[PDF]Supervisión casos clínicos on-line: CF 3a 3m

Supervisión casos clínicos on-line: CF 3a 3m
Bielsa, A.
Filiación:
(género, edad, fratría, pareja parental, estudios, rural/urbano, derivante y motivo
derivación, descripción general del niñ@ y su familia, antecedentes asistenciales)
CF es una niña de 3 años 3 meses, hija única, convive con sus padres. El padre, de 42
años de edad, es piloto de líneas aéreas y la madre, de 30 años, se dedica a sus labores.
Viven en ambiente urbano. Acuden por iniciativa propia a través de la hermana del padre
que es vecina de una compañera mía del centro, que me deriva el caso.
CF no fue a la guardería, permaneció en casa al cuidado de su madre. Inició
escolarización este curso escolar (septiembre 2003), con buena adaptación, aunque ha
tenido que faltar por enfermedades frecuentes. Se refiere buena relación social.
La niña vive con sus padres y se han producido cambios de domicilio con frecuencia
(dentro de la misma ciudad), viviendo los tres durante medio año en casa de los abuelos
maternos. La madre mantiene una relación muy estrecha con su madre, que es criticada
por su marido ya que la considera una relación de dependencia como lo es la que
mantiene ahora con su hija.
(¿Podría existir lo que se denomina como dominancia matrilineal? Tiene su interés
para estudiar el vínculo y las modalidades de crianza)
La relación entre los padres, en este momento está muy deteriorada. No mantienen una
“relación de pareja” ya que la madre, con el problema que tiene su hija, no puede
centrarse en nada más. Están empezando a plantearse el hecho de separarse. La madre
propone irse a vivir a otro sitio, “a otra sociedad” donde ella y su hija puedan vivir
tranquilas sin el sufrimiento que les produce que la vean las personas que la conocen.
Plantea una especie de huida con la que el padre no está de acuerdo y no querría irse; la
madre no se plantea que venga el padre, le excluye, ya que también huye de él.
(Este aspecto resulta de gran interés, nos aporta mecanismos de afrontamiento o
de defensa maternos a trabajar en una comprensión psicoterapéutica: ¿Huida
fóbica? ¿sustitución? ¿racionalización? ¿conversión en lo contrario? ¿formación
reactiva?.... )
Se observa la importancia que tienen para la madre los aspectos estéticos.
Motivo consulta:
Acuden a consulta para valoración psicológica por presentar alopecia de areata desde el
verano pasado.
Descripción psicopatológica:
Desde el verano pasado empezaron a caerle placas de pelo; acudieron al dermatólogo
que diagnosticó una alopecia de areata e iniciaron tratamiento con loción capilar y
aspartato de zinc para estimular el crecimiento del pelo. Los padres manifiestan que la
loción le genera irritabilidad.
Los padres refieren que la niña presenta tendencia a la irritabilidad y al negativismo. Se
muestra desobediente y presenta rabietas, en ocasiones, sobre todo con la madre que
expresa mantener “un pulso diario” con su hija.
(Los aspectos temperamentales son muy determinantes en el establecimiento y
funcionamiento de las conductas de apego y, por mor, de la estructura del proceso
vincular. De aquí las dificultades de manejo que algunas figuras parentales
expresan en poder abordar las dificultades con sus bebés. Cuanto más dificultades
manifiestan, mayor es el daño narcisista del ejercicio de la parentalidad y,
entonces, el vínculo se va tejiendo sobre un fondo de inconsistencia y un nivel
creciente de inseguridad para la bebé. En estas ocasiones la figura paterna o se
excluye o es excluida y este hecho determina, con valor estadísticamente
pronóstico, un empeoramiento manifiesto de la calidad del proceso vincular,
originando mayores dificultades en el desarrollo psicosocial. Ver el trabajo de
investigación que obtuvo el I Premio Pfizer-Psiquiatría.com y que fue realizado por
P. San Román y J.L. Pedreira)
Ha presentado tendencia a manifestar síntomas físicos con frecuencia (gastroenteritis,
salmonela, resfriados, etc.), recurriendo a Urgencias con alta periodicidad.
(La vulnerabilidad psicosomática es una señal de gran relevancia, cuanto más
precoz, mayor nivel de desestructuración incluso en la presentación clínica. Dos
aportaciones: el capítulo de Leon Kreisler y mío sobre Psicosomática infantil en el
Manual de Psicopatología del niño y adolescente que dirige el Prof. J. Rodríguez
Sacristán y se publica en Editorial Universitaria de Sevilla. La segunda cita es el
libro de Psicosomática de la infancia y adolescencia que el prof. J. Tomás i
Vilaltella y yo mismo publicamos en Ed. Laertes, Barcelona)
Durante las sesiones de evaluación, CF muestra una actitud y comportamiento adecuado
en todo momento. No se observan síntomas de ansiedad de separación respecto a la
figura materna.
(Gran interés clínico evolutivo: No demuestra la ansiedad de separación porque la
“actúa” psicosomáticamente con una expresión fundamental: la alopecia. El nivel
de relación entre pelo y piel es muy estrecho. En el libro de L. Kreisler: L’enfant du
desordre psychosomatique existe un capítulo sobre el particular de gran interés.
Se observa que ante algunas pruebas que se administran para evaluar su desarrollo
tiende a decir que “no sabe” sin intentar superarlo, manteniendo una actitud de
inseguridad, que si se persiste, puede adoptar un “no quiero” de forma firme y con
carácter negativista.
(Escaso valor semiológico, dado la edad de la criatura)
En situación libre (hora de juego) se observa una actitud ambivalente: por un lado,
muestra dificultad para tomar ella la iniciativa a pesar de dar la sensación de que no
quiere ser dirigida, en cambio por otro, en el momento en no se le ponen límites y se
conduce su comportamiento se muestra desorientada buscando la aprobación y
cooperación del terapeuta.
Destaca al final de la primera sesión, que me pregunta si yo también me voy con ella. Al
salir, su madre no ha llegado, pero no muestra ningún signo de angustia al no verla y
quiere seguir jugando. Sorprende que, a pesar de la preocupación y la excesiva
protección que la madre manifiesta dar a su hija, no haya llegado en el momento en que
termina la sesión.
Antecedentes personales y proceso desarrollo:
La niña es fruto de una primera gestación bien controlada y tolerada. Amenaza de
nacimiento al 5º mes. (tenerlo en cuenta) Vivencia de un accidente de coche durante el
embarazo, sin consecuencias físicas, que propició la aparición de sentimientos de miedo
de la madre hacia el bienestar de su hija (tenerlo en cuenta).
Parto prematuro y peso al nacer de 2.130gr., sin otras complicaciones (Tenerlo en
cuenta).
Lactancia artificial; no se refieren trastornos de la alimentación durante el primer año,
aunque siempre ha tendido a cierta anorexia y dificultad para adaptarse a la introducción
de nuevos alimentos (Nuevo dato a tener en cuenta).
En cuanto al sueño, presenta cierta dificultad para mantener un patrón estable y duerme
con sus padres. (Este dato ya es fundamental y “anuda” todas esas llamadas de
atención anteriores. Este tipo de trastorno es de riesgo evolutivo directo por sí
mismo, pero con los datos anteriores es de capital relevancia para trabajar en
psicoterapia)
Desarrollo psicomotor y del lenguaje con normalidad, iniciando la deambulación a los 1314 meses.
Presenta dificultad para el control de esfínteres vesical diurno de forma esporádica y no
ha adquirido el control nocturno (Algo regresivo, pero sin más relevancia).
Antecedentes familiares:
Como antecedentes familiares destaca la muerte de un hermano de la madre a la edad
de 5 años cuando ella tenía 12 años, por ingestión de agua contaminada. Hasta hace
unos meses, la madre no sabía de qué había muerto su hermano; se lo contó su madre a
raíz de la alopecia de la niña.
La madre de CF presenta rasgos histriónicos en su personalidad.
(Aquí hay que pararse y poder elaborar muchos aspectos: muerte infantil, agresión
externas vs. poco vigilancia y/o preocupación de la persona cuidadora ¡cuanta
culpa! La función de las “mentiras” ¿qué misión cumplieron? ¿qué había que
“cubrir”? ¿dónde estaban las “calvas”? ¿Cómo, por qué y para qué se establece
esta relación entre la alopecia de la cría y la “revelación” de la abuela m. a la
madre? Duelo... ¿de quién? ¿de qué? El libro de “El apego adulto” de M. L. West &
A.E. Sheldon-Keller es una joyita para estos casos, así como el texto Handbook of
Bereavement de Stroebe, Stroebe & Hansson. Por cierto ¿sólo rasgos.... sólo
histriónicos?)
Exploración psicopatológica y pruebas complementarias o estudios realizados
MSCA
Escala McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para Niños
Resumen de puntuaciones de las escalas:
Verbal
Perceptivo-manipulativa
Numérica
General Cognitiva
Memoria
Motricidad
Lateralidad
P.D. 22
P.T. 48
P.D. 21
P.D. 8
P.D. 51
P.D. 9
P.D. 18
Mano: D
P.T. 60
P.T. 49
P.T. 104
P.T. 47
P.T. 57
Ojo: D
Obtiene una edad mental estimada de 3 años y 4 meses siendo ésta equivalente a su
edad cronológica.
Sus aptitudes débiles están relacionadas con la capacidad de concentración, la expresión
verbal y los conceptos numéricos. Sus aptitudes fuertes se basan en la clasificación
lógica, la coordinación de movimientos y la imagen corporal.
En cuanto a la lateralidad, se observa una tendencia manual y ocular diestra, siendo
homogénea.
EOD
Escala Observacional Del Desarrollo
Las áreas evaluadas son las siguientes:
1. Reacciones afectivas
57.1%
Mantiene un equilibrio en las diferentes manifestaciones afectivas: placenteras, ansiosas,
aversivas y asertivas. Muestra cierta dificultad para manifestar reacciones placenteras
como el deseo por agradar a los demás.
2. Desarrollo Somático
60%
El desarrollo somático sigue un curso normalizado para la edad de 3 años, teniendo
adquiridas capacidades propias de salto, locomoción y agilidad.
3. Senso-Percepción
100%
Muestra habilidades propias de la edad a nivel visual, auditivo, somático y táctil.
4. Reacción motriz
60%
Los datos obtenidos a nivel de reacción motriz, indican adecuación en este tipo de
capacidades. Obtiene un buen nivel en prensión, manipulación y destreza. Únicamente
se indica cierta dificultad en la precisión de movimientos como el lanzamiento.
5. Coordinación senso-motriz
57.1%
Presenta buena coordinación audio-motriz, de seguimiento y figural. A nivel de grafismo
aún no ha adquirido todos los ítems evolutivos propios de la edad.
6. Contacto y Comunicación
70,6%
Los datos obtenidos indican adecuación a nivel de capacidades comunicativas, tales
como reconocimiento, seguir órdenes y retroacción de demanda e inhibición. Muestra
dificultad en la adquisición de sus hábitos de autonomía, mostrándose dependiente del
adulto en los aspectos de autoabastecimiento.
7. Conceptualización
64,7%
La capacidad de conceptualización se halla en unos niveles adecuados a los esperables
para su edad. Muestra una curiosidad e inventiva adecuada, así como una capacidad de
pensamiento temporal, clasificatorio, semántico y relacionante. El aspecto menos
favorecido es el pensamiento espacial.
(datos cognitivos escasamente relevantes desde la perspectiva cuantitativa,
aunque cualitativamente nos remite a dificultades en la precisión, en los trabajos
finos y en los aspectos de coordinación, incluso para su etapa madurativa)
HORA DE JUEGO DIAGNÓSTICA
Juego individual
Al inicio de la sesión no se observan síntomas de ansiedad de separación con las figuras
parentales adaptándose fácilmente a la situación de juego diagnóstico.
Elige, en la mayor parte del tiempo realizar un tipo de juego simbólico a través de los
siguientes elementos:
Inicialmente muestra interés por los animales de juguete. Reclama la participación
del terapeuta en el juego, observándose rasgos de cierta dependencia en su
actitud. Asimismo, se observan rasgos de excesiva vinculación hacia los objetos,
con cierta dificultad para desprenderse de ellos. (Este es un aspecto
fundamental para evaluar la estabilidad y transferencia vincular, por lo tanto
su inverso (que no contrario) de la ansiedad de separación) Importancia de la
comida, como representación de la vida familiar. (Clave para entender en un
aprés coup cosas que aparecieron con anterioridad) Cambia con cierta
frecuencia de actividad, resultándole difícil profundizar en un juego o situación si
no se adopta una actitud directiva hacia ella; si ella tiene que elegir el curso del
juego cambia de actividad, con lo que se percibe, de nuevo, cierta actitud de
inseguridad y dependencia en los demás.
Juego con el bebé: muestra cura y afecto hacia él, proyectando una relación
materno-filial afectiva. (no lo olvidaremos. Lo “aparcamos”)
Juego con la plastilina: se observa cierta sensación de inferioridad queriendo
rivalizar por tener la figura más grande. Identificación con la figura materna, con
tendencia a la omnipresencia de ésta. Focaliza excesivamente su juego hacia la
relación con la figura materna. Se observa conciencia de problema en la niña
relacionado con el malestar que le produce la alopecia y la loción para curarla,
reproduciendo la situación de “pupa” que hay que curar con el “líquido”. Esto le
genera cierta irritabilidad mostrando pequeños signos de agresividad.
Importancia de la figura paterna y necesidad de relación con ésta, así como
necesidad de relación con su grupo de iguales (niños de la misma edad) e incluso
de una figura fraterna. Necesidad de socialización. (¿o.... de ansiedad?)
Se observa facilidad de vinculación con la figura del terapeuta. (Quizá podría ser
más preciso hablar de conductas de apego positivas, mejor que de
vinculación ya que éste es un proceso?)
Muestra cierta dificultad para aceptar algunas normas con tendencia negativista,
pero fácilmente reconducible.
Cierta ambivalencia en sus acciones ya que ante actitudes directivas tiende a no
aceptarlas, pero al mismo tiempo, cuando tiene que tomar ella el liderazgo lo vive
con sensación de abandono y reclama la cooperación del otro. De alguna manera,
el negativismo hacia ciertas normas genera mayor dependencia en las relaciones
que mantiene y esto las refuerza.
(Aspectos propios de la etapa de desarrollo, quizá exacerbados por rasgos
temperamentales)
Juego de movimiento: no se observan rasgos hiperquinéticos y su coordinación de
movimientos es adecuada.
Al final muestra aceptación de los límites espacio-temporales de la situación, sin
reacciones de oposición y ayudando a recoger sin dificultad alguna.
Se observa baja tolerancia a la frustración en situaciones que requieren un esfuerzo y un
resultado, tendiendo a evadir las dificultades con una actitud negativista si se la presiona.
Necesita refuerzo social para sentirse segura en las tareas que realiza.
Juego familiar
Intercambio con la madre: CF se identifica con su madre, adoptando su rol, y haciendo
que sus padres sean los hijos. Crea una tarta en plastilina igual como hizo su madre en
casa el día previo. Su madre tiende a adoptar una actitud directiva en el juego que
Claudia no llega a aceptar, rivalizando por tener el control de la situación. La madre se
muestra muy activa en la situación de juego, y Claudia ignora determinadas acciones
para reafirmar su necesidad de independencia. Se observa cierta actitud de facilitación
hacia Claudia para que no se frustre ante dificultades. (importante secuencia, pues
hemos de recordar que evaluamos a Claudia en la situación de juego y que las
figuras parentales son facilitadores, no intervinientes) Cuando el padre empieza a
intervenir en el juego, la madre tiende a retirarse de la situación. (¿Rivalidad... defensa...
descalificación... rencor... competitividad? Después de varios intentos por participar
activamente de nuevo en la situación de juego (ya que ha quedado focalizado en la
relación padre-hija), a través del juego de la tarta que simboliza la iniciativa de CF que en
todo momento ha querido mantener, consiguen integrar un juego familiar rico y
respetuoso con todos los miembros. Los intentos de participación de la madre cuando
queda al margen, rompen la actividad que están desarrollando; (¡!!!!!!) pretende iniciar
otras actividades adoptando una actitud de egocentrismo para llamar la atención de su
hija, sin tener en cuenta que no está cubriendo las necesidades que la niña tiene en ese
momento. Así por ejemplo coge la muñeca que representa la figura materna y simula que
va al baño y hace actividades cotidianas, mientras la niña y su padre están haciendo una
tarta para los animales y para sus padres que para CF en este momento son los hijos. El
intercambio de roles que la niña propone de alguna manera puede simbolizar que los
padres han perdido el control y que es ella quién está dirigiendo sus vidas. (Como
comentario, no está mal, pero... es pronto, aún con los datos existentes)
Durante el juego, la madre acaricia el pelo de la niña como forma de transmitir afecto,
incluso le pregunta si se lo recoge mientras ella juega con papá. CF no responde a la
demanda de su madre, no hace ninguna muestra ante la pregunta y la madre tampoco le
recoge el pelo.
Intercambio con el padre: Inicialmente el padre se mantiene al margen de la situación de
juego, quedando excluido en la relación entre ambas. Cuando empieza a participar, coge
el relieve de la madre, rivalizando por la niña de forma inconsciente. Se observa una
relación muy positiva entre ambos, respetando las necesidades de la niña por un lado y
ofreciéndole recursos cuando aparecen dificultades por el otro. Sin embargo, no facilita el
terreno a la madre para que esta pueda jugar con ellos, ya que parece tener cierto miedo
a que le excluyan de la situación como ha ocurrido inicialmente. Al final, accede al juego
conjunto respetando la intervención de la madre por el bienestar de Claudia.
(Es algo así como... “Acato, pero no comparto”)
Conclusiones de la prueba:
Claudia muestra cierta actitud de dependencia manifestada en la relación con el
terapeuta y la excesiva vinculación hacia los objetos. Asimismo, esta relación le genera
cierta inseguridad y posibles sentimientos de inferioridad puntuales, necesitando
importante refuerzo social (¡!!!!!). En la actitud de negativismo retroalimenta su relación
de dependencia. Reproduce la relación materno-filial de base afectiva pero con excesiva
importancia hacia ella, lo que la retrae a la hora de vincularse adecuadamente con los
demás. Así, se percibe necesidad de socialización con el grupo de iguales y con la figura
paterna. (i després ja parlarem.....)
Claudia proyecta conciencia de problema, que le ocasiona algunos signos de
agresividad. (respuesta adecuada a su etapa de desarrollo, siempre y cuando no se
vea potenciada o por los rasgos temperamentales o potenciada por el contexto
externo)
Sin embargo, no aparecen síntomas patológicos destacables, ni a nivel emocional ni
comportamental. La expresión del malestar que pueda tener parece mostrarse
principalmente y casi exclusivamente vía somática.
(¡Pardiez! Ya es bastante psicopatología... para su edad, inclusive)
En el juego familiar, se observa distanciamiento entre las figuras parentales por las
actitudes educativas discrepantes entre ambos. Esto no permite la unificación del sistema
familiar y puede generar ambivalencia en Claudia, aunque ella, dada la necesidad de
relación con la figura paterna, tiende a oponerse, de forma pasiva en la situación de
juego, a las iniciativas de su madre. En el transcurso del tiempo se observa que el núcleo
familiar posee recursos para reconducir estas segregaciones, repartiendo los roles
familiares equitativamente según el estatus que les corresponde a cada uno.
(Recordando la escuela francesa de psicosomática: “Lo que no se simboliza, se
somatiza”)
Durante el juego conjunto, CF tiene mocos. Su madre busca un pañuelo pero no lleva y
me lo pide a mí. Yo tampoco tengo pero indico que iré a buscar uno, pero entonces dice
que no es necesario y no voy. Al cabo de un rato, el padre saca un pañuelo y le quita los
mocos a la niña. Me ha parecido un buen ejemplo para representar como son las
relaciones, incluyendo la figura del terapeuta, hacia los cuidados de la niña. Se podría
interpretar como que a la niña le pasa algo, la madre quiere resolverlo, me pide ayuda a
mí, pero si la ayuda no es inmediata no la acepta. En ningún momento, tiene en cuenta la
ayuda que el padre puede proporcionar, pero él tampoco la ofrece. Sin embargo, él es
quien termina solucionando el problema de la niña.
C.B.C-L
Cuestionario de Comportamiento Infantil para Padres
En este caso, se ha realizado de forma cualitativa, ya que la comparación con el grupo de
edad empieza a los 4 años, siendo superior a la edad cronológica de CF (3 años 3
meses).
Según la opinión del padre no aparece ningún factor conductual con problemas por
encima de la media (grupo de 4 años); destaca como sintomatología más recurrente en la
actualidad que CF:
no obedece en casa
tiene problemas físicos sin causa médica conocida (alopecia de areata)
se hace pis encima durante la noche
Según la opinión de la madre tampoco aparece ningún factor conductual significativo por
encima de la media comparado con el grupo de 4 años. Destaca como sintomatología
más recurrente en la actualidad que CF:
tiene cambios de humor
exige atención
se muestra irritable
tiene rabietas
se hace pis durante la noche
(Era esperable ¿No?)
Juicio clínico
(diagnósticos diferenciales posibles, diagnóstico clínico y psicopatológico posible)
Diagnósticos diferenciales posibles:
Trastorno reactivo de la vinculación
Trastorno somatomorfo indiferenciado
Trastorno somatomorfo no especificado
Factores psicológicos que afectan al estado físico: Síntomas psicológicos que afectan a
una enfermedad médica.
(Tanto la CIE-10 como la DSM-IV-TR son difíciles de aplicar en este caso, por la
edad cronológica y etapa de desarrollo. Por ello debiera utilizarse la clasificación 05 años, aunque sea un documento de trabajo, pues nos permite configurar una
visión diferente. Está publicada en Ed. Piados)
Diagnóstico clínico: síntomas psicológicos que afectan a una enfermedad médica. (muy
revisable)
Propuesta terapéutica
(grado de aceptación, tipo de tratamiento)
Psicoterapia individual con la niña.
Psicoterapia diádica con la madre y la niña. Creo que la patología de base está en la
madre y en su relación con su hija; sin embargo, no estoy muy segura de si este tipo de
terapia va a resultar, ya que tengo la sensación de que la madre rivalizará conmigo o
querrá reclamar atención hacia ella y al no conseguirla pueda abandonar.
Mi intención es poder derivar a al madre a tratamiento individual para ella. Sin embargo,
creo que en este momento no es adecuado plantearlo ya que no acudiría. Según la
evolución, lo iré trabajando.
Entrevistas de seguimiento con los padres.
(Probablemente las terapias diádicas diseñadas por Mâle podrían ser las más
indicadas en este caso. Técnicamente son muy difíciles de llevar a la práctica, pero
son muy relevantes sus resultados y posibilidades de desarrollos posteriores)
Encuadre psicoterapéutico
(periodicidad, tipo, duración)
Psicoterapia de juego individual con la niña de periodicidad semanal hasta verano,
inicialmente.
Según evolución introduciría a la madre en sesión para trabajar la relación entre ambas si
lo veo posible.
Objetivos a conseguir:
Que CF pueda expresar su malestar a través de otras vías que no sea la somatización.
Fomentar su independencia, autonomía y seguridad.
Canalizar los síntomas de ansiedad y agresividad de CF.
Mostrarle otras formas de relación con el fin mejorar la relación materno-filial, tanto a la
niña como a la madre.
Disminuir el sufrimiento y la ansiedad de la madre respecto al cuidado de la niña.
Potenciar la figura del padre y las otras relaciones que tenga la niña con otros familiares y
grupo de iguales.
Fomentar una relación entre los progenitores más estable, disminuyendo
culpabilizaciones y ansiedad hacia la alopecia, así como potenciar otras formas de
comunicación respecto a la educación de la niña.
Derivar a la madre a tratamiento individual.
Descripción evolución
(por fases del proceso y estado actual, en base a los objetivos propuestos)
Tres sesiones tipo: fase inicial, fase intermedia, fase actual
Razones para presentar a supervisión
(problema, dificultad, “estancamiento”, éxito, .......)
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