[PDF] Trastornos de la eliminación o esfinterianos: encopresis y enuresis

TRASTORNOS DE LA ELIMINACION O ESFINTERIANOS: ENCOPRESIS
Y ENURESIS
Dr. Xavier Coll Corominas, Psiquiatra Infantil
ENSUCIARSE - ENCOPRESIS
1. ¿Puedes definir lo que entendemos por estreñimiento, ensuciarse, y encopresis?
Estreñimiento es el estado en el que existe una evacuación regular incompleta del colon
sigmoideo. Los componentes de la defecación tienden a ser infrecuentes y duros. No
obstante, pueden ser de textura normal y evacuados diariamente, pero si el colon
sigmoideo no es vaciado, quedará distendido y todavía hablamos de estreñimiento.
Ensuciarse describe la situación donde pequeñas cantidades de materia fecal se
escapan, aparentemente sin ningún control. La textura puede ser líquida o sólida, y suele
ocurrir como “rebosamiento” de líquido del contenido colónico defecado con materia fecal
dura acumulada en el recto.
Encopresis se define como el paso de contenidos fecales (sólidos o líquidos y a menudo
involucrando la totalidad del contenido del recto) en el momento y lugar inoportunos.
2. ¿Con qué frecuencia ocurre la encopresis?
A pesar de que la encopresis puede ocurrir a cualquier edad, especialmente entre
individuos con un trastorno cerebral orgánico grave, es primariamente un trastorno de la
infancia. Aproximadamente un 15% de los niños de 8 años y un 0.8% de los de 11 años
sufren este trastorno, y la relación niño/niña es de 3:1.
Un 1.3% de los niños entre las edades de 10 a 12 años se ensucian como mínimo una
vez al mes. La cantidad correspondiente de niñas es del 0.3%. Este estudio de Rutter
también encontró una relación significativa entre enuresis y encopresis.
3. ¿A qué edad debería comenzar el aprendizaje de la evacuación?
Esto estará influenciado de manera especial por los valores sociales y los supuestos de la
cultura que tratemos. Estudios en los Estados Unidos, por ejemplo, documentan que en
1947, el 95% de los niños habían completado su aprendizaje a los 33 meses de edad,
mientras que en 1975 esta proporcion se había reducido a un 58%. Un niño que puede
gatear o caminar es probablemente cronológicamente apto para asimilar el aprendizaje.
4. ¿Cómo deberíamos estructurar el aprendizaje de la eliminación?
De manera general y básica podríamos resaltar cuatro puntos:
a. En nuestra cultura los niños se encuentran normalmente preparados para el
aprendizaje entre los 18 y los 24 meses (corregido por la edad mental). Signos de esta
disponibilidad serán el reconocimiento verbal de “caca”, “pipi” (o expresiones a este
efecto), el reconocimiento del orinal como un utensilio que se puede utilizar para
prevenir el encontrarse húmedo o sucio, una preferencia clara y consciente por estar
seco (que debe ser reforzada por los padres), y una habilidad demostrada para
posponer la eliminación.
b. El enfoque paterno debería estar caracterizado por paciencia, elogios, y ánimos,
evitando los castigos y reprimendas.
c. Un equipo útil consistirá de un orinal que ofrezca un buen soporte para los pies del
niño, recompensas con comida deseada, estrellas intercambiables por regalos, y un
libro educativo con dibujos para hacer todo el proceso más divertido y pasajero.
d. El orinal debería ser escogido por el niño y los padres juntos, y después, si el niño
quiere decorado y individualizado.
5 ¿Cómo diferenciamos a los niños que se ensucian?
Los niños que se ensucian pueden ser subdivididos en tres grupos (Hersov y Rutter,
1977):
(1) Niños que han adquirido control sobre sus esfínteres anales, pero que lo pierden
temporalmente debido a estrés (por ejemplo al empezar la escuela).
(2) Niños quienes nunca han adquirido control sobre sus esfínteres anales, debido a un
problema físico o a un mal entrenamiento y aprendizaje; y
(3) Niños que tienen reflejos intestinales normales, pero que sufren de retención y
rebosamiento, debido a un problema físico (por ejemplo una fisura anal), o debido a una
“guerra psicológica” con sus padres.
Por otra parte, la encopresis de retención se encuentra generalmente asociada con
defecaciones mal formadas, blandas, y que gotean tanto de día como de noche. Cuando
no hay retención, las defecaciones tienden a ser grandes y bien formadas, pero
depositadas de manera intermitente, a menudo en lugares en los que causaran ofensa. El
tipo no retentivo se encuentra comúnmente asociado con comportamiento oposicional y
desafiante.
6. ¿En la valoración del caso, y al tomar una historia clínica que preguntas
considerarías?
Primero, es básico tomar una buena historia clínica y del desarrollo del niño/a,
descartando una anormalidad congénita. Preguntas a considerar serían:
1. Edad a la que continencia fue adquirida. ¿Fue muy difícil?
2. ¿Existe un retraso generalizado del desarrollo?
3. ¿Hay una historia de anormalidad congénita del esfínter anal, de la medula espinal, o
del sistema nervioso?
4. Considerar la posibilidad de la enfermedad de Hirschprung. Preguntar si hubo un
retraso en pasar el meconio. Otras características serian un retraso en el desarrollo,
vómitos, distensión abdominal, y alternancia de estreñimiento y diarrea. Es importante
recordar que un 3% de los niños con Hirschsprung’s llegarán a nuestras consultas a la
edad de 5-9 años, y los síntomas pueden ser muy similares a los de un simple
estreñimiento (Clayden, 1992).
7. ¿En la valoración del caso, cuales serán los síntomas intestinales sobre los que
preguntarás?
El segundo paso al valorar un caso consistirá en investigar síntomas intestinales:
1. Frecuencia y magnitud del problema.
2. Duración.
3. Dolores abdominales.
4. Trastornos anales (por ejemplo, fisuras), peri-anales (infección por estreptococo del
grupo A), o cutáneos (eczema).
8. ¿Qué podríamos encontrar en la investigación física de un niño con
estreñimiento?
En un niño con estreñimiento podemos palpar una masa correspondiente a las heces
retenidas en el intestino. No obstante, a veces, la materia retenida es blanda y difícil de
palpar. En estos casos, la inspección del bajo abdomen generalmente revela cierto grado
de distensión.
9. ¿Porqué es importante la etiología y patogenia en el pronostico de la encopresis?
Porque solamente un 13% de los pacientes incapaces de relajar el esfínter anal durante la
evaluación inicial mostraron una mejoría al cabo de un año, mientras que la proporción
correspondiente para aquellos que podían relajar el esfínter es del 70%.
10. ¿En la valoración de un caso infantil de estreñimiento que exploraciones
complementarias considerarías?
El cuarto estadio en la valoración de un caso será el considerar exploraciones
complementarias. Las siguientes pueden ser necesarias:
1. Placa simple de abdomen: Ésta puede ser útil para ratificar un diagnóstico de
estreñimiento y falta de evacuación, que puede ser sospechado con una investigación
física. Existe una gradación para interpretar estas imágenes radiográficas (Blethyn et
al., 1995).
2. Estudio de tránsito intestinal, utilizando marcadores radio opacos: Pequeñas cápsulas
de plástico de formas diversas se administran durante tres días consecutivos, y una
placa radiográfica de abdomen se toma al cabo de 48 horas de la última dosis. El
cálculo de la posición de los marcadores indica el grado de retraso en el tránsito a
través de del intestino, y puede indicar la situación del “tapón”.
3. Estudio con marcador de carmín: Al niño se le da una cápsula conteniendo un tinte de
carmín y examinamos las heces, que se vuelven rojas. Normalmente, el tinte aparece a
las 20 horas y desaparece a las 48. El problema es que a veces los niños no quieren
ingerir la cápsula.
4. Enema con Bario y biopsia: Esta técnica podría ser necesaria para descartar la
enfermedad de Hirschprung.
11. ¿Cuál seria tu diagnostico diferencial de un caso de encopresis?
El diagnostico diferencial de encopresis debe tomar en consideración que el ensuciarse
pude ser tanto un síntoma de otro problema como el problema primario.
Además, en niños que sufren retrasos del desarrollo importantes, la encopresis puede ser
solamente una expresión del problema primario. Niños que son impulsivos o hiperactivos
pueden, de manera ocasional, sufrir episodios de encopresis simplemente porque no
atienden a los estímulos hasta que es demasiado tarde. Así, el síntoma de encopresis
debe ser considerado en el contexto del perfil psicológico y ambiental del niño.
También deberemos excluir causas estrictamente medicas, como por ejemplo la
enfermedad de Hirschsprung, una estenosis del recto o del ano, la enfermedad del
músculo smooth, o anomalías endocrinas.
12. Enumera 7 áreas sobre las que construirás el tratamiento y explica cada una de
ellas de manera breve.
1. Educación.- Ayudar al niño y a sus padres a entender la fisiología de la evacuación y la
manera en que los laxativos actúan. Tranquilizar a los padres, comunicándoles que el
niño mejorará, pero al mismo tiempo advirtiéndoles que el tratamiento puede
prolongarse y que podrían haber recurrencias. Publicaciones informativas (The British
Digestive Foundation, 1998), preparadas por profesionales y dirigidas a los padres y a
los mismos niños, son muy útiles en este sentido.
2. Evacuación del intestino.- En casos de estreñimiento, el primer paso debe ser la
evacuación del contenido intestinal con laxativos, enemas, y, en casos extremos,
manualmente (aunque este método se debe dejar como último recurso). Las
medicaciones
que
utilizaremos
serán
Senna
(un
laxativo
estimulante
que
administraremos incrementando la dosis hasta que la evacuación se produzca), un
enblandecedor del contenido intestinal como el ducosato sódico seguido de una dosis
única de picosulfato. Para los niños en edad escolar, si los métodos anteriores no son
efectivos, podemos recurrir a un enema de fosfato. Senna se puede obtener en jarabe,
gránulos o tabletas. Se absorbe en el intestino delgado y se excreta estimulando la
actividad muscular del colon. La actividad estimuladora máxima se produce entre 8 y
12 horas después de una dosis. Una ventaja de esta medicación, más aún si el niño
desayuna en casa, es que administrando la dosis única antes de ir a la cama, la
máxima actividad peristáltica se experimentará una o dos horas después de levantarse.
Un colon saludable reaccionará con una dosis de 5 ml. No obstante, niños con
estreñimiento crónico necesitarán de cuatro a seis veces más para obtener el mismo
resultado. La dosis deberá ser aumentada progresivamente, empezando con 5 mililitros
(ml.). Cada noche durante dos noches y aumentando la dosis cada dos días con
incrementos de 5 ml hasta que el niño empiece a defecar. A renglón seguido,
tendremos que identificar la dosis que produzca materia fecal líquida más de una vez al
día, disminuyéndola para inducir movimiento intestinal con materia fecal formada o
semi-formada, sólo una vez al día. Llegado este punto, es aconsejable mantener la
dosis durante un par de días para “limpiar” el colon, ajustando la dosis diariamente para
obtener el efecto deseado. A diferencia de otros laxativos, Senna reduce la
dependencia de la persona en la medicación a medida que el tono muscular va
mejorando. Resulta esencial recordar que la dosis nunca se debe omitir, a pesar de
que el niño tenga diarrea o coma muy poco. La duración del tratamiento puede ser de
varios meses para que la musculatura se acostumbre a responder a los estímulos
apropiados y se desarrolle. En caso de que la medicación no sea tolerada, podríamos
utilizar el jarabe de higos, un preparado de Senna que resulta más agradable al paladar
y que, para algunos padres, resulta “más natural”.
3. Establecer un patrón de movimiento intestinal regular.- En principio, negociaremos una
rutina estricta, por ejemplo, utilizar el lavabo después de cada comida. El niño o los
padres deberán tomar nota de lo que acontece (“diario del lavabo”). Mientras tanto,
continuaremos con los laxativos de manera regular por cuanto tiempo sea necesario,
con la matización de que ahora podremos introducir, además de senna o bisacodil,
agentes que incrementan la masa fecal, como por ejemplo lactulosa o metil-celulosa
(que no tiene ninguna ventaja o inconveniente cuando la comparamos con lactulosa),
dejando los supositorios y los enemas sólo para casos excepcionales. No existe lugar
en el tratamiento para otros laxativos que se podrían adquirir en la farmacia sin
prescripción facultativa (y de hecho algunos de ellos pueden dañar la pared muscular
del colon); ni para los laxantes lubricantes como la parafina liquida o el aceite de castor;
ni para los laxativos osmóticos, como epsom o las “sales de frutas”. La Lactulosa, que
la podemos considerar como una fibra líquida, es un sacárido simple que es convertido
en el colon a materia bacteriana. Incrementa el volumen total de la materia fecal,
normalizando su consistencia hacia un emblandecimiento. La utilizaremos dos o tres
veces al día en la dosis que sea necesaria para producir diariamente materia fecal
formada o semi-formada. Debemos evitar la lactulosa cuando en niño se encuentra
impactado con materia fecal y no evacua regularmente. Así, no usaremos lactulosa
hasta que hayamos instaurado una evacuación del intestino de manera regular. La
dosis de lactulosa puede oscilar entre 5 y 20 ml dos veces al día. No hay una dosis
farmacológica correcta y existe una enorme variación entre diferentes individuos. Como
la lactulosa es un azúcar, debemos aconsejar una buena higiene dental.
4. Consejo dietético.- Potenciar una dieta saludable y equilibrada, rica en laxativos
naturales, como por ejemplo fruta (blanda y jugosa), vegetales y ensalada. Además,
este efecto beneficial se puede incrementar introduciendo cereales con alto contenido
de trigo (evitando el salvado puro) e incrementando la cantidad de líquido ingerido
(preferentemente agua y zumos naturales).
5. Ayuda psicológica.- Es importante, pero el estreñimiento debe ser tratado primero. Esta
ayuda puede ser en la forma de un programa de comportamiento, terapia individual,
familiar, o una combinación de las tres. En cualquier caso, resulta vital el minimizar el
sentimiento de culpa que tiende a acompañar a los niños afectados de este problema.
El programa de comportamiento se debe diseñar de manera que el niño pueda
experimentar éxito al principio del programa. El niño debe ser incluido en la fase de
planificación, la identificación de las metas, el diseño de las tablas de monitorización, y
debe estar de acuerdo con las recompensas. En principio, los objetivos se deben
marcar por debajo de lo que el niño puede conseguir. Si un niño no quiere sentarse en
el lavabo, la recompensa inicial podría ser por sentarse en él, por ejemplo, durante
periodos cortos después de las comidas, estableciendo así una rutina. Más tarde las
recompensas podrían ser por defecar en la taza del lavabo (nunca por tener la ropa
interior limpia al final del día, lo que podría reforzar la retención). En niños de edad
escolar, la educación en el ámbito de limpieza personal ayudará a reforzar lo
aprendido. Esto se deberá hacer de manera no punitiva, y con un talante práctico,
como quitando importancia a la cosa y poniendo énfasis en sus aplicaciones en la
escuela. Es importante el enseñar al niño a responder de manera rápida a las señales
corporales de defecación inminente. Éstas pueden consistir en el paso de una mínima
cantidad de materia fecal en la ropa interior, o dolores abdominales. Instrucciones del
estilo de "ir como un cohete” cuando note las señales lo podríamos acompañar de
dibujos de superman, ensayos con ruidos de cohete, o lo que la imaginación del
terapeuta y la familia puedan sugerir. La finalidad es que el niño mejore divirtiéndose.
6. Otros tratamientos.- Generalmente se aplicarán en casos extremos y pueden consistir
en una dilatación anal y esfinteroctomía en casos de estreñimiento severo crónico con
recurrencias frecuentes. “Biofeedback” ha sido utilizado como tratamiento a corto plazo,
pero estudios a largo plazo (más allá de 12-18 meses) demuestran que no presenta
ninguna ventaja en relación al uso de laxativos (van de Plas et al., 1996).
7. Seguimiento.- Es esencial. Se puede realizar en consultas externas o con contactos
telefónicos. En casos muy complicados, una admisión hospitalaria en una sala con
profesionales versados en tratar la parte psicológica, personal o familiar que perpetúa
el problema, puede resultar muy útil.
13. ¿La dieta es importante?
Por supuesto. Los productos lácteos y las zanahorias cocinadas tienden a provocar
estreñimiento, mientras que las frutas y los vegetales, de manera especial los que se
comen sin cocinar, promueven una defecación saludable.
De manera particular son recomendables los higos, dátales, uvas, pasas, peras,
albaricoques, melocotones, apio, repollos, coliflor, alubias, brócoli, y guisantes. El grupo
de los cereales también son proveedores de mucha fibra, como por ejemplo, palomitas,
nueces, copos de salvado, copos de avena, harina de avena, trigo, arroz moreno, y pan
integral. Es importante que el niño beba cantidades importantes de agua y zumos de
frutas. Todo esto, por supuesto vestido con unas maneras que el niño encuentre
interesantes, agradables, y divertidas.
14. ¿Qué importancia tiene la encopresis en el contexto de psicoterapia?
Las funciones físicas del recto y del esfínter anal, esto es acumular, guardar, esconder,
expulsar, ensuciar, controlar o perder el control, son experiencias corporales infantiles que
continúan siendo importantes de manera literal durante el curso de la vida. También
pueden servir como metáforas, paradigmas, y patrones de experiencia que tienden a
imponer patrones, a priori poderosos, de significado, y configuraciones relacionales a una
amplia variedad de situaciones estresantes con las que nos encontraremos en el
transcurso de la vida. Preocupaciones anales son normativas para niños de 18 a 36
meses. Según la teoría sicoanalítica, una obsesión en estas cuestiones en niños mayores
de esa edad sugiere una regresión del yo (ego), un trastorno del desarrollo, una fijación
psicosexual, o una reencarnación postraumática.
15. ¿Cuál es la historia natural de un caso de encopresis?
Teniendo en cuenta que la duración de los estudios de seguimiento esta directamente
asociada a la remisión total de los síntomas para este grupo de pacientes (p < 0.01),
podemos concluir que la historia natural de este trastorno es hacia la continencia.
El 78% de lkos casos descritos por Levine sugiere que la mayoría de los niños
responderán
al
tratamiento
relativamente
inocuo
de
mezclar
componentes
psicoeducativos, comportamentales, y fisiológicos. Esta observación se ve corroborada
por los estudios de seguimiento de Loening-Baucke.
Así, en estudios de seguimiento a largo plazo, todos, excepto unos pocos casos, habrán o
respondido al tratamiento o remitido de manera espontánea al alcanzar la edad de 16
años, y la persistencia más allá de esta edad es extremadamente rara.
ENURESIS
16. Define enuresis y explica los conceptos de enuresis nocturna y diurna, y
primaria y secundaria.
Enuresis se puede definir como el vaciamiento involuntario de orina no debido a una
anormalidad de tipo orgánico, que continua después de la edad a la que se tendría que
haber adquirido control.
La enuresis puede ser nocturna (prevalencia del 15% a la edad de 5 años, 10% a los 7
años y 5 % a los 11 años) o diurna (1% de las niñas y 0.5% de los niños de 4 a 7 años),
con un 10-20% de los casos padeciendo ambas. Meadow (1990) describió 4 grados de
enuresis diurna: 0: Seco; 1: Ropa interior húmeda (el más común); 2: Empapado (ropa
interior y mostrándose en el exterior); 3: Charcos (en las sillas o en el suelo).
También se pueden diferenciar la primaria y la secundaria. En la primaria, el niño nunca
ha tenido control durante 12 meses seguidos después de la edad de tres años. En la
enuresis secundaria, los problemas aparecen después de haber adquirido control, como
mínimo, durante 12 meses seguidos.
17. ¿Cómo valorarías un caso de enuresis?
Cuando el niño parezca saludable y la historia clínica no presente nada excepcional, las
exploraciones complementarias estarán limitadas a un análisis de orina para descartar
una infección del tracto urinario. Esto se debería repetir cada vez que veamos al niño en
consultas externas. Una ecografía, sería apropiada únicamente para aquellos con una
infección urinaria confirmada, o con una historia sugestiva de una anormalidad anatómica
(dificultades para orinar, goteo, etc.).
La enuresis puede ser considerada como:
• un síntoma de otro trastorno (epilepsia, retrasos del desarrollo, estreñimiento,
experiencias estresantes, ansiedad);
• una causa de un trastorno psiquiátrico (el padecer enuresis puede ser muy estresante y
un claro motivo de estigmatización para el niño); o
• un solapamiento de factores, que se podrían encontrar en un trastorno psiquiátrico y en
la enuresis (por ejemplo, en niños que viven en familias rotas o con sólo uno de los
padres, en familias marginales y numerosas con niveles de pobreza considerables y en
un espacio reducido, niños que han tenido una sucesión de adultos como
responsables, o que tienen padres delincuentes).
Obviamente, podría ser que existiera una etiología multifactorial, en la que diversos
factores entrarían en una complicada ecuación con mecanismos biológicos.
18. ¿Cuál es la historia natural de un caso de enuresis primaria?
La historia natural de la enuresis primaria debe tomarse en consideración cuando
tratamos de establecer cualquier enfoque terapéutico. Existe una proporción elevada de
remisiones espontáneas entre las edades de 5 y 7 años, y también después de la edad de
12 años. Así, el clínico estaría más que justificado en esperar hasta los 7 años para
instaurar un tratamiento farmacológico.
19. ¿Existen estudios genéticos en casos de enuresis?
Una de las áreas de investigación más recientes ha sido la exploración de los “genetic
linkages”. Se ha conocido desde hace bastante tiempo que los problemas de enuresis
tienden a darse en familias, y que una historia familiar positiva puede estar relacionada a
un pronostico de tratamiento favorable (Hogg y Husman, 1993).
En general, los estudios genéticos recientes consisten de cantidades grandes de familias
con transmisión multigeneracional de enuresis primaria nocturna. Los cromosomas que se
han identificado hasta el momento incluyen 13q, 12q, 8, y 22 (Arnell y col., 1997; von
Gontard y col., 1999). En algunas familias se ha identificado un modo de trasmisión
autonómico dominante con una penetrancia por encima del 90%.
20. ¿Qué estudio de laboratorio deberías considerar siempre en un caso de
enuresis?
Dado que las infecciones del tracto urinario pueden precipitar cuadros de enuresis en
niños, un análisis de orina debería ser considerado para eliminar esta causa fácilmente
tratable de enuresis.
21. ¿Cuál es el diagnostico diferencial de enuresis?
El diagnostico diferencial incluye la posibilidad de una infección del tracto urinario y una
alteración de la fisiología de la bufeta urinaria. Existen unos cuantos casos descritos de
enuresis secundaria a otros trastornos primarios, como por ejemplo hipertiroidismo,
estreñimiento, y trastornos hormonales. Todo y que estos casos son infrecuentes, el
clínico debería realzar un examen físico completo y considerar la posibilidad de una
enfermedad orgánica.
La distinción entre enuresis primaria y secundaria la podemos realizar mediante la historia
clínica.
22. Enumera y explica las diferentes posibilidades en el tratamiento de un caso de
enuresis nocturna.
• Diario, con reforzamiento de las noches sin accidentes. Éste ayuda a los padres y
profesionales a identificar una relación de “causa-efecto” y a ser firme en el manejo del
problema. Induce la curación en el 20% de los casos (Devlin y O’Cathain, 1990).
• Condicionamiento con alarma. Está considerado el tratamiento de elección, ya que si
es utilizado correctamente resulta efectivo en el 80% de los casos (50-100%
dependiendo del estudio). La curación está generalmente definida como 14 noches
seguidas sin accidentes. El método de la alarma nocturna fue desarrollado por Mowrer
y Mowrer (1938), basándose en el sistema ingeniado por Pfaunder en 1904. El artilugio
de los Mowrer consistía de una alarma auditiva unida a dos electrodos, separados de
una manera u otra, y situados entre el niño y el colchón. Cuando el niño sufría de
incontinencia, la orina establecía contacto entre los dos electrodos, la alarma se
disparaba y despertaba al niño. Este sistema, con algunos refinamientos técnicos,
como por ejemplo una alarma corporal (Schmitt, 1986), donde un sensor es acoplado a
los pantalones del pijama del niño y la alarma se encuentra en una muñequera o en un
bolsillo, se ha utilizado de manera continuada, y sigue constituyendo la forma de
tratamiento más efectiva. Uno de los inconvenientes de la alarma nocturna es que la
curación puede llevar varias semanas, siendo esencial, por tanto, que ofrezcamos
soporte a la familia. Existen estrategias que aceleran este proceso de curación, por
ejemplo, la utilización de la anteriormente descrita alarma corporal, incrementando la
intensidad del estímulo auditivo o utilizando simultáneamente metilanfetamina o
desmopresina (Sukhai et al., 1989). La mayoría de los niños que superan el problema
con la ayuda de la alarma experimentarán recurrencias de manera ocasional y aislada.
Existen dos técnicas que, con resultados ambivalentes, se han utilizado para minimizar
las recurrencias: El reforzamiento intermitente (utilizar un aparato que sólo despertará
al niño después de un cierto número de “accidentes”, o utilizar la alarma sólo tres /
cuatro veces por semana), y el aprendizaje de superación (“overlearning”, que
consistiría en continuar el tratamiento después de las dos semanas sin accidentes,
pero además hacer que el niño beba antes de ir a la cama).
Los tratamientos conductuales continúan evolucionando. En un estudio de 125 niños,
se intento reemplazar el mecanismo de condicionamiento por alarma (“bell and pad
mechanism”) por un simple despertador que se programo para que sonara en un
momento cuando se esperase que la bufeta llegaría a su capacidad máxima (grupo I) o
después de 2 o 3 horas de ir a dormir (grupo 2). Los resultados fueron comparables con
los porcentaje previamente publicados del método del “bell and pad”, con buenos
resultados para el 77.1% del grupo 1 y un 61.8% del grupo 2, y unas proporciones de
recaída a los 6 meses del 24.1% y 14.7% (El-Anany y col., 1999).
• Medicación: Antidiuréticos (desmopresina) o antidepresivos tricíclicos (utilizando el
efecto anticolinérgico). La recurrencia es muy alta cuando discontinuamos la
medicación, pero puede tener su lugar en el tratamiento a corto plazo (por ejemplo
durante unas vacaciones) y para aumentar moral y autoestima. La desmopresina, un
análogo de la hormona antidiurética, se puede administrar a los mayores de cinco años
por vía oral (200 microgramos por la noche, incrementando si es necesario hasta un
máximo de 400 microgramos), o por vía nasal (de 10 a 20 microgramos, 1-2 sprays ó
0.1-0.2 ml por la noche, hasta un máximo de 40 microgramos). Cualquier tratamiento
farmacológico debería ser interrumpido al cabo de tres meses, durante un mínimo de
una semana, para una revaloración del caso (Barnes y Dukes, 1997).
23. Enumera y explica las diferentes posibilidades en el tratamiento de un caso de
enuresis diurna.
• Tratar la infección o la anormalidad del sistema genitourinario, si ésta existe.
• Valorar de manera exhaustiva la actitud del niño y de los padres. Es importantísimo el
desengranar la ira, el enojo, los sentimientos de culpa y las ansiedades presentes en el
niño y otros miembros de la familia.
• Recomendar el beber de manera abundante.
• Tratar el estreñimiento si existe, ya que un recto distendido puede reducir la capacidad
de la vejiga, facilitando la irritabilidad del músculo detrusor urinario y la presencia de
enuresis.
• Promover la utilización de los lavabos de manera regular.
• Ponerse en contacto con la escuela, estableciendo una relación basada en la confianza
y el respeto mutuos que permita de trabajar juntos en la mejora del niño.
• Considerar factores emocionales, familiares, y de comportamiento, recordando la
posible presencia de maltratos (físico, psicológico, o abuso sexual).
• Alarmas corporales portátiles (Halliday et al., 1987).
• Medicación: Se han probado la Oxibutinina (con un efecto anticolinérgico en la vejiga,
pero que no ha demostrado efectividad en estudios con controles), la Imipramina y la
DDAVP (Deamina 8 Darginina Vasopresina, que resulta efectiva a corto plazo, pero
tiene un porcentaje de recurrencia muy alto). La desmopresina se suele administrar por
vía nasal de 5 a 10 microgramos (0.05-0.1 ml) una o dos veces al día.
24. Describe el tratamiento de la enuresis con Imipramina.
El Psiquiatra Australiano MacLean, en 1960, describió por primera vez la efectividad de la
Imipramina en casos de enuresis. Desde entonces ha habido más de 45 estudios de
doble-ciego confirmando su eficacia.
La dosis inicial será de 25 miligramos por día. Tenemos que procurar no incrementar la
dosis de manera innecesaria a los que respondan a una dosis pequeña. Si es necesario,
la dosis puede ser incrementada mediante 25 miligramos por semana hasta conseguir
eficacia terapéutica, hasta que los efectos secundarios (como por ejemplo los síntomas
anticolinérgicos) sean intolerables, o la dosis máxima recomendable de 5 mg/Kg de peso
corporal se haya alcanzado. La dosis terapéutica usual es de 75 a 125 mg. Para los niños
que tienen accidentes enuréticos durante la primera parte de la noche, podemos dividir la
dosis total entre una a mitad de la tarde y otra una hora antes de ir a la cama.
Un electrocardiograma (ECG) antes de empezar el tratamiento y cada vez que
incrementamos la dosis por encima de 3.5 mg/Kg de peso corporal. Aquí la preocupación
primordial es que el efecto parecido a la quinidina de la Imipramina resultase en una
disrrítmia cardiaca si la duración del QT corregida por la frecuencia cardiaca (el QTc)
excede 450 milisegundos.
Hasta 60% de los niños que sufren de enuresis son tratados de manera satisfactoria con
Imipramina. Desgraciadamente hay una recurrencia del 50 al 100% cuando paramos la
medicación. Numerosas tragedias pediátricas han resultado de sobredosis accidental con
tricíclicos, muchas relacionadas con una falta de precaución a la hora de guardar la
medicación.
25. Enumera los tipos de respuesta que nos podemos encontrar a un tratamiento
con Imipramina en un caso de enuresis.
Estudios farmacológicos han indicado que el tratamiento con Imipramina puede resultar
en tres subtipos de respuesta. Existen pacientes que presentan una respuesta positiva
sostenida, de la misma manera que existen los que no responden en absoluto. También
existen un número sorprendentemente elevado de pacientes que responden de manera
transitoria. Estos niños tienen una respuesta inicial a Imipramina y entonces la pierden al
cabo de una 2 ó 3 semanas. Cuando la dosis se incremente otros 25 miligramos, vuelven
a responder durante otras 2 ó 3 semanas. Al final, la dosis necesaria para mantener una
respuesta se vuelve prohibitiva. A pesar de que el tratamiento a largo plazo con
Imipramina no es una opción para estos niños, Imipramina todavía se podría utilizar para
controlar breves períodos que son importantes en el ámbito social, como el ir de
vacaciones, o pasar noches en casa de amigos, porque la respuesta inicial es muy
posible que se vuelva a producir después de un período sin medicación.
26. Describe el tratamiento de la enuresis con desmopresina.
El desarrollo del acetato de desmopresina (DDAVP) como tratamiento de enuresis nos ha
llevado a observar que algunos niños que padecen de enuresis no tienen la habilidad de
concentrar la orina que producen durante la noche y así reducir el volumen de orina.
La desmopresina administrada como un spray nasal es eficaz y presenta una proporción
de recurrencias parecida al tratamiento con imipramina, sin el problema de los
desagradables efectos secundarios y el riesgo de retrasos en la conducción cardiaca.
Desgraciadamente, el tratamiento con desmopresina es bastante caro (en la actualidad
cuesta unos 6 euros por noche). También hay que tener en cuenta que ha habido casos
descritos de hiponatremia inducida con desmopresina, que en algunos casos ha llegado a
provocar convulsiones iatrogénicas. Para prevenir estos problemas, los niños deberían
estar restringidos a un cuarto de litro (250 ml.) de líquido durante la tarde-noche cuando
desmopresina se va a administrar.
Podríamos aconsejar a los padres que la nausea, vomito o dolores de cabeza en un niño
tomando desmopresina debe ser evaluados con un análisis de electrolitos en suero, con
una interrupción temporal del tratamiento dependiendo de la clarificación diagnostica.
Otra estrategia de administración de la desmopresina consiste en aumentar rápidamente
la dosis de DDAVP (hasta un máximo de 50 microgramos) hasta que hayamos
conseguido eliminar los síntomas de enuresis, después mantener esa dosis como mínimo
de 4 a 6 semanas, para luego disminuir la dosis diaria en 10 microgramos por cada 4
semanas sin síntomas. Esta estrategia resulto en un 71% de completa eliminación de los
síntomas sin recurrencias. Un extra 7% obtuvieron una remisión total después de una o
varias recurrencias, 7% obtuvieron una mejora parcial, y un 15% mostraron una respuesta
pequeña o nula. La dosis media fue de 20 microgramos y la duración media del
tratamiento de 28 semanas, mientras que el periodo de seguimiento medio fue de 18
meses.
27. ¿Existen otras medicaciones que podrían ser útiles?
Existen varios casos publicados de manera anecdótica sobre tratamientos utilizando otros
fármacos que obtuvieron buenos resultados. Los Inhibidores de la Recaudación de la
Serotonina (IRS), y específicamente fluoxetina y sertralina, administrados en dosis
comparables a las utilizadas en terapia antidepresiva, parecen prometedores a pesar de
que no queda del todo claro si actúan incrementando el release de ADH, induciendo la
relajación del músculo smooth, o a trabes de otro mecanismo todavía no identificado.
En un reciente estudio realizado en Finlandia, indometacina en dosis de 100 miligramos
diarios también resulto en una “mejora” en un 76% (pero con continencia total en un 14%)
de su muestra de 29 niños (comparado con un 93% de su grupo con desmopresina). La
mejora parece relacionada con la disminución en las concentraciones de (la contractora
de la bufeta) prostaglandina PGE en suero y orina.
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