[PDF] Trastornos de enuresis y encopresis en niños y adolescentes

Trastornos de enuresis y encopresis en niños y adolescentes.
Neus Pintor Duran
¿Qué es la enuresis?
Es un trastorno de la eliminación que se define como la incapacidad para el control de la emisión de la
orina, anormal para la edad mental del paciente (a partir de los 5 años de edad) y sin causa orgánica que la
justifique.
¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la enuresis?
Los criterios diagnósticos del DSM-IV son los siguientes:
A – Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, sea involuntaria o intencionada.
B – El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por una frecuencia mínima
de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar
clínicamente significativo o deterioro social, académico-laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
C – La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o el nivel de desarrollo equivalente).
D – El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por
ejemplo, un diurético) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, diabetes, espina bífida, trastorno
convulsivo)
¿Qué subtipos de enuresis hay según la aparición del trastorno?
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Si el niño no ha podido controlar nunca la micción se llama enuresis primaria. Si ha habido una etapa de
control del esfínter y vuelve a aparecer la incontinencia se denomina enuresis secundaria. Es importante
añadir esta distinción en el diagnóstico de la enuresis.
¿Qué subtipos de enuresis hay según la parte del día en que se da el episodio?
Si la enuresis ocurre durante las horas de vigilia se la denomina enuresis diurna, si es durante el sueño,
enuresis nocturna. Si el episodio ocurre indistintamente o en las dos fases se llama enuresis mixta. A
veces, se reserva el término de enuresis para la nocturna y se denomina incontinencia diurna a la que
ocurre durante la vigilia.
¿Cuál es la epidemiología de la enuresis en niños y adolescentes?
La prevalencia de la enuresis desciende con la edad. Está presente de forma no patológica en el 82% de los
niños de 2 años, en el 49 % de 3 años, en el 26 % de 4 años y en alrededor del 7% de los niños de 5 años y
del 3% de las niñas de esa edad. A partir de entonces se considera patológica. A los 10 años de edad son
enuréticos el 3% de los niños y el 2 % de las niñas. A los 18 años la prevalencia es del 1% para los chicos y
<1% para las chicas.
El 80% de los enuréticos padecen enuresis primaria.
El 65% de los niños con enuresis la padecen de la forma nocturna, un 16% mixta y un 18% sólo diurna.
¿Existe una personalidad pre-mórbida en el sujeto enurético?
Se ha distinguido entre el enurético pasivo, callado, dócil, y el agresivo, revanchista y negativista. También
se ha hablado de la inmadurez y la emotividad de los niños afectos de enuresis. Sin embargo, debido a la
gran variedad de perfiles escritos no podemos hablar de unas características de personalidad concretas y
significativas.
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¿Cuáles son las causas del trastorno por enuresis?
En la aparición de la enuresis parecen intervenir numerosos factores biológicos y psicológicos sobre un
trasfondo genético individual.
Anormalidades anatómicas.
La anatomía de la vejiga y del tracto urinario han sido durante mucho tiempo tema de investigación en
relación a la etiología de la enuresis. No se han descubierto diferencias significativas en la capacidad de la
vejiga entre los niños con enuresis primaria nocturna (PNE), los del grupo control y pacientes anteriores de
enuresis. Las investigaciones mas recientes apoyan la idea de que, a menos que existan anormalidades
especificas, los procedimientos quirúrgicos no son un tratamiento efectivo ni adecuado para la enuresis. Por
otro lado, no se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una inmadurez en el desarrollo del niño.
Aspectos psicológicos.
Se ha demostrado una relación entre la enuresis y dificultades psicológicas en los estudios etiológicos.
Aunque cabe decir que tanto los niños con problemas psicológicos como los niños sin problemas de este
tipo, responden de la misma manera a la imipramina.
Se ha intentado asociar a los trastornos de comportamiento, pero se ha visto que así como el grupo de
niños enuréticos tienen más dificultades de comportamiento que los del grupo control, ambos tiene
puntuaciones significativamente más bajas en el CBI (Child Behavioral Inventory) que el grupo de población
clínica realizado al azar.
También se ha estudiado la relación de la enuresis con el trastorno de déficit de atención con hiperactividad.
La comorbidad de ambos trastornos es del 30%. Concluyeron que el 32% de los niños con ADHD también
cumplía los criterios para la enuresis y que ese porcentaje era más alto de lo que se esperaba. De todos
modos, no se encontraron diferencias en cuanto a las dificultades psicopatológicas entre un ADHD
enurético de un ADHD sin enuresis, es decir, la presencia de enuresis no aumentaba el riesgo de
psicopatología, sin embargo, sí había un aumento de riesgo en cuanto a la discapacidad para el
aprendizaje, malas habilidades y actuaciones deterioradas de los niños enuréticos del grupo control
respecto a los que no la tenían. Entre el grupo de ADHD enurético y el no enurético no hubieron diferencias.
También se demostró que la trasmisión de padres a hijos de la enuresis era independiente de la trasmisión
del ADHD.
Se estudió la relación con el mutismo selectivo, resultando que los niños con este trastorno padecían
enuresis y encopresis con más frecuencia que los niños del grupo control.
De todos modos, están más relacionados los trastornos del
Así, se ha comprobado que los factores de riesgo para
exposición a cuatro o más experiencias vitales estresantes
estresantes psicológicos y la vulnerabilidad fisiológica pueden
en algunos niños.
comportamiento con la enuresis secundaria.
desarrollar enuresis secundaria incluían la
durante un año. Por lo que se vio que los
actuar para producir una enuresis secundaria
En definitiva, la inmensa mayoría de niños no padecen otro trastorno psiquiátrico, aunque éstos son más
frecuentes en niños enuréticos que en no enuréticos, pero son la minoria.
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Trastornos del sueño.
Se ha concluido que los episodios enuréticos ocurren en cada una de las fases del sueño, en un número
que depende de la cantidad de tiempo que el niño pase en cada una de ellas. Teniendo en cuenta esto, se
han encontrado tres tipos de enuresis: El tipo 1: son el 60% de los casos; el niño se orina sin llegar a tener
conciencia de ello, supuestamente por un trastorno del despertar de grado leve. Tipo 2a: En el 10% de los
sujetos, de forma un poco más grave, la información de la distensión cortical no alcanza el córtex y por tanto
no se activa el despertar. El tipo 2b, en el 30% de los casos hay un trastorno de vejiga que se podría
relacionar con una inmadurez funcional, al aparecer unas contracciones vesicales continuas no inhibidas sin
traducción en el EEG, en las etapas profundas de sueño.
Influencias genéticas.
El riesgo de un niño de padecer enuresis se multiplica por 7,1 si su padre la sufrió también o por 5,2 si fue la
madre la afecta. La incidencia de enuresis nocturna en monocigóticos es doble que en los dicigóticos
(concordancias del 68% y del 36%, respectivamente). Sin embargo, la genética no puede explicar todos los
casos de enurersis.
Los cromosomas que están implicados son 13q, 12q, 8 y 22. Los estudios sugieren que si se puede percibir
una historia multigeneracional de enuresis en la familia del niño enurético, entonces es que existe una
contribución genética significativa al trastorno. Sin embargo, parece haber heterogeneidad con los
cromosomas involucrados. Vieron que sólo el 39.3% de las familias se ajustan al perfil de transmisión
multigeneracional. Lo que sí se sabe es que una historia familiar positiva es un factor de pronóstico positivo.
Factores fisiológicos.
Se ha intentado estudiar si los niveles endogenosos de vasopresina (AVP) podían diferenciar al niño
enurético del que no lo es, así como su respuesta a la desmopresina (DDAVP). Los resultados no fueron
concluyentes, no se han encontrado diferencias en los niveles de vasopresina en niños que responden a la
desmopresina de los que no lo hacen.
Se intentó relacionar la poca gravedad específica de la orina de la primera hora de la mañana en niños
enuréticos con el episodio en sí. Sin embargo, los resultados no fueron significativos.
Se descubrió que los niños con enuresis tienen un ritmo diurno anormal en la excreción de potasio y sodio
que puede estar relacionado con los mecanismos tubulares renales. Las últimas investigaciones están
enfocadas en este sentido, en las que no sólo se estudia el efecto de la desmopresina sino también la
acción de la imipramina. Se sabe que la imipramina puede producir un descenso en la excreción de sodio y
potasio, que contribuye a descender la producción de orina.
¿Cómo se puede evaluar la enuresis?
Es esencial una historia personal y familiar completa, así como un examen físico para descartar una
enuresis orgánica. Los niños que se orinan a cualquier hora del día tienen más probabilidades de tener
alteraciones en el tracto urinario que los que sólo tienen enuresis nocturna. Para ello, es recomendable
realizar ultrasonografías del tracto urinario, una urinoflujometría y análisis de orina rutinarios. Los
mecanismos invasivos no deben utilizarse si no es estrictamente necesario.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este trastorno?
Siempre debe descartarse la presencia de otras patologías que justifiquen el cuadro, más frecuentes en los
casos de enuresis mixta (sobre todo si existe tenesmo y polaquiuria) y en la secundaria. Son las siguientes:
-
Patología genitourinaria, estructural, neurológica o infecciosa.
-
Otros trastornos orgánicos que generan poliura y enuresis, como la diabetes mellitus e insípida, la
anemia de células falciformes y la insuficiencia renal.
-
Trastornos de la conciencia: epilesia, intoxicaciones.
-
Efectos secundarios farmacológicos: antipsicóticos, especialmente tioridacina.
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¿Qué tipos de tratamiento son más adecuados para la enuresis?
Cabe decir que la mayoría de las enuresis desaparecen espontáneamente en la segunda infancia, lo cual se
debe tener en cuenta a la hora de valorar la eficacia del tratamiento. Los tratamientos van dirigidos a niños
de más de 4 años y medio. Los más eficaces y utilizados son los siguientes:
Medidas generales.
Consisten en la corrección de ciertas medidas educativas de los padres no adecuadas como un
aprendizaje excesivamente precoz o rígido o un exceso de precaución (pañales, hules, empapadores,
cuidados íntimos repetidos). La sobreprotección nunca es buena.
Hay que moderar la ingesta de líquidos por la noche, sin que esto sea sobrevalorado. También es
recomendable que el niño más activo practique algún deporte (natación).
Estas medidas implican la colaboración de la familia en un eventual abandono de posturas que no siempre
se acepta de buen grado.
Motivación al niño.
La información del niño acerca del funcionamiento urinario es fundamental. La desmitificación del síntoma
permitirá al niño dejar de sentirse víctima culpable. Puede ser útil realizar algunos dibujos y la explicación
del trayecto de la orina desde la boca al esfínter.
La participación del niño en los resultados, mediante anotaciones en un cuaderno, favorece la motivación ,
sin que ello deba convertirse en una práctica obsesiva.
Tratamiento conductual.
El tratamiento conductual por excelencia es el utilizado por un mecanismo de condicionamiento que es el
llamado “bell-and-pad”. Es un mecanismo que hace sonar un timbre o parecido cuando el niño empieza a
orinarse, despertandolo. El grado general de éxito es del 75 % de los casos. Los factores de pronóstico
negativo son el nerviosismo familiar y el trastorno del comportamiento del niño. Se sabe que la recaída tras
un éxito inicial es más probable en que ocurra en niños con enuresis secundaria.
Hay dos tipos de respuesta a este tratamiento. Por un lado, los niños que, tras el tratamiento, pueden
levantarse de manera espontánea para ir al baño, y por otro, los que también tras el tratamiento, duermen
durante toda la noche pero sin mojarse. Se ha descubierto que después del “bell-and-pad” la capacidad de
la vejiga había aumentado tanto en los niños que dejaron de mojarse como en los que no.
Actualmente, se ha añadido un elemento nuevo al mecanismo: un monitor ultrasónico pegado a un cinturón
elástico abdominal, lo que provoca que suene una alarma cuando la capacidad de la vejiga llegue a un
umbral predeterminado. A veces se ha remplazado el original por un reloj alarma que suena cuando se
supone que la vejiga ha llegado a su máxima capacidad o después de 2 o 3 horas de sueño. Los resultados
son también buenos para niños reticentes al “bell and pad”. Otro tratamiento cuando hay reticencia es
combinar el “bell and pad” con la desmopresina.
Tratamiento farmacológico.
Antidepresivos tricíclicos.
La imipramina ha sido el principal fármaco de tratamiento para la enuresis. Su mecanismo de acción nunca
se ha demostrado concluyentemente, sin embargo, es mucho más eficaz que cualquier otro agente
anticolinérgico. Actualmente parece ser que está relacionado con los cambios en el nivel tubular renal.
También se ha intentado saber si su éxito dependía de sus propiedades antidepresivas. Se vio que la
imipramina era significativamente más efectiva que la miaserina, que es un depresivo cuadricíclico que no
tiene efectos anticolinérgicos significativos.
Desmopresina (DDAVP).
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La desmopresina aparece en la última década como forma predominante de tratamiento en casos de
reticencia del tratamiento anterior. Se observó que la enuresis reaparecía en el momento que se suspendía
el tratamiento. Los factores positivos de pronóstico fueron la edad mayor de 9 años y una menor frecuencia
de episodios enuréticos. También se probó en niños reticentes al “bell and pad”. En el 55% cesó la enuresis,
el 19% tuvo una respuesta parcial y el 28% no respondieron.
En los casos de enuresis primaria tratados con desmopresina se encontró que el 61% de los niños
encontraron criterios para al menos la reducción del 50% en la frecuencia de episodios enuréticos. Los
niños más mayores tuvieron mejor respuesta al tratamiento. Con la administración intranasal se bajan las
dosis de 200-400 ng pertenecientes a la administración oral, a 20-40 ng.
Otras formas de tratamiento.
-
Acupuntura.
-
Hipnosis.
-
Fármacos del tipo prostaglandin, la mesterolona andrógena sintética oral y los antagonistas cálcicos
anticolinérgicos.
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Oxibutinin hidroclorídico que puede ser efectiva en niños reticentes a la imipramina y tienen
disfunciones en el almacenaje de la vejiga, ejerciendo efectos espasmódicos sobre el músculo
relajado. Se ha utilizado con pacientes con contracciones de la vejiga involuntarias debido a
factores orgánicos.
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Psicoterapia: no hay investigaciones que demuestren si es efectiva o no, pero puede estar bien
indicada para las secuelas psicosociales que deja la enuresis. También son más efectivas para los
niños con enuresis secundaria que poseen una historia clara de nerviosismo y/o trauma antecesor a
la enuresis. Esto no se ha comprobado.
Entre los tres tratamientos más utilizados (bell and pad, imipramina y desmopresina), y después de 6 meses
de investigación, se comprobó que los mejores resultados los dio el tratamiento de condicionamiento. Hay
más recaídas tras el cese de la medicación que al dejar el tratamiento del “bell and pad”.
¿Qué es la encopresis?
El progreso en relación a la encopresis ha sido menos sustancial, pero ha habido algunos avances notables.
Esto, en parte, refleja una mayor prevalencia de la enuresis.
La encopresis es un trastorno de la eliminación que se define por la emisión fecal, voluntaria o no, y de
forma regular, sobre superficies no apropiadas (generalmente la ropa).
¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la encopresis?
Los criterios diagnósticos del DSM-IV son los siguientes:
A – Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, vestidos y suelos), sea involuntaria
o intencionada.
B – Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
C – La edad cronológica es por lo menos de 4 años ( o un nivel de desarrollo equivalente).
D – El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por
ejemplo, laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique
estreñimiento.
Hay que especificar si es con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento o sin estreñimiento ni
incontinencia por rebosamiento.
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¿Qué subtipos de encopresis hay según la aparición del trastorno?
Existe la encopresis primaria o contínua que es la ausencia de control al menos durante 6 meses, y la
secundaria o discontinua, en la que hubo control anteriormente pero volvió la incontinencia.
¿Qué subtipos de encopresis hay según su etiología?
Existe la encopresis funcional y la encopresis orgánica.
¿Y según su fisiopatología?
Se subdividen en retentiva, es decir, con estreñimiento y rebosamiento, y en no retentiva, o sea sin una
historia de este tipo y con ausencia de control de la expulsión.
¿Cuál es la epidemiología de la encopresis en niños y adolescentes?
El control esfinteriano rectal se adquiere progresivamente con la edad, de forma que, en culturas
occidentales, son encopréticos alrededor del 5% de los niños de 4 años, de un 1% de los de 5 años y
prácticamente ninguno a los 16 años. El riesgo relativo de los niños respecto de las niñas es de 3 a 6 veces
superior a partir de los 4 años de edad. La encopresis no se asocia con la clase social, el orden del
nacimiento o el tamaño familiar.
¿Qué síntomas presenta la encopresis?
El niño con encopresis suele sentirse avergonzado y puede desear evitar las situaciones que pudieran
producirle un mal rato (por ejemplo, una acampada, el colegio, etc.). La importancia de su alteración
depende de su efecto sobre la autoestima del niño, el grado de ostracismo social determinado por los
compañeros y la cólera, el castigo y el rechazo manifestado por los cuidadores. El embadurnamiento con
heces puede ser deliberado o accidental, resultando del intento del niño por limpiar u ocultar las heces que
expulsó involuntariamente. Cuando la incontinencia es claramente deliberada, cabe observar características
del trastorno desafiante o del trastorno disocial. Muchos niños con encopresis presentan también enuresis.
¿Hay una personalidad pre-mórbida para el niño encoprético?
No hay un perfil psicológico unívoco. Pero, ciertamente, los rasgos de personalidad patológica parecen más
acusados que en la enuresis. Se han descrito:
-
Niños pasivos, ansioso, que manifiestan su agresividad de forma inmadura.
-
Niños negativistas, con rasgos obsesivos, en los que la encopresis viene a ser el rechazo a
someterse a la norma social.
-
La encopresis puede inscribirse en el marco de una conducta con una dimensión perversa
dominante: regresión o fijación en un modo de satisfacción arcaica, centrada a la vez en la retención
y posteriormente en la erotización secundaria de la conducta desviada.
¿Qué características están asociadas a la familia del niño encoprético?
Normalmente es muy relevante la relación madre-hijo. El padre acostumbra a ser tímido y reservado, poco
relevante, interviene escasamente en la relación madre-hijo. En cuanto a las madres, parecen poseer
algunos rasgos distintivos. A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta ansiedad
tras una conducta excesivamente rígida en materia de educación de esfínteres o tras una excesiva
preocupación por las “evacuaciones” del niño. Las disociaciones familiares (inicio del trabajo de la madre,
inicio de la escuela del niño, nacimiento de un hermano) son a menudo factores desencadenantes de la
encopresis.
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¿Cuál es la etiología de la encopresis?
Se han propuesto 3 categorías de encopresis:
-
Niños con un adecuado control intestinal y que depositan voluntariamente sus heces en lugares
inapropiados.
-
Niños en los que la emisión es consecuencia de un exceso de fluido, que puede estar causado por
diarrea, ansiedad o por retención y rebosamiento (son alrededor del 75% de los casos).
-
Niños que no son conscientes de la emisión de heces y no pueden controlarla.
El primer grupo, los que controlan pero depositan sus heces en un lugar inapropiado, generalmente está
asociado a un trastorno psiquiátrico, por ejemplo, puede haber una fobia al lavabo.
La encopresis retentiva se caracteriza por un ciclo de varios días de retención, una expulsión dolorosa y otro
periodo de retención. A largo plazo, la retención rectal crónica ocasiona que la pared rectal se distienda y se
desensibilice frente a la presión, con pérdida de la sensación de la necesidad de defecar y la aparición de
un megacolon psicógeno. Las heces se acumulan e impactan y, finalmente, se defeca por rebosamiento.
Esto puede ocurrir en casos de nutrición pobre, enfermedades estructurales del ano, el recto o el colon,
como consecuencia de diversos fármacos y en enfermedades endocrinológicas y neurológicas.
En los casos en los que no hay claras evidencias de disfunción anorrectal se supone que existe un
entrenamiento inadecuado en el control de esfínteres, que éste es inefectivo e ineficiente, o en muchos
casos ambas circunstancias.
La separación de los padres, el nacimiento de un hermano, el cambio de domicilio o el inicio de la escuela
pueden ser factores estresantes que precipiten la aparición de episodios encopréticos en un niño
previamente continente. Aunque esto también puede ser utilizado por el niño para luchar con sus padres por
su autonomía.
La encopresis puede asociarse con otros problemas del neurodesarrollo como fácil distraibilidad,
dificultades para mantener la atención, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad, pobre coordinación y
con la enuresis.
Cuando la emisión de heces es más involuntaria que intencionada suele ir asociada a estreñimiento,
ventosidades y retención con el rebosamiento consiguiente. El estreñimiento puede producirse por causas
psicológicas, lo que conduce a una evitación de la defecación.
¿Cómo podemos evaluar la encopresis?
Es importante una historia detallada del paciente y de su familia. Por otro lado, hay que hacer las pruebas
físicas pertinentes para descartar una encopresis orgánica: examen rectal, examen abdominal, etc.
También se utiliza el “test del globo” para comprobar si el niño es capaz de defecar en un globo rectal, que
también está relacionado con factores fisiológicos como el estado contráctil del esfínter anal.
La electromiografía anal identificó la no-relajación del esfínter anal externo en el 75% de un grupo de niños
encopréticos.
Se intento relacionar el comportamiento de los niños y el grado de competencia social en niños encopréticos
con su habilidad para defecar en un globo rectal. No encontraron resultados significativos. Las variables
fisiológicas parecían ser más pronosticadoras de resultados que las variables de comportamiento.
También se halló que los niños con encopresis primaria habían experimentado más dificultades
psicosociales y eran más probables de padecer trastornos de conducta.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial para la encopresis?
En presencia de una enfermedad médica el diagnóstico de encopresis sólo es apropiado si el mecanismo
implica estreñimiento. La incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades médicas (ejemplo, diarrea
crónica) no justifica un diagnóstico DSM-IV de encopresis.
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¿Cuál es el tratamiento para la encopresis?
Los tratamientos aceptados tradicionalmente están relacionados con la combinación de tratamientos
educativos, psicosociales y conductuales y un régimen fisiológico. Se ha comprobado que la combinación
de los dos es más eficaz que una sola, pero las diferencias no son estadísticamente significativas.
Debido a la particularidad del trastorno, el niño encoprético es a menudo rechazado y evitado por sus
amigos, y recriminado por sus padres, de forma que puede tender a aislarse y a tener una baja autoestima.
Por tanto, el primer paso debe dirigirse a reducir la tensión familiar y a crear un ambiente no punitivo
(tranquilizarlo, desculpabilizarlo y desmitificar el trastorno). Será eficiente un registro de las defecaciones.
También serán útiles los ejercicios periódicos de control del músculo. Se pueden utilizar refuerzos positivos
para incentivar al niño.
Hay que tener en cuenta que la historia natural del trastorno encoprético, al igual que la enuresis, tiende a la
continencia.
El tratamiento farmacológico no ha jugado un papel relevante en la encopresis. Hay muy pocos casos de
niños encopréticos que hayan respondido a la imipramina o a la amitriptilina, normalmente referido a la
encopresis no retentiva.
En definitiva, el tratamiento convencional que incluye tratamiento educacional, de conducta, dietas y
tratamientos fisiológicos, no ha sido superado como modalidad de tratamiento primario. Se debe incluir a la
familia en los tratamientos. Si los padres son capaces de asumir la relación entre el síntoma del niño y el
funcionamiento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el síntoma, a menudo desaparece. Por
otro lado, hay que tener en cuenta que el paso del tiempo por si mismo es un factor importante que
contribuye de manera significativa a la resolución del trastorno. De manera que, de una forma o de otra, la
persistencia del trastorno a los 16 años es prácticamente nulo.
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