienen
significativamente más tendencia a desarrollar inseguridad en su relación que los
hijos de las madres clasificados como “adecuada paternidad” (71% vs. 36%, Tabla
7).
Predicción del último ataque de asma. Existen hipótesis de que “la paternidad
problemática” está asociada a un gran riesgo de desarrollar asma en los niños que
tienen vulnerabilidad genética para el desarrollo de esta enfermedad. La ERP fue
designada como un método sensible para cuantificación de todo el rango de
dificultades y conflictos en la paternidad creyéndolos asociados con los ataques de
asma. Los análisis preliminares de asociación de la ERP con los ataques de asma
usando la metodología de entrevistar a las madres para establecer la frecuencia de
los ataques, revelaron una asociación positiva cuando los niños tenían 2 años.
Posteriores análisis usando criterios estrictos para el diagnóstico del
asma
solamente en archivos médicos confirmó la relación inicial cuando los niños tenían
tres años. Los niños cuyos padres fueron clasificados como “ Dificultades en la
Paternidad ” cuando tenían 3 semanas, resultaron tener más tendencia a desarrollar
asma cuando tuvieron 3 años que el grupo de niños con su mismo riesgo genético
pero que recibieron asistencia clínica hasta llegar a ser clasificados como “Adecuada
Paternidad”. ( 20% vs. 5%) (Tabla 8).
TABLA 7
Asociación entre riesgo en la Paternidad y seguridad en la unión afectiva a los 12
meses
Categoría de Riesgo
Inseguridad
Dificultad en la Paternidad
Seguridad
71
Paternidad Conflictiva
51
Adecuada Paternidad
36
nota: Los valores son porcentajes
29
49
64
^2= 7.56, p=.02
Estabilidad de la puntuación de riesgo de paternidad: Como la calidad de relación
entre madre e hijo tiende a ser bastante estable a lo largo del tiempo, también lo es
el patrón de paternidad respecto al niño. Similarmente, mientras la calidad de la
unión es objeto de cambio, basado en la exposición de Dyad, para intervenir sobre
los factores de riesgo o la introducción de factores protectores, la puntuación está
afectada por factores mayores como está demostrado en los ensayos de riesgo de la
paternidad contrastados sobre los 4 primeros años del Estudio de Riesgo de Asma.
Dos tipos de análisis se usaron para examinar la estabilidad de la escala. 1º Se
consideró toda la escala usando
^2 o Correlaciones Ordenadas por Rango de
Spearman. Se demostró una estabilidad significativa. Todos los análisis
^2 de los
diferentes momentos de tiempo en el estudio muestran una estabilidad significativa,
en niveles que varían desde p< .02 a p< .0001. El rango de correlaciones de
Spearman fue igualmente estable con niveles comparables de significación. Lo más
interesante fueron los resultados de los análisis de comparación de relaciones de los
riesgos de la paternidad basados en entrevistas prenatales; existió una alta
correlación con los datos de riesgo de la paternidad frente a los de un clínico que no
conocía las clasificaciones previas realizadas cuando los niños tenían 4 años (r=.42,
p<.0001). 2º La escala fue usada para dicotomizar la muestra en paternidades
adecuadas, conflictivas, problemáticas. Ambos métodos estadísticos todavía resultan
comparables con altos niveles de estabilidad significativa.
TABLA 8
Asociación entre riesgo de paternidad y ataque de asma
Categoría de Riesgo
Porcentaje que desarrolla asma
a los 3 años.
Dificultades en la paternidad
Paternidad Conflictiva
nota:
20
16
^2= 6.16, p=.05.
DISCUSIÓN
La ERP es adecuada para el uso en situaciones clínicas y se basa en una
entrevista sistemática semiestructurada que es designada para clarificar los datos
relevantes del diagnostico que son por lo general aceptados como áreas adecuadas
en el interrogatorio acerca del cuidado y el desarrollo del niño. La entrevista es
suficientemente flexible como para asistir a los padres de los niños con una amplio
rango de condiciones psiquiátricas y pediátricas. Toda la entrevista “Stress and
Coping” necesita 60-90 minutos para ser realizada, pero existe una versión
abreviada que pueden usar los pediatras como componente de rutina de la historia
clínica. La entrevista es un método completamente apropiado para cualquier
miembro de un equipo médico pediátrico, pudiendo usarla como método de
exploración de los conflictos familiares que aparecen durante la evaluación médica.
La entrevista “Stress and Coping” ofrece una estructura útil y organizada para
recoger un conjunto de complejos comportamientos y emociones de los padres. La
evaluación y la monitorización de las 5 dimensiones (Tabla 1) no sólo sirven como un
método útil para asegurar un acercamiento comprensivo para la evaluación de la
familia, también ofrecen una estructura que se ha comprobado como una estrategia
particularmente útil para el trabajo con equipos multidisciplinarios en servicios o
unidades para paciente pediátricos. Una de las ventajas específicas de usar la ERP
rutinariamente en la clínica, es que los comportamientos problemáticos de los padres
que afectan a una única dimensión pueden ser designados como un problema de la
lista de problemas de problemas en el registro médico. Estas dificultades en la
paternidad discretas pueden ser monitorizadas más efectivamente que las graves
(P.e. problemas psicosociales) que a menudo aparecen en la lista de problemas de
la tabla. Con una definición precisa del problema, es a menudo más fácil para el
equipo médico desarrollar un plan de acción terapéutico.
Usando de forma rutinaria de la entrevista “Stress and Coping “para recoger datos
de los padres y puntuaciones de la ERP para evaluar la calidad de la paternidad
proporciona una estrategia didáctica eficiente para transmitir a la familia consejos
básicos. Por ejemplo, incorporando las preguntas y respuestas de “Stress and
Coping “como parte del diagnóstico clínico estándar. La entrevista muchas veces
permite una rápida identificación de las interacciones problemáticas en la familia,
asociadas comportamientos sintomáticos en el niño-paciente. El reconocimiento
precoz de problemas de comportamiento o emocionales, posteriormente aumenta la
probabilidad de realizar intervenciones bastante específicas para resolver los
conflictos descubiertos. Es mejor indicar precozmente intervenciones preventivas
que dan lugar, como fue definido recientemente por el Instituto de Medicina en un
artículo de prevención, a una disminución de los ataques de trastornos psiquiátricos
posteriores.
Mientras la identificación y la documentación en la adecuada paternidad parece ser
un objetivo menos crítico que la identificación de las dificultades en la paternidad, el
estudio de los padres competentes usando la entrevista “Stress and Coping” da lugar
a una importante información para los clínicos que puede ser usada efectivamente
en el desarrollo de un “Plan de Cuidados” para las enfermeras y los médicos.
Similarmente, la designación de conflictos y dificultades en la paternidad nos ofrece
información importante que puede ser usada por pediatras y trabajadores sociales
para identificar niños que necesiten servicios especiales, así como obtener una idea
de la cantidad de factor de riesgo necesario para que posteriormente se desarrollen
problemas de comportamiento.
Dado que los padres juegan un papel crítico en el desarrollo del niño y
teóricamente sustentan los pilares del desarrollo psicopatológico, una pregunta obvia
es porqué no es generalmente aceptado el método de codificación en cuanto a la
calidad de la paternidad se refiere. Mientras que existen muchas razones, 2 son
innegablemente importantes: Evaluar a los padres es difícil y supone bastante
responsabilidad.
Han sido propuestos métodos diferentes para la evaluación de los padres por
parte de alguno de los más creativos investigadores en el campo de psiquiatría y de
la paidopsiquiatría. Estos métodos interesantes para el asesoramiento de la
paternidad hayan sido desarrollados, las características del complejo multidireccional
de las interacciones padre/hijo se ha probado que son muy difíciles de captar sin
obtener una cantidad enorme de datos que incluya documentación sobre el estado
afectivo del padre y de la calidad de las interacciones padre/hijo. En el desarrollo
inicial del lazo de unión recíproco entre padre e hijo, las características como la
sensibilidad de los padres y la responsabilidad son críticas y extremadamente
difíciles de captar en el contexto del cuestionario. Está también generalmente
aceptado que un amplio rango de dimensiones de paternidad contribuye en la
competencia de un padre. Consecuentemente, el asesoramiento sobre la paternidad
requiere un complejo algoritmo para asignar apropiadamente una significación
relativa a la disparidad cognitiva, emocional y los componentes de comportamiento
así como de las interacciones del padre con el hijo. Muchas variables contribuyen en
el asesoramiento a los padres, 2 de ellas son: Lo difícil que es cuidar ese niño y los
recursos que tiene la familia. Es evidente que hay una variabilidad enorme en el
temperamento, cognición, habilidades, capacidad afectiva, salud de los hermanos
(los cuales tienen una probabilidad del 50% de compartir sus genomas), pero este
factor crítico de diferencias individuales es raramente considerado en los
cuestionarios designados para el asesoramiento a los padres. La ERP tiene la
ventaja de evaluar muchas dimensiones de paternidad dentro del contexto y la
comunidad, así como es capital en la experiencia clínica en análisis de datos.
También se enfocan los criterios de identificación entre el grupo de “paternidad
conflictiva” y de la paternidad problemática”, que se cree que son factores de riesgo
para el desarrollo de la psicopatología precoz. Consecuentemente, la ERP no
permite diferenciar entre la adecuada, la buena, la excelente, o la paternidad
superlativa, la cual requeriría unos datos diferentes para poder discriminar con
seguridad. De todas formas, los métodos para cumplir con este objetivo podrían
desarrollarse usando las mismas dimensiones conceptuales que usamos en la
definición de la ERP.
Los médicos, a menudo no suelen querer hacer juicios sobre la paternidad.
Existen muchas explicaciones para este fenómeno que incluye la validez limitante
demostrada por métodos previos para asesoramiento sobre la paternidad y
responsabilidades médico-legales asociadas a documentos sobre trastornos en la
paternidad en el ambiente litigioso de cuidado de la salud actual. Además el papel
cambiante de la mujer en la sociedad, junto a la expectación social persistente que
hace que las mujeres actúen como “guardianas” de sus hijos a contribuido en un
gran valor emocional asociado negativamente a cualquier valoración de la
paternidad. El tema está bien ilustrado con la controversia debatida sobre los
impactos potenciales sobre el desarrollo del hijo en el rango utilizando
corrientemente de alternativas en el cuidado del niño.
Mientras los resultados derivados de la ERP no cuantifican el rango de severidad
de los déficits notables en la paternidad, se identifican efectivamente niños en riesgo
de consecuencias negativas. Consecuentemente la puntuación ERP promete ser un
instrumento útil para la investigación y documentación de la disfunción en la
paternidad. La capacidad predictiva de la ERP es mayor que cualquier cuestionario o
metodología disponible, y su uso es más práctico que los paradigmas interactivos
complejos. De todas formas la puntuación ERP no indica relación causa-efecto entre
una característica de la paternidad y la posterior consecuencia en el niño. Desde ese
punto de vista, el siguiente paso en le desarrollo de instrumentos apropiados y más
precisos para la valoración de la paternidad podría ser la realización de un estudio de
padres que puedan documentar niveles fiables de competencia para cada una de las
cinco dimensiones descritas en este artículo. Esta clasificación puede permitir la
unión de diferentes patrones de paternidad con diferentes consecuencias en grupos
de niños en riesgo para el desarrollo de trastornos específicos emocionales o de
comportamiento. Durante la práctica de estudios prospectivos, el riesgo relevante de
los padres y los factores protectores pueden ser monitorizados de una manera
continua para interpretar variaciones en el consecuente desarrollo mental del niño.
Esta estrategia de investigación se volverá cada vez más práctica cuando las
cohortes de niños en riesgo de padecer enfermedades específicas puedan ser
identificados determinado la presencia de características alérgicas (Alelos) que
requieran la exposición a agentes estresantes del medio ambiente que sirvan como
desencadenates de la expresión de la enfermedad. Una definición mejor seria que
los factores de riesgo pueden favorecer el desarrollo de técnicas de intervención más
específicas y efectivas en la familia, provocando así una disminución de la incidencia
de los trastornos en la infancia.
COMENTARIO
Constituye una característica fundamental de la paidopsiquiatría el ser una
psicopatología genética que se ocupa del desarrollo y de sus perturbaciones, y que
por conocer la génesis de las diversas funciones y su evolución en el tiempo, valora
las posibilidades del niño en cada etapa de su evolución y tiende a comprender las
diversas fases cronológicas en función de las relaciones organismo-medio. Es decir,
estudiar al niño no como un ser aislado, fuera del medio en el que se desarrolla, lejos
de sus padres y de la sociedad en el que está inmerso, sino todo lo contrario,
teniendo en cuenta todo el arsenal de factores influyentes en su desarrollo. Nos
centraremos en uno de ellos: La Paternidad.
Los libros no suelen definir que significa una paternidad adecuada óptima o
anómala. La razón de esto es que un tema difícil de caracterizar. Además de decir
que consiste en cubrir una serie de factores instrumentales como es mantener al
niño sano, proveerlo de suficiente ropa y protección, siendo también necesario cubrir
los factores psicológicos que constituyen el rol paterno. Esta serie de factores
psicológicos deben ser adecuados a cada edad ya que las necesidades varían con la
evolución del niño. Para describir pues una buena y adecuada paternidad son
necesarios tanto la evolución psicológica como la instrumental, según las
necesidades del niño.
Así pues, tampoco es fácil la valoración estadística de las actitudes de los padres
pues son complejas, presentan manifestaciones variables, dependen de forma
intrínseca de las proyecciones y las identificaciones de toda la vida, y son equívocas,
debido a diferentes grados de ambivalencia. Pocas veces aparecen el amor y el odio,
la adaptación y el rechazo en estado de pureza; por eso las actitudes de los padres
se entienden mejor estudiando casos particulares. No obstante, existen métodos que
pueden analizar y valorar las actitudes de los padres como causales determinantes
de conducta y como condicionantes en la relación padre-hijo.
El objetivo de este artículo es el de revisar los temas relacionados con el
asesoramiento a los padres. Para demostrar que realmente un asesoramiento
prenatal influye sobre la paternidad y esta sobre el desarrollo del niño usamos un
estudio de cohortes. La primera cohorte consta de 150 niños que tienen riesgo
genético elevado de padecer asma, pero que gozan de buen estado de salud al inicio
del estudio. La segunda cohorte comprende 30 niños sanos y sin riesgo genético
alguno. A ambas cohortes se les aplica Escala de Riego de la Paternidad (ERP).
En una primera fase la ERP considera la paternidad como un espacio definido
por cinco dimensiones que son disponibilidad emocional, el control, disturbios
psiquiátricos de los padres, conocimientos básicos en el cuidado de los hijos, y el
compromiso de tiempo. Usando la entrevista semiestructurada “Stress & coping”,
esto es, un guión de ítems que pueden variarse en función de la historia y/o
complejidad de cada caso, con el fin de profundizar sobre cada tema importante; a
las tres semanas de nacimiento se obtienen datos para clasificar cada una de las
familias integrantes del estudio en una serie de categorías sobre la paternidad en
función de como se encuentran cada una de las cinco dimensiones antes
especificadas.
Las categorías son:
1 - Paternidad Problemática
2 - Paternidad Conflictiva
3 - Paternidad Adecuada
Paternidad Problemática: Es aquella en la que se detectan graves alteraciones en
al menos una de las cinco dimensiones de la Paternidad y se considera necesaria la
intervención clínica sobre la familia, con el fin de evitar posibles consecuencias
notoriamente negativas.
Paternidad Conflictiva: Es aquella en la que se detectan problemas en alguna de
las dimensiones pero éstos no son tan serios. Es necesario un seguimiento por si
presentan evidencias de nuevas alteraciones que requieran intervención clínica.
Adecuada Paternidad: Se considera aquella que comprende un amplio rango de
comportamientos ninguno de los cuales es considerado como patológico.
En una segunda fase se realizan otras entrevistas, en el periodo perinatal, a
las 3 semanas del nacimiento y a los 24 meses, con el fin de evaluar la evolución de
la paternidad y del niño así como los factores que puedan dar lugar en ambos,
aunque por lo general se muestra una cierta estabilidad. Además estas entrevistas
sirvieron para confirmar la validez predictiva y la confianza del estudio.
Los métodos usados para evaluar la validez concurrente del estudio fueron la
entrevista “Stress and Coping”, el MMPI.
Así pues, llegamos a las siguientes conclusiones:
1- Los padres clasificados en el periodo perinatal como con “dificultades en la
paternidad”, se detectó que padecían trastornos de comportamiento a los 24 meses.
2- Los padres clasificados como con “paternidad problemática” a las 3 semanas,
tienen mayor tendencia a desarrollar inseguridad en sus relaciones de cariño ya a los
12 meses.
3- Se confirma la hipótesis de que existe un gran riesgo a desarrollar asma en niños
con riesgo genético y que además sus padres hayan sido clasificados como
“paternidad problemática”. Para asegurar esto se comparó este grupo con otro igual,
pero que fue sometido a asistencia clínica hasta el punto que se llegó a considerarlos
dentro del grupo de “paternidad adecuada”. Se observaron diferencias significativas
entre ambos.
Queda pues demostrado que realmente es efectivo el asesoramiento a los
padres para prevenir de forma precoz posibles trastornos futuros. Además es
importante matizar que el asesoramiento debe adecuarse perfectamente a la
problemática concreta de cada caso, con el fin de cubrir las necesidades concretas
que se plantean, ya sea en el ámbito cognitivo, emocional, sobre los
comportamientos o sobre las interacciones padre/hijo. Aunque multitud de variables
influyen en el asesoramiento a los padres, en los cuestionarios raramente se
contempla el factor de diferencias individuales.
En cuanto a la valoración de la ERP, destacamos que constituye un instrumento útil
para la investigación ya que permite una evaluación dentro del contexto y la
comunidad, enfoca criterios de identificación entre los grupos de paternidad
problemática o conflictiva. Pero por otro lado, no indica relación causa-efecto entre
las características de los padres con las posteriores consecuencias en los hijos y
tampoco permite diferenciar matices dentro de cada categoría, es decir, no concreta
la magnitud exacta del los problemas o cualidades de la paternidad.
Por tanto, en un futuro no muy lejano sería interesante conseguir detectar
mediante técnicas especiales todas las posibles tendencias genéticas a desarrollar
ciertas enfermedades y crear sistemas de evaluación sistematizados que nos
permitiesen evaluar la paternidad cualitativamente teniendo en cuenta todos los
factores individuales de cada caso y dando un matiz cuantitativo, es decir, crear un
sistema de subcategorías. Así estas subcategorías deberían dar una idea de la
magnitud y que la definición de cada una llevara incorporado tanto el tipo de
trastorno que puede generar en el niño como el tipo más adecuado de intervención o
asesoramiento a los padres. Dado este planteamiento podríamos llegar a la
conclusión que tras el exhaustivo examen genético de los distintos pacientes que
pudiéremos llegar a analizar, llegaríamos a la abolición total y absoluta de cualquier
tipo de enfermedad relacionada con la paternidad. No obstante, esto sería realmente
utópico, ya que la naturaleza siempre se le puede escapar a la ciencia.
BIBLIOGRAFÍA
“Child & Adolescent Psychiatry” -Autor: Lewis
“Manual de Psiquiatría infantil”
“Psiquiatría infantil”
“Psicopediatría”
-Autor: J de Auriaguerra
-Autor: Leo Kanner
-Autor: G. Barrera Moncada
“Tratado de pedagogía terapéutica” -Autor: Paul Moor
PAIDOPSIQUIATRÍA
Profesor: Dr. Tomàs
Alumno: Ana Paula Caresia
Fecha: 15/5/98