[PDF] Trastorn de conducta

TRANSTORNS DE CONDUCTA
Paula DeGraffenreid Riggs, M.D., i Elizabeth A. Whitmore, Ph.D.
1. Definició de trastorn de conducta.
És una afecció psiquiàtrica de nens i adolescents caracteritzada per un
persistent i repetitiu tipus de comportament que trenca els drets bàsics dels altres o
les normes socials de la gent de més edat. D’acord amb els criteris diagnòstics
específics al DSM IV, tres (o més) comportaments característics deuen de ser
presents al llarg dels últims 12 mesos, amb almenys un en els darrers 6 (criteri A).
Aquest tipus de comportaments són presents a diversos escenaris i causen un
significatiu dany social, acadèmic o ocupacional (criteri B).
Els comportaments en els trastorns de conducta s’agrupen en quatre
categories ;
a) Conducta agressiva que causa amenaça de dany a l’altra gent o a
animals (lluitar, ús d’armes, crueltat psíquica, robatori amb confrontació amb la
víctima, sexe forçat)
b) Conducta no agressiva que causa pèrdua o dany a la propietat
(destrucció deliberada de la propietat o provocació de foc)
c) Engany o robatori (trencant i entrant, robatori de coses insignificants
sense confrontació amb la víctima)
d) Violacions sèries de regles (seguir fora de nit fins tard tot i la prohibició
dels pares abans dels tretze anys, escapar de casa de nit almenys dues vegades,
fer campana de l’escola abans dels tretze)
2. Existeixen subtipus?
Sí, n’hi ha dos :
Tipus d’aparició infantil : definit per l’aparició d’almenys un trastorn de
conducta abans dels deu anys. Els joves amb aquest trastorn de conducta son
habitualment homes i agressius, amb relacions afectuoses distorsionades, i porten
a terme tots els criteris de trastorn de conducta abans de la pubertat. El pronòstic
d’aquests és habitualment pitjor ja que existeixen més possibilitats que els
comportaments es mantinguin en l’edat adulta i molts es convertiran en trastorns de
personalitat antisocial.
Tipus d’aparició adolescent : definit per l’absència de criteris de trastorn de
conducta abans dels deu anys. Aquests pacients solen ser menys agressius dels
anteriors i tenen relacions d’afecte més normals. És menys probable que es
desenvolupin en trastorns de personalitat antisocial. Normalment tenen l’alteració
de la conducta limitada a l’adolescència i el seu pronòstic és millor. Aquest tipus de
trastorn de la conducta és més habitual en les noies.
3. Quina freqüència tenen els trastorns de conducta?
Són la principal causa de referiment per avaluació i tractament psiquiàtric en
nens. Essent uns dos o tres cops més freqüent en nois (6-16% de prevalença) que
en noies (2-9% de prevalença).
4. Què causa els trastorns de conducta?
No existeix una causa única. Generalment es dóna una associació de factors
intrínsecs i extrínsecs. Els intrínsecs sembla que tinguessin més influència en el
subtipus infantil que en l’adolescent.
Factors intrínsecs influeixen :
1) Genètics : encara que manquen estudis sobre la genètica en els
trastorns de conducta, almenys un estudi genètic del comportament (que té
en compte tant amb els efectes genètics com mediambientals) indica que hi
ha una substancial influència d’aquesta en trastorns de conducta (tenint en
compte com a molt un 70 % de variància).
2) Característiques del caràcter : hiperactivitat, agressió fàcil,
impulsivitat, sensació de recerca, manca d’empatia i culpabilitat han estat
associats amb el desenvolupament de trastorns de conducta.
3) Dany cognitiu i processament distorsionat de la informació : nens
amb trastorns de la conducta han semblat tenir també dèficits d’habilitat
verbal i de planificació. Tenen també tendència a percebre les actuacions del
altres com a hostils i agressives, sobretot en situacions ambigües.
4) Desregulació dels nivells de Serotonina (veure Qüestió 9).
5) Hiporreactividad autonòmica. Una baixa reactivitat pot fer més
dificultós influenciar els trastorns de conducta infantils amb reforços positius i
negatius.
Factors extrínsecs inclouen :
1) Factors familiars com (1) poca afectivitat materna; (2) desviació
paterna (alcoholisme o criminalitat); (3) trastorns per ús de substàncies en
pares o substituts paterns; (4) agressió paterna, violència, disciplina severa
i/o abús psíquic o físic dels nens; (5) inhabilitat dels pares d’administrar
supervisió adequada, estructura consistent i límits; i (6) manca paterna
d’inversió emocional, suport i afecte.
2) Factors socioculturals com baix nivell socioeconòmic, atur i
associació amb companys delinqüents.
5. Quin és el diagnòstic diferencial dels trastorns de conducta?
Trastorn oposicional desafiant inclou alguns elements dels trastorns de
conducta però no inclou el trencament constant de les normes paternes socials o
d’aquelles actituds que trenquen amb els drets bàsics dels demés. Segons el DSM
IV, quan un individu compleix criteris de trastorn de conducta i trastorn oposicional
desafiant, prevaleix el diagnòstic de trastorn de conducta.
Nens amb dèficit d’atenció-trastorn d’hiperactivitat (ADHD) sovint
exhibeixen comportament hiperactiu i impulsiu i baixa tolerància a la frustració, la
qual pot ser disruptiva. No obstant aquest comportament no viola les normes
socials adequades per l’edat i poc sovint compleix criteris de trastorn de conducta.
Els elements clau de l’ADHD són la manca d’atenció, l’ hiperactivitat motora i la
pobra concentració. Aquests elements distingeixen l’ADHD del trastorn de
conducta.
La irritabilitat o impulsivitat d’un episodi maníac o hipomaniac, característic
del trastorn bipolar, pot contribuir a problemes del comportament. Aquests
element s’acostumen a diferenciar del comportament patern disruptiu o trastorn de
conducta basant-se en el seu curs episòdic i altres símptomes com el discurs
accelerat, la reduïda necessita de dormir i els pensaments atabalats.
El diagnòstic del trastorn de regulació (amb distorsió de la conducta i les
emocions) hauria de ser considerat si problemes de conducta clínicament
significatius, sense acomplir criteris de cap trastorn específic, es desenvolupen en
una clara associació amb un atac d’estrés psicosocial.
En individus majors de 18 anys el trastorn de conducta ha de ser
diagnosticat només en el cas que no s’acompleixin els criteris de trastorn de
personalitat antisocial. El diagnòstic d’aquest trastorn no pot ser atorgat a un
individu menor de 18 anys. Per una altra banda, el diagnòstic de trastorn de
personalitat antisocial requereix evidències de trastorn de conducta abans dels 15
anys (DSM IV).
Agressivitat, impulsivitat i problemes de comportament poden ser causats
per diversos trastorns neurològics, incloent-hi atacs. Sovint aquests trastorns són
fàcilment distingibles dels trastorns de conducta considerant el curs longitudinal i
l’associació d’altres elements. El mateix pot aplicar-se a trastorns psicòtics
crònics. De totes formes, tant els trastorns neurològics com els psicòtics poden
ser, per separat, part de la comorbilitat dels trastorns de conducta.
A més a més, molts tipus diferents de trastorns psiquiàtrics poden presentarse amb problemes de comportament, i els criteris diagnòstics de trastorn de
conducta són amplis. Per tant, és important per als clínics dur a terme una
entenedora i complerta avaluació psiquiàtrica abans de fer un diagnòstic de trastorn
de conducta. És igualment essencial tenir en compte els trastorns comòrbids.
6. Quins altres trastorns estan associats al trastorn de conducta ?
Trastorns per ús de substàncies i trastorns de conducta estan tos dos
sovint associats en l’adolescència i l’edat adulta tardia. Encara que la prevalença
del substance abuse o la dependència amb el trastorn de conducta a l’adolescència
no està clar, l’estudi de l’Epidemiològic Catchment Area va demostrar que el 84%
dels individus amb trastorn de personalitat antisocial (vs. El 17 % de la població
general) tenen diagnòstic de trastorn per ús de substàncies en l’edat adulta i tots
tenien trastorns de conducta quan eren joves. La majoria dels adults amb trastorns
per ús de substàncies comencen per abús de substàncies a l’adolescència.
L’associació de trastorn per ús de substàncies associat augmenta amb el
creixement de símptomes conductuals.
ADHD es dóna en el 30-50% dels trastorns de conducta tant en mostres
epidemiològiques com clíniques. Encara que tant l’ADHD com el trastorn de
conducta estan classificats com a trastorns del comportament disruptius i poden
tenir alguns símptomes en comú, estudis recents repengen la idea que son
trastorns diferents i que l’ADHD no ‘causa’ trastorns de conducta. Si es troben
criteris diagnòstics pels dos trastorns, deurien ser diagnosticats i tractats.
Trastorns depressius succeeixen amb trastorns de conducta en el 15-24%
dels casos referits clínica o epidemiològicament.
Trastorns d’ansietat són molt més freqüents sobre joves amb trastorns de
la conducta (15-24%)que sobre aquells que no els pateixen(5-11%)
Hi ha alguns referiments de co-ocurrença de trastorn bipolar amb trastorn
de la conducta, en part per la baixa prevalença del trastorn bipolar en poblacions
adultes (aproximadament un 1%). Un episodi maníac o hipomaniac amb depressió
anterior presentat abans dels 15 anys és inclús més estrany. Alguns estudis diuen
que adolescents amb trastorn bipolar tenen més freqüentment trastorns de
conducta que la població en general. De totes formes, estudis de comunitat o
multicèntrics són necessaris per analitzar aquesta comorbilitat més adequadament.
Minusvalies de l’aprenentatge (especialment deficiències de lectura) estan
en comorbilitat amb trastorns de la conducta en un 10-90% dels casos. L’ampli rang
és degut majorment en diferències en valoració i diagnòstic dels trastorns
d’aprenentatge. No obstant, la literatura dóna suport a altes mesures de considerar
comòrbids minusvalies d’aprenentatge i trastorns de la conducta. La majoria dels
nens amb trastorn conductual no tenen un retard sever, però molts puntuen en
normal-baix o borderline en rangs d’intel·ligència. Individus amb trastorns
conductuals mostren un patró en el que tenen resultats de QI verbal més baixos
respecte el QI funcional, cosa que suggereix que tenen dèficits verbals específics.
Dèficits del llenguatge poden contribuir a una tendència a expressar sentiments i
actituds psíquicament en lloc de verbalment.
7. Hi ha diferències de gènere en els trastorns de conducta ?
Com hem dit, els trastorns de conducta són al voltant de tres cops més
habituals en nois que en noies. Els nois són també més propensos a patir el tipus
d’atac infantil de trastorn de la conducta i associació a ADHD que les noies. Els
nois tenen més tendència a patir persistència del trastorn de la conducta,
esdevenint personalitats antisocials d’adults. Les noies tenen més tendència a
associar trastorns depressius.
Les diferències per gènere es troben també en alguns tipus específics de
problemes de conducta. Nois diagnosticats de trastorn de conducta exhibeixen
freqüentment baralles i altres actes agressius, robatori, vandalisme i problemes de
disciplina escolars. Les noies amb el mateix diagnòstic tendeixen més a mentir,
fugida i prostitució. En noies, també comporta un molt major risc d’embaràs
adolescent, promiscuïtat i contracció d’ MTS. Tant nois com noies tenen una alta
prevalença de trastorns per ús de substàncies comòrbids.
8. Hi ha tractaments efectius per als trastorns de conducta ?
Unes quantes revisions recents subratllen les quatre estratègies principals
de tractament dels trastorns de conducta : (1) programes dirigits als pares i la
família, sobretot entrenament de gestió paterna ; (2) programes social-cognitius ;
(3) programes basats en l’atenció i en l’escola ;(4)programes basats en la
comunitat.
Entrenament de gestió paterna (PMT) es proposa processos de
redireccionament interaccional entre els pares i el nen o amb la família que anuncia
desenvolupament i substancials comportaments agressius i antisocials. PMT ha
demostrat ser efectiu en poblacions clíniques referides. De totes formes, un
potencial problema amb el PMT es que els pares de nens amb trastorns de
conducta no són aptes per participar-hi per la seva pròpia psicopatologia,
substance abuse, desacord marital o disfunció familiar.
Entrenament social-cognitiu i de tècniques per resoldre problemes
assumeix que canviant cognicions i influències es pot arribar a canvis o a
aconseguir ajustaments a la conducta. Nens i adolescents amb trastorns de
conducta han semblat tenir deficiències a resolució de problemes d’habilitat,
percepcions, d’estats propis i atribucions pròpies. Per exemple, els nens tenen més
tendència a interpretar com a hostils les intencions i accions dels altres i a tenir
pobres relacions socials amb professors i pares. Tenen sovint un limitat repertori
verbal i comportamental per portar a terme les seves reaccions davant situacions o
influències. De fet, la terapèutica conductual-cognitiva va dirigida a ampliar aquest
repertori per tal de ajudar als joves amb trastorn de conducta a afrontar millor
situacions provocadores de fúria així com els seus propis comportaments
impulsius. Encara que les teràpies social-cognitives han semblat tenir alguna
utilitat, la seva eficàcia a llarg termini no ha esta establerta. Aproximacions a
comportament pràctics dirigits a tècniques de resolució de problemes han semblat
tenir més èxit.
Intervencions en l’atenció i en l’escola estan focalitzades a les relacions
afectives i escolars en el desenvolupament de trastorn de conducta i comportament
antisocial. La base teòrica és que els factors paterns són més importants en el
desenvolupament de trastorn de conducta als anys preescolars, però que factors
escolars i d’atenció deuen esdevenir d’importància creixent dels primers a anys
d’escola a l’escola mitja. El quaranta % de nens amb mancances d’atenció són
agressius i tenen un alt risc de desenvolupar personalitat antisocial a
l’adolescència. Per això, aquest tractament va enfocat a desenvolupar una habilitat
social dirigida a reduir comportaments agressius, millorar relacions d’atenció i amb
els professors i prevenir l’aparició de comportament antisocial. Algunes evidències
repengen l’efectivitat a curt termini d’aquesta intervenció però no ha estat demostrat
un benefici a llarg termini.
Estratègies d’intervenció a la comunitat estan dirigides a enfortir la
habilitat de la comunitat a promoure comportaments pro socials i d’aturar els
antisocials o delictius a través de sistemes existents. Alguns de les més
prometedores aproximacions amb suport empíric (teràpia multisistèmica i teràpia
funcional familiar) combina maneig dels casos de agressivitat a la comunitat,
teràpia familiar intensiva i aproximacions conductuals específiques per reduir la
criminalitat, ús de substàncies i col·locació fora de casa. Aquests tipus de teràpia
semblen tenir el major impacte a llarg termini en els comportaments juvenils.
Tractament de trastorns comòrbids com trastorns d’ús de substàncies,
depressió, ADHD i trastorns de l’aprenentatge és essencial. Les modalitats de
tractament específic per a comorbiditats han de ser usats juntament al maneig
comportamental de problemes conductuals ; tractament concurrent dels trastorns
comòrbids deuen augmentar l’efectivitat del maneig i tractament de trastorns de
conducta.
En conjunt, la literatura disponible indica que intervencions i tractament
matiners serien més efectius que intervencions tardanes. La teràpia individual
psicodinàmica no sembla ser efectiva en aquesta població. Degut a que
intervencions combinades funcionen per a tractar trastorns de conducta,
intervencions multimodals que es dirigeixen problemes d’àrees de comportament
(criminalitat, disfunció familiar, paternitat pobre, funció escolar) semblen ser més
efectives.
9. Hi ha alguna evidència d’anormalitat agroquímica específica en els trastorns
de conducta i els seus elements associats ?
Sí. Una base de dades creixent, repenja anormalitats de serotonina a la
modulació de les funcions cerebrals als trastorns de comportament disruptius de
l’infant. Una síndrome de baixa serotonina ha estat associada a un atac matiner de
comportament violent impulsiu, impulsivitat crònica, agressió i abús de substàncies
– tots clarament associats amb trastorns de conducta. Depressió i suïcidis
succeeixen en alts rangs en els joves amb trastorn de la conducta i estan associats
a baixa serotonina central. Les dades a disposició són insuficients per determinar si
els agents serotoninèrgics són efectius en el tractament de trastorns de la
conducta. Les dades indiquen que el Liti, un agent serotoninèrgic no selectiu
promotor de la funció de 5HT, és millor que el placebo per a millorar el
comportament de nens amb conducta egressiva així com els trastorns de conducta
egressiva a individus adults. Estudis de neuroimatge i neuroquímics es necessiten
per explorar altres potencials anormalitats estructurals o de neurotransmissor (p.e.
dopamina).