[PDF]Supervisión casos clínicos on-line 2

Supervisión casos clínicos on-line 2
Tomàs J.
Motivo consulta:
Según me informa telefónicamente su médico de AP, la paciente ha acudido
inicialmente sola a la consulta, tras uno de los episodios sincopales señalados,
refiriendo no poder acudir con su madre debido a que ésta “trabaja hasta la
noche”. En una consulta posterior con madre e hija, su médico de AP constata
la existencia de una importante problemática familiar: pésima relación entre los
padres de la paciente, que apenas se hablan desde la separación, relación
conflictiva, también, entre la paciente y su madre... En dicha entrevista, al
parecer, la paciente abandonó el despacho dando un violento portazo cuando
se le sugirió la posibilidad de derivación a Salud Mental.
¡OJO! Aceptar una primera consulta de esta naturaleza con una menor de
edad puede tener aspectos éticos y legales... Además de la posible
situación de “ruptura” (una más) y reacciones de ataque-fuga con el
profesional. Parece que lo más pertinente en estos casos, según la Ley
1/96 y la Ley General de Sanidad, es escuchar sin profundizar y dar una
inmediata cita acompañada de la figura parental que tiene la guarda. Si
no acontece: notificación al Fiscal.
Descripción psicopatológica:
M.V. se describe como una chica responsable, estudiosa, de pocos amigos
“pero buenos”, con arraigados sentimientos de incomprensión que se
evidencian en la entrevista, en la que oscila entre la racionalización y
normalización de sus conductas y los episodios de irritabilidad en los que
evidencia posturas más defensivas (desplazar hacia su madre las
responsabilidades del conflicto familiar, desvalorizar al interlocutor señalando
que no se le aporta “nada que no sepa ya”...).
Actitud bastante típica en l@s adolescentes, máxime en situación de
separación/divorcio de las figuras parentales.
Por la información de su madre y por la que se desprende en la propia
entrevista, impresiona, efectivamente, de ser una persona responsable y
controladora, con dificultades para aceptar las decisiones que son tomadas sin
contar con ella y que pueden llegar a afectarle personalmente.
(¿Responsabilidad o pseudomadurez? ¿Posición defensiva por
racionalización o por formación reactiva?) Con frecuencia, en el medio
escolar, también parece sentirse “diferente”, rasgo que, sin embargo, aparente
potenciar (de hecho, su acento argentino es llamativamente más acusado que
el de sus padres, Este hecho acontece en algunos hij@s de la “segunda
generación de emigrantes”, sobre todo en situación de conflicto familiar:
conflicto manifiesto/latente entre el origen, la filiación-conflicto, la
adaptación-aceptación de las situaciones). Desde la separación, y tras el
cambio de centro escolar, parece estar, de alguna manera, tratando de
“conocerse”, de encontrar una identidad propia que parece sentir que se
tambalea desde la separación de sus padres (trata de que la llamen por su
primer nombre, cuando siempre se le ha conocido por el segundo...).
Identidad: conflicto de la etapa del desarrollo que se hace sintónico con
la situación familiar actual y la inmigración... Cuando los conflictos
evolutivos y los de la realidad externa se hacen sintónicos y coincidentes
temporalmente, su impacto es sinérgico y no solamente sumatorio.
Antecedentes personales y proceso desarrollo:
- Parto a las 30 semanas de un embarazo que previamente evolucionó
sin complicaciones. La paciente pesó 1800 gramos al nacer y precisó
permanecer en una incubadora varios días. Según la información de la
que puedo disponer, el desarrollo psicomotriz posterior transcurrió con
normalidad. La paciente ha presentado siempre un buen rendimiento
escolar (algo peor en los últimos meses).
El ingreso neonatal es uno de los factores de riesgo más relevantes
en el curso de la primera infancia, al producir una ruptura precoz de
las primeras conductas de apego, con lo que el vínculo se va
estableciendo de forma más insegura. Habría que saber la causa del
parto tan precoz: ¿fumaba la madre? ¿trabajaba la madre en un
trabajo con desgaste físico o psíquico?
- Anemia Ferropénica en tratamiento.
Coherente con la sospecha de TCA
Antecedentes familiares:
Su padre, según refiere, ha precisado terapia de apoyo psicológico desde la
separación matrimonial, hace ahora 2 años.
¿Qué diagnóstico clínico?
No otros antecedentes psicopatológicos de interés en la familia.
Exploración psicopatológica y pruebas complementarias o estudios
realizados
Consciente y orientada. Disfórica, irritable y ligeramente lábil, excepto cuando
en la entrevista está presente su padre, ya que entonces adopta una actitud
controlada, seductora y altamente crítica hacia su madre (sintónica con la
etapa del desarrollo en UNA adolescente y en situación de separación
parental y el padre en posición más “vulnerable”). Discurso coherente, en
el que se objetivan sentimientos de rabia e incomprensión. Anhedonia
anticipatoria. Astenia de varias semanas de evolución. No síntomas psicóticos.
No ideas de muerte ni ideación autolítica. No trastornos del sueño ni del
apetito, aunque sí disminución de la ingesta alimentaria en los meses previos,
que la paciente atribuye a los motivos que se comentan en otros apartados. No
parecen existir trastornos de la imagen corporal.
Juicio clínico
(diagnósticos
diferenciales
psicopatológico posible)
posibles,
diagnóstico
clínico
y
Trastorno Adaptativo con Alteración Mixta de las Emociones y el
Comportamiento. (CIE 10: F43.25).
- Trastorno de la Conducta Alimentaria no Especificado. (F50.9).
Aquí habría que considerar: ¿es realmente una AN no especificada?
O bien es una falta de apetito sintomática (R63.0) o anorexia
psicógena (F50.8) o TCA en procesos mentales de la infancia y la
adolescencia (F98.2)?
-
Propuesta terapéutica
(grado de aceptación, tipo de tratamiento)
En la primera entrevista, a la que acuden la paciente y su padre, planteo un
abordaje psicoterapéutico que implique la participación, al menos, de los
padres de la paciente, bien como encuadre habitual o bien a medida que en
las entrevistas individuales con la paciente surjan aspectos que sea relevante
abordar en un contexto de familia. Tanto el padre de la paciente como ésta
cuando está en su presencia, manifiestan su acuerdo. No obstante, en una
segunda parte de la entrevista, a solas con la paciente, ésta se muestra en
desacuerdo con acudir a Salud Mental, aunque accede a hacerlo siempre que
no tenga que estar presente en las entrevistas con su madre (sí aceptaría, por
ejemplo, que sus padres acudiesen sin estar ella presente, de hecho, esta
posibilidad parece respaldar su deseo explícito “de que se entiendan entre
ellos” e incluso, según mi impresión, el no expresado acerca de una posible
reconciliación).
Muy interesante. Con la adolescencia hay que tener en cuenta que las
condiciones de firmeza del terapeuta deben estar muy claras y
consolidadas. El encuadre lo hace el/la psicoterapeuta y se pactan otras
cosas.
Una
vez
más
se
comprueba
que
los
aspectos
contratransferenciales deben ser tenidos en cuenta, tanto más con una
adolescente. Dato de consideración: al darle pie a pactar el encuadre, ella
quiere modificarlo e introducir la variable a la que me refería con
anterioridad: sólo acepta a la figura paterna (alianza de la reactualización
edípica de la adolescencia, además de verle como más vulnerable o...
¿manejable?) y rechaza a la figura materna (tiene “otro”, además el
acuerdo es condición para... ¿un reencuentro facilitado por ella?)
Encuadre psicoterapéutico
(periodicidad, tipo, duración)
En la actualidad la paciente continúa en fase de evaluación y, dependiendo
de su asistencia o no a las próximas citas y del grado de implicación familiar,
creo que deberá plantearse entonces el tipo de abordaje más indicado.
No obstante, como planteamiento inicial, ante una problemática de estas
carcterísticas, considero que sería apropiada una intervención a nivel familiar
(al menos los padres y la paciente y, a ser posible también los hermanos), con
sesiones de 1 hora cada 2-3 semanas, durante un periodo de 5 a 6 meses
(unas 12 sesiones en total).
En situaciones de ruptura familiar hay una gran dificultad de este tipo de
encuadres, pueden reproducir las diferencias relacionales e
interpersonales con la focalización en el terapeuta. Si puede haber un
reencuentro ya acontecerá... cuando sea. Decía Diatkine: dejen pasar la
neurosis de los padres, trabajen con los hij@s... Ya es suficiente...
Objetivos a conseguir:
Fomentar la cooperación entre los padres de cara al cuidado de sus
hijos, tratando de interrumpir el cruce de acusaciones.
Como objetivo está bien, pero hay otros espacios y otras formas de
llevarlo a efecto...
- Potenciar la comunicación dentro del sistema familiar, con el objeto de
atenuar los sentimientos de incomprensión de la paciente (y
posiblemente de sus hermanos).
Un buen refrán castellano: “Cada uno en su casa y Dios en la de
todos”
- Al hilo de lo anterior, contribuir a favorecer que la paciente encuentre
formas más adaptativas de expresar su malestar.
A nivel individual y por técnicas de terapia focal
-
Descripción evolución
(por fases del proceso y estado actual, en base a los objetivos
propuestos)
En el momento actual se encuentra en fase evaluación (he visto a la
paciente una vez, con su padre) y a su madre en otra ocasión (en la que la
paciente no acudió).
Acting de la paciente, pues posiblemente se precisa una clarificación
mayor del encuadre
Tres sesiones tipo: fase inicial, fase intermedia, fase actual
Dadas las características del caso y la fase en la que nos encontramos,
describiré únicamente las dos entrevistas mantenidas hasta el momento:
A la primera cita acuden la paciente y su padre. Inicialmente, en
presencia de éste, la paciente se muestra abordable y seductora, con
tendencia a minimizar los episodios de desvanecimiento (que no se
habían reproducido en los últimos 10 días, según me confirma su
médico de AP). M.V. sí reconoce una disminución de la ingesta
alimentaria en los meses previos a la consulta, que atribuye al hecho
de que, según ella, su madre no se ocupa adecuadamente de la
compra de comida y tampoco supervisa la alimentación de sus hijos, ya
que trabaja durante todo el día. Esta versión es apoyada por el padre
de la paciente, quien muestra en todo momento una actitud de
hipercorrección y amabilidad y un tono victimista. (¡ojo! Si estas
alianzas y seducciones ya están explícitas en la evaluación ¿qué
no será como franca manipulación o chantaje afectivo-emocional
de la realidad en otras situaciones?
- Refiere que, tras la separación, (para él “inesperada”), se
encuentra extremadamente triste y desesperanzado, lo que le ha impedido
continuar trabajando y le ha acarreado, a su vez, problemas económicos
graves, que han motivado su traslado a otra población más alejada en la que la
vivienda es más asequible. Además, debido a las “pésimas” condiciones del
piso que comparte actualmente, según refiere, no puede pasar con sus hijos el
tiempo que le corresponde (“por ley”) (un fin de semana cada 15 días) y, relata,
sólo los ve “un rato cada 15 días y no siempre”.(realidad, sí... pero con
grandes dosis de victimismo y para obtener beneficios secundarios muy
patentes...) Mientras su padre describe esta situación, la paciente asiente e
incluso añade datos, que ella considera “relevantes” (siempre referidos a su
madre), relativos a la “depresión” de su padre.(Beneficio secundario ... para
el padre!) Refiere, por ejemplo, que su madre mantiene una relación con otro
hombre “casi desde la separación”, que nunca ha dado a su padre la
oportunidad de “volver a intentarlo”... (fantasía de omnipotencia y solución...
¡peligro, peligro!...) Cuando la paciente añade estos detalles, es el padre
quien asiente con expresión de abatimiento.(beneficio secundario
conseguido, nuevo proceso de seducción... hacia la hija)
En una segunda parte de la entrevista, sin su padre, la paciente adopta una
postura reticente a dar información y, por momentos, llega a mostrarse
abiertamente hostil (No interesa este tipo de encuadres... NO ES
PROTAGONISTA). Refiere, curiosamente, estar “harta de estar en medio de
ellos dos “ (en referencia a sus padres), a pesar de lo cual no deja de señalar a
su madre como única responsable de la separación y de los posteriores
problemas económicos y de cuidado de los hijos, particularmente de la
supuesta falta de alimentos, que ha motivado, según ella, su adelgazamiento
de los últimos meses.(Mientras la culpable sea la madre, no existe
oposición activa ni reivindicativa en su déficit de apetito o negativa a
-
ingerir alimentos... prueba y reto al terapeuta: ¿será capaz de
diagnosticarla?)
Al final de esta primera entrevista, planteo una segunda con la paciente y sus
padres, pero ambos (tanto M.V. como su padre), consideran que la madre no
aceptará, por lo que propongo una entrevista con ésta y con la paciente. Tras
varios cambios sucesivos de la cita (dada la imposibilidad de la madre para
acudir por motivos de trabajo, según refiere), acude sólo la madre a la segunda
entrevista. (dificultad técnica: dudas sobre las alianzas futuras. Siempre
podrá ser descalificada, en cualquier sentido, los contenidos de esta
entrevista)
En el segundo encuentro, la madre de M.V. me comenta que ésta le ha
transmitido que yo solicité que sólo viniera ella y no la paciente.(ya
empiezan las manipulaciones: ataque directo al encuadre)
- La madre aparenta encontrarse afectada emocionalmente por la
situación y profundamente preocupada por enfrentarse a dificultades
importantes en relación con el cuidado de sus hijos, aunque niega que
dichas dificultades lleguen al extremo de que sus hijos se enfrenten a la
falta de provisiones de alimentos en el domicilio. Considera, además,
muy difícil el trato con sus hijos (particularmente con la paciente) y
culpa de ello a su exmarido. Según su versión, éste les transmite la
idea de que ella es la responsable única de la separación, solicitada
“para andar con otros hombres porque es una puta”.
Ya se inicia el proceso de ping-pong...
La madre justifica la decisión de separarse por los problemas existentes en
la relación desde años atrás, que ella atribuye a la actitud autoritaria y
“posesiva” del exmarido que, según refiere, llegó en alguna ocasión a mostrar
heteroagresividad física hacia ella (nunca delante de los hijos). (“Yo no podía
dormir, le tenía un miedo horrible...Hasta que me separé, ahora duermo de un
tirón”...). No obstante, manifiesta sentimientos de culpa por los problemas
económicos a los que han tenido que hacer frente tras el cierre del negocio
familiar.
La madre se muestra abierta a que se mantengan entrevistas
conjuntamente con su marido, siempre que no sean con el objeto de replantear
una reconciliación (aspecto que dejamos bastante claro).
Por el momento, he acordado con ella una nueva entrevista en un plazo de
unos 15 días, a ser posible también con la paciente (aunque su madre cree
que no acudirá), para continuar la evaluación y orientación del caso.
-
Razones para presentar a supervisión
(problema, dificultad, “estancamiento”, éxito, ...)
-
-
Dificultades importantes, para acordar, incluso, la determinación de las
horas de cita, teniendo en cuenta el horario intensivo de trabajo de la
madre y el hecho de que la paciente transmite la información de forma
sesgada (y a su vez, es muy complicada la comunicación telefónica con
la madre, ya que no tienen teléfono y sólo se puede contactar con ella a
través del móvil de la paciente, que nuevamente hace de intermediaria,
como se puede observar...).
Me parece, como he señalado, indicado un abordaje familiar, pero a su
vez me genera importantes inquietudes:
En primer lugar, existe la duda de si la paciente acudirá o no a las
próximas entrevistas (posiblemente sí lo hará si viene su padre, pero
podría no hacerlo si la entrevista es individual o bien a solas con su
madre).
Una entrevista en la que estén presentes los padres (particularmente
si también lo está la paciente), planteará, con toda seguridad,
importantes dificultades de manejo (coalición entre padre e hija, madre
culpabilizada...), que no sé si podré controlar...
Además, existe el riesgo (ya señalado por la madre), de que las
entrevistas terminen convirtiéndose en una forma de que el padre se
acerque al entorno familiar con el objeto de intentar volver al domicilio,
en lo que se verá fuertemente apoyado por su hija...Nuevamente, haría
falta tener un buen manejo de la situación y en este aspecto también
me siento insegura.
Otros comentarios
He ido realizando las acotaciones tras la lectura, según aparecen. Creo
que puede ayudar a dar respuestas a las dudas y problemas presentados
¿cómo lo ves Cristina? ¿qué te sugieren estos comentarios?
Si quieres bibliografía ad-hoc me lo comentas.
JL Pedreira
Nombre de Psicoterapeuta
Cristina Ascensión Godoy