[PDF]Trastornos de enuresis y encopresis en niños y adolescentes

Trastornos de enuresis y encopresis en niños y adolescentes
Pintor, N.
¿Qué es la enuresis?
Es un trastorno de la eliminación que se define como la incapacidad para el control de la
emisión de la orina, anormal para la edad mental del paciente (a partir de los 5 años de
edad) y sin causa orgánica que la justifique.
¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la enuresis?
Los criterios diagnósticos del DSM-IV son los siguientes:
A – Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, sea involuntaria o intencionada.
B – El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por una
frecuencia mínima de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos
o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académicolaboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C – La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente).
D – El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una
sustancia (por ejemplo, un diurético) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, diabetes,
espina bífida, trastorno convulsivo)
¿Qué subtipos de enuresis hay según la aparición del trastorno?
Si el niño no ha podido controlar nunca la micción se llama enuresis primaria. Si ha
habido una etapa de control del esfínter y vuelve a aparecer la incontinencia se denomina
enuresis secundaria. Es importante añadir esta distinción en el diagnóstico de la
enuresis.
¿Qué subtipos de enuresis hay según la parte del día en que se da el episodio?
Si la enuresis ocurre durante las horas de vigilia se la denomina enuresis diurna, si es
durante el sueño, enuresis nocturna. Si el episodio ocurre indistintamente o en las dos
fases se llama enuresis mixta. A veces, se reserva el término de enuresis para la
nocturna y se denomina incontinencia diurna a la que ocurre durante la vigilia.
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¿Cuál es la epidemiología de la enuresis en niños y adolescentes?
La prevalencia de la enuresis desciende con la edad. Está presente de forma no
patológica en el 82% de los niños de 2 años, en el 49 % de 3 años, en el 26 % de 4 años
y en alrededor del 7% de los niños de 5 años y del 3% de las niñas de esa edad. A partir
de entonces se considera patológica. A los 10 años de edad son enuréticos el 3% de los
niños y el 2 % de las niñas. A los 18 años la prevalencia es del 1% para los chicos y <1%
para las chicas.
El 80% de los enuréticos padecen enuresis primaria.
El 65% de los niños con enuresis la padecen de la forma nocturna, un 16% mixta y un
18% sólo diurna.
¿Existe una personalidad pre-mórbida en el sujeto enurético?
Se ha distinguido entre el enurético pasivo, callado, dócil, y el agresivo, revanchista y
negativista. También se ha hablado de la inmadurez y la emotividad de los niños afectos
de enuresis. Sin embargo, debido a la gran variedad de perfiles escritos no podemos
hablar de unas características de personalidad concretas y significativas.
¿Cuáles son las causas del trastorno por enuresis?
En la aparición de la enuresis parecen intervenir numerosos factores biológicos y
psicológicos sobre un trasfondo genético individual.
Anormalidades anatómicas.
La anatomía de la vejiga y del tracto urinario ha sido durante mucho tiempo tema de
investigación en relación a la etiología de la enuresis. No se han descubierto diferencias
significativas en la capacidad de la vejiga entre los niños con enuresis primaria nocturna
(PNE), los del grupo control y pacientes anteriores de enuresis. Las investigaciones mas
recientes apoyan la idea de que, a menos que existan anormalidades especificas, los
procedimientos quirúrgicos no son un tratamiento efectivo ni adecuado para la enuresis.
Por otro lado, no se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una inmadurez en el
desarrollo del niño.
Aspectos psicológicos.
Se ha demostrado una relación entre la enuresis y dificultades psicológicas en los
estudios etiológicos. Aunque cabe decir que tanto los niños con problemas psicológicos
como los niños sin problemas de este tipo, responden de la misma manera a la
imipramina.
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Se ha intentado asociar a los trastornos de comportamiento, pero se ha visto que así
como el grupo de niños enuréticos tienen más dificultades de comportamiento que los del
grupo control, ambos tiene puntuaciones significativamente más bajas en el CBI (Child
Behavioral Inventory) que el grupo de población clínica realizado al azar.
También se ha estudiado la relación de la enuresis con el trastorno de déficit de atención
con hiperactividad. La comorbidad de ambos trastornos es del 30%. Concluyeron que el
32% de los niños con ADHD también cumplía los criterios para la enuresis y que ese
porcentaje era más alto de lo que se esperaba. De todos modos, no se encontraron
diferencias en cuanto a las dificultades psicopatológicas entre un ADHD enurético de un
ADHD sin enuresis, es decir, la presencia de enuresis no aumentaba el riesgo de
psicopatología, sin embargo, sí había un aumento de riesgo en cuanto a la discapacidad
para el aprendizaje, malas habilidades y actuaciones deterioradas de los niños enuréticos
del grupo control respecto a los que no la tenían. Entre el grupo de ADHD enurético y el
no enurético no hubieron diferencias.
También se demostró que la trasmisión de padres a hijos de la enuresis era
independiente de la trasmisión del ADHD.
Se estudió la relación con el mutismo selectivo, resultando que los niños con este
trastorno padecían enuresis y encopresis con más frecuencia que los niños del grupo
control.
De todos modos, están más relacionados los trastornos del comportamiento con la
enuresis secundaria. Así, se ha comprobado que los factores de riesgo para desarrollar
enuresis secundaria incluían la exposición a cuatro o más experiencias vitales estresantes
durante un año. Por lo que se vio que los estresantes psicológicos y la vulnerabilidad
fisiológica pueden actuar para producir una enuresis secundaria en algunos niños.
En definitiva, la inmensa mayoría de niños no padecen otro trastorno psiquiátrico, aunque
éstos son más frecuentes en niños enuréticos que en no enuréticos, pero son la minoría.
Trastornos del sueño.
Se ha concluido que los episodios enuréticos ocurren en cada una de las fases del sueño,
en un número que depende de la cantidad de tiempo que el niño pase en cada una de
ellas. Teniendo en cuenta esto, se han encontrado tres tipos de enuresis: El tipo 1: son el
60% de los casos; el niño se orina sin llegar a tener conciencia de ello, supuestamente
por un trastorno del despertar de grado leve. Tipo 2a: En el 10% de los sujetos, de forma
un poco más grave, la información de la distensión cortical no alcanza el córtex y por tanto
no se activa el despertar. El tipo 2b, en el 30% de los casos hay un trastorno de vejiga
que se podría relacionar con una inmadurez funcional, al aparecer unas contracciones
vesicales continuas no inhibidas sin traducción en el EEG, en las etapas profundas de
sueño.
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Influencias genéticas.
El riesgo de un niño de padecer enuresis se multiplica por 7,1 si su padre la sufrió también
o por 5,2 si fue la madre la afecta. La incidencia de enuresis nocturna en monocigóticos
es doble que en los dicigóticos (concordancias del 68% y del 36%, respectivamente). Sin
embargo, la genética no puede explicar todos los casos de enuresis.
Los cromosomas que están implicados son 13q, 12q, 8 y 22. Los estudios sugieren que si
se puede percibir una historia multigeneracional de enuresis en la familia del niño
enurético, entonces es que existe una contribución genética significativa al trastorno. Sin
embargo, parece haber heterogeneidad con los cromosomas involucrados. Vieron que
sólo el 39.3% de las familias se ajustan al perfil de transmisión multigeneracional. Lo que
sí se sabe es que una historia familiar positiva es un factor de pronóstico positivo.
Factores fisiológicos.
Se ha intentado estudiar si los niveles endogenosos de vasopresina (AVP) podían
diferenciar al niño enurético del que no lo es, así como su respuesta a la desmopresina
(DDAVP). Los resultados no fueron concluyentes, no se han encontrado diferencias en los
niveles de vasopresina en niños que responden a la desmopresina de los que no lo
hacen.
Se intentó relacionar la poca gravedad específica de la orina de la primera hora de la
mañana en niños enuréticos con el episodio en sí. Sin embargo, los resultados no fueron
significativos.
Se descubrió que los niños con enuresis tienen un ritmo diurno anormal en la excreción
de potasio y sodio que puede estar relacionado con los mecanismos tubulares renales.
Las últimas investigaciones están enfocadas en este sentido, en las que no sólo se
estudia el efecto de la desmopresina sino también la acción de la imipramina. Se sabe
que la imipramina puede producir un descenso en la excreción de sodio y potasio, que
contribuye a descender la producción de orina.
¿Cómo se puede evaluar la enuresis?
Es esencial una historia personal y familiar completa, así como un examen físico para
descartar una enuresis orgánica. Los niños que se orinan a cualquier hora del día tienen
más probabilidades de tener alteraciones en el tracto urinario que los que sólo tienen
enuresis nocturna. Para ello, es recomendable realizar ultrasonografías del tracto urinario,
una urinoflujometría y análisis de orina rutinarios. Los mecanismos invasivos no deben
utilizarse si no es estrictamente necesario.
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¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este trastorno?
Siempre debe descartarse la presencia de otras patologías que justifiquen el cuadro, más
frecuentes en los casos de enuresis mixta (sobre todo si existe tenesmo y polaquiuria) y
en la secundaria. Son las siguientes:
-
Patología genitourinaria, estructural, neurológica o infecciosa.
-
Otros trastornos orgánicos que generan poliura y enuresis, como las diabetes
mellitus e insípida, la anemia de células falciformes y la insuficiencia renal.
-
Trastornos de la conciencia: epilepsia, intoxicaciones.
-
Efectos secundarios farmacológicos: antipsicóticos, especialmente tioridacina.
¿Qué tipos de tratamiento son más adecuados para la enuresis?
Cabe decir que la mayoría de las enuresis desaparecen espontáneamente en la segunda
infancia, lo cual se debe tener en cuenta a la hora de valorar la eficacia del tratamiento.
Los tratamientos van dirigidos a niños de más de 4 años y medio. Los más eficaces y
utilizados son los siguientes:
Medidas generales.
Consisten en la corrección de ciertas medidas educativas de los padres no adecuadas
como un aprendizaje excesivamente precoz o rígido o un exceso de precaución (pañales,
hules, empapadores, cuidados íntimos repetidos). La sobreprotección nunca es buena.
Hay que moderar la ingesta de líquidos por la noche, sin que esto sea sobrevalorado.
También es recomendable que el niño más activo practique algún deporte (natación).
Estas medidas implican la colaboración de la familia en un eventual abandono de
posturas que no siempre se acepta de buen grado.
Motivación al niño.
La información del niño acerca del funcionamiento urinario es fundamental. La
desmitificación del síntoma permitirá al niño dejar de sentirse víctima culpable. Puede ser
útil realizar algunos dibujos y la explicación del trayecto de la orina desde la boca al
esfínter.
La participación del niño en los resultados, mediante anotaciones en un cuaderno,
favorece la motivación, sin que ello deba convertirse en una práctica obsesiva.
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Tratamiento conductual.
El tratamiento conductual por excelencia es el utilizado por un mecanismo de
condicionamiento que es el llamado “bell-and-pad”. Es un mecanismo que hace sonar un
timbre o parecido cuando el niño empieza a orinarse, despertándolo. El grado general de
éxito es del 75 % de los casos. Los factores de pronóstico negativo son el nerviosismo
familiar y el trastorno del comportamiento del niño. Se sabe que la recaída tras un éxito
inicial es más probable en que ocurra en niños con enuresis secundaria.
Hay dos tipos de respuesta a este tratamiento. Por un lado, los niños que, tras el
tratamiento, pueden levantarse de manera espontánea para ir al baño, y por otro, los que
también tras el tratamiento, duermen durante toda la noche pero sin mojarse. Se ha
descubierto que después del “bell-and-pad” la capacidad de la vejiga había aumentado
tanto en los niños que dejaron de mojarse como en los que no.
Actualmente, se ha añadido un elemento nuevo al mecanismo: un monitor ultrasónico
pegado a un cinturón elástico abdominal, lo que provoca que suene una alarma cuando la
capacidad de la vejiga llegue a un umbral predeterminado. A veces se ha remplazado el
original por un reloj alarma que suena cuando se supone que la vejiga ha llegado a su
máxima capacidad o después de 2 o 3 horas de sueño. Los resultados son también
buenos para niños reticentes al “bell and pad”. Otro tratamiento cuando hay reticencia es
combinar el “bell and pad” con la desmopresina.
Tratamiento farmacológico.
Antidepresivos tricíclicos.
La imipramina ha sido el principal fármaco de tratamiento para la enuresis. Su
mecanismo de acción nunca se ha demostrado concluyentemente, sin embargo, es
mucho más eficaz que cualquier otro agente anticolinérgico. Actualmente parece ser que
está relacionado con los cambios en el nivel tubular renal.
También se ha intentado saber si su éxito dependía de sus propiedades antidepresivas.
Se vio que la imipramina era significativamente más efectiva que la miaserina, que es un
depresivo cuadricíclico que no tiene efectos anticolinérgicos significativos.
Desmopresina (DDAVP).
La desmopresina aparece en la última década como forma predominante de tratamiento
en casos de reticencia del tratamiento anterior. Se observó que la enuresis reaparecía en
el momento que se suspendía el tratamiento. Los factores positivos de pronóstico fueron
la edad mayor de 9 años y una menor frecuencia de episodios enuréticos. También se
probó en niños reticentes al “bell and pad”. En el 55% cesó la enuresis, el 19% tuvo una
respuesta parcial y el 28% no respondieron.
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En los casos de enuresis primaria tratados con desmopresina se encontró que el 61% de
los niños encontraron criterios para al menos la reducción del 50% en la frecuencia de
episodios enuréticos. Los niños más mayores tuvieron mejor respuesta al tratamiento.
Con la administración intranasal se bajan las dosis de 200-400 ng pertenecientes a la
administración oral, a 20-40 ng.
Otras formas de tratamiento.
-
Acupuntura.
-
Hipnosis.
-
Fármacos del tipo prostaglandin, la mesterolona andrógena sintética oral y los
antagonistas cálcicos anticolinérgicos.
-
Oxibutinin hidroclorídico que puede ser efectiva en niños reticentes a la imipramina
y tienen disfunciones en el almacenaje de la vejiga, ejerciendo efectos
espasmódicos sobre el músculo relajado. Se ha utilizado con pacientes con
contracciones de la vejiga involuntarias debido a factores orgánicos.
-
Psicoterapia: no hay investigaciones que demuestren si es efectiva o no, pero
puede estar bien indicada para las secuelas psicosociales que deja la enuresis.
También son más efectivas para los niños con enuresis secundaria que poseen
una historia clara de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis. Esto no se ha
comprobado.
Entre los tres tratamientos más utilizados (bell and pad, imipramina y desmopresina), y
después de 6 meses de investigación, se comprobó que los mejores resultados los dio el
tratamiento de condicionamiento. Hay más recaídas tras el cese de la medicación que al
dejar el tratamiento del “bell and pad”.
¿Qué es la encopresis?
El progreso en relación a la encopresis ha sido menos sustancial, pero ha habido algunos
avances notables. Esto, en parte, refleja una mayor prevalencia de la enuresis.
La encopresis es un trastorno de la eliminación que se define por la emisión fecal,
voluntaria o no, y de forma regular, sobre superficies no apropiadas (generalmente la
ropa).
¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la encopresis?
Los criterios diagnósticos del DSM-IV son los siguientes:
A – Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, vestidos y
suelos), sea involuntaria o intencionada.
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B – Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
C – La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente).
D – El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (por ejemplo, laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de
un mecanismo que implique estreñimiento.
Hay que especificar si es con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento o sin
estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.
¿Qué subtipos de encopresis hay según la aparición del trastorno?
Existe la encopresis primaria o continua que es la ausencia de control al menos durante 6
meses, y la secundaria o discontinua, en la que hubo control anteriormente pero volvió la
incontinencia.
¿Qué subtipos de encopresis hay según su etiología?
Existe la encopresis funcional y la encopresis orgánica.
¿Y según su fisiopatología?
Se subdividen en retentiva, es decir, con estreñimiento y rebosamiento, y en no retentiva,
o sea sin una historia de este tipo y con ausencia de control de la expulsión.
¿Cuál es la epidemiología de la encopresis en niños y adolescentes?
El control esfinteriano rectal se adquiere progresivamente con la edad, de forma que, en
culturas occidentales, son encopréticos alrededor del 5% de los niños de 4 años, de un
1% de los de 5 años y prácticamente ninguno a los 16 años. El riesgo relativo de los niños
respecto de las niñas es de 3 a 6 veces superior a partir de los 4 años de edad. La
encopresis no se asocia con la clase social, el orden del nacimiento o el tamaño familiar.
¿Qué síntomas presenta la encopresis?
El niño con encopresis suele sentirse avergonzado y puede desear evitar las situaciones
que pudieran producirle un mal rato (por ejemplo, una acampada, el colegio, etc.). La
importancia de su alteración depende de su efecto sobre la autoestima del niño, el grado
de ostracismo social determinado por los compañeros y la cólera, el castigo y el rechazo
manifestado por los cuidadores. El embadurnamiento con heces puede ser deliberado o
accidental, resultando del intento del niño por limpiar u ocultar las heces que expulsó
involuntariamente. Cuando la incontinencia es claramente deliberada, cabe observar
características del trastorno desafiante o del trastorno disocial. Muchos niños con
encopresis presentan también enuresis.
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¿Hay una personalidad pre-mórbida para el niño encoprético?
No hay un perfil psicológico unívoco. Pero, ciertamente, los rasgos de personalidad
patológica parecen más acusados que en la enuresis. Se han descrito:
-
Niños pasivos, ansioso, que manifiestan su agresividad de forma inmadura.
-
Niños negativistas, con rasgos obsesivos, en los que la encopresis viene a ser el
rechazo a someterse a la norma social.
-
La encopresis puede inscribirse en el marco de una conducta con una dimensión
perversa dominante: regresión o fijación en un modo de satisfacción arcaica,
centrada a la vez en la retención y posteriormente en la erotización secundaria de
la conducta desviada.
¿Qué características están asociadas a la familia del niño encoprético?
Normalmente es muy relevante la relación madre-hijo. El padre acostumbra a ser tímido y
reservado, poco relevante, interviene escasamente en la relación madre-hijo. En cuanto a
las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos. A menudo son ansiosas, emotivas
y sobreprotectoras. Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rígida en
materia de educación de esfínteres o tras una excesiva preocupación por las
“evacuaciones” del niño. Las disociaciones familiares (inicio del trabajo de la madre, inicio
de la escuela del niño, nacimiento de un hermano) son a menudo factores
desencadenantes de la encopresis.
¿Cuál es la etiología de la encopresis?
Se han propuesto 3 categorías de encopresis:
-
Niños con un adecuado control intestinal y que depositan voluntariamente sus
heces en lugares inapropiados.
-
Niños en los que la emisión es consecuencia de un exceso de fluido, que puede
estar causado por diarrea, ansiedad o por retención y rebosamiento (son alrededor
del 75% de los casos).
-
Niños que no son conscientes de la emisión de heces y no pueden controlarla.
El primer grupo, los que controlan pero depositan sus heces en un lugar inapropiado,
generalmente está asociado a un trastorno psiquiátrico, por ejemplo, puede haber una
fobia al lavabo.
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La encopresis retentiva se caracteriza por un ciclo de varios días de retención, una
expulsión dolorosa y otro periodo de retención. A largo plazo, la retención rectal crónica
ocasiona que la pared rectal se distienda y se desensibilice frente a la presión, con
pérdida de la sensación de la necesidad de defecar y la aparición de un megacolon
psicógeno. Las heces se acumulan e impactan y, finalmente, se defeca por rebosamiento.
Esto puede ocurrir en casos de nutrición pobre, enfermedades estructurales del ano, el
recto o el colon, como consecuencia de diversos fármacos y en enfermedades
endocrinológicas y neurológicas.
En los casos en los que no hay claras evidencias de disfunción anorrectal se supone que
existe un entrenamiento inadecuado en el control de esfínteres, que éste es inefectivo e
ineficiente, o en muchos casos ambas circunstancias.
La separación de los padres, el nacimiento de un hermano, el cambio de domicilio o el
inicio de la escuela pueden ser factores estresantes que precipiten la aparición de
episodios encopréticos en un niño previamente continente. Aunque esto también puede
ser utilizado por el niño para luchar con sus padres por su autonomía.
La encopresis puede asociarse con otros problemas del neurodesarrollo como fácil
distraibilidad, dificultades para mantener la atención, baja tolerancia a la frustración,
hiperactividad, pobre coordinación y con la enuresis.
Cuando la emisión de heces es más involuntaria que intencionada suele ir asociada a
estreñimiento, ventosidades y retención con el rebosamiento consiguiente. El
estreñimiento puede producirse por causas psicológicas, lo que conduce a una evitación
de la defecación.
¿Cómo podemos evaluar la encopresis?
Es importante una historia detallada del paciente y de su familia. Por otro lado, hay que
hacer las pruebas físicas pertinentes para descartar una encopresis orgánica: examen
rectal, examen abdominal, etc.
También se utiliza el “test del globo” para comprobar si el niño es capaz de defecar en un
globo rectal, que también está relacionado con factores fisiológicos como el estado
contráctil del esfínter anal.
La electromiografía anal identificó la no-relajación del esfínter anal externo en el 75% de
un grupo de niños encopréticos.
Se intento relacionar el comportamiento de los niños y el grado de competencia social en
niños encopréticos con su habilidad para defecar en un globo rectal. No encontraron
resultados significativos. Las variables fisiológicas parecían ser más pronosticadoras de
resultados que las variables de comportamiento.
También se halló que los niños con encopresis primaria habían experimentado más
dificultades psicosociales y eran más probables de padecer trastornos de conducta.
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¿Cuál es el diagnóstico diferencial para la encopresis?
En presencia de una enfermedad médica el diagnóstico de encopresis sólo es apropiado
si el mecanismo implica estreñimiento. La incontinencia fecal relacionada con otras
enfermedades médicas (ejemplo, diarrea crónica) no justifica un diagnóstico DSM-IV de
encopresis.
¿Cuál es el tratamiento para la encopresis?
Los tratamientos aceptados tradicionalmente están relacionados con la combinación de
tratamientos educativos, psicosociales y conductuales y un régimen fisiológico. Se ha
comprobado que la combinación de los dos es más eficaz que una sola, pero las
diferencias no son estadísticamente significativas.
Debido a la particularidad del trastorno, el niño encoprético es a menudo rechazado y
evitado por sus amigos, y recriminado por sus padres, de forma que puede tender a
aislarse y a tener una baja autoestima. Por tanto, el primer paso debe dirigirse a reducir la
tensión familiar y a crear un ambiente no punitivo (tranquilizarlo, desculpabilizarlo y
desmitificar el trastorno). Será eficiente un registro de las defecaciones. También serán
útiles los ejercicios periódicos de control del músculo. Se pueden utilizar refuerzos
positivos para incentivar al niño.
Hay que tener en cuenta que la historia natural del trastorno encoprético, al igual que la
enuresis, tiende a la continencia.
El tratamiento farmacológico no ha jugado un papel relevante en la encopresis. Hay muy
pocos casos de niños encopréticos que hayan respondido a la imipramina o a la
amitriptilina, normalmente referido a la encopresis no retentiva.
En definitiva, el tratamiento convencional que incluye tratamiento educacional, de
conducta, dietas y tratamientos fisiológicos, no ha sido superado como modalidad de
tratamiento primario. Se debe incluir a la familia en los tratamientos. Si los padres son
capaces de asumir la relación entre el síntoma del niño y el funcionamiento familiar,
aportando las modificaciones necesarias, el síntoma, a menudo desaparece. Por otro
lado, hay que tener en cuenta que el paso del tiempo por si mismo es un factor importante
que contribuye de manera significativa a la resolución del trastorno. De manera que, de
una forma o de otra, la persistencia del trastorno a los 16 años es prácticamente nula.
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